Consenso de especialistas chineses sobre tratamento perioperatório da constipação crônicaⅡ
Dec 14, 2023
Preparação pré-operatória
1. Preparação intestinal (nível de recomendação: fortemente recomendado)
Um bom ambiente intestinal é propício à redução da incidência de complicações cirúrgicas, reduzindo a proporção de enterostomias e encurtando o tempo de internação hospitalar. Pacientes com constipação crônica apresentam motilidade colônica lenta e grande quantidade de conteúdo acumulado no intestino. Se o preparo intestinal de rotina for realizado, muitas vezes aparecerá uma proporção maior de pacientes com preparo intestinal insuficiente [21]. Por esse motivo, pacientes com constipação por trânsito lento que planejam se submeter à cirurgia devem adotar uma dieta pobre em resíduos/pobre em fibras 1 dia antes da cirurgia, aumentar razoavelmente a dosagem do eletrólito composto de polietilenoglicol em pó ou combiná-lo com outros medicamentos para otimizar o intestino. preparação [22 ⁃ vinte e três]. Se necessário, prolongue o tempo de preparo intestinal ou combine-o com um enema de limpeza.
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2. Regulação da microecologia intestinal (nível de recomendação: recomendado)
Estudos descobriram que a administração pré-operatória de probióticos pode promover a recuperação da função gastrointestinal pós-operatória e reduzir a incidência de complicações [24]. Portanto, pacientes com constipação refratária que necessitam de tratamento cirúrgico devem ser tratados com probióticos orais 2 semanas antes da cirurgia. Para pacientes que foram tratados com probióticos por um longo período, a dose oral pode ser aumentada adequadamente [25]. O transplante de microbiota é um novo tratamento para constipação refratária e os pacientes podem ser tratados seletivamente antes da cirurgia [26]. Os ácidos graxos de cadeia curta produzidos pelo metabolismo dos prebióticos pelas bactérias do cólon servem como substratos metabólicos e podem reduzir o pH intestinal e melhorar a função intestinal. Os simbióticos são uma combinação apropriada de probióticos e prebióticos que podem melhorar a taxa de sobrevivência dos probióticos e regular o equilíbrio da flora intestinal. Recomenda-se começar a tomar prebióticos ou simbióticos orais 2 semanas antes da cirurgia [27⁃28].
3. Tratamento de suporte nutricional (nível de recomendação: fortemente recomendado)
Para pacientes hospitalizados cuja avaliação nutricional pré-operatória indique risco nutricional, o tratamento de suporte nutricional deve ser iniciado o mais precocemente possível. Estudos demonstraram que o tratamento de suporte nutricional pré-operatório pode reduzir significativamente a incidência de complicações perioperatórias [29⁃31]. A suplementação nutricional enteral oral é a primeira escolha para tratamento de suporte nutricional. Devido à disfunção intestinal, pacientes com constipação podem tentar usar fórmulas de nutrição enteral com baixo resíduo para obter suplementação nutricional e reduzir o acúmulo de resíduos alimentares e fezes intestinais, como nutrição enteral em pó (TP), suspensão de nutrição enteral líquida (TPF⁃FOS ). Se a nutrição enteral não puder ser implementada, ou se a nutrição enteral por si só ainda for insuficiente, a terapia de suporte nutricional parenteral pode ser usada para complementá-la [32].
Escolha do método cirúrgico
(1) Constipação por trânsito lento
As abordagens cirúrgicas para constipação por trânsito lento incluem cirurgia aberta e cirurgia laparoscópica. Com o desenvolvimento da cirurgia minimamente invasiva, a cirurgia colorretal laparoscópica tornou-se cada vez mais madura e suas vantagens a tornam a escolha ideal para o tratamento da constipação crônica. Teoricamente, qualquer cirurgia de constipação de trânsito lento que possa ser concluída por via transabdominal pode ser concluída por laparoscopia [33⁃35].
1. Colectomia total + anastomose ileorretal (nível de recomendação: fortemente recomendado)
Este procedimento foi desenvolvido anteriormente e é amplamente utilizado no país e no exterior. É um dos procedimentos clássicos para o tratamento da constipação por trânsito lento [36⁃37]. Colectomia total + anastomose ileorretal remove todo o cólon, reduz significativamente o tempo de transporte do conteúdo intestinal e pode melhorar significativamente os sintomas de constipação do paciente. Possui alta eficiência e baixa taxa de recorrência, mas podem ocorrer complicações como diarreia e incontinência anal. sintomas [38].
2. Colectomia subtotal + anastomose colorretal cecal ou ascendente (nível de recomendação: fortemente recomendado)
O tubo intestinal do ceco ou do início do cólon ascendente até o reto superior é removido cirurgicamente, e as duas extremidades quebradas do tubo intestinal são anastomóticas de ponta a ponta. Como esta cirurgia preserva a válvula ileocecal e sua função, ela teoricamente reduz a incidência de má absorção pós-operatória e translocação de bactérias do cólon para o intestino delgado e reduz a incidência de diarréia pós-operatória e incontinência fecal [39]. Porém, ainda existem algumas controvérsias sobre esse procedimento cirúrgico, principalmente porque não existe um padrão unificado para o escopo da ressecção do ceco e cólon ascendente [40].
3. Cirurgia de exclusão do cólon (nível de recomendação: recomendado)
Esta cirurgia tem como vantagens pequenos danos, recuperação rápida e baixo índice de complicações perioperatórias. O cólon não foi ressecado durante a operação e a anastomose término-lateral do íleo terminal, cólon sigmóide ou reto foi realizada diretamente. Porém, como o cólon é deixado em alça cega, os sintomas de distensão abdominal pós-operatória e dor abdominal ainda existem, o que afeta até certo ponto o efeito cirúrgico. É usado principalmente em pacientes que não toleram grandes cirurgias e pacientes idosos [41-42].
4. Ileostomia ou ceco (nível de recomendação: recomendado)
Esta cirurgia apresenta menos trauma e menos complicações. É adequado para idosos, pacientes desnutridos, pacientes com retardo geral da motilidade gastrointestinal e transtornos mentais graves. Porém, como o estoma traz muitos transtornos ao paciente e afeta sua qualidade de vida, é necessária cautela. Selecione [40, 43⁃44].
(2) Constipação por obstrução da saída
Existem principalmente cirurgias transanais e transabdominais para prolapso retal.
1. Cirurgia transanal (nível de recomendação: recomendado)
Os métodos incluem sutura dobrável longitudinal da mucosa retal mais injeção de agente esclerosante, circuncisão da mucosa retal com grampeamento transanal e ressecção retal transanal com grampeamento [45-47]. A vantagem da cirurgia transanal é que ela é menos invasiva e mais fácil de ser aceita pelos pacientes.
2. Cirurgia transabdominal (nível de recomendação: recomendado)
Sling retal: Quando a retopexia transabdominal é usada, o reto deve ser fixado unilateralmente primeiro para reter um certo grau de mobilidade no reto e evitar obstrução intestinal. Além disso, ao realizar a retopexia transabdominal, a morfologia anormal do assoalho pélvico deve ser corrigida ao mesmo tempo. Por exemplo, a elevação do assoalho pélvico pode ser realizada em pacientes com hérnia do assoalho pélvico, o encurtamento do ligamento redondo pode ser realizado em pacientes com útero retrovertido e a ressecção do sigmóide deve ser realizada com cautela em pacientes com cólon sigmóide longo. técnica [48]. Atualmente, o procedimento cirúrgico mais popular internacionalmente é a retopexia laparoscópica com tela ventral (LVMR).
A cirurgia para retocele por via anorretal, transperineal e transvaginal apresenta bons resultados cirúrgicos (nível de recomendação: recomendado): A chave para o sucesso da cirurgia de retocele está no posicionamento correto da retocele e em uma compreensão abrangente das possíveis condições coexistentes de vários assoalhos pélvicos anormalidades [49].
(3) Constipação mista
Pacientes com constipação mista apresentam dois distúrbios fisiopatológicos: trânsito colônico lento e distúrbio de defecação anorretal. Os sintomas da constipação são graves e persistentes, e o tratamento medicamentoso é ineficaz, afetando gravemente a qualidade de vida, sendo responsável por 10% da constipação crônica [50]. Atualmente não existe um tratamento cirúrgico claro e unificado para esse tipo de constipação. Além de selecionar uma colectomia apropriada para constipação mista, uma cirurgia concomitante ou estadiada deve ser realizada para as lesões de obstrução do canal de saída associadas que podem ser tratadas cirurgicamente [51-52].
1. Técnica Jinling (Nível Recomendado: Recomendado)
A operação de Jinling (colectomia subtotal + anastomose colorretal lado a lado ascendente ou operação de Duhamel modificada) é usada para remover o cólon de transmissão lenta e ao mesmo tempo corrigir os distúrbios morfológicos e funcionais das lesões de obstrução de saída da constipação mista, melhorando assim os sintomas da constipação. É o tratamento atual Uma abordagem cirúrgica para constipação mista [53–54].
2. Constipação por trânsito lento combinada com cirurgia de megacólon em adultos (nível de recomendação: recomendado)
A constipação por trânsito lento combinada com megacólon adulto é um tipo especial de constipação mista refratária. A cirurgia requer ressecção do cólon com constipação de trânsito lento e alívio da obstrução retal inferior.
Métodos cirúrgicos: colectomia de trânsito lento e anastomose com cirurgia radical de megacólon [44, 55-56]. A determinação da margem de ressecção proximal do tubo intestinal baseia-se principalmente nos resultados do teste de trânsito do cólon e no exame anatomopatológico rápido intraoperatório. Para os casos em que o segmento estenótico está localizado acima do reto superior, durante a operação, o segmento colorretal distal distal ao segmento estenótico é pré-cortado e a parede intestinal de espessura total é removida e enviada para exame anatomopatológico rápido até células ganglionares normais são visíveis. Ao reconstruir a anastomose intestinal do trato digestivo, a anastomose deve ser a maior possível. A anastomose lado a lado costuma ser melhor do que a anastomose término-terminal. Para pacientes com megacólon adulto baixo e constipação por trânsito lento, se não houver trânsito lento no ceco e as células ganglionares estiverem normais, uma anastomose de Duhamel modificada entre o ceco e a extremidade inferior do reto pode ser realizada. Caso contrário, uma anastomose de Duhamel modificada entre a bolsa do íleo terminal e a extremidade inferior do reto pode ser realizada. A anastomose é A extremidade inferior da parede posterior deve estar 1,5 ~ 2,0cm acima da linha dentada, caso contrário, pode ocorrer dificuldade na defecação após a cirurgia [1, 34, 56-57].
Fitoterapia natural para aliviar a constipação-Cistanche
Cistanche é um gênero de plantas parasitas que pertence à família Orobanchaceae. Estas plantas são conhecidas pelas suas propriedades medicinais e têm sido utilizadas na Medicina Tradicional Chinesa (MTC) há séculos. As espécies de Cistanche são encontradas predominantemente em regiões áridas e desérticas da China, Mongólia e outras partes da Ásia Central. As plantas Cistanche são caracterizadas por seus caules carnudos e amarelados e são altamente valorizadas por seus potenciais benefícios à saúde. Na MTC, acredita-se que Cistanche tenha propriedades tônicas e é comumente usado para nutrir os rins, aumentar a vitalidade e apoiar a função sexual. Também é usado para tratar de questões relacionadas ao envelhecimento, fadiga e bem-estar geral. Embora Cistanche tenha uma longa história de utilização na medicina tradicional, a investigação científica sobre a sua eficácia e segurança é contínua e limitada. No entanto, sabe-se que contém vários compostos bioativos, como glicosídeos feniletanóides, iridóides, lignanas e polissacarídeos, que podem contribuir para os seus efeitos medicinais.
Wecistanche'scistanche em pó, comprimidos de cistanche, cápsulas de cistanche, e outros produtos são desenvolvidos usandodesertocistanchecomo matérias-primas, que têm um bom efeito no alívio da constipação. O mecanismo específico é o seguinte: Acredita-se que Cistanche tenha benefícios potenciais no alívio da constipação com base em seu uso tradicional e em certos compostos que contém. Embora a investigação científica específica sobre o efeito do Cistanche na obstipação seja limitada, pensa-se que tem múltiplos mecanismos que podem contribuir para o seu potencial no alívio da obstipação. Efeito laxante:Cistanchetem sido usado há muito tempo na Medicina Tradicional Chinesa como remédio para constipação. Acredita-se que tenha um efeito laxante suave, que pode ajudar a promover os movimentos intestinais e induzir a constipação. Este efeito pode ser atribuído a vários compostos encontrados em Cistanche, como glicosídeos feniletanóides e polissacarídeos. Umedecendo os Intestinos: Com base no uso tradicional, considera-se que Cistanche possui propriedades hidratantes, visando especificamente os Intestinos. Promover a hidratação e a lubrificação dos intestinos pode ajudar a suavizar as ferramentas e facilitar a passagem, aliviando assim a constipação. Efeito antiinflamatório: Às vezes, a constipação pode estar associada à inflamação no trato digestivo. Cistanche contém certos compostos, incluindo glicosídeos feniletanóides e lignanas, que se acredita terem propriedades antiinflamatórias. Ao reduzir a inflamação nos intestinos, pode ajudar a melhorar a regularidade dos movimentos intestinais e a aliviar a constipação.
