Uma cartilha sobre garantia de qualidade e melhoria de desempenho para cuidados interprofissionais de doença renal crônica: um caminho para a certificação da Joint Commission
Mar 17, 2022
Contato: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com
Abstrato
O cuidado interprofissional para a doença renal crônica facilita a prestação de cuidados abrangentes e de alta qualidade a uma população complexa e em risco. O cuidado interprofissional é intensivo em recursos e requer uma proposta de valor. A certificação da Joint Commission é um processo voluntário que melhora os resultados dos pacientes, fornece validade externa à administração do hospital e aumenta a visibilidade para os pacientes e provedores de referência. Este é um estudo retrospectivo de centro único que descreve a garantia de qualidade e a melhoria do desempenho na doença renal crônica, certificação da Joint Commission e resultados de qualidade. Um total de 440 pacientes foi incluído na análise. Treze indicadores de qualidade que consistem em indicadores clínicos e de processo de atendimento foram desenvolvidos e medidos por um período de dois anos de 2009-a 2017. Melhorias significativas ou pelo menos alto desempenho persistente foram notado por indicadores-chave de qualidade, como controle de pressão arterial (85 por cento), estimativa de risco cardiovascular (100 por cento), medição de hemoglobina Alc (98 por cento), vacinação (93 por cento), encaminhamentos para acesso vascular e transplante (100 por cento), colocação de acesso permanente para diálise (61 por cento ), discussão de diretivas antecipadas de vontade (94 por cento ), educação on-line do paciente (71 por cento ) e preenchimento de documentação de visita ao consultório (100 por cento ). Altas pontuações de satisfação do paciente (94-96 por cento) são consistentes com a excelente qualidade do atendimento prestado.
Palavras-chave: doença renal crônica; cuidado interprofissional; Garantia da Qualidade
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1. Introdução
O cuidado interprofissional (P) para doença renal crônica facilita a prestação de cuidados abrangentes a uma população complexa e de risco. Estratégias baseadas em evidências para retardar a progressão da doença renal crônica são bem descritas, mas não aplicadas de forma consistente ao paciente individual. As equipes interprofissionais se concentram na implementação de cuidados baseados em evidências para retardar a progressão da doença renal crônica, educar os pacientes sobre sua doença e simplificar a transição para a doença renal terminal (ESRD). Esse cuidado abrangente demonstrou reduzir as hospitalizações [1-6]menor mortalidade [13A.7-9]retardar a progressão da doença renal crônica [1-3,10,1l] e preparar os pacientes para as transições sob cuidados [4.7 8]. Apesar desses benefícios, os programas de doença renal crônica IP são difíceis de implementar devido aos recursos. Os defensores dos cuidados de IP devem fornecer evidências de valor para justificar o custo adicional, uma vez que a doença renal crônica consome uma parcela desproporcional do financiamento da saúde globalmente[12,13]. A certificação da Joint Commission (TJC) é um processo voluntário que melhora os resultados dos pacientes, fornece validade externa à administração do hospital e aumenta a visibilidade para os pacientes e provedores de referência. Neste artigo, descrevemos o desenvolvimento de um programa de doença renal crônica IP e o caminho para a certificação específica da doença TJC no cuidado da doença renal crônica.
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2. Materiais e métodos
Este é um estudo retrospectivo de centro único de todos os pacientes adultos que receberam cuidados no Programa de doença renal crônica IP de julho 2011- a 2016. Incluímos todos os pacientes adultos com doença renal crônica que receberam cuidados de IP. Pacientes com menos de 3 meses de acompanhamento no programa foram excluídos da análise, dados clínicos, incluindo dados demográficos do paciente, comorbidades, resultados laboratoriais, sinais vitais medidos durante as visitas clínicas, medicamentos, o processo de cuidados, bem como os resultados do início da diálise , transplante ou óbito foram extraídos do prontuário eletrônico (EHR). Para analisar a demografia do paciente e as medidas de desempenho para cada ciclo de recertificação, usamos estatísticas descritivas, incluindo média e desvio padrão (DP) ou mediana e intervalo para dados contínuos quando apropriado, frequência contagens e porcentagem para dados categóricos. A estatística descritiva foi calculada usando a versão R (3.4.2). O conselho de revisão institucional (IRB) para seres humanos aprovou este estudo com uma renúncia de consentimento.
2.1. Descrição do Programa
O farmacêutico redigiu a proposta do Programa IP Doença Renal Crônica e obteve financiamento do sistema de saúde. Este programa foi constituído como centro de custos próprio e o financiamento farmacêutico é suportado pelo sistema de saúde para assistência direta ao paciente e administração do programa de doença renal crônica. O nefrologista e o farmacêutico criaram a infraestrutura para o programa, incluindo uma declaração de missão, agendas clínicas, descrições de cargos, notas de modelo e pedidos padrão. Nosso programa institucional de doença renal crônica IP foi inaugurado em 2007 e oferece atendimento integral a pacientes com doença renal crônica estágios 2 a 5. Os pacientes são encaminhados para cuidados de IP por um nefrologista ou por meio de encaminhamento direto de outras disciplinas. O programa não possui critérios específicos de encaminhamento; em vez disso, qualquer paciente que o médico solicitante considere que se beneficiaria com o tratamento da doença renal crônica IP é elegível. O programa é composto por duas clínicas de meio período, que funcionam no mesmo espaço físico das demais clínicas de nefrologia. Os pacientes são vistos a cada 1 a 6 meses, dependendo da gravidade da doença. As visitas são de aproximadamente 90 e 45 minutos para pacientes novos e de retorno, respectivamente. A equipe central do IP é composta por um nefrologista/diretor médico, farmacêutico/administrador do programa, enfermeiro, nutricionista, assistente social e coordenador de educação do paciente. O cuidado interprofissional é fornecido com base nas diretrizes institucionais da doença renal crônica e documentado no RES. As diretrizes de doença renal crônica foram desenvolvidas usando as diretrizes Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), diretrizes de hipertensão da Joint National Commission, diretrizes de cuidados com diabetes da American Diabetes Association, diretrizes da American Heart Association, bem como referências primárias e terciárias [ 14-69]. Estes foram aprovados pelo nosso Comitê de Farmácia e Terapêutica institucional e atualizados anualmente.
Os pacientes recebem muitos serviços além dos cuidados tradicionais de nefrologia, como avaliação de risco cardiovascular, aconselhamento dietético sobre dieta para doença renal crônica, perda de peso, vacinações, cessação do tabagismo, reconciliação e gerenciamento de medicamentos, horários personalizados de medicamentos, assistência com seguros e questões de transporte, bem como como assistência na transição de cuidados para transplante, diálise ou hospice (Anexo A). A educação do paciente é fornecida durante cada visita individualmente, por meio de vídeos educacionais on-line e em sala de aula. Os tópicos educacionais incluem uma introdução à doença renal crônica, medicamentos e doença renal crônica, dieta, redes de apoio social, modalidades de substituição renal e transplante.
Cada membro da equipe definiu funções e responsabilidades para otimizar o atendimento ao paciente. Todos os membros da equipe do IP recebem orientação sobre o programa e as diretrizes institucionais da doença renal crônica. Os membros da equipe são avaliados inicialmente quanto à competência e devem demonstrar competência e educação contínuas anualmente. A competência é avaliada verbalmente e através da demonstração de habilidades, quando apropriado. Os membros da equipe respondem a perguntas sobre cenários de minicasos para testar seus conhecimentos sobre o estadiamento da doença renal crônica, metas gerais de atendimento com base no estágio da doença renal crônica, parâmetros laboratoriais e alimentos ricos em fósforo e potássio. Habilidades como medição de pressão arterial ou administração de medicamentos são avaliadas por demonstração. Tópicos contemporâneos no cuidado da doença renal crônica são revistos durante um dub periódico mensal obrigatório. O Diretor Médico e o Administrador do Programa realizam avaliações anuais de desempenho para todos os membros da equipe, incorporando 360-comentários de graduação dos membros da equipe.
2.2. Projeto de Avaliação de Qualidade e Programa de Melhoria de Desempenho (QAPI) e Registro de Doença Renal Crônica
A equipe do IP determinou indicadores de qualidade apropriados que consistem em medidas clínicas, processuais e financeiras, como controle da pressão arterial (PA), prevalência de acesso vascular permanente no início da diálise, taxas de vacinação, educação do paciente, entre outros (Tabela 1). Essas medidas foram escolhidas com base em sua importância para retardar a progressão da doença renal crônica, simplificar as transições no atendimento, melhorar a experiência do paciente e aplicabilidade à maioria da população do programa. Cada indicador de qualidade foi definido, linha de base e metas estabelecidas e estratégias foram desenvolvidas para atingir as metas alvo. Por exemplo, definimos o controle da PA como a porcentagem de pacientes que atingem a PA alvo de acordo com as diretrizes do Joint National Committee. Estabelecemos nossa taxa básica de controle e estabelecemos uma meta de melhoria. As estratégias para atingir a meta incluíram educação do assistente médico sobre a realização de uma medida de PA, fornecimento de monitores e registros de PA domiciliar aos pacientes para monitoramento domiciliar, educação do paciente e acompanhamento por telefone de enfermagem para pacientes com hipertensão não controlada.
Desenvolvemos um registro de doença renal crônica, o EHR, possibilitando a notificação automatizada de desfechos de doença renal crônica. Os dados são extraídos eletronicamente e apresentados em um dashboard QAPI, que é revisado mensalmente pela equipe de IP e encaminhado ao TJC. Todos os outliers são revisados em detalhes durante a reunião mensal da equipe e novas estratégias para atingir as metas são desenvolvidas conforme a necessidade.
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3. Resultados
Atualmente, um total de 440 pacientes recebe atendimento no programa de doença renal crônica IP. Os dados demográficos estão resumidos na Tabela 2.
A média de idade da população é de 64,2±14,5 anos, 55% são do sexo masculino e a maioria é branca, com 24% de pacientes hispânicos como a segunda maior etnia. A maioria dos pacientes está no estágio 3 da doença renal crônica (51 por cento), seguido pelo estágio 4 (24 por cento) e estágio 5 (17 por cento). Aproximadamente metade dos pacientes tem diabetes e 92 por cento têm hipertensão.
Antes da primeira certificação em 2010, escolhemos os seguintes indicadores de qualidade:(1)controle da pressão arterial (pressão arterial sistólica e diastólica mediana, percentual de pacientes com PAS menor ou igual a 130 mmHg, percentual de pacientes com PAS menor ou igual a 140 mmHg), (2) hemoglobina mediana, (3) triagem para encaminhamentos apropriados de pacientes para cirurgia vascular e transplante e (4) porcentagem de pacientes com educação sobre doença renal crônica dentro de 3 meses da inscrição na clínica (Tabela 3).
Coletamos 6 meses de dados sobre essas medidas para a certificação inicial. O intervalo da pressão arterial sistólica mediana foi de 127-137 mmHg,36-44 por cento dos pacientes tinham PAS menor ou igual a 130 mmHg e 56-76 por cento dos pacientes tinham PAS menor ou igual a 140 mmHg. Oitenta e oito a 100 por cento dos pacientes tiveram um encaminhamento adequado para cirurgia vascular ou transplante. A porcentagem de pacientes que receberam em sala de aula educação sobre doença renal crônica nos primeiros 3 meses de ingresso na clínica aumentou de 33% para 50%. Recebemos a Certificação Específica de Doença para Doença Renal Crônica sem resultados de melhora e fomos apontados como o primeiro programa nos Estados Unidos com essa designação. Depois de receber nossa certificação, nosso inspetor nos convidou a apresentar os resultados do nosso programa na Quality Net Conference para os Centers for Medicare e Medicaid.
No primeiro ciclo de recertificação 2011-2013, escolhemos os seguintes indicadores:(1) PAS menor ou igual a 130 mmHg (2) taxa de vacinação pneumocócica (3) discussão de diretivas avançadas(4) taxa de cancelamento de consultas (Tabela 4).
Controle rigoroso da PAS menor ou igual a 130 mmHg foi obtido em 47-58 por cento dos pacientes e PAS menor ou igual a 140 mmHg foi obtido em 74-85 por cento dos pacientes. A vacinação pneumocócica incluiu Prevnar 13 e Pneumovax 23 e a taxa subiu rapidamente de 49% no primeiro trimestre para 93% no último trimestre do ciclo, assim como a porcentagem de pacientes que discutiram diretivas antecipadas com nosso assistente social, de 29% para 94% em um período de dois anos. Não conseguimos sustentar uma diminuição na taxa de cancelamento de visitas ao consultório após uma queda inicial de 28% para 19%.
No segundo ciclo de recertificação 2013-2015, foram escolhidos os seguintes indicadores de qualidade:(1)PAS menor ou igual a 130 e 140 mmHg (2) percentual de pacientes iniciando hemodiálise (HD) com FAV ou enxerto arteriovenoso (AVG) , (3) dias médios do encaminhamento para a primeira consulta no ambulatório de doença renal crônica e (4) por cento de notas de consultório encerradas no RES em até 48 h (Tabela 5).
Em dezembro de 2013, a Joint National Commission divulgou novas diretrizes recomendando uma meta de pressão arterial de s140mmHg e decidimos parar de rastrear a meta de PAS de s130mmHg. Alcançamos o controle da PAS para menor ou igual a 140 mmHg em 79-85 por cento dos pacientes. A porcentagem de pacientes iniciando diálise com AVF ou AVG variou de 25 a 100 por cento em diferentes trimestres, com uma média geral de 77 por cento. A mediana do tempo de espera do encaminhamento à primeira consulta de doença renal crônica variou de 7 a 37 dias. A porcentagem de fechamento de notas em 48 h melhorou de 45% para 100%
No terceiro ciclo de recertificação 2015-2017, foram escolhidos os seguintes indicadores de qualidade: (1) visualização do paciente de vídeos educativos on-line, (2) indicador de continuidade do acesso permanente à diálise, (3) solicitação de hemoglobina Alce a cada 6 meses para pacientes com diabetes e (4) estimativa e documentação do risco de doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) (Tabela 6).
Quinze vídeos de educação do paciente foram criados para melhorar a adesão ao tratamento, o autocuidado e os resultados clínicos para pacientes com doença renal crônica. Os membros da equipe de doença renal crônica, incluindo o nefrologista, farmacêutico, nutricionista e assistente social, cada um criou vários vídeos de 5-15 minutos sobre tópicos específicos relacionados ao atendimento ao paciente com doença renal crônica que foi revisado por todos os membros da equipe. Os vídeos foram filmados em inglês em um estúdio de produção localizado no campus principal da universidade. Todo o processo de planejamento e filmagem do vídeo levou três meses. Após a finalização da produção dos vídeos. Um link para os vídeos foi compartilhado por e-mail, mensagens do paciente do EHR e postado no site do programa de doença renal crônica. Uma brochura publicitária dos vídeos foi criada e distribuída aos pacientes na clínica e pelo correio. Para pacientes sem computadores, acesso à internet ou telefones celulares, um DVD foi distribuído em uma clínica ou o vídeo foi reproduzido para o paciente nos computadores da clínica. Cada paciente foi questionado sobre visualizações de vídeo durante a visita ao consultório e isso foi documentado no EHR usando campos inteligentes para extração de dados eletrônicos. Houve um aumento acentuado e consistente na porcentagem de pacientes que visualizam nossos vídeos educativos on-line de 0 para 71 por cento . Os 15 vídeos receberam um total de 284.808 visualizações e o número total de visualizações por vídeo variou de 276 a 132.710 até agora superando nossa população de pacientes. Os vídeos com as visualizações mais altas incluíam conteúdo em; (1) sintomas de doença renal (132.710 visualizações), (2) estágios da doença renal (91.265 visualizações) e (3) valores laboratoriais de doença renal (18.615 visualizações).
Para os outros indicadores de qualidade, a porcentagem de acesso permanente à diálise no início da diálise foi de 0-100 por cento (mediana de 61 por cento), e o número de pacientes que iniciaram a diálise foi baixo, variando de 0-3 por mês. O teste de hemoglobina Alc estava alto na linha de base em 90 por cento e permaneceu consistentemente alto com uma faixa de 89-98 por cento. O risco de .ASCVD não foi documentado rotineiramente nas notas de visita no consultório na linha de base. Após a implementação de uma calculadora automatizada de estimativa de risco ASCVD no EHR, demonstramos um aumento imediato na documentação para 82% no primeiro trimestre de implementação e um aumento subsequente para 100% na documentação. Recebemos a recertificação sem achados de melhoria e feedback positivo sobre o desenvolvimento bem-sucedido da educação online para pacientes com doença renal crônica.
A satisfação do paciente foi medida usando as pesquisas de Avaliação do Consumidor de Provedores e Sistemas de Saúde administradas pela Press Ganey e coletadas para cada ciclo de certificação e recertificação. De 2012 até o presente, a porcentagem de pesquisas em que os pacientes relataram "sim, definitivamente" em uma 3-escala de pontos para a probabilidade de recomendar o programa e o domínio de comunicação com o médico foi de aproximadamente 94% e 96%, respectivamente.
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4. Discussão
Neste estudo, demonstramos que os cuidados de IP para doença renal crônica podem ser implementados e mantidos por um longo período de tempo em uma instituição acadêmica. O processo de obtenção da certificação TJC é educativo e gratificante. Ele oferece uma oportunidade para examinar o desempenho do programa e identificar lacunas nos cuidados. A certificação TJC garante um processo contínuo de desenvolvimento de medidas de qualidade, implementação de intervenções para atingir as metas do programa e medição dos resultados. Em contraste com outras agências reguladoras, a certificação TJC oferece flexibilidade para os programas determinarem suas próprias medidas significativas de desempenho. Nos últimos oito anos, definimos e medimos 13 indicadores de qualidade para o cuidado da doença renal crônica. No geral, conseguimos melhorar o desempenho na maioria dos indicadores de qualidade ou pelo menos manter o alto desempenho. A maioria dos indicadores foi aposentada ao final do ciclo de recertificação. Alguns foram considerados críticos para o cuidado da doença renal crônica e foram continuados em ciclos adicionais.
4.1. Controle de Pressão Arterial
O controle da pressão arterial permaneceu como medida de desempenho por 3 ciclos de recertificação, pois é essencial para prevenir a progressão da doença renal crônica e encontramos uma oportunidade de melhoria de desempenho. Em média, o controle da pressão arterial foi alcançado em 81% dos pacientes, quando visamos uma meta mais rigorosa(<130 0="" mmhg),="" between="" 53-67%="" of="" our="" patients="" were="" able="" to="" achieve="" that="" target="" despite="" a="" drop="" in="" control="" with="" the="" implementation="" of="" more="" stringent="" targets,="" we="" still="" achieved="" higher="" rates="" of="" control="" compared="" to="" the="" literature.="" thanamayooran="" and="" colleagues="" demonstrated="" that="" 40%="" of="" patients="" achieved="" a="" target="" blood="" pressure="" of=""><130 0="" mmhg="" when="" receiving="" ip="" chronic="" kidney="" disease="" care[75].="" surveys="" of="" the="" general="" population="" have="" demonstrated="" that="" 13.2-37%="" of="" patients="" with="" chronic="" kidney="" disease="" achieve="" a="" target="" blood="" pressure="">
Alcançar a pressão arterial de uma clínica-alvo provou ser um desafio. Para melhorar o controle da pressão arterial, toda a equipe do IP esteve envolvida em diversos aspectos. Nossos assistentes médicos realizam avaliações anuais de competência em medições precisas de pressão arterial e garantem que as medições de pressão arterial elevada sejam repetidas e registradas. O nutricionista aconselha sobre a restrição de sódio na dieta e educa os pacientes sobre como ler os rótulos dos alimentos. O farmacêutico avalia a adesão à medicação, efeitos adversos dos anti-hipertensivos e otimiza a terapia. Enfermeiros realizam acompanhamento telefônico de rotina nas medidas domiciliares de pressão arterial para pacientes cujas medidas clínicas não estão na meta. A assistente social avalia os recursos financeiros e aborda as barreiras ao acesso a medicamentos e fornece um monitor de pressão arterial gratuito para pacientes necessitados. O médico analisa as recomendações da equipe, resume um plano que otimiza o regime anti-hipertensivo e inclui princípios de um estilo de vida saudável (exercício regular, dieta com baixo teor de sódio, limitação da ingestão de álcool etc.). Mais de 90% de nossos pacientes monitoram e registram a pressão arterial em casa , o que facilita o ajuste da medicação com base nas leituras caseiras. Um número significativo de pacientes tem hipertensão do avental branco, portanto, o uso de leituras clínicas subestima o verdadeiro controle da pressão arterial [28,70]. Com a implementação e o aumento do envolvimento do paciente no RES, pode ser possível relatar o desempenho com base nas leituras domiciliares. As iniciativas futuras para o controle da pressão arterial incluem fazer com que os pacientes insiram suas leituras domésticas no portal MvChart do EPIC EHR usando seu dispositivo móvel ou laptop para que os valores sejam registrados e acionáveis. Ainda não implementamos essa iniciativa de pressão arterial devido à falta de materiais e recursos educacionais para educar os pacientes sobre esse relatório eletrônico.
4.2. Educação
A educação sobre a doença renal crônica é fundamental para capacitar os pacientes a serem participantes ativos em seus cuidados e tem sido associada a uma diminuição de hospitalizações e mortalidade [1,3-5,7,8,11]. Em um estudo prospectivo, randomizado e controlado de uma intervenção educacional de doença renal crônica IP, o grupo de tratamento de IP mostrou um atraso significativo no início da terapia de diálise em comparação com o grupo de tratamento usual (p<0.0001)[78]. pre-dialysis="" education="" is="" important="" in="" assuring="" a="" smooth="" transition="" to="" dialysis="" including="" placement="" of="" permanent="" access="" and/or="" transition="" to="" transplantation="" |79].="" peritoneal="" dialysis(pd)and="" home="" hemodialysis="" (hd)="" are="" underutilized="" in="" the="" united="" states="" with~90%="" of="" patients="" receiving="" in-center="" hd="" [80].="" we="" believe="" that="" extensive="" education="" provided="" to="" our="" patients="" was="" the="" reason="" for="" a="" relatively="" high="" percentage="" of="" our="" patients="" starting="" renal="" replacement="" therapy="" with="" pd="" (30%)="" compared="" to="" in-center="" hd="" (70%).="" this="" is="" consistent="" with="" other="" studies="" that="" showed="" that="" chronic="" kidney="" disease="" education="" is="" associated="" with="" an="" increased="" selection="" of="" home="" hd="" and="" pd="" modalities="" as="" opposed="" to="" in-center="" hd="" [81].in="" a="" survey="" of="" practicing="" nephrologists,="" over90%="" of="" the="" nephrologists="" would="" choose="" home="" dialysis="" for="" themselves,="" yet="" few="" chronic="" kidney="" disease="" patients="" are="" on="" home="" dialysis="" therapy="" [82].="" clinicians="" should="" apply="" the="" same="" standards="" for="" taking="" care="" of="" patients="" that="" they="" would="" desire="" for="" themselves="" or="" family="" members,="" should="" they="" develop="" esrd.="" various="" medical="" programs="" are="" increasingly="" adopting="" technology="" solutions="" to="" support="" self-management="" practices="" [83,84].="" we="" were="" able="" to="" educate="" many="" more="" patients="" with="" online="" videos="" than="" group="" classes="" (70%="" vs.="" 33%="" respectively).="" online="" education="" provides="" the="" solution="" to="" several="" barriers="" faced="" with="" in-person="" education="" including="" transportation="" to="" the="" facility,="" scheduling,="" leaming="" pace(i.e.,="" patients="" can="" watch="" videos="" at="" their="" convenience="" and="" pace),="" and="" frequent="" physician="" visits="" or="" hospitalization.="" one="" major="" limitation="" is="" the="" production="" of="" videos="" in="" different="" languages.="" due="" to="" limited="" resources,="" we="" did="" not="" translate="" the="" education="" videos="" into="" spanish;="" consequently,="" not="" every="" patient="" benefited="" from="" the="">
4.3. Acesso vascular
A criação oportuna de acesso permanente para diálise crônica é complicada por vários fatores clínicos e psicossociais, tornando essa métrica de qualidade importante, mas desafiadora. O uso de FAV para HD está associado à melhora da mortalidade e morbidade e menor custo em comparação ao uso de um cateter venoso central [10,72,85]. Na última década, a taxa de uso de FAV em pacientes prevalentes em diálise melhorou significativamente de aproximadamente 35% para 65% I80]. No entanto, no início da diálise, o uso de FAV continua sendo muito baixo, com mais de 80% dos pacientes iniciando a diálise usando um cateter tunelizado [80. O início emergente da diálise continua a ser muito comum e provavelmente contribui para alta mortalidade e morbidade nos primeiros 6 meses do início da diálise, especialmente em pacientes com mais de 65 anos de idade [80].
Desde o início do desenvolvimento do nosso programa, tivemos atrasos significativos desde o encaminhamento do paciente para a cirurgia vascular até a visita real e/ou colocação do acesso vascular permanente. Para resolver esse problema, criamos um ambulatório de cirurgia vascular de doença renal crônica conjunta, agendado uma vez por mês, onde os pacientes que apresentavam doença renal crônica avançada podiam consultar o nefrologista e o cirurgião na mesma consulta. Essa coordenação de cuidados resultou em avaliação e cirurgia oportunas do acesso vascular. Em média, 77% dos pacientes iniciaram HD com FAV funcional no primeiro 2-ciclo de ano e 61% no segundo ciclo. Um desafio que encontramos com este indicador de qualidade é o pequeno número de pacientes que transitam do estágio 5 da doença renal crônica para HD, dificultando a comparação e a tendência dos dados mês a mês ou a demonstração de melhora significativa. Nossos resultados são semelhantes a outros estudos que demonstram taxas de FAV mais altas de 45.2-68,4 por cento em pacientes que recebem tratamento de doença renal crônica IP em comparação com 4.8-58,8 por cento nos grupos de cuidados habituais [1, A4,86,87]. Apesar de receber educação abrangente e cuidados de IP, há pacientes que iniciarão HD com um cateter tunelizado por vários motivos, incluindo (1) encaminhamento tardio de pacientes com doença renal crônica avançada e baixo nível socioeconômico, (2) diálise de emergência para lesão renal aguda em pacientes que anteriormente tinham doença renal crônica moderada (não avançada) no início do estudo e (3) pacientes que inicialmente optam por diálise peritoneal, mas iniciam em HD devido a deterioração aguda imprevista da saúde Estamos desenvolvendo e implementando um protocolo para DP de início urgente (dentro de { {20}} h após a colocação do cateter de DP) para resolver o último problema.
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4.4. Transplantação
As taxas de sobrevivência para pacientes com insuficiência renal terminal são muito melhores para aqueles submetidos a transplante renal em comparação com aqueles que recebem diálise crônica [80]. Nosso programa garante o encaminhamento oportuno de candidatos apropriados para o programa de transplante quando a TFG se aproxima de 20 mLmiry1,73 m2. Nossa experiência é que os pacientes de nosso programa IP de doença renal crônica têm melhores resultados relacionados à saúde (ou seja, manutenção da saúde, automonitoramento dos resultados de saúde e adesão à medicação) e têm maior probabilidade de colocação na lista de espera de transplante ( não reportado). No entanto, não medimos e comparamos nosso encaminhamento para índices de listagem aos de cuidados nefrológicos usuais. Alguns pacientes recebem transplante renal preemptivo, enquanto outros começam a acumular tempo de espera antes do início da diálise (Le, uma vez que a TFG está abaixo de 20 mL/min/1,73 m²）. Para facilitar o encaminhamento do transplante, trabalhamos com o programa de transplante e a equipe de informática para permitir a exibição clara e visível do status da lista de transplantes no EHR de cada paciente.
4.5. Vacinas
As vacinas são uma das estratégias de prevenção de saúde mais benéficas para reduzir a morbidade e mortalidade associadas às infecções transmissíveis. Pacientes com doença renal crônica devem receber uma vacina anual contra influenza, pneumocócica e hepatite B [71]. Nós nos concentramos na vacinação pneumocócica em vez da hepatite B, uma vez que nossa taxa inicial de vacinação contra hepatite B era alta, enquanto havia uma oportunidade de melhoria na taxa de vacinação pneumocócica. Para melhorar essa medida, garantimos a documentação precisa do histórico de vacinação pelo farmacêutico para cada paciente e simplificamos o processo de solicitação de vacinação. Experimentamos um aumento robusto nas administrações de vacinas pneumocócicas de uma linha de base de menos de 50% para mais de 90% dos pacientes no final do ciclo de notificação.
4.6. Diretivas Avançadas
Durante o processo de recertificação, há a oportunidade de discutir a retirada de medidas e a adoção de novas medidas de qualidade. Nosso pesquisador da Joint Commission sentiu que os provedores da clínica de doença renal crônica IP estão em uma posição única para discutir as transições nos cuidados e as preferências dos pacientes e sugeriu que começássemos a acompanhar as discussões sobre as diretivas avançadas com nossos pacientes. A discussão de diretivas antecipadas de vontade pode ser desconfortável, especialmente em um ambiente de atendimento ambulatorial e com pacientes mais jovens. Nossa assistente social se sentiu melhor preparada e posicionada para conduzir as discussões com os pacientes. Apesar de nossas preocupações percebidas em relação a essa medida, conseguimos iniciar conversas sobre diretivas avançadas em 90% dos pacientes, o que foi uma melhora significativa em relação a um valor inicial de menos de 30%. Em 2015, os gastos do Medicare ultrapassaram S64 bilhões para beneficiários com doença renal crônica e S34 bilhões para custos de DRT totalizando mais de US$ 98 bilhões [80]. O custo é desproporcionalmente alto para pacientes em diálise no último ano de sua vida. Discutir diretivas antecipadas de vontade com pacientes em pré-diálise e diálise é fundamental para selecionar intervenções médicas que estejam alinhadas com as preferências do paciente, reduzindo os custos desnecessários para a sociedade.
4.7. Risco de Doença Cardiovascular
A doença cardiovascular (DCV) continua a ser a principal causa de morte nos Estados Unidos e na maioria dos outros países desenvolvidos [88]. Entre os pacientes com doença renal crônica, a morte por DCV é muito mais comum do que a progressão para DRT. A doença renal crônica foi identificada como um fator de risco independente para DCV, mesmo após ajuste para comorbidades usuais [74]. O risco de DCV aumenta à medida que a TFG diminui [80,89]. Avaliar o risco é fundamental, dada a alta prevalência e pior prognóstico após um evento CV em pacientes com doença renal crônica em comparação com a população geral (ou seja, a sobrevida ajustada de dois anos de pacientes com infarto agudo do miocárdio é de 81% na população geral, em comparação com 56 percentual para doença renal crônica Estágio4-5[80]. A estimativa do risco de DCV em pacientes com doença renal crônica é complicada devido à presença de fatores de risco cardíacos tradicionais e não tradicionais. Calculadoras de risco on-line e de smartphone foram desenvolvidas pelo American College of Cardiology, disponível: http://tools.ac.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/!/calculate/estimate (Último acesso: 625/18) Trabalhamos com a equipe de informática para implementar uma calculadora eletrônica de risco de ACVD no RES, resultando em um aumento rápido e acentuado na documentação deste importante risco de zero a 100 por cento até o final do ciclo de notificação. n em termos de educação sobre a importância de modificações no estilo de vida, manejo médico adequado e encaminhamentos para cardiologia.
4.8. Outros indicadores
Para outros indicadores, fomos bem sucedidos em melhorar a taxa de conclusão da documentação da visita ao consultório no EHR dentro de 48 h da visita ao consultório de menos de 50% para aproximadamente 100% Garantimos que mais de 90% dos pacientes diabéticos tinham HgA1C verificado pelo menos a cada 6 meses. Não fizemos muitas melhorias em algumas medidas do processo, como taxa de cancelamento de clínica ou acesso ao atendimento devido a vários fatores fora de nosso controle.
4.9. Desafio
O custo inicial de uma equipe de IP é o maior desafio para implementar e manter o tratamento de doença renal crônica de IP. O modelo padrão de taxa por serviço nos Estados Unidos não reembolsa muitos membros da equipe que não sejam médicos ou profissionais de prática avançada (extensores médicos). Os nutricionistas são reembolsados pelo Medicare pela avaliação de pacientes com doença renal crônica estágio 4, embora tenhamos encontrado desafios logísticos ao agendar pacientes para duas consultas separadas (com o médico e o nutricionista) durante a mesma consulta com doença renal crônica, obtendo autorização do seguro para cada consulta com o nutricionista, e colocar um encaminhamento médico para o nutricionista para cada consulta subsequente. O Medicare oferece reembolso para 6 sessões educacionais sobre modalidades de diálise, mas essas sessões devem ter pelo menos 30 minutos de duração e fornecidas por um médico ou médico extensor. Os serviços de gerenciamento de terapia medicamentosa fornecidos pelo farmacêutico não são reembolsáveis sob a estrutura atual do Medicare, uma vez que a consulta de doença renal crônica é feita em conjunto com o médico. Os serviços de assistente social não são reembolsáveis, a menos que seja fornecido aconselhamento para uma condição de saúde mental. No entanto, os programas de doença renal crônica do IP têm potencial para criar receitas a jusante ou indiretas, aumentando o início da diálise dos pacientes ambulatoriais, mais pacientes iniciando diálise com acesso permanente, mais utilização de DP, melhores encaminhamentos para transplante de doador de rim vivo e, por sua vez, taxas mais altas de transplantação. Tudo isso ajuda a compensar o custo dos cuidados de IP ou até mesmo torna os programas de doença renal crônica de IP econômicos.
Em 2015, os gastos do Medicare ESRD/pessoa/ano foram S88750 para um paciente em HD, 575.140 para um paciente com DP e US$ 34.084 para um paciente transplantado [80]. Pacientes que recebem diálise com FAV têm um custo total/membro/ano menor em comparação com aqueles com cateteres de HD [80]. Mais recentemente, Lin e colegas avaliaram a relação custo-benefício de um programa teórico de doença renal crônica IP em comparação com os cuidados usuais de doença renal crônica em beneficiários do Medicare dos EUA com doença renal crônica estágio 3 e 4 entre 45 e 84 anos. O modelo de resultados mostrou que um programa de doença renal crônica IP financiado pelo Medicare poderia ser rentável, diminuindo a necessidade de TRS e prolongando a vida [13].
O espaço também pode representar um desafio ao desenvolver um novo programa. Inicialmente, garantimos espaço compartilhando o mesmo espaço clínico e alocação de tempo que as clínicas gerais de nefrologia. Lutamos para obter um novo espaço para adicionar clínicas adicionais em outras localizações geográficas para melhor atender nossa diversificada população de pacientes.
4.10. Limitações do nosso estudo
Existem várias limitações para o nosso estudo. Este é um estudo observacional e descritivo que avaliou o impacto da certificação e recertificação da Joint Commission nos resultados clínicos e no processo de atendimento de pacientes com doença renal crônica. Como não houve grupo controle neste estudo, é possível que os resultados clínicos alcançados neste programa possam ser alcançados em uma clínica médica. No entanto, vários membros da equipe lideraram muitos dos projetos de melhoria da qualidade (ou seja, taxas de vacinação pelo farmacêutico, diretivas antecipadas por um assistente social, acesso permanente à diálise por um nefrologista) e é improvável que um membro da equipe sozinho possa fazer tudo isso. Essa abordagem compartilhada foi fundamental para nosso sucesso e esse grau de melhoria de qualidade provavelmente não seria sustentado por um longo período de tempo em uma clínica médica. Em segundo lugar, alguns dos pacientes encaminhados ao nosso programa receberam atendimento no ambulatório de nefrologia geral antes do encaminhamento e é possível que o atendimento anterior tenha impactado seus resultados, mas esse viés pode ter sido em ambas as direções para os resultados de interesse. os resultados podem não ser generalizáveis para programas não acadêmicos, dadas as diferenças nos recursos de informática, população de pacientes e membros da equipe de IP. Pesquisas adicionais são necessárias para comparar os resultados e custo-efetividade dos cuidados de IP com os cuidados habituais da doença renal crônica e avaliar a viabilidade de disseminar esse modelo de atenção para outras instituições.
Extrato de Cistanche
5. Conclusões
A certificação da Joint Commission requer o desenvolvimento e implementação de planos robustos de garantia de qualidade e melhoria de desempenho. A prestação de cuidados à doença renal crônica envolve um conjunto de processos complexos e as melhorias nas medidas de resultados são mais bem alcançadas usando uma abordagem baseada em equipe, onde o atendimento de alta qualidade é uma prioridade para todos os membros da equipe de IP. Alcançar a certificação não é uma tarefa simples, requer liderança forte, dedicação, comprometimento de tempo e apoio institucional com a recompensa de validação externa reconhecida nacionalmente da excelência no atendimento aos pacientes que atendemos.
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