Diretrizes de prática clínica para avaliação e tratamento cirúrgico da constipação crônica em adultos chineses (edição de 2022)

Resumo

O Grupo de Cirurgia Colorretal do Ramo de Cirurgia da Associação Médica Chinesa divulgou pela primeira vez o diagnóstico cirúrgico e as diretrizes de tratamento para constipação crônica em 2008, que desempenharam um papel positivo na padronização do diagnóstico cirúrgico e tratamento da constipação crônica em meu país. Nos últimos anos, a pesquisa sobre o diagnóstico básico e clínico e o tratamento da constipação crônica progrediu. No entanto, ainda faltam padrões ouro e evidências de pesquisas clínicas de alto nível na prática clínica. Os cirurgiões devem considerar a avaliação pré-operatória, a seleção cirúrgica e a eficácia pós-operatória. Faltam referências oficiais para avaliação e outros aspectos. Para padronizar ainda mais a avaliação diagnóstica e o tratamento cirúrgico da constipação crônica, o Grupo de Cirurgia Colorretal do Ramo de Cirurgia da Associação Médica Chinesa selecionou especialistas relevantes na área de cirurgia de constipação em meu país para formar o comitê editorial das "Diretrizes de Prática Clínica para a avaliação e tratamento cirúrgico da constipação crônica em adultos na China". Esta diretriz foi atualizada com base na literatura estrangeira relevante e na experiência clínica de especialistas. As "Diretrizes de Prática Clínica para Avaliação e Tratamento Cirúrgico da Constipação Crônica em Adultos na China" formuladas desta vez são orientadas para problemas comuns existentes na avaliação clínica e tratamento da constipação (tratamento não cirúrgico e tratamento cirúrgico), são baseadas em evidências , e incluem padrões nacionais e estrangeiros atuais. Os principais resultados e conclusões do estudo foram avaliados com base no sistema GRADE para avaliação da qualidade das evidências e classificação da força das recomendações. Espera-se que contribua para o aprendizado e a prática dos cirurgiões de constipação chineses e outros médicos relacionados, e melhore o diagnóstico geral e o nível de tratamento da cirurgia de constipação na China.

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A constipação crônica (CC) tornou-se um importante fator que afeta a qualidade de vida das pessoas. Com a melhoria contínua dos padrões de vida e o envelhecimento da população do meu país, a prevalência da obstipação crónica tem mostrado uma tendência ascendente significativa. A prevalência de constipação crônica em adultos no meu país é de 4% a 6% e aumenta com a idade. A prevalência de constipação crônica em pessoas com mais de 60 anos pode chegar a 22% [1]; nos países europeus e americanos, a incidência chega a 14% a 30%. %[2]. A constipação crônica geralmente é caracterizada por frequência reduzida de defecação (menos de 3 vezes por semana), fezes secas e duras e/ou dificuldade de defecar. As dificuldades na defecação incluem principalmente defecação demorada e trabalhosa, defecação assistida com as mãos, dificuldade de defecação, sensação de defecação incompleta e sensação de inchaço no ânus. Atualmente, o diagnóstico de constipação funcional no mundo refere-se principalmente aos critérios de Roma IV.

O Grupo de Cirurgia Colorretal do Ramo de Cirurgia da Associação Médica Chinesa divulgou as "Diretrizes para o Diagnóstico Cirúrgico e Tratamento da Constipação (Rascunho)" em 2008, que desempenhou um papel importante no diagnóstico e tratamento padronizado da constipação em meu país [3 ]. Nos últimos 10 anos, a pesquisa nacional e estrangeira sobre o diagnóstico básico e clínico e o tratamento da constipação crônica fez alguns progressos, sendo necessário formular uma nova "Diretrizes de Prática Clínica para Avaliação e Tratamento Cirúrgico da Constipação Crônica em Adultos Chineses ". Este comitê de diretrizes é composto por especialistas selecionados do Grupo de Cirurgia Colorretal do Ramo de Cirurgia da Associação Médica Chinesa na área de cirurgia de constipação em meu país. Esta diretriz foi formulada através do estudo da literatura nacional e estrangeira relevante e da combinação da experiência clínica dos especialistas.

Esta diretriz visa problemas comuns na avaliação e tratamento da constipação. É orientado para problemas e baseado em evidências. Abrange os principais resultados e conclusões das atuais pesquisas nacionais e estrangeiras. Esta diretriz avalia a qualidade das evidências e classifica a força das recomendações com base no sistema GRADE. A qualidade da evidência é classificada em quatro níveis: “A”, “B”, “C” e “D”. A força das recomendações é dividida em “recomendação forte” e “recomendação fraca”. Dois níveis[4].

1. Avaliação clínica da constipação

1. A investigação detalhada da história médica e o exame físico são a base para a avaliação clínica inicial da constipação (qualidade da evidência: B, força da recomendação: forte).

A constipação pode ser um sintoma secundário de certas doenças ou uma síndrome de distúrbios de defecação causada por muitos fatores, como lentidão na motilidade do cólon, espasmo do assoalho pélvico, prolapso do assoalho pélvico e retal, etc. propriedades das fezes e histórico familiar são valiosos no diagnóstico de tumores colorretais. Compreender os hábitos alimentares e o histórico de medicação ajuda a analisar a causa da constipação, seu desenvolvimento e processo de mudança, e a formular medidas de diagnóstico e tratamento [5]. O impacto da medicação a longo prazo para doenças crónicas, como a diabetes, na função de defecação precisa de ser considerado; menopausa, doenças endócrinas, etc. também têm um grande impacto na constipação. Portanto, o questionamento detalhado da história médica ajudará a determinar inicialmente o tipo de constipação, para realizar exames auxiliares direcionados [6]. Por exemplo, a constipação por trânsito lento (STC) é frequentemente caracterizada pela falta de intenção de defecar, enquanto a constipação por obstrução da saída (OOC) é caracterizada por inchaço anal, defecação incompleta ou sensação de obstrução durante a defecação [7].

Geralmente, os pacientes com constipação crônica não apresentam achados especiais no exame abdominal. Pacientes com megacólon podem palpar um cólon significativamente dilatado; a inspeção anal pode revelar prolapso do reto ou da vagina; esta é uma evidência direta para determinar o prolapso do assoalho pélvico. O exame retal digital desempenha um papel insubstituível na avaliação da constipação. Pode compreender a tensão do esfíncter anal, o relaxamento da mucosa retal e se a parede retal anterior está fraca. Especialmente ao pedir aos pacientes que façam movimentos de defecação, eles podem sentir se há uma contração anormal dos músculos do assoalho pélvico, e a sensibilidade chega a 87% [5]. É claro que o exame retal digital também é significativo para o diagnóstico de tumores retais ou pélvicos.

2. Escalas de pontuação relacionadas à constipação e avaliação da qualidade de vida podem ser usadas como base para avaliação da constipação (nível de evidência: C, força da recomendação: forte).

A definição de constipação descrita pelos critérios de Roma IV é amplamente reconhecida, mas não é capaz de avaliar a gravidade da constipação [8]. Numerosas escalas de pontuação relacionadas à constipação foram desenvolvidas e aplicadas clinicamente, que podem avaliar a gravidade da constipação e seu impacto na qualidade de vida, e também podem ser usadas para avaliar os efeitos do tratamento clínico e conduzir pesquisas científicas relacionadas. Escala de avaliação de constipação (CAS) [9], escala de avaliação de constipação de Wexner, avaliação de sintomas de constipação⁃do paciente (PAC⁃SYM) [10], escala de avaliação de gravidade de constipação (instrumento de gravidade de constipação (CSI) [11] e síndrome de defecação obstruída (ODS) sistema de pontuação [12] pode avaliar melhor a gravidade dos sintomas de constipação e ter uma ênfase diferente.As escalas PAC⁃SYM e SF⁃36 concentram-se na avaliação da qualidade de vida de pacientes com constipação, e a escala de autoavaliação de ansiedade (SAS)/escala de autoavaliação de depressão (SDS) podem ser usadas para avaliação. O estado mental e psicológico dos pacientes com constipação. O objetivo da aplicação do sistema de pontuação é estabelecer um método de avaliação relativamente unificado para classificar a gravidade basal da constipação. e acompanhar e avaliar a eficácia do tratamento.No entanto, existem diferenças nos padrões de várias escalas de avaliação, resultando na falta de comparabilidade entre estudos relacionados.

3. Exames de imagem como defecografia, teste de trânsito colônico, ressonância magnética dinâmica pélvica e manometria anorretal são referências importantes para compreensão da causa da constipação e classificação do diagnóstico (nível de evidência: C, força de recomendação: forte).

Defecografia, teste de trânsito colônico, ressonância magnética dinâmica pélvica e manometria anorretal são atualmente métodos de exame clínico comumente usados ​​relacionados à constipação, que ajudam a classificar a constipação e determinar sua causa. A constipação é geralmente dividida em constipação por trânsito lento, constipação por obstrução da saída e constipação mista.

A manometria anorretal (ARM) é geralmente usada para avaliar a função dinâmica anal. Os parâmetros comumente usados ​​incluem pressão de repouso do canal anal, pressão sistólica do canal anal e reflexo inibitório reto-anal. Os resultados de detecção anormais incluem principalmente perda do reflexo inibitório reto-anal, redução da tensão e contratilidade anal, sensibilidade retal anormal e distúrbio de coordenação esfincteriana [14]. A aplicação de ARM de alta definição ou 3D⁃ARM fornece uma referência mais precisa para testes de função anorretal.

O teste de trânsito colônico com marcador opaco de raios X tem as vantagens de baixo custo e facilidade de implementação e é atualmente o método de exame mais comumente usado para o diagnóstico de constipação de trânsito lento. Acredita-se geralmente que a falha na excreção de 80% dos marcadores em 72 horas pode ser usada como critério diagnóstico (recomenda-se a realização de radiografias abdominais simples 6, 24, 48 e 72 horas após a administração oral dos marcadores), e múltiplos exames podem ser realizados se necessário [15]. O teste de cápsula inteligente ou a tecnologia de cintilografia também podem ser usados ​​para avaliar o tempo de trânsito colônico [16].

A defecografia é uma das bases mais importantes para classificar e diagnosticar a constipação obstrutiva da via de saída. Pode determinar intuitivamente retocele, prolapso retal, espasmo do assoalho pélvico, etc. A defecografia inclui defecografia por raios X de bário (BD) e defecografia por ressonância magnética (MRD). O BD é simples e fácil de realizar e é o teste de escolha para avaliar a constipação obstrutiva de saída. A DB combinada com cistografia pélvica, vaginal ou pode exibir dinamicamente as alterações morfológicas anormais dos tecidos e órgãos pélvicos durante a defecação. MRD tem pequena radiação e resolução mais forte dos tecidos moles. Alguns estudos acreditam que imagens dinâmicas de contraste pélvico múltiplo e técnicas de imagem pélvica com contraste quádruplo podem exibir melhor imagens de prolapso de múltiplos órgãos do assoalho pélvico [17].

4. Colonoscopia, enema opaco, etc. são de grande valor na exclusão de doenças orgânicas ou megacólon (nível de evidência: B, força de recomendação: forte).

A colonoscopia e o exame de enema opaco são de grande valor no diagnóstico de pacientes com constipação, principalmente no diagnóstico de exclusão de doenças orgânicas coexistentes ou megacólon. Pepin e Ladabaum [18] relataram os resultados da sigmoidoscopia ou colonoscopia em 563 pacientes com constipação e descobriram que 1,4% dos pacientes foram complicados por câncer colorretal e 14,6% dos pacientes foram complicados por adenomas colorretais. Deve-se notar que a colonoscopia costuma ser mais difícil e demorada em pacientes com constipação. O exame do enema de bário pode descartar preliminarmente lesões colorretais orgânicas combinadas e determinar se há cólon longo, megacólon, etc. Para a doença de Hirschsprung em adultos, um enema de bário pode mostrar claramente a localização e o comprimento do segmento estenótico e do intestino dilatado proximal.

Fitoterapia natural para aliviar a constipação-Cistanche

Cistanche é um gênero de plantas parasitas que pertence à família Orobanchaceae. Estas plantas são conhecidas pelas suas propriedades medicinais e têm sido utilizadas na Medicina Tradicional Chinesa (MTC) há séculos. As espécies de Cistanche são encontradas predominantemente em regiões áridas e desérticas da China, Mongólia e outras partes da Ásia Central. As plantas Cistanche são caracterizadas por seus caules carnudos e amarelados e são altamente valorizadas por seus potenciais benefícios à saúde. Na MTC, acredita-se que Cistanche tenha propriedades tônicas e é comumente usado para nutrir os rins, aumentar a vitalidade e apoiar a função sexual. Também é usado para tratar de questões relacionadas ao envelhecimento, fadiga e bem-estar geral. Embora Cistanche tenha uma longa história de utilização na medicina tradicional, a investigação científica sobre a sua eficácia e segurança é contínua e limitada. No entanto, sabe-se que contém vários compostos bioativos, como glicosídeos feniletanóides, iridóides, lignanas e polissacarídeos, que podem contribuir para os seus efeitos medicinais.

O pó de cistanche, os comprimidos de cistanche, as cápsulas de cistanche e outros produtos da Wecistanche são desenvolvidos usando cistanche do deserto como matéria-prima, todos os quais têm um bom efeito no alívio da constipação. O mecanismo específico é o seguinte: Acredita-se que Cistanche tenha benefícios potenciais no alívio da constipação com base em seu uso tradicional e em certos compostos que contém. Embora a investigação científica específica sobre o efeito do Cistanche na obstipação seja limitada, pensa-se que tem múltiplos mecanismos que podem contribuir para o seu potencial no alívio da obstipação. Efeito Laxante: Cistanche é usado há muito tempo na Medicina Tradicional Chinesa como remédio para constipação. Acredita-se que tenha um efeito laxante suave, que pode ajudar a promover os movimentos intestinais e induzir a constipação. Este efeito pode ser atribuído a vários compostos encontrados em Cistanche, como glicosídeos feniletanóides e polissacarídeos. Umedecendo os Intestinos: Com base no uso tradicional, considera-se que Cistanche possui propriedades hidratantes, visando especificamente os Intestinos. Promover a hidratação e a lubrificação dos intestinos pode ajudar a suavizar as ferramentas e facilitar a passagem, aliviando assim a constipação. Efeito antiinflamatório: Às vezes, a constipação pode estar associada à inflamação no trato digestivo. Cistanche contém certos compostos, incluindo glicosídeos feniletanóides e lignanas, que se acredita terem propriedades antiinflamatórias. Ao reduzir a inflamação nos intestinos, pode ajudar a melhorar a regularidade dos movimentos intestinais e a aliviar a constipação.