Diretrizes de prática clínica para lesão renal aguda na ChinaⅣ
Mar 27, 2024
Questão clínica 6: Como monitorar a LRA?
1. Monitoramento hemodinâmico
【Recomendações】
1. Para pacientes com LRA e de alto risco, recomenda-se monitorar de perto as alterações hemodinâmicas durante a fluidoterapia para garantir perfusão renal eficaz e evitar consequências adversas devido à sobrecarga de volume (1B).
2. Para IRA e pacientes de alto risco, recomenda-se consultar o plano de manejo dos parâmetros hemodinâmicos e de oxigenação estabelecido e usar indicadores dinâmicos em vez de estáticos para prever a responsividade do volume para evitar a ocorrência, progressão ou agravamento da IRA (2C) .
3. A meta de pressão arterial precisa considerar a pressão arterial pré-mórbida, pesar os prós e os contras entre o aumento da perfusão renal causada pela vasoconstrição e a hipoperfusão de outros órgãos, e prestar atenção ao impacto da pressão intra-abdominal na pressão de perfusão renal (2C ).
4. Recomenda-se que pacientes com LRA e de alto risco possam usar a medição transcutânea de oxigênio e a relação entre diferença de pressão parcial de CO2 venoso-arterial (Pv-aCO2)/diferença de conteúdo de oxigênio arterial-venoso (Ca-vO2) (Pv-aCO2/Ca - medição de vO2) e ultrassonografia com contraste para fazer avaliações necessárias da microcirculação renal e do metabolismo do oxigênio (2C).
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O volume circulante efetivo insuficiente é um importante fator de risco reconhecido para LRA. A ressuscitação volêmica adequada e o equilíbrio de volume otimizado são cruciais para a prevenção e tratamento da LRA. Ajuda a minimizar a extensão dos danos renais, facilita a recuperação da LRA e reduz o risco de função renal residual. dano. Um estudo ECR anterior em 3{1}} pacientes submetidos a cirurgia abdominal de grande porte mostrou que a ressuscitação restritiva com fluidos aumentou a incidência de LRA; da mesma forma, a sobrecarga de volume também é um fator de risco para mau prognóstico em pacientes com LRA, incluindo aumento da incidência de nova LRA e mortalidade geral. Um estudo prospectivo em 2017 incluiu dados observacionais de 339 pacientes consecutivos de UTI internados no hospital, e os resultados mostraram que a sobrecarga de volume é um fator de risco independente para a ocorrência de LRA. Outro estudo de coorte retrospectivo de 8 unidades de terapia intensiva nos Estados Unidos analisou a fluidoterapia e os resultados de 18.084 pacientes gravemente enfermos. Os resultados mostraram que, em comparação com o grupo em estado de equilíbrio (0 ~ 5% do peso corporal) ou estado de equilíbrio negativo (<5% Compared with body weight), the 1-year mortality rate in the positive fluid balance group (≥5% body weight) was significantly increased. Therefore, it is recommended that patients with AKI should avoid volume overload and avoid adverse consequences.
Atualmente, acredita-se que a terapia dirigida por metas (GDT) perioperatória, ou seja, a formulação de planos baseados em metas estabelecidas de manejo dos parâmetros hemodinâmicos e de oxigenação, pode reduzir a mortalidade e o risco de LRA. Um estudo prospectivo de RCT recrutou 263 pacientes com sepse grave ou choque séptico, e os resultados mostraram que o uso precoce de GDT pode melhorar significativamente o prognóstico do paciente. Outra metanálise de 95 estudos ECR (11.659 casos) mostrou que a TGO perioperatória pode reduzir a incidência de complicações e mortalidade. Uma meta-análise incluiu 65 estudos (9.308 pacientes) e descobriu que a fluidoterapia perioperatória e o uso de drogas vasoativas para otimizar a hemodinâmica e melhorar a oxigenação tecidual podem melhorar a perfusão e oxigenação renal em pacientes com alto risco de LRA. E reduzir significativamente a ocorrência de LRA pós-operatória. Portanto, a TGO perioperatória pode melhorar os benefícios da prevenção e tratamento de eventos de LRA, mas ainda não foi determinado se é aplicável a outros grupos-alvo.
A pressão venosa central (PVC) tem capacidade limitada de guiar a resposta do volume na faixa normal (8~12 mmHg, 1 mmHg=00,133 kPa). Não é recomendado usar CVP isoladamente para orientar a ressuscitação volêmica. Outras medições estáticas de pressão ou volume cardíaco esquerdo ou direito não são recomendadas. Os indicadores sofrem de deficiências semelhantes. As Diretrizes de Sepse de 2016 recomendam que indicadores dinâmicos de responsividade ao volume sejam usados para orientar a ressuscitação com fluidos no choque séptico, como teste de elevação passiva da perna (PLR), variabilidade da pressão de pulso (PVV) ou variabilidade do volume sistólico (SVV), variabilidade da veia cava inferior , etc.
The 2016 sepsis guidelines recommend fluid resuscitation and the use of norepinephrine to maintain mean arterial pressure (MAP) ≥65 mmHg to ensure renal perfusion and prevent the occurrence of AKI. Numerous studies have shown that using norepinephrine to increase the blood pressure target in septic shock patients to 75~85 mmHg can increase the cardiac output index, but it cannot improve renal function, reduce lactate levels, increase oxygen supply, and reduce mortality. On the contrary, it increases Occurrence of cardiac arrhythmias. Intra-abdominal hypertension (IAH) refers to persistent intra-abdominal pressure >12 mmHg, and abdominal compartment syndrome (ACS) refers to persistent intra-abdominal pressure >20 mmHg, com ou sem pressão de perfusão intraperitoneal<60 mmHg, and with new Organ dysfunction or failure, if not recognized and adequately treated, can lead to reduced organ perfusion, tissue ischemia, organ failure, and death. Elevated CVP, mechanical ventilation, trauma, volume overload, abdominal infection, and surgery in severe patients are all high-risk factors for ACS. Intra-abdominal pressure is an important factor affecting renal perfusion pressure. IAH first reduces renal perfusion by increasing renal vein and renal parenchyma pressure. The continued increase will reduce cardiac output and compress ureters, eventually leading to AKI. Patients at high risk of ACS should undergo routine intra-abdominal pressure monitoring to avoid the occurrence of AKI caused by IAH.
O distúrbio da microcirculação no tecido renal é considerado um mecanismo importante na ocorrência e desenvolvimento da LRA. A avaliação da microcirculação e do metabolismo do oxigênio e a intervenção eficaz podem ser a chave para a prevenção e tratamento da LRA. Estudos demonstraram que a conclusão precoce da terapia dirigida por objetivos (EGDT) em pacientes com choque séptico não reduz a incidência de LRA. 46% dos pacientes que mantêm saturação venosa central de oxigênio (ScvO2) maior ou igual a 70% e PAM maior ou igual a 65 mmHg ainda desenvolvem LRA. O monitoramento transcutâneo da pressão parcial de oxigênio (PtcO2) pode refletir melhor o tecido periférico e a perfusão microvascular. Muitos estudos descobriram que a microcirculação da pele e dos rins está relacionada, e o fluxo sanguíneo do tecido cutâneo pode refletir simultaneamente o fluxo sanguíneo renal. Estudiosos nacionais usam 10 minutos ΔPtcO2 [ΔPtcO2=PtcO2 (10 min)-PtcO2 (valor basal)] medido pelo teste de carga transcutânea de oxigênio é usado como um índice hemodinâmico para avaliar se a perfusão microcirculatória do tecido renal é boa. Pv-aCO2/Ca-vO2 é um indicador sensível que reflete o metabolismo anaeróbico tecidual. Um aumento na proporção tem boa sensibilidade e especificidade na previsão da exacerbação da LRA. Alguns estudos acreditam que o uso combinado de depuração de lactato no sangue arterial e Pv-aCO2/Ca-vO2 orienta melhor a reposição volêmica no choque séptico do que um único indicador. A ultrassonografia renal tradicional só pode avaliar os parâmetros do fluxo sanguíneo dos ramos acima das artérias interlobares renais, e é muito difícil avaliar o fluxo sanguíneo cortical renal. A emergente tecnologia de ultrassom com contraste pode realizar uma avaliação semiquantitativa da microcirculação renal, usando agentes de contraste para subir no córtex renal. O tempo (TR) e o tempo médio de trânsito (MTT) podem prever a gravidade da LRA, e a inclinação cortical ascendente (WIS) e a intensidade do pico medular (PI) estão relacionadas à recuperação da LRA.
Como Cistanche trata doenças renais?
Cistancheé um medicamento fitoterápico tradicional chinês usado há séculos para tratar vários problemas de saúde, incluindo doenças renais. É derivado dos caules secos deCistancheDeserticola, uma planta nativa dos desertos da China e da Mongólia. Os principais componentes ativos da cistanche sãofeniletanóideglicosídeos, equinacósido, eacteosídeo, que demonstraram ter efeitos benéficos na saúde renal.
A doença renal, também conhecida como doença renal, refere-se a uma condição na qual os rins não funcionam adequadamente. Isso pode resultar no acúmulo de resíduos e toxinas no corpo, levando a vários sintomas e complicações. Cistanche pode ajudar a tratar doenças renais através de vários mecanismos.
Em primeiro lugar, descobriu-se que a cistanche tem propriedades diuréticas, o que significa que pode aumentar a produção de urina e ajudar a eliminar resíduos do corpo. Isso pode ajudar a aliviar a carga sobre os rins e prevenir o acúmulo de toxinas. Ao promover a diurese, a cistanche também pode ajudar a reduzir a pressão arterial elevada, uma complicação comum da doença renal.
Além disso, foi demonstrado que a cistanche tem efeitos antioxidantes. O estresse oxidativo, causado por um desequilíbrio entre a produção de radicais livres e as defesas antioxidantes do organismo, desempenha um papel fundamental na progressão da doença renal. Ajudam a neutralizar os radicais livres e a reduzir o estresse oxidativo, protegendo assim os rins contra danos. Os glicosídeos feniletanóides encontrados na cistanche têm sido particularmente eficazes na eliminação de radicais livres e na inibição da peroxidação lipídica.
Além disso, descobriu-se que a cistanche tem efeitos antiinflamatórios. A inflamação é outro fator chave no desenvolvimento e progressão da doença renal. As propriedades anti-inflamatórias do Cistanche ajudam a reduzir a produção de citocinas pró-inflamatórias e inibem a ativação das vias obrigatórias da inflamação, aliviando assim a inflamação nos rins.
Além disso, foi demonstrado que a cistanche tem efeitos imunomoduladores. Na doença renal, o sistema imunológico pode estar desregulado, causando inflamação excessiva e danos aos tecidos. Cistanche ajuda a regular a resposta imunológica modulando a produção e atividade de células imunológicas, como células T e macrófagos. Esta regulação imunológica ajuda a reduzir a inflamação e a prevenir maiores danos aos rins.
Além disso, descobriu-se que a cistanche melhora a função renal, promovendo a regeneração dos tubos renais com células. As células epiteliais tubulares renais desempenham um papel crucial na filtração e reabsorção de resíduos e eletrólitos. Na doença renal, essas células podem ser danificadas, causando danos à função renal. A capacidade do Cistanche de promover a regeneração dessas células ajuda a restaurar a função renal adequada e a melhorar a saúde renal geral.
Além desses efeitos diretos sobre os rins, descobriu-se que a cistanche tem efeitos benéficos em outros órgãos e sistemas do corpo. Esta abordagem holística da saúde é particularmente importante na doença renal, uma vez que a doença afecta frequentemente vários órgãos e sistemas. Foi demonstrado que che tem efeitos protetores no fígado, coração e vasos sanguíneos, que são comumente afetados por doenças renais. Ao promover a saúde desses órgãos, a cistanche ajuda a melhorar a função renal geral e a prevenir complicações adicionais.
Concluindo, a cistanche é um medicamento fitoterápico tradicional chinês usado há séculos para tratar doenças renais. Seus componentes ativos possuem efeitos diuréticos, antioxidantes, antiinflamatórios, imunomoduladores e regenerativos, que ajudam a melhorar a função renal e a proteger os rins de maiores danos. , a cistanche tem efeitos benéficos em outros órgãos e sistemas, tornando-se uma abordagem holística para o tratamento de doenças renais.
