Padrões de doença renal diagnosticados por biópsia renal: uma experiência de centro único da Índia Central
Jun 06, 2023
Abstrato
A incidência de padrões de doença renal diagnosticados por biópsia renal depende de idade, sexo, raça, fatores socioeconômicos, nutricionais e ambientais. O presente estudo foi realizado em um hospital universitário terciário na Índia central para mostrar a frequência atual de diferentes tipos de doenças renais por meio de achados histopatológicos.
1. Materiais e métodos
Realizamos uma análise retrospectiva de biópsias renais feitas em nosso instituto entre janeiro de 2016 e junho de 2021, e correlação clínica e histopatológica foi feita a partir dos prontuários disponíveis.
2. Resultados
Das 411 biópsias renais avaliadas, 56,7 por cento eram do sexo feminino e a média de idade dos pacientes foi de 31,65 anos. A população idosa (idade maior ou igual a 60 anos) constituiu 5 por cento dos pacientes. A indicação mais comum para biópsia renal foi a síndrome nefrótica (SN) (49,9 por cento). Na análise dos padrões histológicos, 59,3 por cento dos pacientes tinham doença glomerular primária (PGD), 28 por cento tinham doença glomerular secundária (SGD), 5,2 por cento tinham doença tubulointersticial (DIT) e 6,7 por cento tinham doença vascular. Em nosso estudo, a glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) foi a PGD mais comum (28,9 por cento de todas as PGD), seguida por nefropatia membranosa (MN) (19,7 por cento), doença de lesões mínimas (MCD) (16,5 por cento) e nefropatia por IgA (IgAN ) (15,4 por cento ). A SGD mais comum foi a nefrite lúpica (NL) (23 por cento), seguida da nefropatia diabética (ND) (1,99 por cento). Em pacientes com idade menor ou igual a 18 anos, MCD foi o PGD mais comum (26,5 por cento) e GESF foi o PGD mais comum (30 por cento) em pacientes com idade entre 19 e 59 anos. Na população idosa (idade maior ou igual a 60 anos), o MN foi o PGD mais comum (38 por cento).
3. Conclusão
Este é o maior estudo de padrões de biópsia renal da parte central da Índia e apresenta a análise combinada das características clínicas, histopatológicas e imunofluorescentes de doenças renais comprovadas por biópsia em nossa população.
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Introdução
A incidência de doenças renais está aumentando em proporções alarmantes na Índia devido ao aumento de casos de diabetes mellitus, hipertensão e à crescente população geriátrica. A incidência de padrões de doença renal diagnosticados por biópsia renal depende de idade, sexo, raça, fatores socioeconômicos, nutricionais e ambientais.1,2 Estudo recente sugere que o padrão de incidência de doenças glomerulares em diferentes partes do mundo está mudando. 3 A ferramenta diagnóstica "padrão ouro" em pacientes com doença renal é a biópsia renal, que não apenas fornece um diagnóstico preciso, mas também fornece conhecimento sobre o nível de atividade e gravidade da doença e, portanto, auxilia na escolha de decisões terapêuticas específicas a serem tomadas e na previsão prognóstico.4 As indicações clínicas comuns para biópsia renal são SN, síndrome nefrítica, insuficiência renal rapidamente progressiva (RPKF), proteinúria subnefrótica, anormalidade urinária assintomática (UAA), lesão renal aguda sem recuperação (LRA), doença renal crônica inexplicada (DRC ), envolvimento renal em doenças sistêmicas e disfunção do transplante renal. Registros nacionais de biópsia renal estão disponíveis em países desenvolvidos, que representam o padrão de doenças renais mais comumente encontradas, mas tal registro para doenças renais não está disponível na Índia. Existem estudos limitados sobre a prevalência de doenças renais em diferentes partes da Índia, sem nenhum disponível na Índia central até o momento. Uma vez que a prevalência de doenças renais varia entre diferentes partes do mundo e também dentro de diferentes regiões do mesmo país, o presente estudo foi realizado em um hospital universitário terciário na Índia central para mostrar a frequência atual de diferentes tipos de doenças renais por meio de exame histopatológico descobertas nesta região
Cistanche Padronizado
Materiais e métodos
Analisamos retrospectivamente 411 biópsias de rim nativo realizadas para suspeita de doença renal em nosso instituto de janeiro de 2016 a junho de 2021. O estudo recebeu autorização ética do Comitê de Ética Institucional. Os seguintes dados foram registrados de um paciente: idade, sexo, indicação para biópsia renal, hemoglobina, creatinina sérica, nível de proteína urinária 24-hora, microscopia de urina, virologia, antígeno de superfície da hepatite B, anticorpo da hepatite C, vírus da imunodeficiência humana, colesterol sérico, triglicérides séricos, sorologia, anticorpo antinuclear, anticorpo antiDNA de dupla fita, anticorpo antimembrana basal glomerular (GBM), eletroforese de proteínas séricas, anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), nível de complemento C3 e C4 e diagnóstico histopatológico. Todas as biópsias renais foram realizadas por nefrologistas por via percutânea guiadas por ultrassom usando uma pistola automática (16, 18 G). As amostras de biópsia renal foram preparadas de acordo com o protocolo padrão e examinadas pelos mesmos patologistas renais. As amostras de biópsia foram processadas para exame de microscopia de luz (LM) e imunofluorescência (IF). Estudos de microscopia eletrônica foram realizados apenas em casos selecionados, pois esse recurso não estava disponível gratuitamente em nosso centro. Com base nos achados clínicos e histológicos, os pacientes foram categorizados em quatro grupos principais, ou seja, PGDs, SGDs, TIDs e doenças vasculares. The PGD included MCD, MN, IgAN, FSGS, membranoproliferative glomerulonephrItIs ( MPGN ), mesangioproliferative glomerulonephritis (MesPGN), crescentic glomerulonephritis, C3 glomerulopathy (C3GN), diffuse proliferative glomerulonephritis (DPGN), C1q nephropathy (C1qN), and fibrillary glomerulonephritis. O SGD inclui glomerulonefrite relacionada à informação (IRGN), NL, colite sistêmica versus colite, amiloidose, doença de depósito de imunoglobulina monoclonal e DN. O grupo tubulointersticial compreendeu nefrite tubulointersticial incluindo nefrite tubulointersticial aguda (ATIN) e nefrite tubulointersticial crônica (CTIN) e lesão tubular aguda (ATI). O grupo de doenças vasculares teve principalmente casos de microangiopatia trombótica (TMA), nefroesclerose hipertensiva e necrose cortical aguda (ACN).
Extrato de cistanche e pó de cistanche
Análise Estatística
Os dados foram analisados estatisticamente usando o programa de software SPSS versão 25 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Todas as variáveis contínuas foram expressas como média com desvio padrão, enquanto as variáveis categóricas foram expressas como números e porcentagens
Resultados
Um total de 411 casos de biópsias de rins nativos foram realizados durante o período do estudo (de 2016 de janeiro a junho de 2021). No exame histopatológico, o rendimento glomerular médio foi de 18,50 ± 9,61 glomérulos, com apenas 12,6% dos pacientes apresentando menos de 10 glomérulos por núcleo. Do total de biópsias renais, oito (1,9 por cento) biópsias eram inadequadas devido à ausência de tecido renal ou à falta de glomérulos ou a um número subótimo de glomérulos e, portanto, foram excluídas de análises posteriores, e 403 biópsias renais foram incluídas no resultado final análise. LM e IF foram feitos em todos os espécimes de biópsia renal. A microscopia eletrônica foi realizada apenas em dois (0,49 por cento) da amostra.
Apresentação clínica
Os perfis demográficos dos pacientes são apresentados na Tabela 1. Das 411 biópsias renais realizadas, 233 (56,7 por cento) eram do sexo feminino e 178 (43,3 por cento) do sexo masculino. A idade média da população do estudo foi de 31,65 ± 14,56 anos e 153 (37,2%) pacientes apresentavam creatinina sérica superior a 1,5 mg/dL no momento da biópsia renal. A diálise foi necessária em 56 (13,6%) pacientes antes da biópsia renal. Conforme mostrado na Figura 1, 218 (53 por cento ) pacientes estavam na faixa etária de 19 a 39 anos, seguidos por 93 (23 por cento ) entre a faixa etária de 40 a 59 anos, 79 (19 por cento ) na faixa etária grupo menor ou igual a 18 anos, e 21 (5 por cento) tinham idade maior ou igual a 60 anos. A Tabela 2 mostra as indicações de biópsia renal de acordo com a apresentação clínica. NS, 205 (49,9 por cento), foi a indicação mais comum para biópsia renal, seguida por lúpus eritematoso sistêmico (LES) com LN 90 (21,9 por cento), DRC 50 (12,16 por cento), insuficiência renal rapidamente progressiva 22 (5,35 por cento), LRA 21 (5,10 por cento ), síndrome nefrítica aguda 18 (4,35 por cento ) e proteinúria subnefrótica 4 (0,97 por cento ).
Diagnóstico Histológico
A Figura 2 mostra os diagnósticos histológicos relacionados à síndrome em nossos pacientes. PGD foi a doença renal mais comum e foi diagnosticada em 59,3% dos pacientes após biópsia renal, seguida por SGD em 28%, TID em 6,7%, doença vascular em 5,2% e 1% com biópsia renal normal.
Doenças Glomerulares
A Tabela 3 mostra a distribuição de várias doenças renais em diferentes subgrupos e a Figura 3 mostra a prevalência de várias doenças glomerulares entre os PGD. Entre os 239 pacientes com PGD, GESF foi o mais comum (28,9 por cento), seguido por nefropatia membranosa primária (PMN) (19,7 por cento), MCD (16,4 por cento), IgAN (15,4 por cento), C3GN (5,4 por cento), DPGN (4,6 por cento por cento), MPGN (3,8), C1qN (2,5 por cento), MesPGN (1,2), glomerulonefrite fibrilar (0,84 por cento), anti-GBM (0,84 por cento) e síndrome de Alport ( 00,42 por cento ), conforme mostrado na Figura 3. No geral, houve 69 (17,25 por cento) casos de GESF na população do estudo com uma proporção homem-mulher de 1:1,2. A média de idade dos pacientes com GESF foi de 31 anos e a apresentação mais comum foi a SN (95,7 por cento), seguida pela DRC (4,3 por cento). Em nosso estudo, o tipo mais comum de GESF de acordo com a classificação de Columbia foi a GESF sem outra especificação (NOS) (79,7 por cento), seguida pela variante da ponta (14,5 por cento), GESF colapsante (4,3 por cento) e parahilar (1,5 por cento) como mostrados na Tabela 4. Quarenta e sete (11,66 por cento) casos de PMN foram observados em nosso estudo com uma idade média do paciente de 38 anos com proporção de homens para mulheres de 1:0,8. Os anticorpos do receptor antifosfolipase A2 (PLA2R) foram positivos na coloração de tecido em 42 (89,4 por cento) pacientes e trombospondina tipo I contendo domínio 7A (THSDA7A) em dois (4,3 por cento) pacientes com MN. Quatro (8,5 por cento) pacientes de PMN foram soronegativos para anti-PLA2R ou THSDA7A em nosso estudo. Outras distribuições de doenças glomerulares e características básicas são apresentadas na Tabela 3. Temos dois casos de glomerulonefrite fibrilar diagnosticados por imuno-histoquímica (IHQ) pela coloração da proteína DNAJB9. No entanto, a prevalência de PGD diferiu por idade no momento da apresentação, conforme mostrado na Tabela 5. Em pacientes com idade menor ou igual a 18 anos, MCD foi o PGD mais comum, enquanto GESF foi o mais comum em pacientes com idade entre 19 e 59 anos. Em uma idade maior ou igual a 60 anos, o MN foi o PGD mais comum.
Em nosso estudo, o SGD mais comum foi LN 94 (83,2 por cento), seguido por doença renal diabética 8 (7 por cento), amiloidose AL 7 (6,2 por cento) e amiloidose AA 3 (2,7 por cento). Houve 94 casos de NL com idade média de 27 anos e proporção homem-mulher de 1:7,5. A Tabela 6 mostra uma análise de diferentes classes de LN. No subgrupo LN, o mais comum foi LN classe IV (29 por cento ) seguido por classe IV mais V (21 por cento ), classe III (16 por cento ), classe V (16 por cento ), classe III mais V (8 por cento ), classe II (6 por cento), classe VI (3 por cento) e podocitopatia lúpica (1 por cento). Cerca de 5,3% dos casos de lúpus se apresentaram como LN crescente. Em pacientes com amiloidose AL, 5 (71 por cento) apresentaram restrição lambda e 2 (29 por cento) apresentaram padrão de restrição kappa em IF.
Doenças não glomerulares
No grupo TID (n=21), ATI 9 (43 por cento ) foi o mais prevalente, seguido por CTIN em 8 (38 por cento ) e ATIN em 4 (19 por cento ) pacientes. Nefropatias vasculares foram poucas em nossa série (n=27), MAT foi a mais comum neste grupo 8 (29 por cento ), vasculite em 7 (26 por cento ), NCA em 7 (26 por cento ) e nefroesclerose hipertensiva em 5 (19 por cento) pacientes. Na vasculite sistêmica envolvendo o rim, 57 por cento dos pacientes eram positivos para CANCA, 29 por cento eram positivos para PANCA e 14 por cento eram soronegativos para ambos. Cerca de 86 por cento dos casos de necrose cortical foram relacionados a complicações da gravidez.
Discussão
Este estudo foi conduzido para entender o padrão de doenças renais comprovadas por biópsia na Índia central nos últimos 5 anos. Este foi um estudo retrospectivo de centro único de um hospital universitário terciário na Índia central e fornece informações sobre o perfil demográfico, a indicação clínica da biópsia renal e o padrão de várias doenças renais comprovadas por biópsia nesta parte da Índia central. Existem dados escassos sobre biópsias renais em nosso estado e nenhum está disponível nesta parte da Índia. No presente estudo, observou-se predominância do sexo feminino sobre o masculino, com relação M:F de 1:1,3. Observação semelhante foi feita em outros estudos feitos na Índia, Egito, Irã e Jordânia.5–8 Predominância feminina sobre homens foi observada no estudo atual devido à alta parcela de casos de NL, cuja incidência é muito maior em fêmeas do que nos machos. Nossos pacientes eram jovens, com idade média de 31,65 ± 14,56 anos e 74 por cento dos pacientes tinham menos de 40 anos de idade. Apenas 5 por cento dos pacientes eram idosos (idade maior ou igual a 60 anos). Essa tendência de maior propensão em uma idade jovem é consistente com outros estudos da Índia com idade média entre 31 e 33 anos.5,9,10 Em países em desenvolvimento, pacientes geriátricos representavam apenas 2 a 10 por cento dos todos os pacientes submetidos a biópsias renais, enquanto nos países desenvolvidos, eles constituíam 14–29 por cento de todas as biópsias renais.11–13 Essa observação pode estar relacionada a um melhor acesso a uma unidade de saúde e aumento da expectativa de vida, e provavelmente contribui para o maior número de pacientes idosos sendo biopsiados para um diagnóstico definitivo em países de alta renda. Em nosso estudo, a SN foi a indicação mais comum de realização de biópsia renal (49,9 por cento ) seguida do LES com envolvimento renal (21,9 por cento ). Em estudos semelhantes da Índia e de várias partes do mundo, a SN foi a indicação mais comum para biópsia renal, conforme observado em nosso estudo.9,10,14,15 LRA estava presente em 5,1 por cento dos pacientes em nosso estudo. LRA esteve presente em 8,2% dos estudos do norte da Índia, apenas 1,8% dos pacientes no estudo de Balakrishnan et al. e 0,9% nos dados do registro japonês.9,13,16 Essa diferença considerável pode ser devida à incidência variável e epidemiologia de AKI em diferentes partes do mundo. Além disso, há uma grande variação na realização de biópsias renais em pacientes com LRA em diferentes centros. No entanto, nos últimos anos, há uma tendência crescente na prática de biopsiar pacientes com LRA inexplicável ou sem recuperação. As doenças glomerulares primárias (59 por cento) e secundárias (28 por cento) foram o diagnóstico histológico mais comum em nosso estudo, o que é consistente com outros estudos relatados na Índia e em outros países.9–12 A causa mais comum de PGD em nosso estudo foi a GESF ( 28,9 por cento ) seguido de MN (19,7 por cento ). Ao longo dos anos, a incidência de GESF e MN tem aumentado no mundo. Essa tendência também foi observada na população indiana. Entre outros estudos similares da Índia, a incidência de GESF de Rathi et al. e Golay et ai. foram relatados como 30,6 e 27,4 por cento, respectivamente.17,18 A GESF é relatada como a causa mais comum de SN em adultos naqueles submetidos a biópsia para proteinúria em estudos da Índia, Paquistão e Omã.9,10,19,20 Há houve uma escassez de dados sobre várias variantes histológicas da GESF em pacientes indianos. GESF-NOS (79,7 por cento) e variante de ponta (14,1 por cento) foram o padrão mais comum de GESF em nosso estudo e observações semelhantes foram observadas em outros estudos da Índia.21,22 A segunda causa mais comum de PGD em nosso estudo foi MN (19,7 por cento) como visto em um estudo feito em Bihar e PGI Chandigarh.13,17 No entanto, a prevalência de MN variou muito, variando de 21,0 por cento em um estudo de Cameron a 52,8 por cento em uma série de estudos de cooperação dos EUA.23,24 Em Em nosso estudo, a coloração anti-PLA2R pela coloração de tecido IHC foi positiva em 89,4 por cento dos pacientes e THSDA7 em 4,3 por cento dos pacientes com PMN, e nosso achado foi consistente com outros estudos.25 MCD foi o terceiro PGD mais comum em nosso estudo (16,5 por cento), que estava próximo de um estudo do PGI Chandigarh.17 No entanto, entre outros estudos indianos relatados, a incidência de MCD variou de 11,8 a 33,3 por cento,5,13,26 e vários estudos na última década mostraram uma diminuição no frequência relativa de MCD.19,20 Essa tendência de mudança pode estar relacionada ao uso mais difundido de IF, IHC e microscopia eletrônica na análise de biópsias renais, levando a um aumento no diagnóstico de MN e GESF, que, de outra forma, provavelmente seriam diagnosticados erroneamente como MDC no passado. Embora IgAN tenha sido consistentemente relatado como a glomerulonefrite primária mais comum nos EUA, Europa e Japão,3,11,12,16 foi apenas o quarto PGD mais comum em nosso estudo. A maioria dos estudos indianos relataram IgAN como o terceiro ou quarto PGD mais comum com prevalência variando de 1,8 a 11,3 por cento.9,10,13,17 A detecção de IgAN depende de um programa de triagem urinária para AUA e práticas de biópsia renal em tais casos não é uma prática consistente entre os diferentes centros na Índia. Uma maior incidência de IgAN em países desenvolvidos pode ser devido a sistemas robustos de triagem de saúde que levam à detecção precoce de anormalidades urinárias assintomáticas. Embora a GESF tenha sido o PGD mais comum em nosso estudo, a incidência variou entre as faixas etárias. Em pacientes com idade menor ou igual a 18 anos, a DLM foi o PGD mais comum, enquanto a GESF foi a mais comum em pacientes com idade entre 19 e 59 anos. Em uma idade maior ou igual a 60 anos, o MN foi o PGD mais comum. Observações semelhantes foram observadas em outros estudos da Índia, onde MCD foi o PGD mais comum em uma idade mais jovem e MN foi o PGD mais comum na população idosa.9,18 NL foi o SGD mais comum em nossos pacientes; isso é comparável a outros estudos indianos e internacionais.2,9,10,13,17 Entre o grupo LES/LN, o mais comum foi classe IV LN (24,4 por cento ) seguido por classe IV mais V (22,2 por cento ) como visto em outros estudos da Índia.17,27 DN foi o segundo SGD mais comum, mas representou apenas 1,9% de todas as biópsias renais em nosso estudo, o que é comparável a outros estudos do subcontinente.9,10,13,18,19 A prevalência de ND na maioria dos estudos em todo o mundo varia de 0,48 a 5,2 por cento.6,7,15,16 Ainda há considerável obscuridade sobre os critérios usados para biópsia renal em pacientes diabéticos e essa tendência se reflete em estudos de biópsia, pois houve uma grande variação no número de pacientes diabéticos sendo biopsiados e na prevalência de ND relatados. TMA foi observada em 1,99 por cento e vasculite em 1,74 por cento das biópsias renais e é comparável a outros estudos indianos.9,10 Necrose cortical foi observada em 1,74 por cento das biópsias e é semelhante a outros estudos da Índia e do Paquistão.9,19 Mas pouquíssimos casos de NCA foram observados nos estudos de países desenvolvidos.11,12,15,16 Em nosso estudo, 86 por cento dos casos de necrose cortical foram devidos a complicações da gravidez. Esse agrupamento de casos de necrose cortical em nossas jovens do sexo feminino se deve à infraestrutura precária de saúde primária, acesso irregular a exames pré-natais e práticas anti-higiênicas de parto domiciliar, levando a um aumento na incidência de LRA durante a gravidez nesta parte do mundo. Entre o grupo de TIDs, ATI (2,24 por cento) foi o diagnóstico mais comum, seguido por CTIN (1,99 por cento) e ATIN (1 por cento), e sua prevalência foi comparável às observações de outros estudos na Índia e em outros lugares.9,10,13 O nosso estudo tem certas limitações; primeiro, devido ao desenho do estudo retrospectivo, a quantidade de dados que podem ser coletados dos prontuários dos pacientes é limitada. Em segundo lugar, pode haver um viés de seleção, pois este foi um estudo de base hospitalar e os pacientes em nosso estudo não eram da população rastreada para proteinúria, maturação microscópica e disfunção renal. A microscopia eletrônica das amostras de biópsia não foi realizada em todos os casos, o que poderia ter auxiliado em um melhor diagnóstico. Finalmente, como mostrado na Tabela 7, mesmo entre estudos publicados de diferentes centros na Índia, há uma variação na apresentação de várias biópsias de doença renal comprovada.9,10,18,28,29
Comprimidos Cistanche
Conclusão
Nosso estudo confirma que a GESF é a PGD mais comum, seguida pela glomerulopatia membranosa e a NL é a SGD mais comum diagnosticada em nossa população. Isso contrasta com a observação do mundo ocidental, onde IgAN é o PGD mais comum. No entanto, a Índia é um país com considerável diversidade racial, cultural e alimentar, o que exige a criação de um registro regional e nacional de biópsia renal com o envolvimento de muitos outros centros de nefrologia em todo o país para estudar com precisão os padrões de prevalência renal doenças.
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Ritesh Kumar Banode1, Piyush Kimmatkar2, Charulata Bawankule3, Vandana Adamane4, Vishal Ramteke5
1 Professor Associado, Departamento de Nefrologia, MGM Medical College, Indore;
2 Professor Assistente do Departamento de Nefrologia;
3 Professor, Departamento de Nefrologia, Government Medical College & Hospital e Super Specialty Hospital;
4 Professor Assistente, Departamento de Medicina, Government Medical College & Hospital;
5 Ex-Professor Assistente, Departamento de Nefrologia, Government Medical College & Hospital e Super Specialty Hospital, Nagpur, Maharashtra, Índia;
