Lutando contra as clínicas e o site de testosterona

"Você pagou quanto em dinheiro pelo quê?" Engoli em seco depois que um homem de meia-idade me disse que havia desembolsado mais de $ 3.000 em uma clínica de "saúde masculina". Por esse custo, ele se lembra de ter recebido apenas um suprimento de sildenafil para diminuir a libido e a disfunção erétil. Dei um suspiro de alívio por ele não ter iniciado a testosterona com base em um nível de testosterona normal limítrofe que não foi confirmado.

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Meu segundo paciente era um homem acima do peso na casa dos trinta com fadiga, baixa motivação e ganho de peso que veio me ver após uma interação com uma "clínica online que ajuda os homens a otimizar seus hormônios". Pelo preço de apenas $ 49, meu paciente teve seu nível de testosterona verificado, bem como uma consulta virtual com um médico. Tudo o que ele precisava fazer era depositar uma gota de sangue em um cartão enviado pelo correio. Durante a consulta, meu paciente foi aconselhado a iniciar o clomifeno, apesar da testosterona total totalmente robusta acima de 450 ng / dL.

A empresa cobraria cerca de US$ 100/mês por esse tratamento, embora o clomifeno seja vendido por muito menos. Ao ouvir o preço cotado, meu paciente decidiu procurar uma segunda opinião. Fiquei tentado a ligar para o médico para perguntar por que ele prescreveria um medicamento a um jovem saudável, sem nenhuma doença médica e com testosterona normal, que ele nem examinou. Minha tendência de evitar conflitos levou a melhor sobre mim. Esses dois homens representam muitos dos pacientes que visitam semanalmente minha clínica de saúde masculina em meu hospital universitário.

Confesso que não gosto do nome "clínica de saúde masculina", pois não quero ser confundido erroneamente com a miríade de clínicas privadas de "saúde masculina" com fins lucrativos ou sites que promovem e comercializam produtos para aumentar a testosterona. Essas clínicas (e empresas farmacêuticas) sabem que existe um enorme mercado de milhões de homens com fadiga e sintomas sexuais que estão ansiosos e dispostos a desembolsar centenas de dólares para comprar medicamentos que esperam aliviar seus sintomas inespecíficos comuns.1

Essas clínicas alegam que a deficiência androgênica é a causa raiz de seus sintomas e que essa deficiência é uma parte inevitável do envelhecimento que pode ser revertida com a terapia com testosterona. Essas clínicas geralmente negligenciam ou minimizam os danos potenciais da testosterona, como infertilidade, eritrocitose e ginecomastia. Reconheço que estou trabalhando em uma área obscura, pois há muitas incógnitas sobre o diagnóstico de hipogonadismo masculino. Não há um consenso claro sobre qual nível de testosterona sérica deve definir a deficiência androgênica.2

Há discordância sobre se a testosterona total ou livre reflete melhor o status androgênico de um homem. Os intervalos de referência para testosterona simplesmente usam o percentil 2,5 mais baixo para classificar um nível como "baixo" em vez de sinais ou sintomas clinicamente relevantes.

Além disso, muitas vezes há discrepâncias entre as medições de testosterona total e livre devido aos baixos níveis de globulina de ligação a hormônios sexuais.3

Minha abordagem tem sido evitar rotular um paciente com uma doença a menos que tenha sido diagnosticada e tratar as condições subjacentes que podem diminuir a testosterona, em vez de simplesmente administrar testosterona para corrigir um valor laboratorial anormal. Causas comuns de hipogonadismo funcional incluem obesidade, diabetes, doenças crônicas e uso de opiáceos. Muitas vezes me sinto como um peixe nadando contra a corrente, pois é da natureza humana querer uma solução rápida ou cura (por exemplo, medicamentos prescritos ou cirurgia).

Muitos homens vêm à minha clínica com a expectativa de que sairão com uma receita de testosterona ou clomifeno. Nos EUA, as prescrições de testosterona aumentaram 10-vezes de 2000 a 2011.4 Embora dar luz verde para a testosterona certamente seja a maneira mais fácil e menos demorada de lidar com homens com níveis de testosterona baixos, quero fazer o que é do melhor interesse de sua saúde.

Motivar os homens a fazer grandes mudanças no estilo de vida para perder peso não é fácil, muitas vezes não é bem-sucedido e muitas vezes não é o que os pacientes querem ouvir. Em uma meta-análise, a perda de peso associada à dieta (média de 9,8 por cento) aumentou as concentrações endógenas de testosterona em uma média de 84 ng/dL.5 Por falar em condições subjacentes, ter uma clínica de saúde masculina me coloca na interface desafiadora entre medicina e psiquiatria . Em um estudo com 200 homens observados para níveis limítrofes de testosterona total entre 200 e 350 ng/dL, 56% apresentavam depressão e/ou sintomas depressivos.6

Esses sintomas depressivos muitas vezes não são voluntários quando se faz uma história. Embora a maioria dos meus pacientes de saúde masculina não relute em tomar medicamentos para aumentar sua testosterona, um grande número reluta em procurar ajuda profissional para depressão, especialmente de profissionais de saúde mental.7 Minha clínica de saúde masculina é uma exceção porque os objetivos geralmente são ao contrário das minhas outras sessões clínicas.

Para muitos de meus pacientes endócrinos em geral, recomendo e prescrevo entusiasticamente medicamentos para tratar o hipertireoidismo, disforia de gênero ou osteoporose. Para pacientes em minha clínica de saúde masculina, no entanto, frequentemente me pego fazendo o oposto. Embora eu certamente tenha homens com diagnósticos legítimos de hipogonadismo, tenho muito mais homens sem. Costumo passar um tempo considerável tentando persuadir ativamente os homens a não procurarem testosterona ou clomifeno em uma clínica de saúde masculina predatória ou na Internet.

Embora eu me maravilhe com os incontáveis ​​e impressionantes avanços da medicina moderna na geração passada, também acho irônico que muitas crenças comuns sobre a testosterona não tenham mudado muito ao longo do século passado. Pegue o campo desmascarado da organoterapia em que extratos de tecido animal ou humano foram usados ​​para tratar condições médicas.

No final de 1800, o médico francês Charles-Édouard Brown-Séquard injetou-se com fluido extraído dos testículos de porquinhos-da-índia e cães recém-mortos e afirmou efeitos dramáticos de rejuvenescimento após apenas algumas injeções subcutâneas. Especificamente, ele relatou ter recuperado toda a sua força muscular, uma melhora acentuada na defecação e um retorno à linha de base de suas habilidades cognitivas.

Embora seja gratificante e gratificante tratar homens com hipogonadismo estabelecido para melhorar sua qualidade de vida, muitas vezes pondero quanto impacto estou causando, se houver, em homens com níveis limítrofes de testosterona com sintomas inespecíficos comuns. Quantos desses homens conseguiram controlar seu peso e/ou depressão? Muitas vezes, nunca sei, pois eles normalmente não retornam à minha clínica para acompanhamento. Talvez eles não vejam nenhum benefício adicional se ouvirem minhas recomendações.

Talvez eles procurem um medicamento para aumentar a testosterona de outra pessoa. Ao dissuadir os homens do que considero uso inapropriado de testosterona, quanto dano está sendo evitado? Os benefícios potenciais estão sendo perdidos com essas oportunidades perdidas? Para cada paciente que me atende, um número exponencialmente maior procura atendimento nas centenas de clínicas e sites de saúde masculina em todo o país.

Eu me pergunto se há medidas que podemos tomar para combater a tendência crescente de homens recebendo testosterona off-label. Talvez estabelecendo mais programas acadêmicos de saúde masculina baseados em evidências e/ou trabalhando com conselhos médicos estaduais para educá-los sobre o problema crescente. Nesse ínterim, eu me pergunto se minha busca para dissuadir os homens de entrar no trem da testosterona é semelhante à batalha de Dom Quixote com os moinhos de vento.

REFERÊNCIACES

1Schwartz LM, Woloshin S. Baixo "T" como em "modelo": como vender doenças. JAMA Intern Med 2013;173:1460–1462.

2. Wang C, Nieschlag E, Swerdloff R, Behre HM, Hellstrom WJ, Gooren LJ, Kaufman JM, Legros JJ, Lunenfeld B, Morales A, Morley JE, Schulman C, Thompson IM, Weidner W, Wu FC. Investigação, tratamento e monitoramento do hipogonadismo de início tardio em homens: recomendações ISA, ISSAM, EAU, EAA e ASA. Eur J Endocrinol 2008;159:507–514.

3. Goldman AL, Bhasin S, Wu FCW, et al. Uma reavaliação da ligação da testosterona na circulação: implicações fisiológicas e clínicas. Endocr Rev. 2017;38(4):302–324.

4. DJ Handelsman. Tendências globais na prescrição de testosterona 2000-11: Expandindo o espectro do uso indevido de medicamentos prescritos. Med J Austral 2013; 199: 548–551.

5. Corona G, Rastrelli G, Monami M, Saad F, Luconi M, Lucchese M, Facchiano E, Sforza A, Forti G, Mannucci E, Maggi M. A perda de peso corporal reverte o hipogonadismo hipogonadotrófico associado à obesidade: uma revisão sistemática e meta -análise. Eur J Endocrinol. 2013;168(6):829–843.

6. Westley CJ, Amdur RL, Irwig MS. Altas taxas de depressão e sintomas depressivos entre homens encaminhados para níveis limítrofes de testosterona. J Sexo Med. 2015;12:1753–1760.

7. Barney LJ, Griffiths KM, Jorm AF, Christensen H. Estigma sobre a depressão e seu impacto nas intenções de busca de ajuda. Aust NZJ Psiquiatria. 2006;40(1):51–54.

Michael S. Irwig, MD

Divisão de Endocrinologia, Beth Israel Deaconess Medical Center e Harvard Medical School, 330 Brookline Ave, Boston, MA, EUA.