O que Cistanche pode fazer em idosos com lesão renal aguda?

Lesão Renal Aguda no Idoso: Predisposição à Doença Renal Crônica e Vice-versa

Informações preliminares:ali.ma@wecistanche.com

Palavras-chave:crônicarim doença, agudorimlesão, doença renal terminal, rim

Abstrato

Houve avanços consideráveis ​​nos últimos anos em nossa compreensão de comocrônicarim doençapredispõe aagudorimprejuízoe vice versa. Esta revisão mostra, no entanto, que poucos estudos se concentraram em idosos ou realizaram análises estratificadas por idade. Parece que os pacientes idosos com uma taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) 45-59 ml/min/1,73 m2 estão em maior risco deagudorimprejuízoem comparação com suas contrapartes com eGFR 1 60 ml/min/1,73 m2. Esta é uma relação semelhante à observada em pacientes mais jovens, embora o tamanho do efeito pareça menor. Como a incidência deagudo rimprejuízovem aumentando nos últimos anos, a proporção de pacientes idosos que sobrevivem apósagudorimprejuízotambém tem vindo a aumentar. Desdeagudorim prejuízoaumenta o risco para o desenvolvimento e aceleração decrônicarim doença, isso implica preocupações significativas de saúde pública sobre o número absoluto de idosos que desenvolvemcrônicarimdoença.

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Introdução

Agudorimprejuízoé particularmente comum entre os idosos [1]. Pré-existentecrônicarimdoençaé sem dúvida o fator de risco mais forte paraagudorimprejuízo[2]. Aqui, revisamos a literatura recente sobre a relação entreagudorimprejuízoecrônicarimdoençaem pacientes idosos.

crônicarimdoençae Predisposição paraagudorimprejuízo

Tem havido um debate considerável recentemente sobre a definição de 'crônicarimdoença' em pacientes idosos [ver Winearls e Glassock, pp. c2-c4 nesta edição]. Dúvidas

foram levantados se um valor de corte estimado da taxa de filtração glomerular (eGFR) de 60 ml/min/1,73 m2 é apropriado para definircrônicarimdoençaem todos os segmentos da população, especialmente entre os idosos, uma vez que há um declínio natural da função renal associado à idade [3]. Para informar este debate, um grande impulso da pesquisa ativa nocrônicarimdoençacampo é definir melhor a associação entre os níveis de eGFR e os resultados clínicos [4]. Para abordar a questão decrônicarimdoençaclassificação em idosos, vários artigos examinaram desfechos como eventos de doenças cardiovasculares (por exemplo, infarto do miocárdio ou insuficiência cardíaca congestiva) e mortalidade em análises estratificadas por idade [5-7].

No entanto, até recentemente, nenhum estudo publicado examinouagudorimprejuízocomo resultado, mesmo que um forte argumento possa ser feito de queagudorimprejuízoem comparação com a doença cardiovascular está mais diretamente ligada fisiopatologicamente àcrônicarimdoença. Portanto, qualquer associação observada entrecrônicarim doençaeagudorimprejuízoé menos provável que seja devido a fatores de confusão do que associações análogas entrecrônicarimdoençae doenças cardiovasculares [8].

Um artigo de 2008 de Hsu et al. [2] quantificaram como o risco de necessidade de diáliseagudorimprejuízovariado de acordo com a gravidade da preexistentecrônicarim doençaentre uma grande coorte de pacientes que recebem cuidados médicos habituais em um sistema integrado de saúde do norte da Califórnia. Esse estudo descobriu que um aumento no risco deagudorimprejuízotorna-se aparente a partir de uma eGFR de 60 ml/min/1,73 m2. Mesmo indivíduos com eGFR 45–59 ml/min/1,73 m2 têm, em média, um aumento de duas vezes na razão de chances ajustada deagudorimprejuízoem comparação com indivíduos com TFGe de 60 ml/min/1,73 m2 ou superior – com o risco sendo maior entre indivíduos com diabetes do que entre aqueles sem (fig. 1). Esses dados apóiam o NationalRimFundaçãoCrônicaRim DoençaDiretrizes nas quais pessoas com TFGe crônica abaixo de 60 ml/min/1,73 m2 são classificadas como tendocrônicarimdoença, independentemente de outros fatores. Análises adicionais de estratificação de idade mostraram que a razão de chances ajustada foi de 2,73 (IC 95% 2,12–3,51;p 0,0001) para aqueles com idade ^ 65 anos, comparando pacientes com TFGe 45–59 ml/min/1,73 m2 com suas contrapartes com eGFR 6 60 ml/min/1,73 m2; para pacientes com idade 1 65 anos, a razão de chances ajustada correspondente foi de 1,33 (IC 95% 1,08–1,64; p=0,008) [unpubl. dados].

Uma publicação recente de Grams et al. [9] usando dados do Estudo de Risco de Aterosclerose nas Comunidades (ARIC) obtiveram resultados semelhantes. Por exemplo, o risco ajustado deagudorimprejuízoaproximadamente dobrou, passando de uma eGFR de 60 para 45 ml/min/1,73 m2. Curiosamente, Grams et al., que usaram ocrônicarimdoença-Equação EPI [10] para explorar níveis mais altos de eGFR, relatou que, em comparação com aqueles com eGFR 75 ml/min/1,73 m2, os riscos relativos paraagudorimprejuízofoi quase o dobro em participantes ARIC com eGFR de 60 ml/min/1,73 m2. Este é um sinal mais forte e precoce do que o observado em vários estudos de eGFR e morte ou doença cardiovascular – onde, em alguns casos, o risco pode não aumentar consideravelmente até que a eGFR esteja abaixo de 45 ml/min/1,73 m2 [11-13]. Isso argumenta que o limiar NKF de uma eGFR de 60 ml/min/1,73 m2 pode ser muito conservador em alguns cenários clínicos, comoagudorimprejuízo. Nenhuma análise de eGFR estratificada por idade foi apresentada por Grams et al. [9]. Além de uma TFGe baixa, a outra manifestação principal dacrônicarimdoençaé proteinúria e a importância da proteinúria na classificação decrônicarimdoençatem recebido muita atenção recentemente. Hsu et ai. [2] relataram pela primeira vez que a proteinúria é um importante fator de risco independente paraagudorimprejuízo. Pacientes com proteinúria documentada com tira reagente parecem ter 2 a 3 vezes mais chances de desenvolveragudorimprejuízo, independente de eGFR. Grams et ai. [9] quantificou ainda um

relação gradual entre a gravidade da proteinúria (albuminúria) e o risco deagudorimprejuízo. Com participantes que tinham razões de albumina para creatinina na urina de 10 mg/g como referência, as razões de risco ajustadas deagudorimprejuízoforam 1,9, 2,2 e 4,8 para grupos de razão albumina/creatinina na urina de 11–29, 30–299 e 6 300 mg/g, respectivamente. A análise estratificada por idade mostrou que as associações entre as taxas brutas deagudorimprejuízoe gravidade da albuminúria basal foram semelhantes naqueles com idade superior ou inferior a 65 anos (fig. 2).

Vários outros estudos recentes também concluíram que a proteinúria é um fator de risco paraagudorimprejuízono cenário de cateterismo cardíaco [14], cirurgia cardíaca [15] e na população em geral [16]. Mas não foram relatadas comparações de pacientes mais velhos e mais jovens.

agudorimprejuízoe Predisposição paracrônicarimdoença

Uma infinidade de dados ao longo dos últimos anos, tanto de estudos experimentais em animais quanto de estudos em humanos, indica queagudorimprejuízonão raramente leva acrônicarim doença.

Em animais experimentais, uma resposta fibrótica robusta norimé aparente vários dias a semanas após um único episódio deagudorimprejuízoinduzida por lesão de isquemia-reperfusão

[17, 18] . Esta resposta fibrótica é aumentada pela idade avançada [19]. O mediador primário dessa relação é multifatorial, implicando em dano microvascular [17], aumento da sensibilidade à angiotensina II [20] e regulação positiva de genes associados à inflamação, remodelação e fibrose [21, 22]. Em camundongos idosos, a expressão de zinco-2-glicoproteína pode influenciar a resposta fibrótica exagerada [19]. Uma manifestação significativa do pós-agudorim prejuízofenótipo é hipertensão sensível ao sal [23, 24].

A preponderância de evidências de estudos epidemiológicos apoia a noção de queagudorimprejuízoleva acrônicarim doençaem pessoas idosas. Primeiro, a idade avançada está associada a uma maior chance de não recuperação da função renal de volta à linha de base apósagudorimprejuízono momento da alta hospitalar [25]. Em segundo lugar, vários estudos demonstraram que, mesmo após o ajuste para várias covariáveis ​​importantes,agudorimprejuízoestá independentemente associado a um risco aumentado para amboscrônica rimdoençaedoença renal em estágio final( tabela 1 ). Em pacientes idosos, o risco dedoença renal em estágio finalapós um único episódio deagudorimprejuízoé elevado 2-vezes naqueles com leveagudorim prejuízo[26], e elevado em 3- a 13-vezes naqueles com lesão renal aguda mais grave [16, 26-28]. O risco absoluto anual para desenvolver adoença renal em estágio finalé de aproximadamente 0,6–1,2 por cento após leveagudorimprejuízo[14, 26], mas 1,7-2,9 por cento após lesão renal aguda grave [14, 26-28]. O risco anualizado dedoença renal em estágio finalaumenta para 7-9 por cento se oagudorimprejuízoocorre em um indivíduo com uma história preexistente decrônicarimdoença[16, 27, 28]. O risco relativo dedoença renal em estágio finalpode [28] ou não [27] ser maior naqueles de idade mais avançada (vs. idade mais jovem) apósagudorimprejuízo. Se o último for verdadeiro (menor risco relativo dedoença renal em estágio finalcom idade mais avançada versus idade mais jovem), o efeito é provavelmente confundido pelo risco competitivo de morte.

Doença renal em estágio finalrepresenta apenas a manifestação mais grave decrônicarim doença. Fases menos graves decrônicarimdoençaainda estão associados a um risco marcadamente aumentado de doença cardiovascular, pior qualidade de vida e aumento dos custos de saúde [11]. A taxa de incidência decrônicarimdoença(estágio 4 ou pior) é de aproximadamente 120 por 1,000 pessoa-ano após não necessitar de diáliseagudorimprejuízo[29] e 479 por 1,000 pessoa-ano naqueles que necessitaram de diálise paraagudorim prejuízo[30]. Essas taxas de incidência absolutas são proporcionais às taxas de risco ajustadas de pelo menos 4 para pacientes que não requerem diáliseagudorimprejuízoe 28 para necessidade de diáliseagudo rim prejuízo(em comparação com nenhuma lesão renal aguda, respectivamente) [29, 30].

Em um estudo recente examinando a taxa de declínio da TFGe em pacientes submetidos a cateterismo cardíaco, James et al. [14] demonstraram que a taxa de declínio na eGFR foi de 1.0 ml/min/1,73 m2 por ano após leveagudorimprejuízoe 2,8 ml/min/1,73 m2 por ano após moderada ou graveagudorimprejuízo(comparado com 0,1 ml/min/1,73 m2 por ano naqueles semagudorimprejuízo). Embora essas taxas tenham sido ajustadas para a idade (juntamente com proteinúria e comorbidades), não está claro se a idade avançada estava associada a um declínio mais rápido da eGFR, como seria hipotetizado com base em dados de animais experimentais. Fatores que modificam os efeitos da relação entreagudo rimprejuízoe progressivocrônicarimdoençasão o nível de função renal basal e o grau de proteinúria [16]. O risco de progressãocrônicarimdoençaatribuível aosagudorimprejuízoé atenuada com níveis mais baixos de eGFR basal e níveis mais altos de proteinúria.

Sobre saúde pública, aproximadamente 40 milhões de pessoas nos EUA têm idade 6 65 em 2010. Desde a incidência deagudorimprejuízonesta população idosa é de aproximadamente 3,000 por 100,000 pessoas-ano [1] e 75 por cento sobreviverão até a alta apósagudorimprejuízo, e a incidência de estágio 4 ou piorcrônicarim doençadepoisagudorimprejuízoé de aproximadamente 120 por 1,000 pessoa-ano [estimado a partir da curva de Kaplan-Meier na figura 3 da referência 29], então aproximadamente 100,000 idosos por ano nos Estados Unidos estão desenvolvendo novoscrônicarimdoençaapós um episódio deagudo rim prejuízo. Os desafios para a comunidade de nefrologia são encontrar estratégias para prevenir lesão renal aguda ou prevenir a transição deagudo rimprejuízoparacrônicarim doença. Até que essas estratégias sejam desenvolvidas e comprovadas como eficazes,crônicarimdoençaedoença renal em estágio finaldepoisagudorim prejuízoem pacientes idosos representam um fardo substancial para a saúde pública.

Conclusão

Em resumo, pacientes idosos com TFGe 45–59 ml/min/1,73 m2 apresentam maior risco deagudorimprejuízoem comparação com suas contrapartes com eGFR 1 60 ml/min/1,73 m2. Esta é uma relação semelhante à observada em pacientes mais jovens, embora o tamanho do efeito pareça menor. Como a incidência deagudo rim prejuízovem aumentando nos últimos anos [1], a proporção de pacientes idosos sobrevivendo apósagudorimprejuízotambém tem aumentado [31-33]. Desdeagudorim prejuízoaumenta o risco para o desenvolvimento e aceleração decrônica rimdoença, isso implica preocupações significativas de saúde pública sobre o número absoluto de idosos que desenvolvemcrônicarimdoença.

Cistanchepode melhorarrimfunções e evitaragudorimprejuízo, crônicarimdoença,fim-palcorenaldoença. 

Referências

A fonte é de Steven G. Coca et al, acessível online em: www.karger.com/nec