Impacto Clínico e Financeiro da Doença Renal Crônica em Operações de Cirurgia Geral de Emergência

Abstrato

1. Introdução

A doença renal crônica é frequentemente encontrada na prática clínica e muitas vezes requer estratégias de manejo mais complexas. No entanto, seu impacto nos resultados de pacientes que necessitam de cirurgia geral de emergência não foi bem caracterizado. O presente estudo examinou a associação do estágio da doença renal crônica com os desfechos hospitalares e readmissão após cirurgia geral de emergência usando uma coorte representativa nacionalmente.

2. Métodos

O banco de dados nacional de readmissões de 2016–2018 foi consultado para identificar todas as hospitalizações de adultos para 1 de 6 operações comuns de cirurgia geral de emergência. Os pacientes foram estratificados por gravidade da doença renal crônica em estágios 1–3, estágios 4–5, doença renal em estágio terminal e outros (doença renal não crônica). Modelos de regressão foram usados ​​para examinar os fatores associados à mortalidade, reinternações e custos.

3. Resultados

De um número estimado de 985,101 pacientes submetidos a cirurgia geral de emergência, 60.949 (6,2%) tiveram diagnóstico de doença renal crônica (1–3: 67,1%, 4–5: 11,5%, doença renal terminal : 23,4 por cento). As taxas não ajustadas de mortalidade aumentaram com a doença renal crônica de maneira gradual (2,1 por cento na doença renal não crônica para 16,9 na doença renal em estágio terminal, P < 0,001), assim como 90-dias de reinternação (9,2 por cento para 29,7 por cento , respectivamente, P < 0,001). Após o ajuste, todos os estágios da doença renal crônica exibiram aumentos nas taxas de mortalidade ajustadas ao risco (intervalo: 0,2 por cento na doença renal crônica 1–3 a 12,2 por cento na doença renal em estágio final, P < 0,001). Em relação à doença renal não crônica, a doença renal terminal teve o maior custo para aqueles submetidos à ressecção do intestino delgado (mais $ 83.600) e o menor em colecistectomia (mais $ 30.400).

4. Conclusão

A gravidade da doença renal crônica está associada a um aumento gradual na mortalidade, nos custos de hospitalização e nas readmissões de 90-dias. Nossas descobertas podem informar melhor a tomada de decisão compartilhada e ter implicações no benchmarking. Mais estudos para estratégias de gerenciamento ideais neste grupo de alto risco são necessários.

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Introdução

Apesar dos esforços para reduzir os efeitos da hipertensão e do diabetes, as principais causas de disfunção renal nos Estados Unidos, a prevalência da doença renal crônica (DRC) continua aumentando. A DRC está associada a gastos significativos com saúde e redução da qualidade de vida, com a doença renal em estágio final custando mais de US$ 30 bilhões em custos excessivos para os beneficiários do Medicare [1]. Além disso, a DRC está fortemente associada a altas taxas de mortalidade e morbidade após uma ampla gama de intervenções cirúrgicas [2-6].

A disfunção renal aguda perioperatória tem sido associada a eventos adversos e recuperação prolongada após grandes operações abdominais. Além disso, as operações de cirurgia geral de emergência (EGS) representam um risco maior de deterioração da função renal devido à hipoperfusão, perda de volume e inflamação [7,8]. Além disso, a otimização clínica e a implementação de medidas de proteção para reduzir a lesão renal aguda (LRA) muitas vezes não são viáveis ​​no cenário de emergência. No entanto, agora é amplamente aceito que a disfunção renal preexistente está associada a um maior risco de LRA pós-operatória [9,10].

Embora estudos limitados tenham examinado o impacto da DRC nos resultados de apendicectomia e operações para úlceras perfuradas, falta uma caracterização sistemática dessa associação para todos os EGSs em nível nacional. Portanto, o presente estudo utilizou um modelo nacional contemporâneo

coorte para caracterizar a associação de vários estágios de DRC em resultados clínicos e uso de recursos após EGS.

Métodos

1. Desenho do estudo.

O banco de dados nacional de readmissões de 2016–2018 (NRD) foi consultado para identificar todas as hospitalizações de adultos (maiores ou iguais a 18 anos) para qualquer uma das 6 operações EGS comuns a seguir: ressecção do intestino grosso, ressecção do intestino delgado, colecistectomia, reparo de uma perfuração úlcera, lise de aderências e apendicectomia. O NRD é o maior banco de dados de todos os pagadores para readmissões nacionais e é mantido pela Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde como parte do Projeto de Custos e Utilização de Saúde. Usando a metodologia ponderada por pesquisa, o NRD fornece estimativas precisas para aproximadamente 60% de todas as hospitalizações nos EUA [11]. Os pacientes são rastreados nas hospitalizações dentro de cada ano civil, facilitando o estudo das readmissões.

Os pacientes submetidos a EGS dentro de 2 dias após a admissão não eletiva foram identificados usando códigos de procedimentos relevantes da Classificação Internacional de Doenças, 10ª Edição (CID-10), conforme descrito anteriormente [12]. Pacientes com indicação de trauma (4,4 por cento), bem como aqueles com entradas ausentes para dados importantes (2,5 por cento), incluindo idade, sexo, mortalidade e custos, foram excluídos. Os pacientes foram subsequentemente estratificados por estágio de DRC usando códigos de diagnóstico da CID previamente validados: não-DRC, DRC 1–3, DRC 4–5 e doença renal terminal (ESRD) [2].

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2. Variáveis ​​e resultados do estudo.

As características do paciente e do hospital foram relatadas conforme definido pelo NRD Data Dictionary e incluíram as seguintes variáveis; idade, sexo, status de seguro, quartil de renda familiar anual, tamanho do leito do hospital e status de ensino no hospital. A modificação de van Walraven do índice de comorbidade Elixhauser foi usada para quantificar a carga geral de comorbidades [13]. Comorbidades específicas do paciente foram definidas usando códigos de diagnóstico ICD-10. Os custos gerais para hospitalizações por EGS foram calculados pela aplicação de índices de custo para cobrança específicos do hospital e ajustados pela inflação usando o Índice de Cuidados de Saúde Pessoal de 2018 [14].

Os desfechos primários de interesse foram mortalidade intra-hospitalar e eventos adversos (EA) perioperatórios. Definimos EA como um composto de qualquer uma das seguintes complicações: cardíaca (parada e arritmias ventriculares), respiratória (pneumonia, pneumotórax, síndrome do desconforto respiratório agudo, insuficiência respiratória, ventilação mecânica prolongada), infecciosa (infecção pós-operatória e infecção do sítio cirúrgico) , cerebrovascular (AVC) e tromboembolismo venoso. Os resultados secundários incluíram a caracterização de complicações específicas, incluindo AKI; custos de hospitalização; alta fora de casa; e readmissões não eletivas de 90- dias.

3. Análise Estatística.

Variáveis ​​categóricas foram relatadas como porcentagens ( percent ) e comparadas usando o teste χ2. Fatores contínuos são relatados como média com desvio padrão (DP) ou mediana com intervalos interquartis (IQRs) se não forem distribuídos normalmente. Variáveis ​​contínuas foram comparadas usando os testes ajustados de Wald e Mann-Whitney U, conforme apropriado. Modelos de regressão multivariada foram desenvolvidos para identificar a associação independente de covariáveis ​​com desfechos de interesse. A seleção variável foi realizada usando o menor encolhimento absoluto e operador de seleção. Resumidamente, o menor encolhimento absoluto e operador de seleção é uma técnica de aprendizado de máquina que reduz o overfitting do modelo e aumenta a validade fora da amostra para a seleção de covariáveis ​​[15]. Finalmente, os modelos foram avaliados usando a curva característica do operador receptor (ROC) ou Akaike e Critérios de Informação Bayesiana, conforme apropriado. Um termo de interação entre a categoria CKD e a categoria operativa EGS foi incluído para delinear o impacto da DRC entre os subtipos operativos nos resultados do estudo. Após a regressão, as probabilidades absolutas ajustadas ao risco foram calculadas usando o comando de margens STATA [16]. Os resultados da regressão são relatados como razões de chances ajustadas (AORs) ou coeficientes beta ( s) com intervalos de confiança de 95 por cento (ICs de 95 por cento) para regressões logísticas e lineares, respectivamente. O método Kaplan-Meier foi usado para estudar a readmissão não eletiva em até 90 dias entre os grupos. A análise dos dados foi realizada usando Stata 16.0 (StataCorp, College Station, TX). O Conselho de Revisão Institucional da Universidade da Califórnia, em Los Angeles, considerou este estudo isento de revisão completa.

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Discussão

Embora a DRC tenha sido associada a resultados adversos após uma ampla gama de operações e cirurgias abdominais eletivas, existem dados limitados sobre seu impacto nos resultados após EGS. Primeiro, descobrimos que a DRC está associada a taxas aumentadas de mortalidade ajustada ao risco e EA de maneira gradual após a EGS. Em segundo lugar, nosso estudo mostrou que a DRC está associada ao aumento das chances de várias complicações, incluindo cerebrovascular, infecciosa e LRA. Em terceiro lugar, todos os graus de DRC foram associados ao aumento dos custos de hospitalização. ESRD também foi associada a uma maior probabilidade de alta fora de casa e chances de 90- dias de reinternação. Vários desses achados justificam uma discussão mais aprofundada.

No presente estudo, descobrimos que as taxas não ajustadas de mortalidade aumentam significativamente à medida que a gravidade da DRC aumenta. Após a estratificação por operação de EGS, as taxas ajustadas de mortalidade continuaram altas entre os grupos de DRC. Nossos resultados são consistentes com trabalhos anteriores que associam ESRD com maior mortalidade após apendicectomia e reparo de úlceras gastroduodenais perfuradas [3,4] enquanto estendem essa associação a 4 operações EGS comuns adicionais. A tendência observada na mortalidade ajustada ao risco com o aumento da gravidade da DRC pode estar relacionada a mecanismos de controle homeostático prejudicados, disfunção plaquetária, desequilíbrios eletrolíticos e estresse oxidativo secundário à função renal diminuída. Semelhante ao trabalho anterior, descobrimos que a DRC está associada a EA e complicações específicas [5,8,17,18], incluindo um aumento de 1.2-vezes em AVC e um aumento de 3-vezes em AKI . Assim, a melhora no manejo perioperatório desses pacientes e a consciência de uma maior deterioração da função renal podem melhorar a recuperação pós-operatória.

Também observamos que todos os graus de DRC estão associados a custos de hospitalização significativamente mais altos em comparação com outros. Esses achados podem refletir uma maior intensidade de cuidados necessários para o manejo desses pacientes, como internação em unidade de terapia intensiva ou diálise intra-hospitalar. Outros estudos descobriram que a DRC é atribuível a US$ 1,000–US$ 65,000 no aumento dos custos médios entre as admissões de pacientes internados [2,19]. Em nosso estudo, os pacientes com DRC tiveram maiores taxas de alta não domiciliar, contribuindo ainda mais para o uso de recursos após a internação. ESRD foi associado com chances aumentadas de reinternações de 90-dias semelhantes a outros estudos [2,20,21]. Esses achados sugerem que um melhor planejamento de alta e um acompanhamento ambulatorial mais próximo podem minimizar o excesso de custos e reduzir as taxas de reinternação.

O presente trabalho tem várias limitações devido ao seu desenho retrospectivo. Como as taxas específicas de creatinina ou filtração glomerular não estavam disponíveis em nosso banco de dados, usamos códigos validados para o estágio de DRC para classificar nossos grupos dentro da coorte do estudo. Da mesma forma, não conseguimos determinar a duração da doença renal, o que pode afetar os resultados clínicos. Os identificadores de pacientes não são rastreados ao longo dos anos civis ou no ambiente ambulatorial, contribuindo potencialmente para a subestimação das taxas de mortalidade e reinternação. As comparações das taxas de readmissão nos subgrupos de EGS são baseadas em amostragem e podem não capturar totalmente a verdadeira carga de CKD para operações de alto risco. No entanto, usamos um conjunto de dados nacionais contemporâneos para estudar o impacto da DRC na mortalidade, complicações perioperatórias e custos de hospitalização e readmissões após 6 operações EGS comuns.

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Em conclusão, descobrimos que a DRC está associada ao aumento das chances de mortalidade por complicações perioperatórias e a índices mais altos de custos de hospitalização. Além disso, a ESRD foi associada ao aumento das chances de alta fora de casa e reinternação em 90- dias. Este estudo nacionalmente representativo baseia-se na literatura existente e fornece informações sobre o maior risco de resultados ruins após a EGS entre aqueles com DRC. Esses achados garantem pesquisas adicionais sobre intervenções para melhorar os resultados cirúrgicos e reduzir reinternações em pacientes com DRC que requerem EGS.

Referências

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Vishal Dobaria, BS, Joseph Hadaya, MD, Shannon Richardson, MS, Cory Lee, DO, Zachary Tran, MD, Arjun Verma, Yas Sanaiha, MD, Peyman Benharash, MD