O manejo da lesão renal aguda

Contato: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

Abstrato

Em 2012,Doenca renal: Improving Global Outcomes (KDIGO) publicou uma diretriz sobre a classificação e gestão delesão renal aguda.A diretriz foi derivada das evidências disponíveis até fevereiro de 2011. Desde então, surgiram novas evidências que têm implicações importantes para a prática clínica no diagnóstico e tratamento de doenças agudasdoenças renais. Em abril de 2019, a KDIGO realizou uma conferência de controvérsias intituladaLesão Renal Agudacom os seguintes objetivos: determinar as melhores práticas e áreas de incerteza no tratamentoLesão Renal Aguday; revisar a literatura relevante importante publicada desde a diretriz de doenças renais agudas do KDIGO de 2012; abordar questões controversas em andamento; identificar novos tópicos ou questões a serem revisitados para a próxima iteração do KDIGOdoenças renais agudasdiretriz e delinear pesquisas necessárias para melhorardoenças renaisgestão. Aqui, apresentamos os resultados desta conferência e descrevemos as principais áreas que as diretrizes futuras podem abordar.

Palavras-chave: doença renal aguda; lesão renal aguda; gestão de fluidos; nefrotoxicidade; terapia de substituição renal; Estratificação de risco

NOMENCLATURA E CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO

Lesão Renal Aguda (lesão renal aguda) - definições relacionadas

Lesão Renal Agudae a doença renal crônica são cada vez mais reconhecidas como entidades relacionadas que representam um continuum da doença. A diretriz de 2002 da National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) e a diretriz de doenças renais agudas do KDIGO de 2012 definiram a doença renal crônica como medida ou taxa de filtração glomerular estimada (TFG)<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g.,="" albuminuria)="" for="">90 dias.1 A diretriz KDIGO de 2012 definiu Lesão Renal Aguda como uma diminuição abrupta da função renal ocorrendo em 7 dias ou menos (Tabela 1).1 Para completar o continuum, a diretriz de 2012 propôs o termo doenças e distúrbios renais agudos doença) para definir condições de função renal prejudicada que não atendem aos critérios paraLesão Renal Agudaou doença renal crônica, mas com desfechos adversos e necessitando de cuidados clínicos. No entanto, é urgentemente necessário um consenso sobre os critérios e indicadores exatos de gravidade.

Porque o diagnóstico deLesão Renal Agudadeve estar vinculado às decisões de gestão, e porque a mudança das definições de doenças pode ter grandes implicações para a epidemiologia da doença, o caso de revisar a definição de 2012 KDIGO delesão renal agudadeve ser forte antes que as mudanças sejam propostas. Além disso, no contexto de umalesão renal agudarevisão das diretrizes, vários sistemas de classificação, além dos estágios das doenças renais agudas, devem ser rigorosamente definidos. Elas se relacionam com as distinções entre lesão renal aguda persistente, transitória, recidivante e recuperada; várias etiologias de lesão renal aguda; e início na comunidade versus início no hospitallesão renal aguda.Além disso, há lesão renal aguda emergente, ou deve ser incorporada à definição de lesão renal aguda. Por fim, a futura diretriz deve usar nomenclatura precisa e centrada no paciente.

A importância clínica da doença renal aguda precisa ser melhor avaliada. Dados de coorte retrospectivos baseados apenas em alterações nos valores de creatinina sérica e com contexto clínico limitado sugerem uma relevância para doença renal aguda: a população de pacientes que atendem aos critérios laboratoriais para doença renal aguda, mas não para doença renal crônica oulesão renal agudaé relativamente grande, e esses indivíduos têm riscos aumentados de doença renal crônica incidente e progressiva, insuficiência renal (formalmente denominada "doença renal terminal") e morte,28 confirmando a necessidade de melhor definir e classificar as doenças renais crônicas . Além disso, uma definição e classificação revisadas de doença renal aguda poderiam ser mais bem harmonizadas com as definições e classificações de lesão renal aguda e doença renal crônica e vinculadas ao manejo clínico. Como em adultos, o espectro de lesão renal aguda/doença renal aguda/doença renal crônica deve ser unificado em crianças, e as definições devem ser as mesmas para crianças e adultos. Uma consideração especial em crianças, bem como em adultos com baixa massa muscular é a redução da concentração de creatinina sérica, que pode afetarLesão Renal Agudadiagnóstico.

A avaliação da recuperação renal ainda é controversa, e sua definição é essencial devido às implicações para pacientes e clínicos. Questões relacionadas à avaliação da recuperação incluem alterações na geração de creatinina devido à redução da massa muscular, entre outras.

Avanços no Diagnóstico da Lesão Renal Aguda

A creatinina sérica e a produção de urina continuam a ser as medidas fundamentais paraLesão Renal Agudadiagnóstico, embora suas limitações sejam bem conhecidas. No futuro, biomarcadores de lesão renal, biópsia e imagem podem ser úteis para o estadiamento da lesão renal aguda, classificação de causa, prognóstico e tratamento. No entanto, atualmente, não há informações suficientes sobre qualquer uma dessas medidas para garantir a adição aolesão renal agudadefinição. Dado que a disponibilidade global de novos biomarcadores é limitada, incorporá-los nas definições será um desafio.

As medições da TFG em tempo real ou cinética são ferramentas de pesquisa no momento, e são necessárias mais evidências sobre sua aplicabilidade clínica. Tanto o débito urinário quanto o nível de creatinina sérica devem continuar a ser usados29; idealmente, o novoLesão Renal AgudaA diretriz forneceria mais esclarecimentos sobre o papel dessas medições. Se possível, ambos devem ser verificados. No entanto, se as medições de creatinina sérica não estiverem imediatamente disponíveis, os critérios de débito urinário devem ser usados. Ainda não está claro como melhor determinar a função renal basal. O que constitui um nível basal de creatinina sérica é controverso e inconsistentemente definido. Seria ideal ter medidas prévias de creatinina sérica ou TFG amplamente disponíveis por meio de registros médicos eletrônicos, mas isso não é prática corrente em muitas partes do mundo. Medidas prévias de creatinina sérica ou TFG também podem elucidar ainda mais o risco delesão renal agudaem pacientes considerados de alto risco com base em comorbidade ou intervenção. Há controvérsia sobre se uma diminuição aguda no nível de creatinina sérica indicaLesão Renal Aguday que já ocorreu, e mais pesquisas são necessárias nesta área. Por exemplo, pequenos declínios nos níveis séricos de creatinina precisam ser interpretados com cautela, pois podem ser resultado de alterações agudas. ) e para determinar mudanças nalesão renal agudaestadiamento e classificação (lesão renal aguda vs.doenca renal), incluindo o aparecimento dedoença renal crônica(doença renal crônica) em 90 dias.

Como a produção de urina deve ser avaliada também é uma área que precisa de mais investigação para evitar a variabilidade na notificação delesão renal agudaincidência (ou seja, uso de peso corporal real ou ideal, período de tempo estrito versus valores médios de tempo).30 Diretrizes futuras devem abordar como as diferenças na composição corporal (sobrepeso, sobrecarga de líquidos) afetam a interpretação do débito urinário e se essas diferenças devem ser considerados em relação aos limites delesão renal aguda. Da mesma forma, o estado hídrico deve ser considerado ao avaliarlesão renal aguda. A sobrecarga hídrica está associada ao aumento da mortalidade e lesão renal aguda, podendo impactar no diagnóstico delesão renal agudaatravés do seu impacto no volume de distribuição da creatinina sérica. Embora existam métodos de pesquisa para definir a sobrecarga hídrica, eles não são usados ​​rotineiramente na prática clínica e não está claro se há evidências suficientes para definir um limiar clínico para sobrecarga hídrica. Na próximalesão renal agudaComo diretriz, a sobrecarga hídrica deve ser definida operacionalmente por meio de uma rigorosa revisão da literatura.

ESTRATIFICAÇÃO E AVALIAÇÃO DO RISCO DE LESÃO RENAL AGUDA

Estratificação de risco

Em ambientes comunitários e hospitalares, a estratificação de risco de pacientes usando uma combinação de riscos basais e exposições agudas é importante.31 No futuro, a estratificação de risco pode incorporar vários contextos clínicos: região geográfica, início na comunidade ou ambientes hospitalares e localização dentro de hospitais . Embora a diretriz de 2012 tenha discutido modelos de risco e escores clínicos, eles se limitaram a modelos para cirurgia cardiotorácica, exposição a contraste e administração de aminoglicosídeos. Muitos outros cenários e contextos clínicos, como sepse e insuficiência cardíaca, requerem orientação para avaliação de risco. Na prática clínica, os modelos de risco podem ser adaptados para localização e contexto. Estudos multicêntricos são necessários para validação externa de modelos, bem como padronização e correlação com os resultados.

Além disso, desde 2012, biomarcadores paraLesão Renal Agudaestratificação de risco foram aprovadas pela Food and Drug Administration dos EUA (https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/DEN130031.pdf) e integradas às recomendações de diretrizes recentes para cirurgia cardíaca.32

Determinando a causa e o prognóstico

Determinar a etiologia daLesão Renal Agudaé essencial para a gestão; no entanto, isso pode ser difícil, especialmente na presença de mecanismos multifatoriais. Desenvolvimentos mais recentes relacionados ao monitoramento e avaliação da progressão do risco incluem sistemas de alerta eletrônico, algoritmos de aprendizado de máquina e inteligência artificial para reconhecimento e monitoramento de lesão renal aguda,20,33–36, bem como modelos baseados no índice de angina renal,37,38 teste de estresse de furosemida (FST),39 ou biomarcadores.40–43 Ao revisitar a diretriz para lesão renal aguda, a gravidade dalesão renal aguda should be based not only upon serum creatinine elevation and urine output but also upon duration, possibly with the inclusion of biomarkers. The need to increase attention for persistent (>48 horas)lesão renal agudatambém deve ser considerado.44

A diretriz KDIGO de 2012 sugere a realização de uma biópsia renal quando a causa dalesão renal agudanão está claro. Os benefícios potenciais da biópsia na lesão renal aguda são controversos e mais pesquisas são necessárias.45 Desde a diretriz de 2012, que recomendava a ultrassonografia para avaliar o tamanho do rim e a presença de obstrução, novas técnicas de imagem tornaram-se disponíveis, como ultrassonografia com contraste, ultrassonografia com doppler e ressonância magnética funcional dependente do nível de oxigenação do sangue.46–48 O papel dessas técnicas na mudança de resultados deLesão Renal Agudaainda está para ser determinado.

A análise de sedimento urinário recomendada pela diretriz KDIGO de 2012 para diagnóstico diferencial em pacientes comlesão renal aguda, especialmente quando a doença glomerular é esperada. Os participantes da reunião observaram que a análise do sedimento urinário não é realizada rotineiramente em muitos centros, apesar de seu papel potencial na investigação da lesão renal aguda.49,50 Além disso, o valor da análise bioquímica da urina tem sido questionado, especialmente na sepse.51 O FST pode ser útil para identificar pacientes comlesão renal agudaque provavelmente têm doença progressiva e precisam de diálise.52 Há também evidências de que o FST é útil para prever a função tardia do enxerto após transplante renal de doador falecido.53 Esse teste não foi incluído na diretriz de 2012, mas agora deve ser considerado. É importante ressaltar que testes diagnósticos não regulamentados, como FST ou análise de sedimento urinário, exigem padronização cuidadosa e controle de qualidade. Sua introdução na prática clínica deve incluir avaliação local para desempenho e interpretação corretos.

A abordagem tradicional para classificarlesão renal agudacomo pré-renal, renal e pós-renal ainda é encontrado em muitos livros de medicina. Uma estrutura diferente é necessária porque esses termos são considerados inúteis, especialmente o termo pré-renal, que muitas vezes é mal interpretado como "hipovolêmico" e pode incentivar a administração indiscriminada de fluidos. Para classificarlesão renal aguda, pode ser mais benéfico distinguir entre condições que reduzem a função glomerular, condições que resultam em lesão de túbulos e/ou glomérulos e condições que fazem as duas coisas. Endpoints para ensaios clínicos e iniciativas de melhoria de qualidade para Lesão Renal Aguda incluem mortalidade, novo início ou progressão de doença crônicadoenca renale dependência de diálise. Parâmetros adicionais são necessários tanto para o manejo clínico quanto para a pesquisa, e estes podem incluir recuperação da função, alterações máximas na concentração de creatinina, estágio delesão renal aguda/ agudodoenca renal, impacto na reserva renal e experiência do paciente. Além disso, há a necessidade de definir melhor a recuperação renal e suas dimensões funcionais (filtrantes, tubulares, endócrinas) e anatômicas/estruturais.

Acompanhamento

Aumento dos riscos de mortalidade, eventos cardiovasculares e progressão da doençadoenca renalsão resultados bem documentados delesão renal aguda.28,54–56 No entanto, nem todos com lesão renal aguda têm um resultado ruim, e os preditores de resultados ruins foram identificados.57 Recomendações de acompanhamento (Figura 1)31 foram propostas que poderiam ser integradas em uma revisão de diretrizes KDIGO . Embora tenha sido sugerido que os pacientes sejam rastreados na alta hospitalar ou atendidos dentro de 1 mês delesão renal agudadiagnóstico,58 não há consenso sobre a estratégia ideal e duração do acompanhamento para melhorar os resultados a curto e longo prazo.

GERENCIAMENTO DE FLUIDO E SUPORTE HEMODINÂMICO

Tempo de administração de fluidos

Garantir hidratação e volume adequados é essencial na prevenção e tratamentolesão renal aguda. O fluido oral ou iv pode ser administrado dependendo do ambiente local e do contexto clínico. A administração de fluidos iv deve ser orientada por avaliação hemodinâmica para indicações e contraindicações específicas. Ao decidir sobre a fluidoterapia, é fundamental considerar o contexto clínico e a história, incluindo o momento do insulto. A Tabela 3 lista os contextos clínicos em que as indicações para administração de fluidos devem ser ponderadas em relação a possíveis condições coexistentes que exigem uma abordagem mais cautelosa. Porque tanto a resposta fisiológica aos fluidos quanto a condição subjacente relacionada àlesão renal agudasão dinâmicos ao longo do tempo, a administração de fluidos deve ser baseada na avaliação repetida do estado geral de fluidos e hemodinâmicos e testes dinâmicos de responsividade a fluidos.59,60. Continua a haver preocupação com a administração excessiva de líquidos para hipotensão, e o uso precoce de medicamentos vasoativos pode ser apropriado para alguns pacientes.61,62 O efeito dessas estratégias na função renal não está claramente definido e provavelmente será específico ao contexto.63 Os principais ECRs multicêntricos em andamento que examinam os desfechos renais estão avaliando a administração de fluidos e medicamentos vasoativos, e seus resultados provavelmente terão impactoLesão Renal Agudarecomendações de tratamento.

Métodos de administração de fluidos

Novas evidências significativas de vários grandes ECRs multicêntricos sobre o uso de fluidoterapia direcionada por metas protocoladas no choque séptico inicial sugeriram uma falta de benefícios para a sobrevivência e o resultado renal.64–66 No entanto, há algumas evidências que sugerem que os protocolos direcionados a metas têm benefícios em pacientes perioperatórios.67,68 Portanto, recomendações sobre fluidoterapia direcionada a objetivos para prevenir ou tratarlesão renal agudapode emergir para se tornar mais específico ao contexto. Além disso, os alvos da fluidoterapia clínica evoluíram para incluir índices mais dinâmicos, incluindo o teste passivo de elevação da perna, variação do volume de pulso/curso e parâmetros derivados do ultrassom. No entanto, há evidências limitadas de que alvos fisiológicos específicos para fluidoterapia melhoram os resultados renais.

Composição de preparações de fluido iv

Cristalóides.—Evidências de anormalidades bioquímicas e resultados clínicos adversos associados a {{0}},9 por cento de solução salina em comparação com mais cristalóides fisiológicos (por exemplo, Ringer com lactato) continuaram a se acumular desde 2012.11,12 Resultados de dois grandes RCTs multicêntricos (NCT02875873, NCT02721654) são aguardados. Essa evidência exigirá uma avaliação cuidadosa para fornecer à comunidade um novo consenso sobre a magnitude dos riscos associados à solução salina a 0,9% em doenças agudas e cirurgias, incluindo considerações para ambientes com recursos limitados em que as alternativas podem ser limitadas. pacientes perioperatórios permanecem controversos, e esta questão está sendo examinada em estudos em andamento.Albumina.—Em ECRs, o uso de albumina (incluindo soluções hiper-oncóticas) não demonstrou ser prejudicial aos rins ou outros desfechos.71,72 No entanto, também faltam evidências claras de benefícios, e quaisquer benefícios podem ser limitados a populações específicas de pacientes.73–75.

Remoção de fluido

Evidências fisiológicas e epidemiológicas indicam que a sobrecarga de volume e a congestão venosa têm efeitos adversos nafunção renal and outcomes in both acute and chronic illnesses.76–78 In children, there is evidence that >10 por cento -15 por cento de sobrecarga de líquidos por peso corporal está associada a resultados adversos.79,80 No entanto, o método para determinar a sobrecarga de líquidos e o limiar para sobrecarga de líquidos clinicamente significativa em adultos não está bem definido, nem o papel preciso do tempo de remoção de líquidos na função renal e outros resultados. Portanto, há necessidade de desenvolver um consenso em torno de métodos e limites para avaliação da sobrecarga hídrica em adultos e estabelecer recomendações para seu manejo (Tabela 2).

AGENTES NEFROTÓXICOS E DROGAS QUE AFETAM A FUNÇÃO RENAL

O uso de drogas associadas alesão renalou disfunção é comum tanto no ambiente hospitalar quanto na comunidade para pacientes com doenças crônicas como hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva, diabetes mellitus, câncer edoença renal crônica. Esses medicamentos são frequentemente chamados de "nefrotóxicos", embora muitos deles levem à disfunção renal sem dano direto às células glomerulares ou tubulares. Além disso, alguns medicamentos que podem causar um aumento na creatinina sérica são, na verdade, renoprotetores e estão associados a melhores resultados (ou seja, inibidores da enzima conversora de angiotensina ou inibidores do cotransportador de sódio-glicose-281 na nefropatia diabética). Embora fosse ideal propor um termo simples, mas abrangente, para abranger os vários mecanismos pelos quais os medicamentos interagem com o rim, os participantes da reunião não conseguiram identificar um. Assim, aqui o termo "drogas nefrotóxicas" é mantido para consistência com a literatura. Uma nova classificação também deve abranger medicamentos que não são diretamente prejudiciais à função renal, mas são eliminados pela via renal, e quando há preocupação com danos causados ​​pelo acúmulo do medicamento original ou metabólitos no contexto delesão renal agudaedoença renal crônica. Da mesma forma, a falha em aumentar as doses do medicamento e os intervalos na recuperação renal ou com eliminação aumentada via depuração extracorpórea pode levar à falha terapêutica.82

Nos últimos 10 anos, houve um progresso significativo em relação à suscetibilidade, manejo e estratégias preventivas para evitar ou melhorar a lesão e disfunção renal associada a drogas e combinações de drogas de forma mais ampla. As considerações gerais de gerenciamento de medicamentos nefrotóxicos são as seguintes:

• Os pacientes devem receber medicamentos potencialmente nefrotóxicos somente se necessário e apenas pelo tempo necessário.

• Agentes potencialmente nefrotóxicos não devem ser retidos em condições de risco de vida, devido à preocupação com doenças crônicasdoenca renal, incluindo contraste iv.

• A função renal deve ser monitorada em pacientes expostos a agentes associados a lesão ou disfunção renal, para limitar o risco e a progressão dedoença renal crônica.

• Os pacientes e médicos precisam de educação adequada e eficaz quanto ao potencial de lesão e disfunção renal por agentes nefrotóxicos.

Classificação de drogas que afetam a função renal e/ou são nefrotóxicas

Existem vários mecanismos pelos quais as drogas afetam o rim. Eles são resumidos em 2 categorias principais: efeitos hemodinâmicos sistêmicos ou renais/glomerulares (ou seja, disfunção renal); e danos tubulares ou estruturais (isto é, lesão renal). A disfunção renal pode resultar de drogas que levam à hipotensão sistêmica (por exemplo, vasodilatação arterial sistêmica) e/ou alteração da hemodinâmica intraglomerular (por exemplo, constrição da arteríola aferente, dilatação da arteríola eferente). Como resultado, a pressão de perfusão renal é diminuída e, se a diminuição for sustentada ou grave, pode levar à lesão isquêmica. Em comparação, a lesão renal associada a drogas é caracterizada por lesão de células glomerulares ou tubulares desencadeada por toxinas filtradas, obstrução tubular, disfunção endotelial ou uma reação alérgica. .

Uma estrutura útil para classificar os mecanismos de lesão ou disfunção renal induzida por drogas é descrita em uma tabela 2x2 para classificar doenças crônicas funcionais, estruturais e funcionais/estruturais combinadas.doenca renal86 (Figura 2). As drogas podem afetar o rim por cada um desses mecanismos, e a figura mostra suscetibilidades para doenças crônicas.doenca renal, bem como aceleradores para desenvolver disfunção ou lesão e transição para disfunção e lesão. Um aspecto importante da estrutura é a consideração de estratégias de mitigação de risco. Atualmente, há evidências suficientes para classificar drogas que afetam a função renal ou são nefrotóxicas, de forma clinicamente útil.87,88

Prevenção e mitigação da doença renal crônica associada a medicamentos

Uma série de estratégias surgiram para prevenir ou mitigar a lesão ou disfunção renal associada a drogas. O mais importante deles é a administração de medicamentos,21,89,90 com o objetivo principal de equilibrar os riscos e benefícios em mudança da utilização e dosagem de medicamentos na doença renal crônica/doença renal aguda (Tabela 4).82 Especificamente, é fundamental equilibrar o risco de toxicidade causada por doses excessivas ou acúmulo de drogas/metabólitos emlesão renal aguda/doença renal agudaversus o risco de falha terapêutica causada pela evasão excessivamente conservadora do medicamento ou subdosagem, ou o risco de falha na adaptação à recuperação renal ou uso de terapia de substituição renal (TRS).

A literatura recente demonstrou que certas combinações de medicamentos e a carga geral de medicamentos estão associados à doença renal crônica 91. Estes incluem o "golpe triplo" dos inibidores do sistema renina-angiotensina, diuréticos e anti-inflamatórios não esteróides, e um aumentolesão renal agudarisco quando os pacientes recebem 3 ou mais medicamentos nefrotóxicos diariamente.92 Um único centro utilizou registros eletrônicos de saúde para identificar crianças expostas a 3 ou mais medicamentos nefrotóxicos, e a abordagem levou a uma diminuição sustentada na incidência delesão renal aguda.

Prevenção e tratamento da doença renal crônica associada ao contraste

O único agente nefrotóxico abordado em detalhes pela diretriz de doença renal crônica KDIGO de 2012 foi o meio de contraste radioativo iodado.1 A diretriz de 2012 incluiu várias recomendações para prevenir a doença renal crônica induzida por contraste, incluindo o uso de expansão de volume com soluções de bicarbonato de sódio e N oral -acetilcisteína. Os resultados dos estudos Prevenção de Eventos Adversos Graves Após Angiografia (PRESERVE) e POSEIDON demonstraram a falta de eficácia dessas intervenções (e, em vez disso, encontraram melhora usando uma abordagem personalizada direcionada às pressões de enchimento cardíaco no POSEIDON).93,94 Além disso, evidências recentes sugerem que os riscos associados ao contraste iv são muito menores com agentes modernos e padrões de prática, e lesão renal significativa é incomum em pacientes com função renal basal normal ou levemente reduzida.95 O contraste iv não deve ser suspenso devido à preocupação comlesão renal agudaem condições de risco de vida em que as informações obtidas com o estudo de contraste podem ter importantes implicações terapêuticas.

TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL

Terminologia e iniciação do RRT

Nos últimos anos, sugeriu-se que o termo inglês "renal" deveria ser substituído por "kidney", porque este último é mais familiar para a maioria dos falantes de inglês. Além disso, o termo "substituição" pode não ser suficiente e termos como "suporte" ou "substituição parcial" podem ser mais precisos. As implicações das mudanças na nomenclatura não são insignificantes. Além disso, a distinção entre rim e renal não se aplica a todos os idiomas. Assim, a KDIGO convocou uma Conferência de Consenso de Nomenclatura separada com o objetivo de recomendar uma nomenclatura consistente com as diretrizes paradoença renal aguda e crônica.96 Acima de tudo, os pacientes devem ser o foco de toda comunicação e cuidado. Sempre que possível, todas as decisões sobre o tratamento devem ser compartilhadas com os pacientes, seus familiares e/ou parentes próximos e, se necessário, todos os membros da equipe multidisciplinar de cuidados no final da vida. Toda a comunicação com os pacientes e seus familiares/amigos de apoio deve ser fornecida em linguagem simples e leiga em intervalos regulares, com a consciência de que os pacientes podem estar traumatizados. "Suporte de vida", "máquina renal" ou palavras semelhantes são preferidas ao termo RRT. Se o TRS se tornar permanente e o paciente entrar na via de diálise crônica, todo o pessoal médico ou de enfermagem relevante deve mudar seu idioma para especificar o tipo de TRS (transplante, hemodiálise ou diálise peritoneal). planejar e decidir iniciar TRS.39,52,109,110 Ao determinar se deve ou não iniciar TRS, o risco de complicações, o prognóstico global, o potencial de recuperação e as preferências do paciente devem ser considerados (Figura 3). Embora algumas regiões do mundo tenham desafios e restrições no fornecimento de acesso universal ao TRR,111 recomendamos uma abordagem semelhante para considerar para quem e quando iniciar o TRR em todas as regiões112–114. Além disso, uma abordagem semelhante deve ser realizada tanto em unidades de terapia intensiva quanto em unidades não intensivas.

Fornecendo RRT

Embora o momento do início do TRR seja controverso, o próprio fornecimento do TRR tornou-se bastante bem estabelecido. Pacientes com doenças crônicasdoenca renalque requerem TRS têm um quadro clínico evolutivo e devem ser apoiados pela modalidade adequada e disponível. A escolha da modalidade também deve ser adaptada ao estado clínico do paciente. Conforme sugerido na diretriz KDIGO de 2012, em pacientes hemodinamicamente instáveis, TRS contínuo, em vez de hemodiálise intermitente, é fisiologicamente mais apropriado, mas os ECRs não demonstraram melhores resultados com TRS contínuo.1 Tanto o TRS contínuo quanto o intermitente podem levar a alterações na pressão intracraniana , mas o risco é maior com TRS intermitente. A seleção das modalidades deve ser considerada no contexto dos recursos disponíveis e da experiência do pessoal.

Um cateter de diálise não tunelizado sem balonete de comprimento e calibre apropriados deve ser usado para iniciar TRS emdoença renal crônica ppacientes. Em pacientes com indicações prolongadas esperadas para TRS, um cateter com balonete pode ser considerado.115 A primeira escolha para o local é a veia jugular direita ou a veia femoral, embora o local femoral seja inferior em pacientes com aumento da massa corporal. A próxima escolha seria a veia jugular esquerda seguida pela veia subclávia. O tipo de anticoagulação deve ser selecionado com base nos recursos locais e na experiência do pessoal. A recomendação de 2012 de usar anticoagulação regional com citrato para TRS contínuo em pacientes que não têm contraindicação permanece apoiada por dados existentes.116–118 A administração de TRS deve atingir as metas de eletrólito, ácido-base, soluto , e equilíbrio hídrico para cada paciente específico.119 Ao usar TRS intermitente ou estendido, um Kt/V de pelo menos 1,2 por tratamento 3 vezes por semana deve ser administrado.120 Para diálise peritoneal, estudos futuros devem se concentrar na dosagem na doença renal crônica , embora atualmente sugerimos uma dose de 0,3 Kt/V por sessão. Um volume de efluente de 20–25 ml/kg por h deve ser liberado quando o TRR contínuo for usado. Isso às vezes exigirá uma prescrição maior de volume de efluente.121,122 A taxa de remoção de fluido para um determinado paciente com sobrecarga de fluido é controversa,123,124 e mais pesquisas são necessárias. Métodos para avaliar melhor as metas de gerenciamento de fluidos durante o TRS também seriam valiosos. Finalmente, a TRS deve ser descontinuada quando a função renal se recuperar ou quando a TRS se tornar inconsistente com os objetivos de cuidados compartilhados. A transição da modalidade de TRS contínuo para hemodiálise intermitente em pacientes de unidade de terapia intensiva deve ser considerada quando o suporte vasopressor foi interrompido, a hipertensão intracraniana foi resolvida e o balanço hídrico positivo pode ser controlado por hemodiálise intermitente.

TRR no contexto do suporte multiorgânico

não resolvido: a abordagem ideal para a seleção de pacientes, técnicas e tempo/indicações; integração de circuitos; e monitoramento para ECLS e técnicas concomitantes de purificação do sangue. Vários estudos observacionais sobre esse tema justificam análise e interpretação.125–131. As decisões sobre como combinar o RRT com os dispositivos ECLS dependerão da experiência, tecnologia e recursos humanos locais. Esse tratamento combinado deve basear-se em uma abordagem multidisciplinar de atendimento ao paciente e decisão compartilhada delesão renal aguda. Mais estudos são necessários para definir a melhor estratégia de treinamento e prática.

Embora diferentes modalidades de TRS possam ser usadas para apoiar os pacientes durante o ECLS, e estudos comparativos não estejam disponíveis, devido ao estado hemodinâmico, TRS contínuo é mais apropriado nesse cenário. Seria útil desenvolver um registro focado em

pacientes que recebem ECLS-RRT, para entender a epidemiologia, tecnologia, indicações e complicações associadas à prática atual. Não há evidências claras de que as indicações usuais de RRT devam variar de acordo com a presença ou ausência de um circuito ECMO/ECCO2R. No entanto, os pacientes para os quais ECMO ou ECCO2R são necessários são muito sensíveis à sobrecarga de fluidos. Portanto, em pacientes com versus sem ECMO/ECCO2R, TRS precoce pode ser necessário para prevenir e controlar a sobrecarga hídrica. Um registro de pacientes combinando ECMO/ECCO2R e TRS pode melhorar a compreensão da prática atual para iniciar TRS em pacientes (adultos e crianças) com ECMO/ECCO2R e gerenciamento de fluidos. A diálise respiratória (ECCO2R e ECMO) com soluções de diálise modificadas está atualmente limitada a estudos in vitro e experimentais,132–134 e pesquisas focadas nesse aspecto técnico são necessárias.

A anticoagulação dos circuitos RRT quando o ECMO/ECCO2R já está em execução não é padronizada. A administração de heparina pode depender de fatores do paciente (por exemplo, risco de sangramento), configuração do circuito (por exemplo, conexão com o paciente ou ECMO) e protocolos institucionais. neste cenário, a menos que seja observada coagulação excessivamente frequente. Estudos são necessários para comparar diferentes estratégias de anticoagulação nesse cenário. A anticoagulação com citrato durante a TRS adicionada à ECMO/ECCO2R é possível.139,140 Sua viabilidade e desempenho em comparação com outras formas de anticoagulação ainda não foram testados e, portanto, estudos comparativos de anticoagulação com citrato são recomendados.

Resultados e acompanhamento de TRS a longo prazo

Escolha da modalidade de TRS e impacto na recuperação.—A seleção da modalidade de TRS não parece ter um grande impacto na recuperação da função renal.141–143 A seleção da modalidade de TRS deve, portanto, ser baseada em decisão compartilhadalesão renal aguda, experiência local, fatores logísticos e características do paciente. A TFG estimada em conjunto com eventos renais adversos importantes tem sido usada para avaliação de médio e longo prazo, mas tem várias limitações. Há incerteza sobre a melhor forma de mensurar a recuperação renal após TRS tanto no curto quanto no médio prazo. No entanto, a proteinúria está associada a piores resultados a longo prazo e é fácil de medir.

Avaliação da função renal para recuperação renal

Avaliação da função renal para recuperação renal.—Além do desenvolvimento dedoença renal crônica, os resultados centrados no paciente (qualidade de vida, recuperação funcional), juntamente com a experiência do paciente após a doença renal crônica, devem ser uma prioridade e precisam ser avaliados. A proteinúria pós-doença renal crônica está associada à perda futura da função renal e é considerada uma valiosa ferramenta de estratificação de risco no pós-operatório.lesão renal agudaperíodo. 144-14

Acompanhamento ideal para pacientes com doença renal crônica após TRS

A decisão compartilhada delesão renal agudae a comunicação entre os cuidadores, o paciente e os familiares são cruciais para a recuperação do paciente. Pacientes em recuperação de doenças críticas e crônicasdoenca renalmuitas vezes recebem alta para instalações de reabilitação/enfermaria especializada e precisam de monitoramento próximo para garantir uma recuperação geral adequada para um estado inicial de saúde e bem-estar. Esses pacientes devem receber cuidados multidisciplinares e focados na recuperação. Pacientes com lesão renal aguda que continuam a necessitar de TRS na alta hospitalar geralmente recebem hemodiálise em unidades de diálise ambulatoriais. Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva são menos propensos a se recuperarfunção renal.147 Taxas de ultrafiltração mais altas e mais episódios de hipotensão intradialítica estão associados a um risco maior de não recuperação da função renal.148,149 Para avaliar a recuperação renal, o estado hemodinâmico, o volume intravascular e o débito urinário durante a diálise devem ser cuidadosamente monitorados.

Indicadores de qualidade para TRS agudo

A importância de medir e monitorar a qualidade da TRS aguda fornecida a pacientes críticos com doenças crônicas.doenca renal, incluindo o "benchmarking" ideal para programas de TRS aguda, está recebendo grande atenção.119,150 A qualidade da TRS aguda deve ser monitorada para garantir a prestação de cuidados eficaz e segura.151 No mínimo, instituições e programas que fornecem TRS devem integrar, monitorar , e relatar indicadores de qualidade e resultado em todas as formas de terapias de TRS agudas.31 Essas medidas de resultados devem incluir uma variedade de métricas que incorporem a sobrevida do paciente, resultados de TRS agudos centrados no paciente, segurança,doença renal crônicaresultados relacionados ao sobrevivente e experiência do paciente. Os indicadores de qualidade devem incluir metas compartilhadas centradas no paciente e na clínica.

CONCLUSÕES

Embora grande parte do KDIGO de 2012doença renal crônicaA diretriz continua sendo o estado da arte, os avanços na última década melhoraram nossa compreensão das melhores práticas. Muitos desses avanços são amplamente aceitos (por exemplo, administração de medicamentos nefrotóxicos, decisão compartilhadalesão renal agudapara TRR, mas outros são mais controversos (Tabela 5). Embora alguns centros e programas específicos tenham adotado novas tecnologias e formas de pensar, outros adotaram uma abordagem mais conservadora, ou "esperar para ver". Mesmo entre os participantes da conferência, houve uma falta de unanimidade para várias perspectivas, e a variação óbvia de prática continua a existir, mesmo entre especialistas. Talvez mais do que qualquer novo ensaio ou descoberta, este fato fornece uma ampla razão para revisitar olesão renal agudaorientação em um futuro próximo.

AGRADECIMENTOS

Esta conferência foi patrocinada pela KDIGO e foi parcialmente apoiada por bolsas educacionais irrestritas da Akebia Therapeutics, AM-Pharma, Angion, AstraZeneca, Astute Medical, Atox Bio, Baxter, bioMérieux, BioPorto, Boehringer Ingelheim, CytoSorbents, Edwards, Fresenius Medical Care, GE Healthcare, Grifols, Kyowa Kirin, Novartis, NxStage, Outset e Potrero.

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