Uma abordagem prática para doença renal crônica na atenção primária Seng Wee Cheo, Qin Jian

Resumo

A doença renal crônica (DRC), um problema clínico comum na atenção primária, pode ser definida como qualquer anormalidade da estrutura e função renal que esteja presente há pelo menos 3 meses. Nos últimos 20 anos, a incidência e prevalência da DRC têm aumentado na Malásia, em linha com o número crescente de doenças não transmissíveis. Atualmente, a DRC não tem cura. O tratamento da DRC depende muito do diagnóstico precoce e da prevenção da progressão da DRC. Neste artigo, pretendemos ilustrar uma abordagem prática da DRC na atenção primária, incluindo diagnóstico, avaliação e tratamento da DRC.

ERVAS ORGÂNICAS CISTANHE PARA A SAÚDE DO PACIENTE COM DRC

Introdução

A doença renal crônica (DRC) abrange uma ampla gama de gravidade e heterogenicidade da doença em relação ao risco de progressão clínica para doença renal em estágio terminal (DRT). As complicações a longo prazo da DRC incluem DRT, complicações da DRT, doenças cardiovasculares e morte.1 Na Malásia, a incidência e a prevalência da DRC e da DRT aumentaram de forma alarmante nos últimos 20 anos, o que foi parcialmente impulsionado pelo número crescente de doenças não transmissíveis, especialmente diabetes mellitus. O manejo da DRC depende em grande parte da detecção precoce e da prevenção da progressão da doença. Não há cura definitiva para esta doença. Como a maioria dos pacientes com DRC são tratados na atenção primária, pretendemos ilustrar uma abordagem prática da DRC em um ambiente de atenção primária no presente artigo.

Carga de doença da DRC na Malásia

Globalmente, estima-se que a prevalência da DRC esteja entre 10% a 15%.2,3 Um estudo anterior de base populacional em 2011, realizado na Malásia peninsular, descobriu que 9,1% dos malaios tinham DRC.4 Um estudo mais recente que incluiu Sabah e Sarawak A população descobriu que a prevalência de DRC aumentou para 15,5%.5 Destes 15,5%, 6,81% tinham DRC nos estágios 3 a 5. O diabetes mellitus continua a ser a principal causa de doença renal terminal na Malásia, com 69,2% dos novos pacientes com doença renal terminal na Malásia em 2018 resultante de nefropatia diabética.6 A Pesquisa Nacional de Morbidade em Saúde de 2019 estimou que 3,9 milhões de adultos malaios tinham diabetes mellitus e 6,4 milhões de malaios eram hipertensos.7 Não é surpreendente, portanto, que o número de pacientes com DRC esteja aumentando.

Além da mortalidade e morbidade, a DRC também contribui para um fardo significativo em termos de custos de saúde. Com base nos dados relatados em 2019, o custo estimado da hemodiálise por paciente por ano foi de RM39.791, enquanto o custo da diálise peritoneal atingiu RM37.576,8 No total, RM1,12 bilhão foi gasto em doença renal terminal em 2016.9 Dados esses graves impactos na saúde pública , diagnosticar precocemente a DRC para prevenir a progressão para DRT é, portanto, essencial para os profissionais de cuidados primários.

1.0 Diagnóstico de DRC

1.1 Definição de DRC

A DRC pode ser definida como qualquer anormalidade da estrutura e função renal que esteja presente há pelo menos 3 meses.10 (Ver Tabela 1.) Notavelmente, a DRC não é definida apenas com base na taxa de filtração glomerular (TFG), como outros marcadores de doença renal. danos devem ser levados em consideração. Essas indicações incluem anormalidades patológicas, anormalidades estruturais ou aumento da excreção urinária de albumina. Além disso, a persistência das anormalidades por pelo menos 3 meses é necessária para distinguir DRC de lesão renal aguda (LRA).10

Tabela 1: Critérios para diagnóstico de DRC

Notavelmente, a DRC não é definida apenas com base na taxa de filtração glomerular (TFG), uma vez que outros marcadores de danos renais devem ser levados em consideração. Essas indicações incluem anormalidades patológicas, anormalidades estruturais ou aumento da excreção urinária de albumina. Além disso, a persistência das anormalidades por pelo menos 3 meses é necessária para distinguir DRC de lesão renal aguda (LRA).10

Em comparação, a DRT é definida como um declínio irreversível da função renal de uma pessoa, que pode ser fatal na ausência de terapia renal substitutiva (TRS). Pacientes com doença renal terminal geralmente dependem de TRS.

1.2 Estadiamento da DRC

As diretrizes da International Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendam a classificação da DRC com base na causa, categoria da TFG e categoria de albuminúria (Tabelas 2 e 3).10 Identificar a causa e o estadiamento da DRC pode ajudar a prever resultados e orientar a doença. -tratamento específico. Também foi demonstrado que o grau de albuminúria pressagia resultados piores em termos de problemas cardiovasculares, mortalidade e rins.11 Juntos, esses fatores (causa da DRC, estadiamento e grau de albuminúria) facilitam a previsão do prognóstico da doença renal.

1.3 Triagem para DRC

Como não existe cura definitiva para esta doença, a detecção precoce é vital para ajudar a retardar a progressão da DRC. Atualmente, o rastreio populacional não é recomendado.12 Uma abordagem mais direcionada ao rastreio pode ser mais prática e económica. Especificamente, a triagem deve se concentrar em indivíduos com fatores de risco para DRC (Tabela 4).13 Os métodos de triagem incluem o exame da creatinina sérica (para estimar a TFG) e da urina para secreção de albumina.

Tabela 4: Fatores de risco para DRC que necessitam de triagem para DRC

2.0 Avaliação da DRC

2.1 Avaliação Clínica

A maioria dos pacientes com DRC atendidos no ambiente de atenção primária geralmente está nos estágios iniciais. Assim, estes pacientes são frequentemente assintomáticos e normalmente não têm consciência da sua DRC e da sua gravidade.14 Estes factores tornam imperativo que os médicos dos cuidados primários identifiquem os indivíduos em risco. A avaliação clínica desses pacientes começa com um histórico médico completo, um histórico medicamentoso e dietético detalhado, o histórico da pessoa sobre pressão arterial (PA) e controle de açúcar, e um exame físico. As investigações incluem testes de função renal e coleta de urina para microscopia e albuminúria.

Alguns pacientes podem comparecer ao atendimento primário com um estágio mais avançado de DRC. Eles podem apresentar sinais e sintomas inespecíficos de uremia, como fadiga, perda de apetite, perda de peso, distúrbios do sono e falta de concentração.15 Enquanto isso, aqueles que apresentam emergências médicas agudas, como edema pulmonar agudo, convulsões ou hipertensão não controlada, precisará ser encaminhado imediatamente para atendimento hospitalar. Após a confirmação do diagnóstico de DRC e o estabelecimento da causa e do estágio da doença (Tabela 5), ​​os pacientes devem ser tratados e gerenciados de acordo com o estágio da DRC. No entanto, a menos que o paciente apresente DRC no início do curso, a causa da DRC pode não ser determinada com segurança.

2.2 Exame de sangue

A creatinina sérica é afetada por muitos fatores, como idade, sexo, massa muscular e refeições proteicas. Dito isto, é um marcador insensível da TFG no início do curso da DRC, uma vez que um aumento inicial na creatinina sérica indica perda de cerca de 50% da TFG.16 Portanto, a detecção da DRC com base na TFG estimada é uma avaliação mais precisa da função renal. do que a creatinina sérica.1 Uma TFG normal é de aproximadamente 120 a 130 ml por minuto por 1,73 m2 em adultos jovens, diminuindo em média 1 ml por minuto por 1,73 m2 por ano, começando aos 30-40 anos de idade.17

Estimated GFR (eGFR) can be derived from serum creatinine based on several equations (Table 6). The more commonly used formulas for GFR estimation in daily practice are the modification of diet in renal disease (MDRD) equation and the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation. The highly recommended CKDEPI represents the current standard of care, as it provides a more accurate eGFR in a normal individual or GFR >60 ml/min/1,73 m2. 18

A fórmula de Cockcroft-Gault agora é usada apenas para ajustar a dosagem de medicamentos.12 A TFG sérica baseada em cistatina C é mais benéfica quando há suspeita de diminuição da TFG falsamente positiva.12 No entanto, este último teste é mais caro do que outras opções e não está amplamente disponível.

Tabela 6: Equação para derivar TFGe

Algumas ressalvas devem ser observadas ao aplicar essas equações para TFGe. A TFGe não é precisa no contexto de LRA, pois a função renal não está em estado estacionário.1 Também é menos precisa em pacientes com massa muscular extrema, desnutrição ou doença hepática.

2.3 Exame de urina

Um exame de urina é realizado para detectar proteinúria ou hematúria microscópica. A proteinúria, que se refere ao aumento da excreção de qualquer proteína urinária, tem valor diagnóstico e prognóstico na DRC.17 A proteinúria persistente é frequentemente um marcador definidor de lesão renal e um sinal de doença glomerular ou tubular. Notavelmente, os pacientes com proteinúria ainda podem ter TFGe normal. Prognósticamente, a presença de proteinúria também significa um risco maior de doença cardiovascular e morte.12 Vários métodos disponíveis para avaliar a proteinúria incluem tira reagente de urina, exame de urina automatizado, relação albumina para creatinina (ACR), proteína para creatinina na urina. proporção (PCR) e proteína na urina de 24-hora (Tabela 7). A análise da tira reagente de urina é um teste barato e amplamente disponível. Este teste semiquantitativo simples pode ser empregado no ambiente de cuidados primários. No entanto, é importante ter em mente a possibilidade de falso positivo no caso de urina concentrada, hematúria macroscópica ou presença de antibióticos.19 Além da falsa positividade, o teste de urina com fita reagente é relativamente insensível a proteínas não-albúnicas. A urinálise automatizada neste cenário ajudará a melhorar o valor preditivo de proteinúria significativa.

A albuminúria moderadamente aumentada é definida como uma taxa de excreção urinária de albumina de 30-300 mg/dia e costuma ser o primeiro sinal de doença renal diabética. Além disso, a medição da albumina na urina fornece uma medida mais sensível e específica das alterações na permeabilidade glomerular do que a proteína total na urina.8 Uma única amostra de urina matinal para ACR é um teste suficientemente sensível para detectar albuminúria moderadamente aumentada.20 Em contraste, a PCR spot de urina também inclui proteínas tubulares secretadas, bem como proteínas plasmáticas de processos de doenças e infecções, tornando-o um teste menos sensível.12 A quantificação rotineira de proteínas na urina em 24-horas é complicada e muitas vezes mal realizada. Portanto, as diretrizes do KDIGO recomendam o ACR na urina como teste de triagem inicial para proteinúria.

Tabela 7: Diferentes testes que podem ser usados ​​para detectar proteinúria ou albuminúria

Além dos exames que visam identificar a proteinúria, o exame de urina também é utilizado para avaliar a hematúria microscópica, que pode ser causada por doença estrutural do trato renal ou doença glomerular. As causas comuns de hematúria microscópica incluem infecção do trato urinário, hiperplasia prostática benigna e cálculos urinários.21 Um paciente com hematúria microscópica isolada deve ser avaliado para causas urológicas de hematúria. A presença de hipertensão, creatinina elevada, formação de células e proteinúria deve motivar encaminhamento nefrológico, pois podem indicar doença glomerular.21

2.4 Ultrassom

Todos os pacientes com DRC devem realizar ultrassonografia. Este procedimento pode fornecer as seguintes informações: a) Tamanho, forma e localização renal – um rim pequeno pode sugerir doença renal crônica. A avaliação do tamanho renal é uma consideração importante antes da biópsia renal. Pode detectar anatomia anormal, como rim em ferradura.22 b) Córtex renal e ecogenicidade – córtex renal fino e ecogenicidade renal aumentada são sinais de DRC.22 c) Obstrução – a presença de hidronefrose e hidroureter é sugestiva de obstrução do trato renal. d) Patologia estrutural – cálculos renais e doença renal policística podem ser diagnosticados por ultrassonografia.

2.5 Causas da DRC

Uma vez estabelecido o diagnóstico de DRC, o próximo passo é procurar a causa. As causas da DRC podem ser amplamente classificadas de acordo com o seu mecanismo fisiopatológico (Tabela 8). Tais mecanismos incluem causas pré-renais, vasculares renais, glomerulares, tubulointersticiais, hereditárias e obstrutivas. No caso de causas pré-renais, a avaliação clínica pode elucidar a história do paciente e detectar a presença de sinais e sintomas de insuficiência cardíaca crônica ou doença hepática crônica. A presença de hemácias dismórficas, proteinúria e hematúria aponta para uma possível causa glomerular de DRC. Se houver suspeita de doença glomerular, está indicada uma investigação sorológica.1 Uma biópsia renal pode ser necessária para estabelecer a doença glomerular subjacente, uma vez que o tratamento específico pode ser administrado dependendo do diagnóstico histopatológico. Aqueles com DRC de causa incerta podem precisar de consulta com um nefrologista. Enquanto isso, as causas obstrutivas da DRC devem ser encaminhadas à urologia para intervenção.

Tabela 8: Causas comuns de DRC

2.6 Encaminhamento ao nefrologista

Os médicos da atenção primária desempenham um papel central no encaminhamento imediato dos pacientes aos nefrologistas,1 especialmente porque um encaminhamento oportuno pode facilitar a intervenção para retardar a progressão da DRC e dar tempo para preparar o paciente para a TRS. Foi demonstrado que o encaminhamento oportuno melhora a preparação para a TRS, diminui o uso de cateter de diálise, reduz a diálise de emergência e melhora a sobrevida (Tabela 9).

Tabela 9: Indicação para encaminhamento para nefrologia