Infecção por COVID-19 e os rins: aprendendo a lição
Mar 10, 2022
ABSTRATO
A pandemia do novo coronavírus 2019 tornou-se uma crise de saúde global. Na tentativa de decifrar comorinssão afetados pela infecção por COVID-19, esta revisão enfoca as ligações patogênicas e clínicas entre a infecção por COVID-19 e orins. Pacientes infectados por SARS-CoV-2 são direcionados paraafecção renal, tropismo renal, entre outras complicações multiorgânicas. relacionado à COVID-19rimafecção é relatada não apenas em pacientes crônicos infectadosdoenca renal pacientes, mas também naqueles sem história prévia dedoenca renal.À medida que os nefrologistas tentam acompanhar os relatórios em rápida evolução, às vezes apressados, sobre afecção renal na COVID-19,rinscontinuam a ser afetadas de forma deletéria, particularmente em ambientes de cuidados intensivos. Esta revisão tem como objetivo retratar brevemente o envolvimento renal na COVID-19 em meio a esse dilúvio sem precedentes de dados científicos. Com base no conhecimento e experiência adquiridos, é prudente desenvolver e atualizar regularmente estratégias preventivas, diagnósticas e terapêuticas para melhorar os resultados clínicos e reduzir a mortalidade.
Introdução
A COVID-19 é uma doença infecciosa humana emergente que marcou o início da terceira década do século XXI. O novo coronavírus que causa a COVID-19 é designado coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2). Foi relatado pela primeira vez na cidade de Wuhan, China e se espalhou rapidamente pelo país causando uma epidemia . A COVID-19 afetou a maioria dos países ao redor do mundo e foi relatada em todas as idades, incluindo crianças [1]. Em 11 de março de 2020, a OMS declarou a COVID{10}} uma pandemia que mais tarde foi descrita pela OMS em 23 de março como uma "pandemia acelerada" quando os casos eclipsaram 350,000. Até o momento, os casos em todo o mundo ultrapassam 116 milhões e as mortes mais de 2,5 milhões [2]. Os coronavírus (CoV) são patógenos animais e humanos que podem causar infecções zoonóticas letais. O CoV possui uma morfologia distinta com pontas em forma de coroa em sua superfície, daí o nome "corona". Em 2003, o CoV ganhou atenção considerável como uma causa significativa de doença respiratória inferior grave. Desde 2003, o SARS-CoV-2 é o terceiro surgimento de infecção por CoV com doença grave do trato respiratório inferior após o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV) em 2003 e o coronavírus da síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS-CoV) em 2012 [3-5]. A pandemia de COVID-19 afetou profundamente a todos, mas seu impacto sobre os pacientes continua a se manifestar. Até o momento, a compreensão de sua epidemiologia, patogênese e manifestações clínicas ainda está evoluindo. Cientistas e pesquisadores de todo o mundo estão estudando extensivamente a doença para expandir o conhecimento científico atualmente limitado sobre esse novo vírus. Embora a COVID-19 envolva principalmente os pulmões, manifestando-se como doença respiratória aguda, foi relatado envolvimento de outros órgãos, incluindorim,trato gastrointestinal, fígado, coração e sistema nervoso central. Portanto, a nova pandemia de coronavírus 2019 levou a um alerta máximo sem precedentes entre quase todas as disciplinas de saúde, incluindo nefrologia [6-8].
Palavras-chave:SARS-CoV-2, patogênese; Lesão renal aguda; Diálise; Transplantação; Diagnóstico
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Patogênese
O SARS-CoV-2 tem uma estrutura de confinamento idêntica à do SARS-CoV-1, portanto, a patogênese do COVID-19 se assemelha muito à do SARS-CoV-1. A glicoproteína de pico do SARS-CoV-2 expressa no envelope viral se liga à enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2) com afinidade cerca de 10 vezes maior do que o SARS-CoV1. O ACE2 é conhecido por ser abundantemente expresso em células multiciliadas do epitélio das vias aéreas que o SARS-CoV-2 infecta preferencialmente. Após a ligação, o SARS-CoV-2 entra nas células hospedeiras onde encontra a resposta imune inata. Ele infecta o novo hospedeiro inibindo ou iludindo sua sinalização imune inata. No entanto, como o SARS-CoV-2 consegue iludir a resposta imune e conduzir a patogênese ainda não está claro [9]. O SARS-CoV-2 danifica as células epiteliais de revestimento das vias aéreas respiratórias causando efeitos citopáticos e disfunção ciliar [10]. Uma tempestade de citocinas resulta em hiperinflamação com uma cascata inflamatória grave que inicialmente atinge macrófagos, linfócitos e pneumócitos. À medida que o SARS-CoV-2 entra na célula, ele assume o controle da maquinaria de transcrição endógena das células alveolares para se replicar e se espalhar por todo o tecido pulmonar [8,11]. Quando a maioria das células ciliadas nos alvéolos está infectada, elas deixam de realizar sua função normal de desobstrução das vias aéreas, com acúmulo progressivo de detritos e fluidos nos pulmões e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) [12]. A liberação excessiva de ativadores de plasminogênio devido à lesão de células endoteliais induzida por inflamação pode explicar as altas concentrações de produtos de degradação de d-dímero e fibrina em pacientes com COVID grave-19 [13]. Relatórios de exames post-mortem confirmam aumento da coagulação e coagulação intravascular disseminada com trombose microvascular e infarto pulmonar [14]. Tem sido sugerido que o comprometimento local do equilíbrio fino entre a coagulação do hospedeiro e a via fibrinolítica dentro dos espaços alveolares é presumivelmente a causa que é significativamente aumentada pela vasoconstrição e pela redução do fluxo sanguíneo induzida pela hipoxemia profunda nos capilares pulmonares. alguns pacientes com COVID-19, microangiopatia foi confirmada em outros órgãos levando a infarto esplênico, infarto renal e lesão miocárdica possivelmente devido a miocardite e microangiopatia [15].
Patogênese da lesão renalEmbora o envolvimento renal na infecção por COVID-19 tenha sido relatado, o espectro delesão renalcontinua se desdobrando e se expandindo. Quãorinsestão envolvidos no COVID-19 ainda não está claro, no entanto, a interação dos mecanismos abaixo foi postulada:
1) Lesão celular direta com alteração metabólica devastadora e ativação de vias catabólicas levando a desarranjo eletrolítico grave e incontrolável [16]. ACE2 expresso em células tubulares renais e podócitos foi identificado como um parceiro de ligação para a infecção por SARS-CoV-2. Assim, o acúmulo de angiotensina II mediado por COVID-19 pode promover uma ativação desequilibrada do SRAA, levando a inflamação, fibrose e vasoconstrição [17]. O RNA viral foi previamente identificado emrimtecido e urina na infecção por SARS-CoV [18]. Além disso, relatos recentes de isolamento de SARS-CoV-2 da amostra de urina de um paciente infectado; e identificação imuno-histoquímica do antígeno do nucleocapsídeo SARS-CoV-2 acumulado emrimcélulas tubulares, tornam orimcomo um possível alvo deste novo coronavírus [19,20]. Dados recentes de sequenciamento de RNA de tecido humano demonstradosrimenriquecimento com genes ACE2, serina protease 2 transmembrana (TMPRSS2) e catepsina L (CTSL) que facilitam a infecção por SARSCoV-2 tornando assim orimum alvo específico para SARS-CoV-2 – associadolesão renal [21,22].
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2) A super-reação inflamatória e imunológica é caracterizada por uma liberação aumentada de mediadores circulantes. Pacientes em estado crítico apresentam níveis plasmáticos de TNF significativamente mais elevados; proteína 10 induzida por IFN- -(IP10); proteínas inflamatórias de macrófagos1A (MIP1A); fator estimulador de colônia de granulócitos (GCSF) e proteína quimioatraente de monócitos -1 (MCP1) sugerindo o provável papel da condição altamente pró-inflamatória e tempestade de citocinas na progressão e gravidade da doença [8]. Os altos níveis de mediadores nocivos circulantes parecem interagir comrim-células residentes levando a disfunção endotelial, desarranjo microcirculatório e lesão tubular [23].
3) A infecção grave por COVID-19 resulta no estado pró-coagulante com consequências vasculares evidentes da coagulopatia induzida por SARS-CoV-2 como trombose microvascular, necrose tubular e cortical aguda com subsequente necrose fibrinóide e isquemia glomerular e irreversívelrimdanos [24] A infecção por SARS-CoV-2 facilita a indução de endotelinas em vários órgãos como consequência direta do envolvimento viral e da resposta inflamatória do hospedeiro [25]. Isso fornece uma justificativa para terapias para estabilizar o endotélio enquanto combatem a replicação viral, particularmente em pacientes com disfunção endotelial preexistente, como diabetes, hipertensão e obesidade [26].
4) Em pacientes críticos com permanência prolongada na UTI, outros fatores contribuem paralesão renalincluindo instabilidade hemodinâmica, drogas nefrotóxicas, ventilação mecânica e sepse. A LRA séptica nesses pacientes atua sinergicamente com outros mecanismos dedanos nos rins[27].
Cross-talk pulmão rimreação inflamatória e imunológica excessiva com superprodução de citocinas está envolvida no pulmão –rimdano bidirecional e desempenha um papel crítico na progressão da doença Fig. 1. Durante a infecção por COVID- 19, a lesão do epitélio tubular renal promove a regulação positiva de IL-6, levando subsequentemente a maior permeabilidade alvéolo-capilar e hemorragia pulmonar . No entanto, o mecanismo de lesão de IL-6 às células epiteliais e endoteliais do pulmão ainda não foi elucidado. Além disso, a SDRA pode resultar em hipóxia medular renal que induz ainda mais insultos às células tubulares [27]. A interação desses mecanismos tem implicações terapêuticas consideráveis, incluindo a remoção extracorpórea de citocinas inflamatórias.
Consequências clínicas da COVID-19 nos rins
Rimo envolvimento é uma complicação importante da infecção por COVID-19 e um fator de risco significativo de morte. Impacto da COVID-19 em pessoas saudáveis e doentesrinscontinua a se desenrolar.
Lesão Renal Aguda (LRA)Os dados sobre IRA na COVID-19 estão aumentando com a incidência variável dessa complicação grave. Isso parece compreensível, dado o ritmo acelerado da pandemia, particularmente com o impacto esmagador do envolvimento respiratório inferior e da insuficiência respiratória. A LRA é uma complicação comumente relatada da COVID-19 que tem sido associada ao aumento da morbidade e mortalidade. Recentemente, o RNA do SARS-CoV-2 foi detectado norinsde 23 (72 por cento ) de 32 pacientes com LRA, em comparação com uma menor frequência de tropismo renal SARS-CoV-2 em pacientes sem LRA com RNA viral encontrada apenas em três (43 por cento) de sete pacientes [28]. Em uma grande coorte de 1099 pacientes com COVID-19, 93,6% foram hospitalizados, 91,1% tiveram pneumonia, 5,3% foram admitidos na UTI, 3,4% tiveram síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) ainda apenas 0,5 por cento tinham IRA [29]. Em outra série de casos de centro único de 138 pacientes hospitalizados com pneumonia confirmada por COVID-19 em Wuhan, China, a LRA foi relatada em 3,6% de todos os pacientes. Sem surpresa, quando calculado entre o subconjunto de pacientes internados na UTI do estudo, a LRA aumentou para 8,3 por cento [7]. Além disso, pesquisadores relataram uma associação entredoenca renale mortalidade em pacientes hospitalizados. Mais de 40 por cento tinham evidência de anormalidadefunção renale 5,1 por cento tiveram LRA durante a internação. A incidência de IRA foi significativamente maior em pacientes com creatinina sérica basal elevada (11,9 por cento) em comparação com pacientes com valores basais normais (4,{5}} por cento). risco de mortalidade. O risco excessivo de mortalidade em pelo menos 4 vezes foi relatado entre aqueles com IRA estágio 3 com o papel aparentemente crítico de crosstalk pulmão-rim [30].
Uma análise agrupada, incluindo cinco estudos com um tamanho total de amostra de 1.415 pacientes com COVID-19 para analisar eletrólitos em pacientes com COVID-19 com e sem forma grave, confirmou que a gravidade de COVID-19 está associada a níveis séricos mais baixos concentrações de sódio, potássio e cálcio [31]. Recentemente, um estudo de caso-controle em três hospitais na França incluiu 594 pacientes adultos do departamento de emergência (DE) COVID-19 que foram pareados com 594 pacientes não COVID-19 ED (controles de idade e sexo) do mesmo período demonstrou que a hiponatremia e a hipocalemia foram independentemente associadas à infecção por COVID{11}} em adultos que visitam o pronto-socorro [32]. Os distúrbios eletrolíticos não apenas têm implicações clínicas no manejo do paciente, mas também ajudam a explorar os mecanismos patogênicos subjacentes da COVID-19. O aumento da liberação do hormônio antidiurético em resposta a uma depleção de volume presumivelmente contribui para a hiponatremia em pacientes com COVID-19. À medida que o SARS-CoV-2 se liga ao seu receptor hospedeiro ACE2, ele reduz a expressão do ACE2, resultando em aumento do potássio urinário em resposta à alta angiotensina II. A hipocalemia exacerba ainda mais a SDRA e a lesão cardíaca aguda, particularmente em pacientes com comorbidades pulmonares ou cardíacas [31,32]. Neste contexto, o acompanhamento de pertofunção renale eletrólitos em pacientes hospitalizados com COVID-19, particularmente aqueles em um cenário crítico, e uso de biomarcadores de IRA sensíveis, como lipocalina associada à gelatinase de neutrófilos (NGAL) e/oulesão renalmolécula 1 (KIM-1) são garantidos para estratificar o risco de pacientes e direcionar recursos para a prevenção ou detecção precoce da LRA e intervenção oportuna para reduzir a progressão da LRA e o risco de mortalidade.
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Diálise e transplante em tempos de COVID-19O atendimento médico de pacientes em diálise durante a pandemia de COVID-19 é bastante desafiador, pois os pacientes têm sistemas imunológicos deprimidos e muito menos comorbidades associadas, como diabetes e doenças cardiovasculares. Muitas estratégias para gerenciar diálise e fornecer suporte de diálise para pacientes durante este surto de COVID-19 foram desenvolvidas. Em um relatório recente, os autores compartilharam as principais considerações no planejamento de serviços de diálise para garantir recursos adequados para o fornecimento de diálise ininterrupta até o estágio finaldoenca renalpacientes, minimizando o risco de transmissão de COVID-19 entre pacientes individuais, comunidade e profissionais de saúde [33]. Foram publicadas recomendações para prevenção e manejo de pacientes com COVID-19 em hemodiálise, diálise peritoneal e terapia renal substitutiva contínua (TRRC) em UTI. É imperativo fazê-lo em uma abordagem multidisciplinar para garantir diálise segura, eficaz e ininterrupta, minimizando o risco de infecção [33,34].
Em um relatório inicial de Wuhan, China; A infecção por COVID-19 foi confirmada em 37 de 230 pacientes em hemodiálise (16,1%) e 4 de 33 funcionários (12,1%) foram diagnosticados com COVID-19. É importante observar que os pacientes em hemodiálise com COVID-19 tiveram menos linfopenia, níveis séricos mais baixos de citocinas inflamatórias e doença clínica mais leve do que outros pacientes com infecção por COVID{11}} [35].Transplante de rimos receptores requerem um regime de imunossupressão de manutenção ao longo da vida projetado para equilibrar eficácia (prevenção de rejeição) e segurança (minimização do risco de infecção) em diferentes momentos pós-transplante. De 1.073 pacientes com COVID-19 efalência renalde 26 países que foram inseridos no ERACODA, o banco de dados ERA–EDTA COVID-19, 21% dosrimpacientes transplantados e 25 por cento dos pacientes em diálise morreram no 28-dia de acompanhamento [36].
Durante esta pandemia, a principal preocupação é, portanto, a imunossupressão tornandorimreceptores de aloenxerto mais propensos a infecções, incluindo COVID-19. Esta pandemia não só afetou a forma como cuidamosrim transplantadopacientes, mas também teve seu impacto na limitaçãorimtransplante para condições que salvam vidas etransplante renalem espera onde um falecidotransplante de rimÉ viável. Além disso, serve como um lembrete para reconhecer constantemente o equilíbrio entre o risco de infecções e o controle da doença não apenas em pacientes transplantados renais, mas também em outros pacientes imunossuprimidos com síndrome nefrótica e vasculite renal. Na ausência de terapia específica para infecções por SARS-CoV-2, a maioria das sociedades de nefrologia emitiu recomendações para reduzir a imunossupressão a níveis considerados seguros, embora reconhecendo que equilibrar seus riscos versus benefícios pode ser bastante complexo [37]. A tensão significativa e as restrições de recursos em meio a esse surto exigem previsão de modelagem, planejamento de contingência e gerenciamento de recursos para enfrentar a pandemia de COVID-19 em evolução [38].
Conclusão
A nova pandemia de coronavírus de 2019 tornou-se a pior crise de saúde pública em um século, apresentando inúmeros desafios sem paralelo aos sistemas globais de saúde. Como o impacto do COVID-19 emrinscontinua evoluindo, os nefrologistas estão cada vez mais em alerta máximo com relatórios crescentes derimenvolvimento. Além disso, a pandemia está cobrando seu preço de doenças crônicas.doenca renalpacientes interrompendo seu gerenciamento conservador de acompanhamento, mas soluções médicas inteligentes devem ser cada vez mais confiáveis. As recomendações emitidas recentemente são úteis para melhorar o efeito prejudicial da infecção por COVID-19 em pacientes em diálise e transplante. Dito isto, o impacto total da infecção por COVID-19 em doenças crônicasdoenca renalpacientes ainda precisam ser elucidados. Estratégias abrangentes, incluindo planos de contingência, gerenciamento de recursos e medidas de controle de infecção, devem ser desenvolvidas e atualizadas regularmente nas unidades de diálise e transplante. Além disso, o monitoramento rigoroso defunção renale testes urinários precoces para sedimento urinário, bem como biomarcadores urinários em pacientes com COVID-19 são altamente recomendados para otimizar o diagnóstico precoce e a intervenção terapêutica oportuna. A atualização regular das estratégias preventivas, diagnósticas e terapêuticas é crucial para melhorar os resultados clínicos e reduzir mais riscos de morbimortalidade.
