Uma meta-análise dos efeitos do polimorfismo endotelial óxido nítrico sintase 4ba na fibrose intersticial renal na nefropatia diabética
Mar 13, 2022
Introdução
A ND é uma das complicações mais graves em pacientes diabéticos e uma das principais causas de morte (1). Como uma das principais causas de estágio finaldoença renal, perdendo apenas para a glomerulonefrite, a ND é frequentemente acompanhada de complicações como hiperglicemia crônica e proteinúria (2,3). ND refere-se a um distúrbio metabólico extremamente complexo, e após sua progressão para estágio finaldoença renal, geralmente é mais difícil de tratar do que outrasdoenças renais. Portanto, a prevenção e o controle precoces são de grande importância.RenalA fibrose intersticial é uma doença comum no processo de nefropatia diabética, que pode facilmente levar arenalinsuficiência e atéfalência renal(4). Sua característica patológica típica é a substituição dorenalinterstício e túbulos com grandes quantidades de matriz extracelular, que é sintetizada ou secretada por células incluindo células epiteliais de fibroblastos e células endoteliais (5). A progressão derenala fibrose intersticial pode ser acompanhada por alterações na expressão e regulação de várias citocinas, fatores de crescimento e genes nas células glomerulares. DN no nível genético também é um foco proeminente da pesquisa atual (6).
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O polimorfismo gênico refere-se à presença simultânea e frequente de 2 ou mais variantes discretas, genótipos ou alelos em uma população biológica. O mecanismo subjacente à formação de polimorfismos gênicos é uma mutação genética, incluindo em todo o indivíduo, celular, proteína e níveis genéticos (7). Existe uma variedade de polimorfismos genéticos, incluindo polimorfismos fenotípicos, cromossômicos, proteicos, enzimáticos, antigênicos e de DNA (8). Estudos sugeriram que o óxido nítrico (NO) pode desempenhar um importante papel regulador na condução nervosa, resposta imune, vasodilatação e circulação sanguínea (9). A óxido nítrico sintase endotelial (eNOS), como uma oxidase funcional mista, é expressa principalmente nas células endoteliais vasculares e também é um fator chave na determinação do nível de NO na parede do vaso sanguíneo. A literatura confirmou que a eNOS teve certa influência na progressão do diabetes e na ocorrência dedoenca renal. O gene eNOS humano está localizado no cromossomo 7q35-q36, com comprimento total de 21-22 kb, contendo 25 íntrons e 26 éxons. Além disso, existem muitos polimorfismos genéticos, por exemplo, o número variável de polimorfismos repetidos em tandem de 27pb no íntron 4, incluindo o alelo b repetido 5 vezes e o alelo a repetido 4 vezes, que constituem genótipos múltiplos 4bb, 4aa e 4ba (10) .Em resumo, a literatura de longo prazo de 2003 a 2019 foi coletada de forma inovadora e diferentes indicadores genotípicos foram extraídos para explorar a relação entre o polimorfismo do gene eNOS 4b/a e a suscetibilidade de DN arenalfibrose intersticial. Apresentamos o seguinte artigo de acordo com a lista de verificação de relatórios PRISMA (disponível em http://dx.doi.org/10.21037/apm-20-2585).
Palavras-chave:óxido nítrico sintase endotelial (eNOS 4b/a); meta-análise; nefropatia diabética (DN); fibrose intersticial renal; Rim; renal
Métodos
Recuperação de documentosO método de recuperação lógica booleana foi adotado para identificar literatura relevante para a meta-análise. Pesquisas de literatura eletrônica de PubMed, Medline, EMBASE, China Biomedical Literature Database, banco de dados CNKI, Wanfang Data, banco de dados CQVIP e Google Scholar foram realizadas. Os termos de busca utilizados foram "eNOS 4b/a", "diabetes","renalfibrose intersticial" e "doenca renal". Toda a literatura incluída foi rastreada, assim como as listas de referências que publicaram revisões, para encontrar literatura não indexada no banco de dados. O tempo de recuperação foi desde o início do banco de dados até 15 de agosto de 2020. A qualidade da literatura foi avaliada usando o RevMan 5.2 da Cochrane Collaboration. Vários termos de pesquisa foram combinados livremente; várias pesquisas foram realizadas para confirmar a literatura e a literatura confirmada foi rastreada pelo mecanismo de busca. Além disso, os especialistas e pesquisadores da área correspondente foram contatados para obter as últimas progresso da pesquisa em relação à literatura confirmada.
Critérios de inclusão e exclusão da literaturaOs critérios de inclusão foram os seguintes: (I) a relação entre eNOS 4b/a e eNOS 4b/a em DN foi investigada com base no polimorfismo; (II) os pacientes do grupo experimental eram diabéticos com nefropatia; (III) o grupo controle foi composto por pacientes diabéticos não nefropatas ou indivíduos saudáveis sem diabetes ou ambos; (IV) para análise de controle patológico, a comparação do índice foi confiável dentro do intervalo de confiança de 95 por cento (IC); (V) o diagnóstico de ND foi baseado nas normas da Organização Mundial da Saúde; (VI) para estudos sem dados de genótipos ou alelos, os dados relevantes podem ser obtidos do autor. Foram excluídos estudos que atendessem a qualquer um dos seguintes critérios: (I) sobreposição de objetos de pesquisa; (II) genótipo
ou dados de alelos de pacientes com DN contendo dados de fase 1 e fase 2, que não puderam ser separados (III) dados de genótipo ou alelo não estavam disponíveis, mesmo após o autor original ter sido contatado; (IV) estudos não etiológicos. Dois especialistas seniores examinaram independentemente o resumo e o texto completo dos artigos. Três pré-experimentos foram realizados antes da triagem. Se surgisse desacordo entre os dois especialistas, uma conclusão consensual seria alcançada por meio de discussão, ou um terceiro especialista seria convidado a arbitrar.
Avaliação da qualidade da literaturaA Escala de Newcastle-Ottawa (NOS) da Colaboração Cochrane foi utilizada para avaliar os estudos patológicos controlados na meta-análise. A NOS utiliza um sistema de estrelas (de 9 estrelas) para medir os resultados relativos aos sujeitos do estudo, comparações de casos e comparações entre grupos. Os artigos com maior ou igual a 7 estrelas foram considerados de alta qualidade (ou seja, baixo risco de viés); aqueles com 2 a 6 estrelas foram considerados de qualidade média (ou seja, risco médio de viés); e aqueles com menos ou igual a 1 estrela foram considerados de baixa qualidade (ou seja, alto risco de viés). Dois especialistas avaliaram independentemente a qualidade das referências e três pré-experimentos foram realizados antes da avaliação. Se surgisse desacordo entre os dois especialistas, uma conclusão consensual seria alcançada por meio de discussão, ou um terceiro especialista seria convidado a arbitrar.
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Extração de dadosDois especialistas extraíram independentemente os dados em uma tabela unificada do Excel (Microsoft), e três pré-experimentos foram realizados antes da extração. Se surgisse desacordo entre os dois especialistas, uma conclusão consensual seria alcançada por meio de discussão, ou um terceiro especialista seria convidado a arbitrar. Os dados extraídos para a meta-análise incluíram: (I) primeiro autor e ano de publicação; (II) população do estudo; (III) sexo, idade e índice de massa corporal (IMC) dos sujeitos; (IV) o curso da doença, tipo de diabetes e critérios diagnósticos dos indivíduos diabéticos ND ou não nefropatas; (V) a fonte, tamanho da amostra, razão de genotipagem e razão de alelos de DN ou grupo controle diabético sem nefropatia ou diabetes.
Métodos estatísticos Statistical analysis was performed using StataSE12.0 software (Stata). Odds ratios (ORs) and 95% CIs were used to compare eNOS 4b/a gene polymorphism (eNOS4bb, eNOS4ba, and eNOS4aa) between DN patients and non-nephropathy diabetic patients, as well as between DN patients and normal controls. The bias risk evaluation chart of the Review Manager software was used to evaluate the risk of bias of the articles. Each effect was represented by the 95% CI. When P>0.1 e I2<50%, the="" fixed-effects="" model="" was="" adopted="" for="" the="" meta-analysis;="" and="" when=""><0.1 and="" i2="">50 por cento, o modelo de efeitos aleatórios foi adotado para a meta-análise.
Resultados
Resumo da literatura recuperada e classificação da escala NOSA Figura 1 mostra que foi obtido um total de 247 artigos nesta busca, dos quais 136 artigos foram eliminados após a leitura dos resumos e títulos. Após a leitura do texto completo da literatura, 98 artigos foram eliminados e 13 artigos foram finalmente inseridos na meta-análise. Os principais motivos de exclusão foram os seguintes: sujeitos de pesquisa repetitivos (26 artigos), tipos de literatura diferentes de estudos de caso-controle (62 artigos), estudos não etiológicos (51 artigos), genótipo
ou dados de alelos contendo DN estágios 1 e 2 que não puderam ser separados (49 artigos), e informações relacionadas à pesquisa que não puderam ser extraídas (59 estudos). A Tabela 1 apresenta as informações básicas dos estudos incluídos. O intervalo de tempo foi de 2000 a 2019, e os estudos vieram da Europa, Ásia, África e outras regiões. O IMC médio dos sujeitos da pesquisa de toda a literatura foi de 27 m2/kg, e o curso médio da doença foi de 13 anos. A Figura 2 apresenta os escores da escala NOS dos artigos. Houve 5 artigos com maior ou igual a 7 estrelas, 8 artigos com 2-6 estrelas e nenhum artigo com menor ou igual a 1 estrela, o que significa que todos os artigos incluídos na presente meta-análise foram de média a alta qualidade.
Resultados da avaliação de viés de risco dos artigos A Figura 3 e a Figura 4 mostram os resultados das avaliações de viés de risco múltiplo dos artigos realizadas com o software Review Manager. Todas as características metodológicas dos artigos foram incluídas e os resultados da avaliação foram inseridos no software para gerar um gráfico de avaliação de risco tendencioso. Para os artigos incluídos, era óbvio que vieses de geração de sequência aleatória (viés de seleção), ocultação de alocação (viés de seleção), método cego de avaliação de resultados (viés de medição), dados de resultados incompletos (viés de acompanhamento) e relatórios seletivos ( viés de relato) foram todos de baixo risco. Além disso, os resultados de avaliação de viés de baixo risco do método de cegamento de sujeitos e pesquisadores (viés de implementação) e outros vieses foram de cerca de 50%. Com exceção da pesquisa de Luo et al. [2003], os artigos tinham um óbvio baixo risco de viés.
Comparação da distribuição do genótipo eNOS4bb entre pacientes com DN e pacientes diabéticos não nefropatasA Figura 5 mostra a comparação da distribuição do genótipo eNOS4bb entre pacientes com DN e não nefropatia
pacientes diabéticos. A Figura 5A refere-se a pacientes com DN e a Figura 5B refere-se a pacientes diabéticos sem nefropatia. O estudo de Ezzidi et al. foi responsável pela maior proporção (10,5 por cento) dos resultados finais combinados, seguido pelos estudos de Santos et al. (9,9 por cento) e Ahluwalia et al. (9,6 por cento). Além disso, as linhas horizontais do IC de 95% da maioria dos estudos estavam no lado esquerdo da linha vertical inválida, e algumas linhas horizontais cruzavam a linha vertical inválida. A linha horizontal do IC de 95 por cento estava à direita da linha vertical inválida. Entre os 13 estudos incluídos, 1.919 indivíduos foram incluídos no grupo A e 1,970 indivíduos no grupo B. A distribuição dos genótipos eNOS4bb nos 2 grupos foi heterogênea (χ2 =36.87, I{ {20}} percent , P=0.0002), e o tamanho do efeito combinado (bloco de diamante) estava no lado esquerdo da linha inválida (OR: −0,09, 95 por cento CI: − 0,14, -0,03). A análise do modelo de efeitos aleatórios mostrou que a frequência de distribuição genotípica de eNOS4bb no grupo A foi significativamente menor do que no grupo B (Z=3.19, P=0.001). A Figura 6 exibe um gráfico de funil mostrando a distribuição do genótipo eNOS4bb em pacientes com DN e pacientes diabéticos sem nefropatia. Como pode ser visto claramente, o número de círculos em ambos os lados da linha média é semelhante, e os círculos estão basicamente concentrados na linha média, indicando alta precisão da pesquisa e nenhum viés de publicação.
Comparação da distribuição do genótipo eNOS4ba entre pacientes com DN e diabéticos não nefropatasA Figura 7 mostra uma comparação da distribuição do genótipo eNOS4ba entre pacientes com DN e pacientes diabéticos não nefropatas. A Figura 7A refere-se a pacientes com DN e a Figura 7B refere-se a pacientes diabéticos sem nefropatia. O estudo de Ezzidi et al. foi responsável pela maior proporção dos resultados combinados finais (10,0 por cento), seguido pelos estudos de Santos et al. (9,5 por cento) e Ahluwalia et al. (9,5 por cento). Para a maioria dos estudos, a linha horizontal do IC de 95% cruzou a linha vertical inválida. Para alguns estudos, a linha horizontal do IC de 95% estava à direita da linha vertical inválida. Para nenhum estudo foi a linha horizontal do IC de 95 por cento à esquerda da linha vertical inválida.
Entre os 13 estudos incluídos, 1.919 indivíduos foram incluídos no grupo A e 1.970 indivíduos no grupo B. A distribuição dos genótipos eNOS4ba nos 2 grupos foi heterogênea (χ2 =41,36, I2 =71 por cento, P<0.0001), and="" the="" combined="" effect="" size="" (diamond-shaped="" block)="" crossed="" the="" invalid="" line="" (or="" value:="" 0.04,="" 95%="" ci:="" −0.01,="" 0.09).="" random-effects="" model="" analysis="" showed="" that="" the="" genotypic="" distribution="" frequency="" of="" enos4ba="" between="" group="" a="" and="" group="" b="" was="" not="" statistically="" different="" (z="1.45," p="0.15)." figure="" 8="" shows="" the="" funnel="" plot="" of="" enos4ba="" genotype="" distribution="" in="" dn="" patients="" and="" non-nephropathy="" diabetic="" patients.="" the="" circles="" of="" the="" included="" studies="" are="" roughly="" symmetrically="" distributed="" on="" both="" sides="" of="" the="" midline,="" and="" most="" of="" them="" are="" concentrated="" on="" the="" midline,="" showing="" no="" publication="" bias="" in="" the="" included="">
Comparação da distribuição do genótipo eNOS4aa entre pacientes com DN e pacientes diabéticos não nefropatasA Figura 9 mostra uma comparação da distribuição do genótipo eNOS4ba entre pacientes com DN e pacientes diabéticos não nefropatas. A Figura 9A refere-se a pacientes com DN e a Figura 9B refere-se a pacientes diabéticos sem nefropatia. O estudo de Santos et al. foi responsável pela maior proporção dos resultados finais combinados (11,8 por cento), seguido pelos estudos de Ezzidi et al. [2008] (11,3 por cento) e Dong et al. [2005] (11,5 por cento). As linhas horizontais dos ICs de 95 por cento da maioria dos estudos cruzaram a linha vertical inválida, e as linhas horizontais dos ICs de 95 por cento de alguns estudos estavam à direita da linha vertical inválida. Para nenhum estudo foi a linha horizontal do IC de 95 por cento à esquerda da linha vertical inválida. Entre os 13 estudos incluídos, o grupo A incluiu um total de 1.919 indivíduos e o grupo B incluiu um total de 1.907 indivíduos. A distribuição dos genótipos eNOS4ba nos 2 grupos foi heterogênea (χ2 =34,83, I2 =66 por cento, P=0,0005), e o tamanho do efeito combinado (bloco em forma de diamante) cruzou a linha inválida (OR: 0,03; 95 por cento CI: 0,01, 0,05). A análise do modelo de efeitos aleatórios mostrou que a frequência de distribuição genotípica de eNOS4aa no grupo A foi significativamente maior do que no grupo B (Z=2.57, P=0.01). A Figura 10 mostra um gráfico de funil da distribuição do genótipo eNOS4aa de pacientes com DN e pacientes diabéticos sem nefropatia. A maioria dos círculos dos estudos incluídos concentra-se na linha média, mostrando que a acurácia dos estudos foi relativamente alta. Portanto, os estudos incluídos não tiveram viés de publicação.
Comparação da distribuição do genótipo eNOS4bb entre pacientes com DN e controles normaisA Figura 11 mostra uma comparação da distribuição do genótipo de eNOS4bb entre pacientes com DN e controles normais. A Figura 11A refere-se a pacientes com DN e a Figura 11C refere-se a controles normais. Os resultados de Ezzidi et al. foram responsáveis pela maior proporção (18,4 por cento ) dos resultados finais combinados, seguidos pelos resultados de Santos et al. (15,9 por cento). As linhas horizontais dos ICs de 95 por cento da maioria dos estudos estavam à esquerda da linha vertical inválida, e as linhas horizontais dos ICs de 95 por cento de alguns estudos cruzaram a linha vertical inválida. Para nenhum estudo foi a linha horizontal do IC de 95 por cento à direita da linha vertical inválida.
Entre os 8 estudos incluídos nesta comparação, 1.297 indivíduos foram incluídos no grupo A e 1.339 indivíduos foram incluídos no grupo C. A distribuição dos genótipos eNOS4bb entre os 2 grupos foi heterogênea (χ2 =27.29, I{{9 }} percent , P{{10}}.0003), e o tamanho do efeito combinado (bloco de diamante) estava no lado esquerdo da linha inválida (OU: 0,67 e 95 por cento CI: 0,56, 0,80). A análise do modelo de efeitos aleatórios mostrou que a frequência de distribuição genotípica de eNOS4bb no grupo A foi significativamente menor do que no grupo C (Z=3.03, P=0.002). A Figura 12 é um gráfico de funil mostrando a distribuição do genótipo eNOS4bb de pacientes com DN e controles normais. Os círculos dos estudos incluídos apresentam distribuição assimétrica, indicando a presença de viés de publicação.
Comparação da distribuição do genótipo eNOS4ba entre pacientes com DN e controles normaisA Figura 13 mostra uma comparação da distribuição do genótipo, Figura 9 Comparação da distribuição do genótipo eNOS4aa entre pacientes com DN e pacientes sem nefropatia. A era diabetes erenalpacientes intersticiais, B eram pacientes diabéticos não nefropatas. ND, nefropatia diabética.
de eNOS4ba entre pacientes com DN e controles normais. A Figura 13A refere-se a pacientes com DN e a Figura 13C refere-se a controles normais. O estudo de Ezzidi et al. foi responsável pela maior proporção dos resultados finais combinados (57,8 por cento ), seguido pelos estudos de Santos et al. (16,2 por cento) e Rahimi et al. (10,9 por cento). Além disso, as linhas horizontais dos ICs de 95% da maioria dos estudos cruzaram a linha vertical inválida, e as linhas horizontais dos ICs de 95% de alguns estudos estavam à direita da linha vertical inválida. Para nenhum estudo foi a linha horizontal do IC de 95 por cento à esquerda da linha vertical inválida.
Entre os 8 estudos incluídos, 1.297 indivíduos foram incluídos no grupo A e 1.339 indivíduos foram incluídos no grupo C. Nenhuma heterogeneidade foi encontrada na distribuição do genótipo eNOS4ba entre os 2 grupos (χ2 =10.45, I{{ 7}} por cento , P=0.16), e o tamanho do efeito combinado (bloco de diamante) estava no lado direito da linha inválida (OR: 1,25, 95 por cento CI: 1,04, 1,50). O modelo de efeitos fixos mostrou que a frequência de distribuição genotípica de eNOS4ba no grupo A foi significativamente maior do que no grupo C (Z=2.36, P=0.02). A Figura 14 representa um gráfico de funil mostrando a distribuição do genótipo eNOS4ba de pacientes com DN e controles normais. Os círculos dos estudos incluídos estão concentrados na área superior, indicando alta acurácia da pesquisa, e estão distribuídos em ambos os lados da linha média, de forma aproximadamente simétrica, refletindo a ausência de viés de publicação.
Comparação da distribuição do genótipo de eNOS4aa entre pacientes com DN e controles normais A Figura 15 mostra uma comparação da distribuição do genótipo de eNOS4aa entre pacientes com DN e controles normais. A Figura 15A refere-se a pacientes com DN e a Figura 15C refere-se a controles normais. O estudo de Ezzidi et al. foi responsável pela maior proporção dos resultados finais combinados (22,2 por cento), seguido pelos estudos de Algenabi et al. (20,3 por cento) e Santos et al. (15,3 por cento). Além disso, para alguns estudos, a linha horizontal do IC de 95% cruzou a linha vertical inválida. Para alguns estudos, a linha horizontal do IC de 95 por cento
estava à direita da linha vertical inválida. Para nenhum estudo foi a linha horizontal do IC de 95 por cento à esquerda da linha vertical inválida. Entre os 8 estudos incluídos, 1.297 indivíduos foram incluídos no grupo A e 1.339 indivíduos foram incluídos no grupo C. A distribuição dos genótipos eNOS4ba nos 2 grupos foi heterogênea (χ2 =18.64, I2 =62 percent , P=0.009) e o tamanho do efeito combinado (bloco de diamante) estava no lado direito da linha inválida (OR: 2,64, 95% CI: 1,17, 5,96). A análise do modelo de efeitos aleatórios mostrou que a frequência de distribuição genotípica de eNOS4aa no grupo A foi significativamente maior do que no grupo C (Z=2.34, P=0.02). A Figura 16 representa um gráfico de funil mostrando a distribuição do genótipo eNOS4aa de pacientes com DN e controles normais.
pacientes diabéticos foi heterogêneo (χ2 =36,87, I2 =67 por cento , P=0,0002). Além disso, a frequência da distribuição do genótipo eNOS4bb em pacientes com ND foi significativamente menor do que em pacientes diabéticos não nefropatas (Z=3.19, P=0.001), sugerindo que a ocorrência derenala fibrose intersticial em pacientes diabéticos foi relacionada ao genótipo eNOS4bb (28). O genótipo eNOS4bb diminuiu com a progressão dorenalinterstício. Não houve diferença evidente na frequência de distribuição do genótipo eNOS4ba entre pacientes com DN e pacientes diabéticos não nefropatas (Z=1.45, P=0.15), sugerindo que a distribuição do genótipo eNOS4ba teve nenhuma associação com o processo derenalfibrose intersticial em DN (29). A frequência de distribuição do genótipo eNOS4aa em DNrenalpacientes intersticiais foi significativamente maior do que em pacientes diabéticos não nefropatas (Z=2.57, P=0.01), indicando que o genótipo eNOS4aa aumentou com a progressão derenalfibrose intersticial.
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A partir da comparação entre pacientes com DN e controles normais, a distribuição do genótipo eNOS4bb entre pacientes com DN e controles normais foi heterogênea (χ2 =27,29, I2 =74 por cento, P=0,0003 ). Além disso, a frequência de distribuição genotípica de eNOS4bb em pacientes com DN foi significativamente menor do que nos controles normais (Z=3.03, P=0.002), o que foi consistente com os resultados acima, indicando que o genótipo eNOS4bb desempenha um papel no desenvolvimento de DN e que diminui com o desenvolvimento dedoenca renal(30). Não foi encontrada heterogeneidade na distribuição do genótipo eNOS4ba entre pacientes DN e controles normais (χ2 =10.45, I2 =33 percent , P=0.16), enquanto sua distribuição em DN pacientes foi significativamente maior do que em controles normais (Z=2.36, P=0.02). Esse resultado indicou que com o desenvolvimento da nefropatia em pacientes diabéticos, o genótipo de eNOS4ba apresentou uma tendência crescente. Portanto, descobriu-se que o genótipo eNOS4ba desempenha um papel importante no processo de DN. Quanto maior a frequência de distribuição do genótipo eNOS4ba, maior a probabilidade de DN (31). A frequência de distribuição genotípica de eNOS4ba em pacientes com DN foi significativamente maior do que em controles normais (Z=2.34, P=0.02), o que mostrou que o genótipo eNOS4aa tem maior impacto na DN.
Conclusões
Neste estudo, a relação entre o polimorfismo genético da eNOS 4b/a e a ocorrência de DN foi explorada por meio de uma meta-análise. No entanto, a meta-análise apresenta limitações devido à influência de vários fatores de confusão. Os artigos selecionados para análise foram todos estudos caso-controle, que introduziram um viés de sobrevivência. Além disso, o tempo de sobrevida dos pacientes com ND é relativamente curto, e muitos pacientes portadores de genes de risco podem não ter sido incluídos nos estudos, reduzindo bastante o tamanho do efeito combinado. A análise de acompanhamento de pacientes diabéticos deve ser realizada no futuro para explorar a ocorrência derenalfibrose intersticial em pacientes diabéticos, de modo a aprofundar os resultados da metanálise. Em resumo, o polimorfismo do genótipo eNOS 4b/a está intimamente associado ao DN.
