Síndrome antifosfolípide em um paciente com doença renal policística autossômica dominante: a superfície da lua

Resumo

Síndrome antifosfolipídica (SAF)é rarodistúrbio coagulopáticodiagnosticado com uma combinação de achados clínicos/de imagem com elevações de títulos de anticorpos específicos ao longo de 12 semanas. O relato de caso a seguir discutirá o curso hospitalar incomum e desafiador de um paciente com extensa doença autossômica dominante.doença renal policística (ADPKD)sendo tratado para uma infecção do trato urinário (ITU) multirresistente. Posteriormente, o paciente desenvolveu múltiplas tromboses venosas profundas (TVP) e foi diagnosticado com síndrome antifosfolípide. Varfarina, oanticoagulante de escolhapara a síndrome antifosfolípide, tem maior probabilidade de hemorragia intracerebral do que os anticoagulantes orais diretos. Isto é particularmente desafiador, uma vez que os pacientes com doença autossômica dominantedoença renal policísticatêm maior propensão a desenvolver aneurismas intracranianos (ACI).

Categorias:Doença Infecciosa,Nefrologia, Hematologia

Palavras-chave:trombose venosa profunda (TVP),doença renal policística autossômica dominante, infecção complicada do trato urinário, febre de origem desconhecida, autoimune

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Introdução

A síndrome antifosfolípide (SAF) é uma doença rara na qual anticorpos inflamatórios produzidos pelo corpo interagem com o revestimento das células endoteliais, causando trombose venosa ou arterial generalizada. A etiologia exata da SAF permanece obscura; no entanto, a predisposição genética parece contribuir, bem como as exposições ambientais que podem levar ao aumento da produção de anticorpos específicos. O diagnóstico de SAF envolve um evento trombótico inexplicável acompanhado por uma elevação do anticoagulante lúpico, da anticardiolipina ou dos anticorpos anti-beta-2-glicoproteína. As elevações do título devem ser medidas com pelo menos 12 semanas de intervalo para excluir aumentos transitórios. Embora não haja correlação direta entre doença renal policística autossômica dominante (ADPKD) e SAF, sabe-se que a ADPKD aumenta a probabilidade de infecções do trato urinário (ITU) [1]. Este processo infeccioso provavelmente reduziu o limiar trombótico do paciente, revelando uma SAF subjacente. Neste relato de caso, discutiremos uma evolução hospitalar incomum e não relatada anteriormente de um paciente com DRPAD que foi tratado para uma ITU multirresistente. O paciente permaneceu febril e apresentou três tromboses venosas profundas simultâneas com elevações de anticorpos, levando ao diagnóstico de SAF. A decisão de tratar o paciente com varfarina vitalícia foi um desafio para o nosso paciente e será discutida mais adiante.

Apresentação de Caso

Descrevemos o caso de um homem de 51- anos de idade com histórico médico significativo para DRPAD com extenso envolvimento hepático. O paciente foi inicialmente internado para tratamento de infecção complicada do trato urinário (ITU) por Proteus sp. organismos isolados na cultura de urina. Apesar da conclusão de um tratamento com cefepima intravenosa (IV), o paciente permaneceu febril. A tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve mostrou inúmeros cistos tanto no fígado quanto nos rins, previamente conhecidos do paciente. Os cistos hepáticos variavam de 2 mm a 6 cm e se estendiam por todo o fígado (Figura 1).

O envolvimento renal também foi extenso, sendo observados cistos de até 3,6 cm (Figura 2)

O início súbito de TVP, apesar de estar em uso de anticoagulação profilática subcutânea, levou a uma investigação de hipercoagulabilidade, que foi notável por uma elevação na beta{{0}}imunoglobulina M (IgM) da glicoproteína beta e anticorpos anticardiolipina, sugerindo um diagnóstico preliminar de APS. O paciente foi tratado com heparina não fracionada de 25,000 unidades com tempo de tromboplastina parcial ativada por alvo (aPTT) de 60-80 segundos. A febre do paciente foi resolvida e ele finalmente recebeu alta com apixabana, o anticoagulante oral direto (DOAC) preferido para TVP em nossa instituição. No acompanhamento 12 semanas depois, foi repetido o painel sorológico do paciente, que mostrou persistência na elevação dos títulos de beta-2-glicoproteína IgM e de anticorpos anticardiolipina, completando o diagnóstico de SAF. A anticoagulação do paciente foi agora transferida para varfarina, com um INR alvo de 2.0-3.0, o padrão de terapia para pacientes com diagnóstico de SAF [2].

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Discussão

APS é uma doença autoimune caracterizada pela persistência de anticorpos antifosfolípides (APA) na presença de trombose arterial, trombose venosa, trombose de pequenos vasos e/ou perda de gravidez [2]. Os anticorpos antifosfolípides incluem anticardiolipina, anticoagulante lúpico ou anticorpo anti-beta-2-glicoproteína-1. A Classificação Sapporo para SAF exige a presença de pelo menos um critério laboratorial e um critério clínico para diagnosticar SAF [3]. Os critérios laboratoriais incluem a presença de anticoagulante lúpico ou títulos moderados a altos de IgG ou IgM de anticorpo anticardiolipina ou anticorpo anti-beta-2-glicoproteína de critério-1 que devem ser positivos em dois testes, com 12 semanas de intervalo. Os critérios clínicos incluem trombose vascular e/ou perda de gravidez.

A fisiopatologia da SAF não é totalmente clara. É geralmente aceito que esses anticorpos interagem com fosfolipídios, complexos de fosfolipídios e proteínas de ligação a fosfolipídios nas células endoteliais. Os anticorpos contra a beta-2-glicoproteína-1 parecem ser o principal agente patogênico, ativando células endoteliais, neutrófilos e plaquetas, que transformam a superfície endotelial regularmente anticoagulante em um fenótipo pró-coagulante [4]. A origem desses autoanticorpos é desconhecida, mas é provavelmente um produto da interação entre fatores ambientais, fatores genéticos e a presença de inflamação [5]. Alguns pesquisadores levantam a hipótese da formação de trombos na SAF com o modelo de "dois golpes", o que explica que uma lesão de "primeiro golpe" no endotélio predispõe o endotélio a uma lesão de "segundo golpe" que promove a formação de trombos [4]. Outros alvos para APA incluem complemento, ativador de plasminogênio tecidual, protrombina, trombina, antitrombina, proteína C ativada e anexina 2 e anexina V [6].

pacientes, com um estudo estimando que 30-50% dos pacientes com DRPAD eventualmente desenvolvem uma ITU [1]. Foi demonstrado que pacientes com DRPAD apresentam um número aumentado de marcadores inflamatórios intersticiais, especialmente nos cistos renais [7]. O processo inflamatório geral associado à ITU do paciente pode ter desempenhado um papel na descoberta da SAF anteriormente subclínica do paciente. Se as TVP do paciente fossem causadas apenas pela ITU, esperaríamos que os anticorpos detectados na 12-semana de acompanhamento fossem secundários à resposta inflamatória e, portanto, diminuiriam. A persistência de tais anticorpos é diagnóstica de SAF. Embora a inflamação não seja uma característica chave classicamente associada à SAF, vários estudos demonstraram o papel dos marcadores inflamatórios no desenvolvimento das manifestações clínicas da SAF [8].

Vale a pena discutir a escolha da anticoagulação para nosso paciente. A varfarina é o anticoagulante de escolha na SAF, e um estudo recente demonstrou uma redução de três vezes na trombose recorrente em pacientes tratados com varfarina versus DOACs [9]. No entanto, a varfarina também tem sido associada a um aumento na probabilidade de hemorragia intracraniana em comparação com os DOACs [10]. Este é um dilema clínico para o paciente devido à prevalência conhecida de aneurismas intracranianos (ICA) na DRPAD [11]. Atualmente, não existem diretrizes claras sobre a escolha da anticoagulação na DRPAD. Inicialmente, demos alta ao paciente em uso de apixabana, pois o diagnóstico de SAF requer sorologias positivas com intervalo de 12 semanas. Além disso, o estado clínico do paciente acamado teria sido um desafio adicional ao monitoramento do INR associado à varfarina. Devido ao diagnóstico de SAF na 12-semana de acompanhamento, o paciente foi transferido de apixabana para varfarina, conforme orientações. O paciente necessitaria então de vigilância rigorosa com angiografia por ressonância magnética (ARM) para o desenvolvimento de uma ACI. Se o paciente desenvolvesse uma ACI, a anticoagulação com varfarina teria que ser reavaliada. O grau de vigilância da ARM em pacientes com DRPAD em uso de varfarina também é outra lacuna na literatura e merece ser explorada no futuro.

Conclusões

O curso hospitalar incomum do paciente e a investigação investigativa desafiadora levaram a uma grande oportunidade de ensino. Nosso paciente com DRPAD foi tratado para uma ITU complicada e descobriu-se que tinha múltiplas TVP, revelando um diagnóstico de SAF. A escolha da anticoagulação foi desafiadora, pois a varfarina é preferida para SAF, mas apresenta maior risco de ACI. Isto é particularmente preocupante para os pacientes com DRPAD, que têm propensão a desenvolver uma ACI. Essa lacuna atual na literatura merece ser explorada em estudos futuros.

Informações adicionais

Divulgações

Seres humanos: Todos os autores confirmaram que este estudo não envolveu participantes humanos ou tecidos. Conflitos de interesse: Em conformidade com o formulário de divulgação uniforme do ICMJE, todos os autores declaram o seguinte: Informações sobre pagamento/serviços: Todos os autores declararam que nenhum apoio financeiro foi recebido de qualquer organização para o trabalho submetido. Relações financeiras: Todos os autores declararam não ter relações financeiras no momento ou nos três anos anteriores com quaisquer organizações que possam ter interesse no trabalho submetido. Outras relações: Todos os autores declararam que não existem outras relações ou atividades que possam parecer ter influenciado o trabalho submetido.

Referências

1. Sallée M, Rafat C, Zahar JR, Paulmier B, Grünfeld JP, Knebelmann B, Fakhouri F: Infecções de cisto em pacientes com doença renal policística autossômica dominante. Clin J Am Soc Nephrol. 2009, 4:1183-9. 10.2215/CJN.01870309

2. Sammaritano LR: Síndrome antifosfolipídica. Melhor prática Res Clin Rheumatol. 2020, 34:101463. 10.1016/j.berh.2019.101463

3. Bustamante JG, Goyal A, Bansal P, Singhal M: Síndrome Antifosfolipídica. StatPearls, Ilha do Tesouro; 2021.

4. Chaturvedi S, McCrae KR: Diagnóstico e tratamento da síndrome antifosfolipídica. Sangue Rev. 2017, 31:406-17. 10.1016/j.blre.2017.07.006

5. Willis R, Pierangeli SS: Fisiopatologia da síndrome do anticorpo antifosfolípide. Destaques autoimunes. 2011, 2:35-52. 10,1007/s13317-011-0017-9

6. Pengo V, Denas G: Diagnóstico e tratamento da síndrome antifosfolípide trombótica (APS): Uma perspectiva pessoal. Trombo Res. 2018, 169:35-40. 10.1016/j.thromres.2018.07.011

7. Karihaloo A: Papel da inflamação na doença renal policística. Doença renal policística. 2015 (ed): Publicações Codon, Brisbane; 10.15586/codon.pkd.2015.ch14

8. de Groot PG, Urbanus RT: Síndrome antifosfolipídica: não é uma doença não inflamatória. Semin Trombo Hemost. 2015, 41:607-14. 10,1055/s-0035-1556725

9. Williams B, Saseen JJ, Trujillo T, Palkimas S: Anticoagulantes orais diretos versus varfarina em pacientes com síndrome antifosfolípide positiva para anticorpo único ou duplo. J Trombo Trombólise. 2021, 10,1007/s11239-021-02587-0

10. Foerch C, Lo EH, van Leyen K, Lauer A, Schaefer JH: Formação de hemorragia intracerebral sob anticoagulantes orais diretos. AVC. 2019, 50:1034-42. 10.1161/STROKEAHA.118.023722

11. Huston J 3rd, Torres VE, Wiebers DO, Schievink WI: Acompanhamento de aneurismas intracranianos na doença renal policística autossômica dominante por angiografia por ressonância magnética. J sou Soc Nephrol. 1996, 7:2135- 41. 10.1681/ASN.V7102135