Desobstruindo os efeitos do sistema de trombectomia Angiojet® na função renal: relato de caso

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Abstrato

Fundo: AngioJeté um método cada vez mais usado de trombectomia mecânica percutânea para o tratamento de pacientes com tromboses arteriais e venosas. Demonstrou-se que os angioJethas causam hemólise intravascular universalmente. Relatamos o caso de um paciente de 29-anos que foi submetido à trombectomia AngioJet" e pós-procedimento desenvolveu um estágio 3Lesão renal aguda(AKl.) com necessidade de terapia renal substitutiva (TRS), secundária à hemólise intravascular. Nosso objetivo é explorar o mecanismo e os fatores de risco potenciais associados ao desenvolvimento de AKl nesses pacientes e sugerir etapas para otimizar o manejo do paciente.

Apresentação do caso: Um homem caucasiano de 29-anos de idade que desenvolveu um estágio 3 AKl, exigindo TRS, após trombectomia AngioJet para um stent de veia femoral ocluído. As investigações de urina e laboratoriais mostraram evidências de hemólise intravascular, que foi a causa provável da LRA. Após um breve período de RRT, ele se recuperou completamentefunção renal.

Conclusões: QA é uma complicação cada vez mais reconhecida após a trombectomia AngioJet, mas permanece subvalorizada na prática clínica. A LRA resulta da hemólise intravascular causada pelo dispositivo. Até 13% dos pacientes requerem TRS, mas o prognóstico geral a curto prazo é bom. Fatores de risco pré-procedimento para o desenvolvimento de AKl incluem cirurgia de grande porte recente. O bicarbonato de sódio deve ser administrado àqueles que desenvolvereminsuficiência renal. A biópsia renal é de alto risco e não contribui para o manejo. O aumento da conscientização e vigilância do clínico para o pós-procedimento de LRA pode permitir o reconhecimento precoce e o encaminhamento para serviços de nefrologia para tratamento contínuo.
Palavras-chave: Lesão renal aguda, Hemólise, Trombose venosa profunda, Trombose arterial, Angiojet

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Fundo

As tromboses arteriais e venosas profundas (TVP) são comuns e podem causar morbidade e mortalidade significativas. A base do tratamento mais comumente envolve a administração de medicamentos antiplaquetários ou anticoagulantes, respectivamente. No entanto, para coágulos de carga maior, estão disponíveis opções de tratamento mais invasivas, para reduzir o risco associado de complicações, incluindo embolização de coágulos e síndrome pós-trombótica (PTS). Os métodos tradicionais para remoção de coágulos com trombólise dirigida por cateter (CDT) estão sendo substituídos por dispositivos de trombectomia mecânica percutânea (PMT), como o dispositivo de trombectomia hemolítica AngioJet" (Pos-sis Medical, Minneapolis, Minnesota, EUA) (doravante AngioJet) Estas são uma forma de tratamento endovascular cada vez mais utilizada para tromboses arteriais e venosas profundas, devido à redução associada no tempo de tratamento, internações em terapia intensiva e tempo total de internação em comparação com as técnicas de CDT [1,2].

O Angiojet· emprega vários jatos de solução salina de alta pressão que causam a fragmentação de coágulos direcionados, ao mesmo tempo em que administra um agente trombolítico no coágulo. Um efeito Venturi é criado pelos jatos, o que permite a aspiração dos detritos do coágulo e evita a embolização do coágulo[3]. Embora eficaz, o mecanismo de ação demonstrou causar hemólise significativa e rotineiramente resulta em hemoglobinúria pós-procedimento. Isso, por sua vez, pode causarlesão renal aguda(LRA), que embora seja uma complicação cada vez mais reconhecida da Angiojet permanece subvalorizada na prática clínica. Cinco casos anteriores de LRA após Angiojet foram relatados na literatura, um dos quais em uma criança [4-8]. Relatamos o caso de um homem de 29-anos de idade que desenvolveu um estágio 3 grave de LRA [9], necessitando de terapia de substituição renal (TRS), após trombectomia AngioJet" de um stent de veia ilíaca ocluído. Nosso objetivo é expandir os possíveis fatores de risco para o desenvolvimento de LRA em pacientes submetidos a AngioJet", e sugerir medidas que podem ser tomadas para otimizar o manejo desses pacientes.

Apresentação do caso

Um 29-homem caucasiano de um ano de idade com uma malformação venosa (MV) sintomática conhecida no flanco esquerdo (Fig. 1) foi admitido com uma história de 2-dia de dor na perna esquerda, inchaço e descoloração secundária à TVP . Não havia história de dor torácica, falta de ar ou palpitações. Há um ano havia sido submetido a implante de stent de veia ilíaca comum esquerda por lesão não trombótica de veia ilíaca, para redirecionar o retorno venoso para longe do MV. Como ele permaneceu sintomático após este procedimento, a excisão cirúrgica eletiva e amarração do vaso de alimentação principal ao MV foi realizada três semanas antes desta apresentação. Sangramento no momento desta operação fez com que o Apixabam, que ele estava anteriormente, fosse interrompido. Ele não tinha outro histórico médico anterior, incluindo nenhum histórico conhecido de insuficiência renal, e nenhum histórico familiar dedoença renal. No momento da apresentação, o exame cardiorrespiratório era normal. O exame do abdome revelou massa firme e palpável na parede abdominal esquerda, compatível com MV conhecida. A parte superior da perna esquerda estava inchada com manchas na pele, mas de outra forma macia e não sensível, e os pulsos periféricos estavam intactos. 7.500 unidades duas vezes ao dia de heparina de baixo peso molecular (HBPM) foram iniciadas no momento da apresentação. Após venografia por TC (fig.1) e ultrassonografia duplex, que identificou um stent venoso ocluído, a trombectomia Angiojet e a venoplastia foram realizadas sob anestesia geral pela equipe cirúrgica vascular (fig.2). Os marcadores de coagulação pré-operatórios estavam todos dentro dos limites normais (INR 1,1, APTR 1,1). No intraoperatório, foram administradas 8.000 unidades de heparina não fracionada, seguidas de 15.000 unidades de HBPM uma hora após o procedimento. A recanalização bem sucedida do stent trombosado foi alcançada. No pós-operatório, evoluiu com bradicardia e vômitos, sendo tratado com antiemético e fluidos intravenosos. Vômitos resolvidos após 36 horas. Permaneceu hemodinamicamente estável durante todo o período. Após a intervenção cirúrgica foi iniciada uma infusão intravenosa contínua de heparina, para evitar a reoclusão do stent.

Sua função renal diminuiu imediatamente no pós-operatório, de uma creatinina sérica basal de 77 μmol/L para 168 umol/L (Fig.3). O paciente passou urina vermelha escura, que na vareta de urina deu positivo para sangue. A função renal continuou a diminuir nas 48 horas seguintes (Fig. 3). Investigações laboratoriais demonstraram que a lactato desidrogenase sérica (LDH) estava elevada em 1148 U/L e o nível de haptoglobina baixo em 0,3 g/L, a hemoglobina caiu após o procedimento de 145 para 86 g/L( Tabela 1). O teste direto de antiglobulina foi negativo. Os exames de sangue realizados pré-procedimento e em até 72 horas pós-procedimento são mostrados na Tabela 1. Exames de sangue de triagem renal aguda e virologia foram todos negativos. A ultrassonografia dos rins e do trato urinário demonstrou tamanho normal (12,5 cm à direita, 11,9 cm à esquerda), sem obstruçãorinsbilateralmente, com aumento difuso da ecogenicidade renal e perda da diferenciação corticomedular. A propósito, observou-se que o baço estava aumentado em 13 cm. A ultrassonografia duplex confirmou a vasculatura renal pérvia e boa perfusão de ambos os rins.

O paciente foi transferido para a enfermaria renal 72 h após o procedimento devido a um declínio contínuo nafunção renale queda do débito urinário (Fig. 2). Ele foi inicialmente administrado com soluções intravenosas de bicarbonato de sódio a 1,26 por cento e 0,9 por cento de cloreto de sódio, para manter um balanço hídrico positivo. No entanto, a produção de urina continuou a cair e ele começou a desenvolver evidências de sobrecarga hídrica. Após mais 48 horas, iniciou-se hemodiálise (HD) intermitente por meio de vascath da veia jugular interna direita. Quatro sessões de HD foram completadas no total (Fig. 3). Posteriormente, ele começou a mostrar sinais de recuperação renal com poliúria, passando mais de 3 litros de urina clara por dia. Optou-se por não realizar biópsia renal devido ao alto risco de sangramento devido à infusão concomitante de heparina. Ele recebeu alta com uma queda de creatinina e uma vez carregado com varfarina. No momento da redação deste artigo, a função renal do paciente havia melhorado para próximo da linha de base, com uma creatinina sérica de 90 μmol/L（Fig. 3）.

Discussão e conclusões

A hemólise é uma causa bem documentada de LRA em muitas condições, incluindo hemólise autoimune, hemoglobinúria paroxística noturna e hemólise secundária a próteses valvares cardíacas [10]. Anteriormente, o AngioJet demonstrou resultar universalmente em hematúria macroscópica pós-procedimento, após hemólise intravascular causada por jatos de solução salina de alta pressão [1]. Além disso, casos anteriores de LRA secundária à hemólise intravascular induzida por AngioJet--também

foi relatado [4-8]. A ocorrência de hemólise no caso apresentado, evidenciada pela passagem de urina vermelha escura pós-procedimento, queda de hemoglobina e haptoglobina e aumento da LDH sérica foi uma consequência antecipada do procedimento. Dada a pouca idade do paciente e ausência de outros fatores de risco, a deterioração da função renal a ponto de exigir TRS (fig. 3) não foi prevista. O paciente apresentou um pequeno volume de contraste no intraoperatório e vômitos significativos no pós-operatório, os quais podem ter contribuído para a LRA. A gravidade da LRA com necessidade de TRS, apesar da reposição hídrica agressiva, sugere que a causa da deterioração da função renal foi provavelmente a hemólise, conforme relatado anteriormente.

Relatos anteriores demonstraram um risco aumentado de complicações após biópsia renal nativa em pacientes hospitalizados que desenvolvem LRA, em comparação com pacientes ambulatoriais [12]. Diante disso e da infusão concomitante de heparina, nosso paciente foi iniciado em pós-AngioJet, foi tomada a decisão de não realizar uma biópsia renal para investigar melhor a causa da LRA. Considerou-se que havia evidência suficiente de hemólise (como discutido anteriormente) como causa de LRA e que uma biópsia acrescentaria pouco para orientar o tratamento adicional. Um estudo anterior relata achados de biópsia renal em um paciente que desenvolveu IRA pós-AngioJet. Este estudo relatou achados incluindo lesão tubular aguda, restos de glóbulos vermelhos dentro dos túbulos,

e células epiteliais tubulares e coloração de podócitos para ferritina e hemo-oxigenase-1 (HO-1)[7]. Esses achados dão suporte a vários estudos que sugerem que o mecanismo da LRA após a hemólise provavelmente está relacionado a uma interação complexa de mediadores inflamatórios citotóxicos, ativados em resposta ao aumento da carga de ferro e hemoproteína dos glóbulos vermelhos lisados. As hemoproteínas filtradas induzem a liberação de ferritina e HO-1, que protegem contra o estresse oxidativo eliminando heme e ferro livres. Quando esses mecanismos de proteção são sobrecarregados, no entanto, o heme e o ferro podem ter efeitos tóxicos diretos nos glomérulos e nas células tubulares, resultando em disfunção renal [13].

O registro 'Peripheral Use of AngioJet Rheolytic Thrombectomy with a Variety of Catheter Lengths' (PEARL) menciona apenas brevemente a associação entre AngioJet" e o desenvolvimento de LRA. PEARL não fez comentários sobre a incidência de LRA que não requer TRS e citou que 5% dos pacientes necessitaram de TRS aos 12 meses pós-procedimento, mas não ampliaram a indicação de TRS, nem a resolução e prevenção da LRA neste grupo [14].Estudos subsequentes relataram o risco de LRA associado ao AngioJet9. Morrow et al., observaram a incidência de LRA em pacientes com trombose arterial e venosa, submetidos a TPM com Angio-Jet, e encontraram a incidência de disfunção renal significativamente maior no grupo TPM em comparação aos controles CDT, 21 por cento e {{8 }} por cento (p=0.033), respectivamente. Nenhum dos pacientes com TPM, no entanto, necessitou de TRS [15]. Da mesma forma, Escobar et al. descobriram que o AngioJet" é um fator de risco independente para o desenvolvimento de LRA (odds proporção 8,22, p{{14 }}.004)[16]. Shen et ai. também relataram um risco significativamente aumentado de LRA em pacientes submetidos a AngioJet para TVP iliofemoral em comparação com CDT, 22,8 por cento e 9,2 por cento (p=0.013), respectivamente. Além disso, eles demonstraram grande cirurgia dentro de 3 meses antes da intervenção vascular, como um fator de risco para o desenvolvimento de LRA pós-AngioJet ~ (odds ratio 8,51,p<0.01)[11]. our="" patient="" underwent="" excision-and-tie="" of="" the="" vm="" within="" 3="" months="" prior="" to="" angiojet,="" potentially="" placing="" him="">

risco aumentado de desenvolver LRA. Além de cirurgias de grande porte realizadas dentro de 3 meses de intervenção vascular [11], nenhum dos estudos identificou quaisquer fatores de risco pré-procedimento para o desenvolvimento de LRA, incluindo fatores de risco tradicionais para LRA. Tanto Escobar et al. e Shen et al. relataram 2 pacientes necessitando de um período de TRS, 11 por cento e 13 por cento, respectivamente [ll, 16].

O caso apresentado parece típico quando comparado a outros casos relatados de IRA significativa após Angio-Jet[4-8]. Nosso paciente desenvolveu LRA imediatamente após o procedimento com hematúria associada e evidência de hemólise, apesar da reidratação intravenosa agressiva. Após um breve período de HD, houve evidência de recuperação renal com aumento do débito urinário e melhora da creatinina sérica (fig. 3). Ainda não está claro se a presença de um MV contribuiu para o desenvolvimento de LRA em nossos pacientes. A presença de um MV significava que havia uma maior carga de trombo presente, o que, por sua vez, exigiria um procedimento mais prolongado para limpar. É concebível que o aumento da carga de coágulos tenha permitido um maior grau de hemólise e, portanto, um risco aumentado de LRA neste paciente. A prevenção e o manejo da LRA associada à hemólise é uma área que permanece sob investigação. Existem algumas evidências que sugerem que o uso de bicarbonato de sódio pode ser benéfico através do efeito de alcalinização, redução da geração de radicais livres e atenuação dos efeitos do estresse oxidativo nos túbulos renais [13] (Tabela 2). Em alguns indivíduos, no entanto, essas medidas conservadoras não são bem-sucedidas e a necessidade de TRS pode ser inevitável. O encaminhamento oportuno para serviços de nefrologia permite aconselhamento sobre ressuscitação volêmica e início de TRS, potencialmente sem a necessidade de internação em uma unidade de terapia intensiva. Este caso, juntamente com relatos anteriores, sugere que o prognóstico a curto prazo em pacientes que desenvolvem LRA pós-AngioJet é bom, com boa recuperação da função renal na maioria. No entanto, são necessários mais estudos para determinar as potenciais implicações a longo prazo da LRA após o AngioJet", incluindo o risco a longo prazo de necessidade de TRS.

A LRA é uma complicação cada vez mais relatada após a trombectomia AngioJet", mas permanece subestimada na prática clínica diária. A LRA pode ser grave e em até 13% dos casos requer TRS, mas os resultados a curto prazo são bons. Fatores de risco de rotina para a desenvolvimento de LRA em pacientes hospitalizados não estão associados ao AngioJet³. A cirurgia de grande porte dentro de 3 meses do Angio-Jet9 é o único fator de risco pré-procedimento relatado como associado ao desenvolvimento de LRA. O uso de CDT sobre AngioJet· pode, portanto, precisar a ser considerada nesses pacientes potencialmente em risco. Medidas para prevenir LRA após hemólise permanecem sob investigação, no entanto, a administração de bicarbonato de sódio pode ser benéfica. Realizar uma biópsia renal para investigar esses pacientes é de alto risco e acreditamos que não oferece nenhum benefício clínico. Os médicos devem estar atentos ao risco de LRA associado à trombectomia AngioJet para permitir; aconselhamento e consenso apropriados t pré-procedimento; vigilância pós-procedimento para deterioração da função renal; e encaminhamento oportuno aos serviços de nefrologia em caso de desenvolvimento de LRA (Tabela 2).

Abreviaturas

LRA: Lesão renal aguda;
CDT: Trombólise dirigida por cateter;
TVP: Trombose venosa profunda; HD: Hemodiálise;
LDH: Lactato desidrogenase;
LMWH: Heparina de baixo peso molecular;
PEARL: Uso Periférico de Trombectomia Reolítica AngioJet com uma Variedade de Comprimentos de Cateter;
PTS: Síndrome pós-trombótica; TRS: Terapia de substituição renal; MV: Malformação venosa.

Referências

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