Memória operacional visuoespacial e travessia de obstáculos em jovens e idosos

Abstrato

A travessia de obstáculos requer memória de trabalho visuoespacial para guiar a trajetória da perna traseira quando a visão não está disponível. A memória de trabalho visuoespacial, avaliada por meio de testes neuropsicológicos, diminui com a idade, porém, isso ainda precisa ser investigado funcionalmente na travessia de obstáculos. Há também evidências de que a codificação visuoespacial durante uma tarefa secundária interfere no controle do equilíbrio durante o passo e a caminhada em idosos. Aqui, estudamos os efeitos da interação das condições de idade por atraso (estudo 1) e idade por tarefa visuoespacial secundária (estudo 2) na eliminação de obstáculos em uma tarefa de travessia de obstáculos guiada pela memória de trabalho visuoespacial.
Adultos jovens saudáveis ​​com idade entre 19 e 36 anos (n=20 no estudo 1 e n=17 no estudo 2) e idosos saudáveis ​​com idade entre 66 e 83 anos (n=29 no estudo 1 e n =21 no estudo 2) foram instruídos a passar por cima de um obstáculo com a perna dianteira e montar nele por um período de atraso antes de completar a travessia com a perna traseira. No estudo 1, duas condições de altura de obstáculo (12 cm, 18 cm) e duas durações de atraso (20 s, 60 s) foram apresentadas em ordem aleatória. No estudo 2, os participantes foram obrigados a realizar nenhuma tarefa secundária (controle), uma tarefa secundária visuoespacial (movimento estelar) ou uma tarefa secundária não espacial (aritmética), enquanto montavam no obstáculo por um atraso de 20 s, no obstáculo alturas de 12 cm e 18 cm, apresentadas aleatoriamente. A cinemática da perna traseira (média e variabilidade da folga máxima do dedo do pé sobre o obstáculo) foi determinada por meio de captura de movimento.

Latência é o tempo que uma pessoa leva para receber informações e reagir. O tempo de atraso de cada pessoa varia de acordo com fatores como idade, saúde e habilidades pessoais. No entanto, as pessoas podem reduzir a latência através de treinamento e exercícios constantes. Existe uma estreita relação entre latência e memória.

O cérebro humano é um órgão cheio de maravilhas. Ele aceita continuamente novas informações, ao mesmo tempo que classifica, analisa e armazena essas informações até que sejam necessárias. Em termos de latência, as pessoas precisam processar as informações rapidamente para que possam processá-las rapidamente e responder com precisão. Quando nossa latência é reduzida, nosso cérebro pode processar informações mais rapidamente, reagir mais rapidamente e dominar melhor novas habilidades.

Por outro lado, a nossa memória é uma função importante do cérebro, e a latência também é inseparável da memória. Nossos cérebros armazenam novas informações associando-as a informações antigas. Normalmente, nosso cérebro categoriza e classifica automaticamente as informações no banco de memória apropriado. Porém, se demorarmos muito, nosso cérebro começa a abandonar esse processo automático e prefere lembrar as informações mais importantes.

Uma maneira eficaz de melhorar a latência e a memória é exercitar o cérebro. Semelhante ao exercício físico, nossos cérebros também precisam de treinamento e exercícios regulares para se manterem saudáveis. Por exemplo, podemos exercitar o cérebro resolvendo problemas de matemática, memorizando palavras ou jogando jogos de lógica, reduzindo assim a latência e melhorando a memória.

Resumindo, existe uma forte ligação entre latência e memória. Se pudermos diminuir nossa latência e melhorar nossa memória por meio de treinamento constante, seremos mais capazes de processar informações e aprender melhor novas habilidades. Exercitar continuamente o cérebro também é um comportamento positivo que pode nos ajudar a ser mais confiantes e bem-sucedidos em nossas vidas diárias. Percebe-se que precisamos melhorar a memória. Cistanche deserticola pode melhorar significativamente a memória. Cistanche deserticola é um material medicinal tradicional chinês que tem muitos efeitos únicos, um dos quais é melhorar a memória. A eficácia da carne picada vem dos vários ingredientes ativos que contém, incluindo ácidos, polissacarídeos, flavonóides, etc. Esses ingredientes podem promover a saúde do cérebro de várias maneiras.

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Não houve interações estatisticamente significativas entre idade por atraso ou idade por tarefa secundária. No estudo 1, a variabilidade da folga dos dedos foi significativamente maior em adultos jovens e aumentou com o aumento da duração do atraso em ambos os grupos. No estudo 2, em comparação com a condição de controle, a variabilidade da folga dos dedos foi significativamente maior na condição de tarefa secundária não espacial, mas não na condição visuoespacial. Contrariamente às nossas hipóteses, estas descobertas sugerem que adultos jovens e mais velhos podem armazenar uma representação de obstáculo através da memória de trabalho visuoespacial por durações de pelo menos 60 segundos e usar esta informação para escalar com segurança a sua perna traseira sobre um obstáculo.
No entanto, o aumento na variabilidade da folga da perna traseira com a duração do atraso sugere que a representação do obstáculo começa a deteriorar-se mesmo nos primeiros 20 anos, independentemente da idade. O financiamento que a realização de uma tarefa aritmética simultânea prejudicou a eliminação de obstáculos guiada pela memória de trabalho visuoespacial sugere um risco potencial aumentado de tropeçar durante a travessia de obstáculos durante a dupla tarefa em pessoas jovens e idosas.

Palavras-chave

Idoso · Evitar obstáculos · Memória de trabalho · Tarefa secundária · Processamento visuoespacial.

Introdução

A maioria das quedas em idosos ocorre durante a deambulação e a travessia de obstáculos, sendo responsáveis ​​por 50-70% e 11% das quedas, respectivamente (Lord et al. 2007; Milat et al. 2009). Isto não é surpreendente, uma vez que a travessia de obstáculos é um desafio comum da deambulação na vida quotidiana, como quando se evitam fendas num passeio ou ao subir escadas. A má adaptação da marcha a um obstáculo pode causar colisão e queda.

A travessia de obstáculos é uma tarefa complexa direcionada a um objetivo que requer processos cognitivos de nível superior, incluindo função executiva, atenção, processamento visuoespacial e planejamento motor (Chen et al. 2017; Mirelman et al. 2017; Mollaei, et al. 2017; Shumway- Cook e outros 2007; Yogev-Seligmann e outros 2008). De acordo com estudos recentes em quadrúpedes e humanos, a memória de trabalho visuoespacial (VSWM) está fortemente implicada na travessia de obstáculos; onde se refere ao armazenamento temporário de informações visuoespaciais usadas para orientar o comportamento contínuo (Baddeley 2003; Pasternak et al. 2005). Esta forma de memória de trabalho é particularmente importante na travessia de obstáculos, onde uma representação visuoespacial armazenada de um obstáculo é usada para guiar ambas as pernas sobre o obstáculo quando a visualização direta do obstáculo se torna indisponível (Yogev-Seligmann et al. 2008; Lajoie et al. 2012; Mohagheghi e outros 2004; Rhea e outros 2011; Shinya e outros 2012).

Estudos em gatos e cavalos demonstraram que quadrúpedes podem cruzar com sucesso um obstáculo com as patas dianteiras e montá-lo entre as patas dianteiras e traseiras por um período de atraso, antes de cruzar o obstáculo com as patas traseiras (McVea et al. 2006; McVea et al. 2007). ; Whishaw e outros 2009; Wong e outros 2017). Esta tarefa depende do VSWM para orientar a travessia de obstáculos com as patas traseiras, uma vez que a visualização do obstáculo não está disponível. Nestes experimentos, informações visuoespaciais precisas da altura do obstáculo (demonstradas ao escalar suas patas traseiras sobre o obstáculo) foram retidas por atrasos de até 10 minutos em gatos (McVea et al. 2006; McVea et al. 2007) e 15 minutos em gatos. cavalos (Whishaw et al. 2009). Usando um paradigma semelhante de travessia de obstáculos com adultos jovens, Lajoie et al. (Lajoie et al. 2012) mostraram que os adultos jovens também podem reter informações visuoespaciais precisas da altura de um obstáculo por atrasos de pelo menos 2 minutos, conforme demonstrado pelo dimensionamento apropriado da perna traseira sobre o obstáculo após a duração do atraso.

Notavelmente, descobriu-se que o VSWM se deteriora com a idade. Este declínio relacionado com a idade foi amplamente demonstrado através de vários testes de caneta e papel de VSWM, em que os adultos mais velhos têm um desempenho significativamente pior do que os adultos jovens (Mattay et al. 2006; Heinzel et al. 2017; Lubitz et al. 2017; Suzuki, e outros 2018). Além disso, também foi demonstrado que a precisão de uma resposta de preensão do membro superior guiada por VSWM diminui com a idade (Cheng et al. 2012). No entanto, o declínio da VSWM funcional com a idade permanece pouco compreendido e não foi investigado no contexto da travessia de obstáculos nos membros inferiores até o momento.

Além disso, a dupla tarefa é um requisito comum da vida diária, por exemplo, conversar enquanto caminha. Estudos anteriores de dupla tarefa demonstraram que a realização de uma tarefa cognitiva secundária compromete significativamente o desempenho em tarefas de marcha e equilíbrio, o que pode aumentar o risco de queda (Yogev-Seligmann et al. 2008; Worden et al. 2016; Maylor et al. 1996; Woollacott et al. 2016; Maylor et al. 1996; Woollacott et al. 2016; Maylor et al. 1996; Woollacott et al. al. 2002; Menant et al. 2014). Aqueles que se concentraram na travessia de obstáculos confirmaram o impacto prejudicial do envelhecimento (Brown et al. 2005; Kim et al. 2007) e de tarefas que desviam o olhar (Worden et al.2016; Cho et al. 2019) ou que exigem maior atenção ao VS (Lo et al. 2015) sobre liberação segura e/ou desempenho de tarefas secundárias. No entanto, uma comparação dos efeitos de tarefas secundárias que exploram diferentes domínios cognitivos no desempenho na travessia de obstáculos, em adultos jovens e idosos, ainda precisa ser investigada.

Um paradigma de tarefa dupla pode ser útil para explorar que tipo de tarefa cognitiva secundária interfere na representação de obstáculos no VSWM, afetando negativamente a travessia de obstáculos em pessoas idosas. Nós e outros relatamos que, em comparação com tarefas cognitivas não espaciais, as tarefas cognitivas visuoespaciais são mais perturbadoras para o controle do equilíbrio durante a posição em pé, pisando e andando, possivelmente devido à competição por redes comuns para codificação de informações espaciais (Menant, et al. 2014; Sturnieks et al. al. 2008a; Woollacott et al. 2008; Barra et al. 2006; Kerr et al. 1985; Nadkarni et al. 2010).

Para abordar as questões acima, realizamos dois estudos complementares. O Estudo 1 investigou os efeitos da idade e da duração do atraso na representação de obstáculos no VSWM, utilizando dados cinemáticos (folga do dedo do pé). Nós hipotetizamos um efeito de interação entre faixa etária e duração do atraso nos dados cinemáticos, em que os participantes jovens e mais velhos não teriam diferença significativa na média e na variabilidade da folga dos dedos do pé na menor duração do atraso; mas com uma duração de atraso mais longa, os participantes mais velhos exibiriam uma variabilidade significativamente maior na folga da perna traseira do que os participantes jovens. Esta hipótese foi registrada antes das análises de dados no Open Science Framework (osf.io/f65b4).

O Estudo 2 investigou os efeitos de uma tarefa cognitiva visuoespacial versus uma tarefa cognitiva não espacial na representação de obstáculos no VSWM durante uma tarefa de travessia de obstáculos em adultos jovens e idosos. Nossa hipótese é que se a travessia de obstáculos for dependente do VSWM: (i) a tarefa cognitiva visuoespacial produziria um aumento maior na variabilidade intra-sujeito da folga da perna traseira durante a travessia de obstáculos, em comparação com a tarefa cognitiva não espacial e a tarefa de controle; e (ii) esse efeito seria mais pronunciado em idosos. Nós, portanto, hipotetizamos um efeito de interação do tipo condição de tarefa dupla por faixa etária na variabilidade da folga dos dedos dos pés, que foi registrada antes das análises de dados no Open Science Framework (osf.io/t3c8e).

Métodos

Participantes

Vinte jovens adultos saudáveis ​​e 29 idosos saudáveis ​​participaram do Estudo 1, e 17 jovens adultos saudáveis ​​e 21 idosos saudáveis ​​participaram do Estudo 2. Os jovens participantes foram recrutados entre funcionários e estudantes da Neuroscience Research Australia (NeuRA), enquanto os participantes mais velhos foram recrutados do registro de voluntários NeuRA e participantes anteriores de pesquisas que indicaram interesse em estudos futuros no NeuRA (Sturnieks et al. 2019).

Os critérios de inclusão foram pontuação no Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) (Tombaugh 1992) de pelo menos 24, independência nas atividades da vida diária e capacidade de deambular pelo menos 20 m sem o uso de auxílio de mobilidade. Os critérios de exclusão foram condições médicas ou psicológicas que possam ter impedido a participação segura no estudo. Todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade de Nova Gales do Sul (HC15580).

Protocolo

Os participantes visitaram o NeuRA em uma (único estudo) ou duas (ambos os estudos) ocasiões para avaliação, primeiro completando uma pequena bateria de testes neuropsicológicos. Este estudo adaptou o paradigma de transposição de obstáculos descrito por Lajoie e colegas (Lajoie et al. 2012). Aqui, o obstáculo era uma haste de madeira com 1 m de comprimento e 1 cm de diâmetro, pintada de verde brilhante e presa em uma das extremidades a um suporte (Fig. 1), que poderia segurar a haste em duas alturas diferentes - 18 cm (altura) e 12 cm. cm (baixo) (Fig. 1). A seleção de duas alturas diferentes de obstáculos (apresentadas em ordem aleatória) utilizadas em ambos os estudos foi para garantir que os participantes permanecessem atentos à altura do obstáculo em cada tentativa e para evitar que os participantes adquirissem um padrão motor aprendido para superar o obstáculo. A altura do obstáculo de 18 cm foi selecionada para reproduzir a altura padrão do degrau na Austrália (Standards Association of Australia 1992), enquanto a altura do obstáculo de 12 cm foi selecionada para ser suficientemente diferente da altura do obstáculo anterior. Os participantes receberam sapatos padrão estilo Oxford para usar durante todo o experimento e foram questionados sobre qual perna eles escolheriam para ficar em uma perna só, para verificar a dominância da perna.

Testes descritivos

O miniexame do estado mental (MEEM) forneceu uma medida global da função cognitiva para verificar o cumprimento dos critérios de inclusão (Tombaugh 1992). O teste de trilha (TMT) avaliou as funções executivas de velocidade cognitivo-motora e capacidade de troca de tarefas, e a diferença entre as partes A e B do teste foi calculada para fornecer uma medida da função executiva (eliminando a velocidade e os elementos motores da administração do teste) (Wechsler et al. 1981). O subteste Digit Span Backwards da Wechsler Adult Intelligence Scale-III (WAIS-III) avaliou a memória de trabalho verbal (Wechsler et al. 1997); e a tarefa de movimento estelar visuoespacial avaliou a memória de trabalho visuoespacial (Menant et al. 2014; Sturnieks et al. 2008a). Por fim, a acuidade visual corrigida foi avaliada binocularmente com gráfico logMAR de 6 m.

Estudo 1

No estudo 1, os participantes realizaram um bloco de seis tentativas de controle, seguido de dois blocos de doze tentativas experimentais cada. Os participantes tiveram um intervalo para descanso entre cada bloco. Antes dos testes de controle, os participantes realizaram alguns testes práticos para identificar a posição inicial individual e se familiarizarem com os calçados e a tarefa de montar.

Ensaios de controle No início de cada ensaio, os participantes permaneceram em uma posição inicial fixa em frente ao obstáculo. Após instrução verbal, os participantes deram um passo com a perna não dominante, depois passaram por cima do obstáculo com a perna dominante (líder) antes de imediatamente passarem por cima do obstáculo com a perna não dominante (de trás) e continuaram andando por alguns passos para cruzar uma linha final a cerca de 2 m de distância.

Ensaios experimentais No início de cada ensaio experimental, os participantes posicionavam-se numa posição inicial fixa em frente ao obstáculo. Após instrução verbal, os participantes deram um passo com a perna não dominante e depois ultrapassaram o obstáculo com a perna dominante (líder). Nesta fase, os participantes foram obrigados a permanecer montados no obstáculo por um dos dois períodos de atraso – 20 s (curto) e 60 s (longo). Durante o período de atraso, os participantes foram instruídos a permanecer imóveis e evitar olhar para o obstáculo, mas fixar o olhar em um alvo visual (uma cruz preta e branca) colocado ao nível dos olhos, 4 m à sua frente. Durante este período, um examinador (escondido atrás de uma cortina e fora da vista do participante) baixou o obstáculo até o chão sem o conhecimento do participante, para garantir que o participante não entraria em contato com o obstáculo caso subestimasse sua altura. Após o período de atraso, um sinal sonoro sinalizou para o participante passar por cima do obstáculo com a perna não dominante (de fuga), sem olhar para o obstáculo (Fig. 2). A altura do obstáculo e a duração do atraso foram apresentadas em ordem aleatória ao longo dos ensaios experimentais.

Estudo 2

No estudo 2, os participantes foram obrigados a realizar nenhuma tarefa secundária (controle), uma tarefa secundária visuoespacial (movimento estelar) ou uma tarefa secundária não espacial (aritmética) enquanto montavam no obstáculo por um atraso de 20 s. Os participantes realizaram seis tentativas de cada condição (três em cada altura) apresentadas em ordem aleatória de blocos. A duração do atraso de 20 segundos foi selecionada para minimizar a fadiga e a monotonia.

Configuração experimental Durante todo o período de atraso, as instruções da tarefa secundária foram entregues continuamente aos participantes como uma gravação de voz via alto-falante para garantir o envolvimento ininterrupto com a tarefa secundária; ou seja, uma nova pergunta foi entregue imediatamente após os participantes responderem à pergunta anterior. Durante o período de atraso, o obstáculo também foi baixado ao solo sem o conhecimento do participante; após o período de atraso, um sinal sonoro sinalizou para o participante completar a passagem sobre o obstáculo sem olhar para ele (Fig. 2).

Cognitive secondary tasks The visuospatial (star movement) task has been previously described (Menant et al. 2014; Sturnieks et al. 2008a), and required participants to envisage four boxes arranged in a 2×2 matrix labeled A to D. Participants were asked to mentally visualize a star located in one of the boxes making four movements (comprising up, down, left, right, and diagonal moves), then state the final location of the star. The nonspatial (arithmetic) task required participants to perform additions and subtractions using four single-digit numerals, but with a running total that was always>0. Na condição de controle, os participantes foram instruídos a abster-se de envolvimento mental.

As tarefas secundárias selecionadas exigiam respostas verbais equivalentes, principalmente de uma sílaba, e ambas as tarefas secundárias mostraram-se previamente combinadas em termos de dificuldade (Menant, et al. 2014; Sturnieks et al. 2008a). Assim, qualquer efeito de confusão da fala ou da complexidade da tarefa seria consistente em ambas as condições secundárias da tarefa. Os participantes praticaram ambas as condições de tarefa secundária para garantir que eram proficientes em conduzi-las antes de iniciar os testes experimentais. A porcentagem de questões respondidas corretamente foi registrada para avaliar a precisão do desempenho da tarefa secundária.

Coleção de dados

Os dados cinemáticos (folga e elevação máxima dos dedos) foram medidos usando um sistema de captura de movimento de câmera 7-(OptiTrack, NaturalPoint, Oregon, EUA) a uma taxa de amostragem de 100 Hz, usando marcadores retrorrefletivos passivos. Os marcadores dos dedos foram colocados no mesmo local relativo em todos os sapatos, na superfície superior dos sapatos, superior à cabeça do segundo metatarso.

Análise de dados

A folga do dedo do pé (TC) foi calculada para a perna de trás, a elevação máxima do dedo do pé sobre o obstáculo foi medida para ambas as pernas, bem como a variabilidade intra-sujeito do TC. A folga do dedo do pé foi definida como a distância vertical entre o marcador do dedo do pé e a borda superior do obstáculo quando o marcador do dedo do pé do pé cruzado estava diretamente sobre o obstáculo (ou seja, a posição ântero-posterior do marcador do dedo do pé estava alinhada com a do obstáculo) . O TC da perna traseira foi obtido quando o obstáculo foi abaixado e, portanto, não estava em posição de exigir eliminação. A variabilidade da folga dos dedos foi calculada como o desvio padrão da média do CT. A elevação máxima do dedo do pé foi calculada para confirmar que os participantes estavam escalando a trajetória do pé até a altura do obstáculo. Foi definido como o deslocamento vertical máximo do marcador da ponta da perna cruzada em relação ao solo durante a trajetória de passada sobre o obstáculo. O TC médio da perna traseira representa a precisão do desempenho na travessia de obstáculos, enquanto a variabilidade intrassujeito do TC da perna traseira representa a consistência do desempenho na travessia de obstáculos. Esses dados cinemáticos foram computados e compilados para cada faixa etária e condição de tarefa usando um código personalizado escrito no MATLAB (MATLAB R2018, The MathWorks Inc., Natick, Massachusetts, EUA). Não levantamos a hipótese de um efeito estatisticamente significativo da altura do obstáculo na variabilidade do TC da perna traseira; portanto, após reunir os dados de altura dos obstáculos, os dados de variabilidade do TC foram calculados a partir de 6 tentativas para a condição de controle (atraso zero), 12 tentativas em cada condição de atraso experimental no Estudo 1 e 6 tentativas em cada condição de tarefa secundária no Estudo 2 (controle, NS e VS).
Para o estudo 1, um tamanho de amostra de 50 (20 jovens e 30 idosos) foi considerado suficiente para detectar uma diferença significativa entre os grupos para a principal variável dependente (altura de passagem do obstáculo da perna traseira), ou seja, uma diferença de 25% em folga do pé sobre o obstáculo (Hatton et al. 2013). Para o estudo 2, foi coletada uma amostra de conveniência que refletiu os recursos disponíveis para o estudo (tempo, financiamento e pessoal).
Análise estatística

A análise estatística dos dados coletados foi concluída usando o IBM Statistical Package for Social Sciences (SPSS) Statistics Versão 23 (IBM Corp., Nova York, EUA). Os dados foram examinados visualmente quanto a valores discrepantes e normalidade de distribuição, e os dados distorcidos foram transformados em log. No estudo 1, uma análise de variância de medidas repetidas (ANOVA) de modelo misto foi realizada nas variáveis ​​​​cinemáticas com duração do atraso (zero, 20 s, 60 s) e altura do obstáculo (baixa, alta) como fatores dentro do sujeito, e idade grupo (jovens, mais velhos) como um fator entre sujeitos. A condição de atraso zero foi incluída na análise para investigar possíveis deteriorações que possam ter ocorrido nos primeiros 20 segundos. No estudo 2, uma ANOVA de medidas repetidas de modelo misto foi realizada nas variáveis ​​cinemáticas com condição de tarefa secundária (controle, não espacial, visuoespacial) e altura do obstáculo (baixa, alta) como fatores dentro do sujeito, e faixa etária (jovem, mais velho) como um fator entre sujeitos. Em ambos os estudos, onde foi identificado efeito de interação significativo ou efeito principal, foram realizados testes post hoc utilizando o método de Diferença Mínima Significativa. A hipótese nula foi rejeitada se p<0.05.

Resultados
Descrição da amostra

A Tabela 1 apresenta informações básicas demográficas, antropométricas e de desempenho em testes cognitivos para todos os participantes de ambos os estudos. As diferenças entre faixas etárias indicaram pior função cognitiva e visão no grupo mais velho em comparação aos jovens (Tabela 1). No entanto, todos os participantes tiveram visão suficiente para realizar a tarefa de ultrapassar obstáculos.

De acordo com a Tabela 1, a proporção de mulheres não foi significativamente diferente entre os grupos jovens e mais velhos no Estudo 1 (40% vs. 62%, respectivamente) (Χ2 = 20,315, p=00,128 ) ou Estudo 2 (53% vs. 52%) (Χ2 = 0.001, p=0.973). No geral, as mulheres representaram 53% dos participantes no Estudo 1 e 53% no Estudo 2.

Dados ausentes

Os participantes tinham dados faltantes para um único ensaio nas seguintes condições para o Estudo 1: atraso zero baixo (n=1), atraso zero alto (n=2), atraso curto baixo (n{{3} }), atraso longo baixo (n=3), atraso curto alto (n=1) e atraso longo alto (n=3). Além disso, faltaram duas tentativas para um participante na condição de baixo atraso zero e outro participante na condição de alto atraso curto. Para o Estudo 2, o número de participantes que perderam uma única tentativa é o seguinte: baixo atraso zero (n=2), baixo não espacial (n=4), baixo visuoespacial (n{{ 12}}), alto atraso zero (n=1), alto não espacial (n=2), alto visuoespacial (n=4). Isso ocorreu devido a um marcador de pé caído ou obstruído.

Nenhum ajuste foi necessário na análise estatística, uma vez que todos os participantes tinham um conjunto de dados completo de variabilidade média e intra-sujeito do CT.

Dimensionamento das trajetórias das pernas até a altura do obstáculo

Em ambos os estudos, as trajetórias das pernas dianteiras e traseiras foram dimensionadas de acordo com a altura do obstáculo. Na condição de atraso zero (ensaios de controle) do estudo 1, a elevação média máxima do dedo do pé para ambos os líderes (F1,46=574.159, p<0.001) and trailing legs (F1,46=125.366, p<0.001) was increased when stepping over the high obstacle compared to the low obstacle (main effect of height) (Data presented in supplementary Table S1).

No Estudo 1, dois participantes jovens e dois mais velhos contataram o obstáculo alto (18 cm) com o pé dianteiro em uma única ocasião (nunca na primeira travessia do obstáculo). No estudo 2, um jovem participante contatou o obstáculo curto (12 cm) com o pé dianteiro. Esses ensaios foram descartados e repetidos. Quatro dos cinco participantes (três jovens, um mais velho) que contactaram com o obstáculo cumpriam os requisitos mínimos de acuidade visual para aptidão para conduzir [acuidade visual corrigida (0.3logmar e superior)] (Latham et al. 2015) .

Resultados do Estudo 1

Contrariamente à nossa hipótese, não houve interações de idade por atraso para o TC médio da perna traseira (F1, 47=0 0,567, p=0 0,571) ou variabilidade intra-sujeito do TC da perna traseira (F1,47=1.982, p=0.150) (Fig. 3a e b). Em vez disso, para o TC médio da perna traseira, encontramos uma faixa etária significativa pela interação da altura do obstáculo (F2,94=130,838, p=00,001) (Fig. 3c). Testes post hoc mostraram que ambas as faixas etárias tiveram um CT médio da perna traseira significativamente reduzido ao passar por cima do obstáculo alto em comparação com o obstáculo baixo (jovens: p=0 0,001, mais velhos: p < 0,001). Além disso, ao ultrapassar o obstáculo baixo, não houve diferença significativa entre a média do CT da perna de fuga utilizada pelas duas faixas etárias (p=00,621). No entanto, ao ultrapassar o obstáculo alto, os adultos mais velhos tiveram um TC médio da perna traseira significativamente menor do que os adultos jovens (p =0 0,044) (Fig. 3c).

Não houve interação altura por faixa etária ou altura por atraso na variabilidade intra-sujeito do TC da perna traseira. Com os dados agrupados nas duas condições de altura, descobrimos que a variabilidade intra-sujeito do TC posterior mostrou um efeito principal da faixa etária (F1,47=140,52, p<0.001), as well as a main effect of delay condition (F2,94=17.54, p<0.001) (Fig. 3b). For the main effect of age group, TC variability was significantly greater in young adults compared to older adults (Fig. 3b). For the main effect of delay condition, TC variability was significantly increased at both the 20 s (p<0.001) and 60 s (p<0.001) delay conditions when compared to the zero-delay condition (Fig. 3b).

Resultados do estudo 2

Contrariamente às nossas hipóteses, não houve interações faixa etária por condição para o TC médio da perna traseira (F2, 72=1 0,303, p=0 0,278) ou variabilidade intra-sujeito do TC da perna traseira ( F2,72=0.087, p=0.917) (Fig. 4). Também não houve interação faixa etária por altura do obstáculo (F2,72= 00,356, p=00,554). O TC médio mostrou um efeito principal da altura do obstáculo (F1,36=610,909, p<0.001), where participants had a smaller mean TC when stepping over the high obstacle compared to the low obstacle. With data from both obstacle heights pooled, the mean TC showed no interaction effect (F2,72=1.303, p=0.272) or main effect involving age group (F2,72=0.218, p=0.643) or condition (F2,72=2.172, p=0.140) (Fig. 4a).

Não houve interação estatisticamente significativa entre altura por faixa etária ou altura por condição para a variabilidade intra-sujeito do CT da perna traseira. Com as alturas agrupadas, houve um efeito principal da condição (F2,72=30,59, p=00,033), onde os participantes apresentaram maior variabilidade de TC ao realizar a tarefa secundária NS em comparação à condição controle (ou seja, nenhuma tarefa secundária) (p=0.021) (Fig. 4b). Não houve diferença na variabilidade do TC entre a tarefa secundária VS e a condição de controle (p=0.382), ou a tarefa secundária NS (p=0.081). Não houve efeito principal da idade (F1,36=10,230, p=00,275) (Fig. 4b).

Todos os participantes de ambas as faixas etárias registraram 100% de acerto na execução das tarefas visuoespaciais e aritméticas.

Discussão

Resumo

Os resultados do nosso estudo 1 sugerem que adultos jovens e idosos foram capazes de manter uma representação de obstáculo no VSWM por períodos de pelo menos 60 s, indicado pela capacidade subsequente de ultrapassar o obstáculo com segurança com a perna traseira. No entanto, o aumento dependente do atraso na variabilidade do CT da perna traseira observado em ambas as faixas etárias sugere que esta representação do obstáculo começa a deteriorar-se nos primeiros 20 segundos. Para o estudo 2, nossos achados sugerem que esse desempenho de travessia de obstáculos guiada por VSWM é suscetível à interferência de dupla tarefa, conforme indicado pelo aumento na variabilidade do TC observado em ambas as faixas etárias quando uma tarefa secundária não espacial (aritmética) é realizada em comparação com o controle (simples). -tarefa) condição. Curiosamente, a ausência de um efeito de interação idade-por-condição no desempenho da travessia de obstáculos em dupla tarefa sugere que o envelhecimento não aumenta o custo da tarefa dupla para a folga dos pés durante a travessia de obstáculos, pelo menos no nível de complexidade da tarefa investigado em este estudo.

Estudo 1: manutenção de uma representação de obstáculo na memória operacional visuoespacial

No estudo 1, utilizamos um paradigma de travessia de obstáculos para investigar os efeitos da idade e da duração do atraso no armazenamento de uma representação de obstáculo no VSWM, que é usado para orientar o comportamento subsequente de travessia de obstáculos. A capacidade de ultrapassar um obstáculo com segurança e com folga adequada é crucial para uma locomoção segura. Esta tarefa depende fortemente de vários processos cognitivos de nível superior, incluindo VSWM, onde a informação visuoespacial das dimensões e localização de um obstáculo (Diaz, et al. 2018) é temporariamente armazenada e usada para orientar a trajetória de ambos os membros inferiores para ultrapassar adequadamente o obstáculo ( Baddeley 2003; Pasternak e outros 2005). Por exemplo, estudos anteriores demonstraram que gatos e adultos jovens saudáveis ​​podem evitar obstáculos ao longo de uma passarela, mesmo quando a visão é retirada alguns passos antes de atravessar o obstáculo (Mohagheghi et al. 2004; Wilkinson et al. 2005), indicando que a visão visuoespacial precisa informações sobre as dimensões do obstáculo e a posição espacial podem ser armazenadas no VSWM por pelo menos um curto período e usadas para orientar trajetórias apropriadas dos pés sobre os obstáculos.

Na maioria dos casos de travessia de obstáculos, esta representação do obstáculo só precisa ser armazenada no VSWM por curtos períodos, visto que em humanos o passo da perna traseira segue quase imediatamente após o passo da perna dianteira sobre o obstáculo. No entanto, em certas situações, a representação neural de um obstáculo pode precisar ser mantida por períodos consideravelmente mais longos para orientar a negociação segura de obstáculos, como lembrar a posição de uma ferramenta de jardim colocada no jardim, um brinquedo de criança na sala de estar , um animal de estimação na varanda e ao navegar por um corredor desordenado após desligar as luzes. Usando o paradigma de ultrapassar obstáculos (onde os participantes cruzam um obstáculo com a perna dianteira e montam nele por um período de atraso antes de cruzá-lo com a perna traseira), Lajoie e colegas demonstraram que os jovens adultos são capazes de armazenar uma representação neural de um obstáculo para durações de pelo menos 120 s, conforme indicado pela escala apropriada da perna de fuga até a altura do obstáculo após o atraso (Lajoie et al. 2012).

No presente experimento, estendemos esta questão aos idosos e mostramos que os idosos poderiam, de forma semelhante, manter uma representação de obstáculo no VSWM para atrasos de pelo menos 60 segundos. Isto é indicado pela sua capacidade consistente de escalar a perna de fuga até a altura do obstáculo a partir da memória, mesmo após a duração do atraso. É importante ressaltar que o fato de os participantes de ambas as faixas etárias escalarem as trajetórias das pernas até a altura do obstáculo, mesmo após um atraso, sugere que os participantes não confiaram apenas em uma estratégia padrão de passos altos para cruzar o obstáculo. Em vez disso, eles reuniram informações precisas sobre a altura e a posição do obstáculo em relação ao pé que estava atrás e armazenaram essas informações como uma representação neural estável do obstáculo no VSWM e foram capazes de executar o passo com sucesso em proporção a essa memória.

Curiosamente, a ausência de um efeito de interação ou efeito principal da duração do atraso no TC médio da perna traseira sugere que a representação do obstáculo permaneceu estável no VSWM de idosos por pelo menos 60 segundos, que foi a maior duração do atraso testada neste experimento. Esta descoberta é surpreendente, considerando que foi amplamente demonstrado que o VSWM diminui com a idade, tanto no contexto de testes de papel e caneta de VSWM (Myerson et al. 1999; Vecchi et al. 2005; Bopp et al. 2007; Fiore et al. 2007; Fiore et al. 2007; Fiore et al. 2007; Fiore et al. al. 2012) e no cenário funcional de precisão de preensão dos membros superiores (Cheng et al. 2012). É possível que a duração do atraso de 60 s utilizada neste estudo tenha sido insuficiente para revelar quaisquer declínios potenciais relacionados à idade no VSWM para a travessia de obstáculos, e que esse efeito da idade possa se tornar aparente com um aumento na faixa de durações de atraso testadas. No entanto, no presente estudo, não testamos durações de atraso superiores a 60 segundos para preocupações com fadiga nos participantes mais velhos.

Estudo 1: O efeito da idade na variabilidade intraindividual da folga dos dedos dos pés

O facto de a variabilidade intra-sujeito do TC da perna traseira ter aumentado em ambos os grupos etários quando foi imposta uma duração de atraso é interessante, dado que esta medida é um forte indicador do risco de tropeçar durante a travessia de obstáculos (Best et al. 2008). Ao cruzar um obstáculo, deve ser alcançado um TC suficiente para garantir que o obstáculo seja ultrapassado com segurança. Como tal, uma maior variabilidade no TC ao ultrapassar um obstáculo pode aumentar o risco de contacto com o obstáculo, aumentando assim o risco de tropeçar e cair. No presente estudo, apesar dos participantes permanecerem capazes de superar o obstáculo com segurança com a perna traseira após um período de atraso prolongado, o aumento da variabilidade do TC da perna traseira entre atrasos de zero e 20 s parece sugerir que a representação do obstáculo armazenada no VSWM sofre algum grau de alteração. deterioração mesmo dentro de um período de 20 segundos, independentemente da faixa etária.

Contrariamente à nossa hipótese, a variabilidade intra-sujeito do CT da perna traseira foi maior em adultos jovens do que em adultos mais velhos, independentemente da altura do obstáculo ou da duração do atraso. Isto é contraditório com a literatura anterior sobre negociação de obstáculos, que não encontrou efeitos da idade na variabilidade do TC da perna traseira (Chen 1991; Muir et al. 2019). O fato de o grupo mais jovem ter sido mais variável do que o grupo mais velho é intrigante, considerando que os idosos demonstram maior variabilidade do CT do que os adultos jovens durante a caminhada nivelada (Mills et al. 2008). É possível que os idosos da nossa amostra estivessem limitados por uma maior rigidez biomecânica do que os adultos jovens (Boyer et al. 2017) e, portanto, tivessem maior consistência na geração do movimento necessário para ultrapassar o obstáculo com a perna traseira. Além disso, devido ao menor controlo do equilíbrio e à visão mais deficiente, os participantes mais velhos podem ter sido mais atentos e cuidadosos ao ultrapassar o obstáculo, enquanto o grupo mais jovem pode ter adoptado uma abordagem mais indiferente (Muir et al. 2020).

Estudo 1: O efeito da altura na folga média dos dedos

Descobrimos também que os participantes de ambas as faixas etárias ultrapassaram o obstáculo alto com um TC menor do que o obstáculo baixo, independentemente da duração do atraso. Isto parece consistente com as descobertas de Lajoie e colegas (Lajoie et al. 2012) em adultos jovens, embora as alturas dos obstáculos utilizadas na sua experiência tenham sido mais elevadas do que as utilizadas aqui. Notavelmente, estudos anteriores de negociação de obstáculos produziram resultados inconsistentes sobre o efeito da altura do obstáculo no TC médio, com alguns estudos relatando um TC menor com obstáculos mais altos (Lajoie et al. 2012; Maidan et al. 2018), alguns relatando um TC maior com obstáculos mais altos (Chen1991; Muir et al. 2019; Pan et al. 2016), e alguns relatam nenhum efeito da altura do obstáculo no TC (Lu et al. 2006). Há também evidências recentes em adultos jovens de que a folga dos pés dos membros dianteiros e traseiros é afetada pela altura do obstáculo contralateral em um paradigma de travessia de obstáculo duplo (Miura et al. 2021). No entanto, a tendência de diminuição do TC com o aumento da altura do obstáculo neste estudo é interessante, pois é consistente com pesquisas que mostram que o risco de tropeço aumenta com a altura do obstáculo (Chou et al. 1998; Rietdyk et al. 2011).

Curiosamente, a tendência de diminuição do CT da perna traseira com o aumento da altura do obstáculo foi mais evidente no grupo mais velho, ao contrário de numerosos estudos anteriores que não encontraram efeito da idade no CT da perna traseira (Lu et al. 2006; Draganich et al. 2004; Lowrey e outros 2007; Chien e outros 2018). Uma possível explicação para esta observação pode ser as diferenças relacionadas com a idade na abordagem cinemática da passagem de obstáculos entre adultos jovens e idosos. Por exemplo, McFadyen e Prince (McFadyen et al. 2002) descobriram que os adultos mais velhos demonstraram maior queda pélvica ipsilateral à perna traseira ao passar por cima do obstáculo, o que contribuiu para um menor TC ao cruzar um obstáculo em comparação com adultos jovens. Aqui, essas mesmas diferenças cinemáticas relacionadas à idade podem ter contribuído para o menor TC da perna traseira observado em adultos mais velhos em comparação com adultos jovens ao passar por cima de um obstáculo alto.
Estudo 2: O efeito da idade nas condições de dupla tarefa

No estudo 2, utilizamos um paradigma de tarefa dupla para investigar se a realização de uma tarefa secundária VS, em oposição a uma tarefa não-VS, interferiria no VSWM necessário para orientar a travessia de obstáculos e, subsequentemente, prejudicar a eliminação de obstáculos. Contrariamente à nossa hipótese, não encontramos um efeito de idade por condição nos parâmetros cinemáticos de cruzamento de obstáculos (variabilidade média e intra-sujeito do TC da perna traseira). Isto sugere que mesmo quando realizam uma tarefa cognitiva secundária, os adultos mais velhos permanecem tão capazes quanto os adultos jovens de armazenar uma representação de obstáculo estável no VSWM por um atraso de pelo menos 60 segundos.

Uma possível explicação para a ausência de um efeito de idade na interferência da tarefa dupla para a tarefa de travessia de obstáculos guiada por VSWM é que os participantes mais velhos podem ter adotado uma abordagem mais cautelosa à travessia de obstáculos do que os seus homólogos mais jovens, optando por priorizar o desempenho em a tarefa primária de ultrapassar obstáculos para minimizar o risco de tropeçar às custas do desempenho da tarefa secundária e na ausência de instruções específicas sobre a priorização de tarefas. Este padrão de aumento da priorização de tarefas motoras com a idade é frequentemente relatado na literatura sobre dupla tarefa (Kim et al. 2007; Muir et al. 2020; Brown et al. 2002; Schrodt et al. 2004; Mersmann et al. 2013; Simieli et al. 2004; Mersmann et al. 2013; Simieli et al. al. 2015), pode indicar uma estratégia adaptativa por parte dos idosos para compensar os declínios relacionados com a idade no controlo do equilíbrio que, de outra forma, poderiam ter representado um risco aumentado de queda, particularmente numa situação que exige dupla tarefa (Sturnieks et al. 2008b).

Uma explicação alternativa para nossas descobertas pode ser que as tarefas cognitivas secundárias não excederam o limite de complexidade necessário para desafiar os recursos de atenção, memória de trabalho e funções executivas de nossos participantes, o que poderia de outra forma ter revelado alterações de VSWM relacionadas à idade em nossos idosos. participantes. Esta explicação é apoiada pela descoberta de que todos os participantes em ambas as faixas etárias forneceram respostas corretas a todas as perguntas em ambos os tipos de tarefas cognitivas, sugerindo um potencial nível de dificuldade insuficiente. No entanto, estudos futuros devem incluir registros do tempo de resposta, uma medida de resultado mais sensível do desempenho da tarefa cognitiva.

Estudo 2: Custos da dupla tarefa das tarefas aritméticas e visuoespaciais

O financiamento de que a tarefa secundária aritmética aumentou a variabilidade do TC da perna traseira intra-sujeito após uma duração de atraso está de acordo com os resultados de estudos anteriores de negociação de obstáculos de dupla tarefa (Kim et al. 2007; Guadagnin et al. 2015). Este aumento da variabilidade no TC sugere que a interferência da tarefa aritmética resultou em uma menor capacidade de recordar consistentemente informações precisas sobre a altura do obstáculo do VSWM para orientar a eliminação de obstáculos da perna traseira. Considerando que a falha em gerar espaço suficiente para os dedos dos pés é responsável pela maioria das viagens relacionadas a obstáculos (Chou et al. 1997), esta descoberta implica que o desempenho simultâneo de uma tarefa cognitiva, como aritmética mental, durante a travessia de obstáculos, pode aumentar o risco de tropeçar de contato com obstáculo.

Surpreendentemente, a tarefa visuoespacial não pareceu interferir no desempenho da travessia de obstáculos guiada pelo VSWM. Esta descoberta contrasta com aqueles de estudos anteriores de tarefa dupla, em que se descobriu que a mesma tarefa de movimento estelar visuoespacial interfere mais no controle do equilíbrio durante tarefas de pé e de passo do que a tarefa aritmética de dificuldade correspondente (Menant et al. 2014; Sturnieks et al. 2008b). Nestes estudos, o custo de tarefa dupla desproporcionalmente maior da tarefa visuoespacial foi atribuído aos seus requisitos compartilhados para as mesmas vias neurais de processamento visuoespacial que as tarefas de controle de equilíbrio, levando a uma maior interferência de tarefa dupla.

As atuais descobertas divergentes podem ser devidas a diferenças no design dos experimentos, pois, ao contrário de estudos anteriores que envolviam respostas rápidas ou movimentos dinâmicos, os participantes permaneceram no mesmo lugar por longos períodos enquanto realizavam as tarefas secundárias. Como tal, teriam tempo para utilizar estratégias para conduzir as duas tarefas cognitivas. No caso da tarefa aritmética, os participantes podem ter usado o VSWM para armazenar, manipular e atualizar informações numéricas (Hubber et al. 2014; Cavdaroglu et al. 2016; Clearman et al. 2017), em vez de completar as tarefas mecanicamente. Além disso, sob tais condições estáticas e sem pressa, é possível que alguns participantes tenham usado acessórios no laboratório como grades visuais, reduzindo assim a dependência do VSWM para realizar a tarefa de movimento estelar. Na verdade, alguns participantes relataram voluntariamente o uso dessa estratégia após o experimento.

Limitações

Reconhecemos que nosso estudo tem certas limitações. Neste experimento, os participantes partiram de uma posição estacionária e deram um único passo em direção ao obstáculo antes de cruzá-lo com a perna dianteira. Este método pode ter resultado na adoção de comportamentos de marcha e travessia de obstáculos diferentes em comparação com a marcha natural e a travessia de obstáculos. É possível que o conhecimento sobre parar versus continuar caminhando possa ter alterado o posicionamento dos pés em relação ao obstáculo. Encontramos uma distância significativamente maior até o obstáculo nos testes de controle versus os testes de atraso em ambos os grupos (dados apresentados na Tabela Suplementar S2). Embora isso não tenha alterado o TC médio ao longo dos ensaios de controle e atraso (Fig. 3a), não podemos descartar que esse fator possa ter contribuído para o aumento da variabilidade do TC observado nos ensaios com atrasos maiores ou iguais a 20 s (Fig. 3b). ). Além disso, os participantes podem ter prestado atenção adicional ao desempenho na travessia de obstáculos no ambiente experimental em comparação com o que teriam na vida cotidiana. Ambos os fatores limitam potencialmente a validade ecológica deste paradigma experimental. Além disso, este estudo examinou apenas durações de atraso de até 60 s, por preocupações de fadiga em idosos, bem como para reduzir o tempo necessário para avaliação dos participantes.

No entanto, parece que esta duração do atraso foi insuficiente para revelar diferenças relacionadas à idade na travessia de obstáculos guiada por VSWM na amostra do nosso estudo. Assim, estudos futuros que investiguem os efeitos da idade na representação de obstáculos no VSWM poderiam utilizar durações de atraso mais longas para revelar um efeito potencial da idade na travessia de obstáculos guiada pelo VSWM. Além disso, em ambos os estudos, em comparação com os participantes mais jovens, os participantes mais velhos apresentaram acuidade visual corrigida significativamente pior, o que pode ter prejudicado a sua capacidade de reunir informações visuais precisas para realizar a tarefa de atravessar obstáculos e pode ter contribuído para diferenças de faixa etária. No estudo 2, as respostas verbais exigidas pelas tarefas secundárias introduziram demandas motoras adicionais além da tarefa primária de travessia de obstáculos; este aumento da complexidade da tarefa não foi controlado nos ensaios de controle. A maioria dos participantes (12 jovens e 17 idosos) realizou ambos os estudos. No entanto, não houve diferenças estatisticamente significativas na variabilidade do CT entre aqueles que participaram (n=29) ​​e aqueles que não participaram (n=9) de ambos os estudos, sugerindo um efeito de aprendizagem entre o Estudo 1 e O estudo 2 é improvável. Finalmente, reconhecemos que o cálculo da medida de variabilidade (TC da trilha) para os ensaios de controle dos Estudos 1 e 2, bem como para os ensaios experimentais do Estudo 2, foi baseado em apenas seis ensaios; embora pequeno, esse número de repetições foi selecionado para minimizar a fadiga no grupo mais velho e a monotonia em ambos os grupos. Finalmente, reconhecemos que as folgas que relatamos aqui são altas, mas ainda dentro da magnitude esperada para esta variável. De forma alguma este projeto teve como objetivo fornecer dados normativos para o CT médio. Conforme indicado em "Protocolo", nosso protocolo foi modelado no paradigma de obstáculos descritos por Lajoie e colegas (Lajoie et al. 2012). No presente estudo, posicionamos nossos marcadores de dedo do pé no mesmo local descrito em artigos anteriores que usaram protocolos semelhantes (Shinya et al. 2012; Lajoie et al. 2012).

Conclusão

Em conclusão, contrariamente às nossas hipóteses, os nossos resultados sugerem que tanto os adultos jovens como os mais velhos podem armazenar uma representação de obstáculo no VSWM por durações de pelo menos 60 segundos e usar esta informação para escalar com segurança a sua perna traseira sobre um obstáculo. No entanto, o aumento na variabilidade do TC da perna traseira com a duração do atraso sugere que esta representação do obstáculo começa a deteriorar-se mesmo nos primeiros 20 segundos. O financiamento que a realização de uma tarefa aritmética simultânea prejudicou a eliminação de obstáculos guiada por VSWM sugere um risco potencial aumentado de tropeçar durante a travessia de obstáculos durante a dupla tarefa em pessoas jovens e idosas.

Agradecimentos

Agradecemos ao Dr. Tatsuya Hirase por sua ajuda na coleta de dados e aos assistentes de pesquisa que ajudaram na coleta e processamento de dados, Sra. Agradecemos também ao pessoal da oficina mecânica, Sr. Hilary Carter, pela confecção do dispositivo de obstáculo.

Financiamento

O financiamento de Acesso Aberto é possibilitado e organizado pelo CAUL e pelas suas Instituições Membros. Este estudo foi apoiado por uma bolsa do UNSW Goldstar Award em 2016. O professor Stephen Lord é apoiado por uma bolsa de pesquisa do NHMRC.

Disponibilidade de dados

Os conjuntos de dados gerados e/ou analisados ​​durante o presente estudo estão disponíveis no autor correspondente mediante solicitação razoável.

Declarações

Conflito de interesses Em nome de todos os autores, o autor correspondente declara que não há conflito de interesses.

Acesso livre

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