Tendências e padrões de disparidades na mortalidade por diabetes e doença renal crônica entre os condados dos EUA, 1980–2014

AbstratoIntrodução:Diabetes e doenças renais crônicasestão associados a um grande fardo de saúde nos EUA e no mundo.

Objetivo:Estimar taxas de mortalidade padronizadas por idade por município por diabetes mellitus edoença renal crônica.

Desenho e cenário: Modelos validados de estimativa de pequenas áreas foram aplicados a registros de óbitos desidentificados do Centro Nacional de Estatísticas de Saúde (NCHS) e contagens populacionais do escritório do censo, NCHS e do Banco de Dados de Mortalidade Humana para estimar as taxas de mortalidade em nível de condado de 1980 a 2014 de diabetes mellitus edoença renal crônica(DRC).

Exposições: Município de residência. Principais resultados e medidas: Taxas de mortalidade padronizadas por idade por município, ano, sexo e causa. Resultados: Entre 1980 e 2014, foram registradas 2.067.805 mortes por diabetes nos EUA. A taxa de mortalidade por diabetes aumentou 33,6% (II 95%: 26,5%–41,3%) entre 1980 e 2000 e depois diminuiu 26,4% (II 95%: 22,8%–30,0%) entre 2000 e 2014. Municípios com muito altas taxas de mortalidade foram encontradas ao longo da metade sul do rio Mississippi e em partes de Dakota do Sul e do Norte, enquanto taxas muito baixas foram observadas no centro do Colorado e em condados selecionados no meio-oeste, Califórnia e sul da Flórida. Foram registrados 1.659.045 óbitos por DRC entre 1980 e 2014 (477.332 por diabetes mellitus, 1.056.150 por hipertensão, 122.795 por glomerulonefrite e 2.768 por outras causas). A mortalidade por DRC variou entre condados com taxas de mortalidade muito baixas observadas no centro do Colorado, bem como em alguns condados no sul da Flórida, Califórnia e estados das Grandes Planícies. Altas taxas de mortalidade por DRC foram observadas em condados em grande parte do Extremo Sul, e um conjunto de condados com taxas particularmente altas foi observado ao redor do rio Mississippi.

Conclusões e Relevância:Este estudo encontrou grandes desigualdades em diabetes eMortalidade por DRC entre condados dos EUA. As descobertas fornecem informações sobre as causas profundas desta variação e exigem melhorias nos fatores de risco, no acesso aos cuidados médicos e na qualidade dos cuidados médicos.

Palavras-chave: Diabetes,Doença renal crônica, Disparidades, Mortalidade

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Introdução

O diabetes mellitus foi responsável por 77,7 mil mortes (2,6% de todas as mortes) e 4,46 milhões de anos de vida ajustados por incapacidade (DALYs) em 2019 nos EUA [1, 2]. A prevalência do diabetes aumentou rapidamente nos EUA nas últimas décadas, atingindo 11,8% em 2019 [2, 3]. O diabetes está associado a diversas doenças, incluindo a doença renal crônica (DRC). A DRC foi a 6ª principal causa de morte em 2019, sendo responsável por 3,6% de todas as mortes [2]. Em 1990, a DRC, que pode ser evitada através de cuidados médicos adequados, era a 14ª principal causa de morte, sendo responsável por 1,5% de todas as mortes [2].

A prevalência da diabetes aumentou apesar dos apelos anteriores à acção. Dados recentes do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco Comportamentais (BRFSS), um grande sistema de vigilância baseado no estado, mostram que a prevalência autorreferida de diabetes diagnosticada em 2020 foi de 10,6% entre adultos com 18 anos ou mais. A Virgínia Ocidental teve a maior prevalência (15,7%) e o Alabama 14,8%, enquanto o Distrito de Columbia (7,5%) e o Colorado (7,6%) tiveram as taxas mais baixas [4].

A obesidade aumentou em todos os estados de 1990 a 2020 [4]. A obesidade é um importante fator de risco para diabetes tipo 2 e há uma associação significativa entre ganho de peso e incidência de diabetes [5–7]. A prevalência da obesidade é provável que continue a aumentar nos próximos anos, a menos que sejam implementadas intervenções eficazes. Além disso, o diabetes está associado a um alto custo médico [8]. Fatores de risco comportamentais e metabólicos, como dieta inadequada e falta de atividade física, também são fatores de risco para diabetes tipo 2 [9, 10]. Portanto, espera-se que o diabetes aumente rapidamente nas próximas décadas devido ao envelhecimento e crescimento da população dos EUA, má alimentação, obesidade e baixa atividade física [11, 12].

Métodos

Os métodos utilizados para esta análise foram previamente relatados em detalhes em outro lugar e são descritos brevemente aqui [15]. Esta pesquisa recebeu aprovação do conselho de revisão institucional da Universidade de Washington. O consentimento informado não foi necessário porque o estudo utilizou dados não identificados e foi retrospectivo.

Dados

Esta análise utilizou registros de óbitos desidentificados do National Center for Health Statistics (NCHS) [16] e contagens populacionais do Census Bureau [17], NCHS [18–20] e do Human Mortality Database [ 21]. Os óbitos e a população foram tabulados por município, faixa etária (0, 1–4, 5–9,…, 75–79 e maior ou igual a 80), sexo, ano e causa. Informações em nível de condado sobre níveis de educação, renda, raça/etnia, reservas de nativos americanos e densidade populacional derivadas de dados fornecidos pelo Census Bureau e NCHS foram utilizadas como covariáveis ​​(mais detalhes sobre essas fontes de dados estão disponíveis no arquivo adicional 1: eTabela S1 no suplemento). Estas variáveis ​​foram selecionadas com base na disponibilidade de dados porque esperamos que estas variáveis ​​sejam provavelmente preditivas de mortalidade através de uma série de causas. Num pequeno número de casos, os condados foram combinados para garantir unidades de análise historicamente estáveis ​​(arquivo adicional 1: eTable S2).

Lista de causas e redistribuição de lixo

O estudo utilizou a lista de causas desenvolvida para o Estudo de Carga Global de Doenças, Lesões e Fatores de Risco (GBD) [22]. Esta lista de causas está organizada hierarquicamente em quatro níveis e, dentro de cada nível, a lista é exaustiva e mutuamente exclusiva. Arquivo adicional 1: eTable S3 no suplemento lista todas as causas na lista de causas GBD e os códigos CID9 e CID10 correspondentes a cada causa. O foco deste estudo foi diabetes mellitus e doença renal crônica. A doença renal crônica também foi subdividida em doença renal crônica devido adiabetes mellitus, doença renal crônica devido à hipertensão, doença renal crônica devido à glomerulonefrite e doença renal crônica devido a outras causas. Embora o foco deste estudo tenha sido diabetes mellitus e doença renal crônica, todas as causas de morte na lista de causas de GBD foram analisadas concomitantemente.

Estudos anteriores documentaram a existência de causas de morte insuficientemente específicas ou implausíveis utilizadas nos dados de registo de óbitos que podem levar a padrões geográficos e temporais enganosos [23]. Algoritmos desenvolvidos para o GBD foram usados ​​para realocar as mortes e atribuir um desses “códigos de lixo” a alternativas plausíveis [22]. Primeiro, causas-alvo plausíveis foram atribuídas a cada código lixo ou grupo de códigos lixo. Em segundo lugar, as mortes foram reatribuídas a códigos-alvo específicos de acordo com proporções derivadas de uma de quatro maneiras: (1) literatura publicada ou opinião de especialistas; (2) modelos de regressão; (3) de acordo com as proporções inicialmente observadas entre as metas; e (4) especificamente para o VIH/SIDA, em comparação com anos anteriores à disseminação do VIH/SIDA.

Modelos de pequenas áreas

O número de mortes observadas num determinado país, ano, idade e sexo é tipicamente pequeno, e as taxas de mortalidade directamente observadas a este nível são muitas vezes altamente instáveis. Usamos um modelo de estimativa de pequena área para estabilizar essas estimativas por meio da “força de empréstimo” entre condados, períodos, faixas etárias e informações externas (covariáveis). Este modelo foi previamente validado e demonstrou ter um bom desempenho mesmo para condados com populações relativamente pequenas. [15]

Modelos bayesianos de regressão de efeitos mistos espacialmente explícitos foram estimados para cada causa na hierarquia GBD, separadamente para homens e mulheres. O modelo para cada causa foi especificado como:

onde Dj,t,a, Pj,t,a e mj,t,a são o número de óbitos, a população e a taxa de mortalidade subjacente, respetivamente, para o concelho j, ano t e grupo etário a. O modelo para mj,t,a continha seis componentes: uma interceptação ( 0), efeitos de covariáveis ​​​​fixos (1), efeitos aleatórios de idade-tempo (1,a,t), efeitos espaciais aleatórios (2,j) , efeitos aleatórios de espaço-tempo ( 3,j e 4,j,t) e efeitos aleatórios da era espacial ( 5,j e 6,j,a). O modelo incorporou sete covariáveis: a proporção da população adulta que concluiu o ensino médio, a proporção da população que é hispânica, a proporção da população que é negra, a proporção da população que é de outra raça que não negra ou branca, a proporção de um condado que está contido em uma reserva estadual ou federal de nativos americanos, a renda familiar média e a densidade populacional. Assumiu-se que 1, 2, 3 e 5 seguiam distribuições autorregressivas condicionais, que permitem a suavização de faixas etárias e anos adjacentes (1) ou condados (2, 3 e 5). [24, 25]. Assumiu-se que 4 e 6 seguiam distribuições normais independentes de média zero.

Os modelos foram ajustados usando o Template Model Builder Package [26] no software estatístico R versão 3.2.4 (R Foundation for Statistical Computing). Mil sorteios de mj,t,a foram retirados da distribuição posterior aproximada. Esses sorteios foram raked [27] (isto é, dimensionados em múltiplas dimensões) para garantir a consistência entre os níveis da hierarquia de causa e para garantir a consistência com as estimativas nacionais do GBD [22]. Após a classificação, as taxas de mortalidade padronizadas por idade foram calculadas usando a população do censo dos EUA de 2010 como padrão, e os anos de vida perdidos (YLLs) foram calculados para cada faixa etária multiplicando a taxa de mortalidade por população pela expectativa de vida na idade média de morte na tabela de vida de referência usada no GBD [22] e depois somando todas as idades. As estimativas pontuais foram calculadas a partir da média de todos os sorteios e os intervalos de incerteza de 95% foram calculados a partir dos percentis 2,5 e 97,5. As alterações ao longo do tempo foram consideradas estatisticamente significativas se a probabilidade posterior de aumento (ou diminuição) fosse maior ou igual a 95%. O código para ajuste dos modelos de pequenas áreas está disponível junto aos autores mediante solicitação.

Resultados

Mortes, anos de vida perdidos e taxas de mortalidade padronizadas por idade em nível nacional, e a distribuição das taxas de mortalidade padronizadas por idade em nível de condado por causa em 2014 são apresentadas na Tabela 1. A doença renal crônica teve a maior taxa de mortalidade em 2014 (22,4 [II de 95%: 21,4–23,3] mortes por 100,000 população) seguido por diabetes (19,7 [II de 95%: 18,9–20,6] mortes por 100,000 população).

Diabetes

Entre 198{{2{{30}}}} e 2014, 2.067.805 mortes por diabetes foram registradas nos EUA. A taxa de mortalidade devido ao diabetes aumentou 33,6% (II de 95%: 26,5–41,3%) entre 1980 e 2000 e depois diminuiu 26,4% (II de 95%: 22,8–30,0%) entre 2{{68 }} e 2014. A taxa de mortalidade por diabetes padronizada por idade foi de 20,1 (II 95%: 19,2–21,0), 22,4 (II 95%: 21,8–23,1), 26,8 (II 95%: 26,1–27,6) e 19,7 ( IU de 95%: 18,9–20,6) mortes por 100,000 população em 1980, 1990, 2000 e 2014, respectivamente. Condados com taxas de mortalidade muito altas foram encontrados ao longo da metade sul do rio Mississippi e em partes de Dakota do Sul e do Norte (Fig. 1). Por outro lado, foram observados condados com taxas muito baixas no centro do Colorado e condados selecionados no Centro-Oeste, na Califórnia e no sul da Flórida. Entre os condados, a taxa de mortalidade estimada mais baixa em 2014 foi observada em Summit County, Colorado (2,4 [II de 95%: 1,9–2,8] mortes por 100.000 habitantes), enquanto a mais alta foi observada em Oglala Lakota County, Dakota do Sul (118,7 [95 % UI: 106,2–132,1] mortes por 100.000 habitantes). A maioria dos países registou um aumento na taxa de mortalidade devido à diabetes entre 1980 e 2014 (65,9%; estatisticamente significativo em 51,6%), mas foram encontrados condados onde a taxa de mortalidade diminuiu na maioria dos estados. Padrões geográficos semelhantes foram observados para homens e mulheres em 2014 (arquivo adicional 1: eFigs. S1 e S2); no entanto, a taxa de mortalidade por diabetes aumentou 12,5% (II 95%: 5,4–20,2%) entre os homens e diminuiu 14,5% (II 95%: 7,0–22,7%) entre as mulheres entre 1980 e 2014.

Doença renal crônica

Um total de 1.659,045 mortes por doença renal crônica foram registradas entre 1980 e 2014 (477.332 por diabetes mellitus, 1.056.150 por hipertensão, 122.795 por glomerulonefrite e 2.768 por outras causas). A mortalidade por doença renal crônica variou entre os municípios (fig. 2). Taxas de mortalidade muito baixas foram observadas no centro do Colorado, bem como em alguns condados do sul da Flórida, Califórnia e estados das Grandes Planícies. Por outro lado, foram observadas elevadas taxas de mortalidade em condados em grande parte do Extremo Sul e um conjunto de condados com taxas particularmente elevadas foi observado em torno do rio Mississippi. A taxa de mortalidade estimada mais baixa em 2014 foi observada em Summit County, Colorado (4,9 [II de 95%: 4,4–5,6] mortes por 100,{23}} habitantes), enquanto a mais alta foi observada em East Carroll Parish, Louisiana (70,2 [II de 95%: 64,4–76,2] mortes por 100,000 população). Nacionalmente, a taxa de mortalidade por DRC foi relativamente estável entre 1980 e 1990 (variação percentual: -2,4% [II 95%: -6,4 a 1,7%]), mas aumentou 50,1% (II 95%: 43,3-57,1%) entre 1990 e 2014. As taxas de mortalidade por DRC aumentaram na maioria dos municípios entre 1980 e 2014 (97,3%; estatisticamente significativo em 94,3%). Os condados com os maiores aumentos estavam localizados principalmente no oeste de Oregon, Iowa e Minnesota, no sul de Illinois e em partes do Texas, Tennessee, Kentucky e Virgínia Ocidental. Padrões geográficos semelhantes foram observados para homens e mulheres em 2014 (arquivo adicional 1: eFigs. S3 e S4), embora as mulheres tenham experimentado um aumento relativo maior na taxa de mortalidade por DRC entre 1980 e 2014 do que os homens (56,8% [II 95%: 44,8 –69,0%] vs. 31,5% [II 95%: 21,1–41,8%]).

Doença renal crônica por causa subjacente

Quando as mortes por DRC foram examinadas separadamente por causa subjacente (ou seja, diabetes, hipertensão, glomerulonefrite ou outros fatores), surgiram vários padrões geográficos. Condados com taxas de mortalidade muito altas por DRC devido ao diabetes foram encontrados ao longo do rio Mississippi, perto da fronteira da Virgínia Ocidental e Kentucky, no sul do Texas, no Novo México e em Dakota do Norte e do Sul (Fig. 3). Nacionalmente, as taxas de mortalidade por DRC devido ao diabetes mellitus diminuíram em 5,0% (II de 95%: 1,0–9,1%) entre 1980 e 20 00, mas aumentou 73,8% (II de 95%: 64,2–88,6%) entre 2000 e 2014. Quase todos os municípios experimentaram um aumento na taxa de mortalidade por DRC devido ao diabetes mellitus entre 1980 e 2014 (97,8%; estatisticamente significativo em 96,0%). Os condados com os maiores aumentos na taxa de mortalidade localizaram-se predominantemente nos estados da costa oeste, no Texas e no centro-oeste norte. Por outro lado, os condados onde a mortalidade diminuiu estavam localizados principalmente nos estados do leste e no Alasca. Padrões geográficos semelhantes foram observados para taxas de mortalidade entre homens e mulheres em 2014 (arquivo adicional 1: eFigs. S5 e S6), mas a taxa de mortalidade foi maior em geral entre homens em comparação com mulheres (10,7 [II 95%: 9,8–12,0] vs. 7,5 [II de 95%: 6,8–8,5] mortes por 100.000 habitantes em 2014).

Os condados com altas taxas de mortalidade por DRC por hipertensão concentraram-se principalmente no Sudeste, com exceção da Flórida (fig. 4). Grupos de condados com taxas de mortalidade particularmente elevadas estavam presentes ao redor do rio Mississippi, no Mississippi, Louisiana e Arkan sas, bem como na Geórgia e em partes da Carolina do Sul. As taxas de mortalidade nacionais permaneceram relativamente estáveis ​​entre 1980 e 1990 (mudança percentual: -2,2% [II de 95%: -6,2 a 2,1%]), mas aumentaram 44,0% (II de 95%: 34,4-52,5%) entre 1990 e 2014. Os condados com taxas relativamente altas de aumento na taxa de mortalidade entre 1980 e 2014 foram encontrados principalmente em estados mais centrais, do Texas, no sul, a Minnesota, no norte, e na Virgínia Ocidental, no leste. Tendências geográficas e temporais semelhantes foram observadas entre homens e mulheres (arquivo adicional 1: eFigs. S7 e S8), embora os homens tenham apresentado taxas de mortalidade mais altas em 2014 em comparação com as mulheres (13,1 [II de 95%: 11,8–14,1] vs. 10,2 [95 % UI: 9,3–11,1] mortes por 100,000).

As taxas de mortalidade por DRC por glomerulonefrite variaram amplamente entre os municípios (fig. 5). Aglomerados de condados com taxas de mortalidade particularmente elevadas foram observados no sul ao longo do rio Mississippi, partes da Carolina do Sul e do Norte, em alguns condados de Dakota do Norte e do Sul. Nacionalmente, as taxas de mortalidade permaneceram relativamente estáveis ​​de 1980 a 2000 (mudança percentual: -1,0% [II de 95%: -5,9 a 4,4%]), mas aumentaram 16,9% (II de 95%: 7,8–24,8%) de 2000 a 2014, e condados com aumentos particularmente grandes foram encontrados na Costa Oeste, no Centro-Oeste e no Maine. Padrões semelhantes foram observados para homens e mulheres em 2014 (arquivo adicional 1: eFigs. S9 e S10).

A mortalidade por DRC por outras causas apresentou padrões geográficos muito diferentes em comparação com a mortalidade geral por DRC (fig. 6). Taxas muito altas foram observadas em condados do Alasca e partes de Montana, Dakota do Norte e do Sul e Maine. Nacionalmente, as taxas de mortalidade aumentaram 32,7% (II de 95%: 22,9–42,9%) entre 1980 e 2014 anos, com grupos de grandes aumentos no Maine, nos estados do norte das Grandes Planícies e no Alasca. No entanto, alguns condados, principalmente nos estados do sul e leste e na Califórnia, registaram um declínio na mortalidade durante este período. Padrões semelhantes foram observados para homens e mulheres em 2{{20}}14 (arquivo adicional 1: eFigs. S11 e S12), embora as taxas de mortalidade tenham sido mais altas em geral entre os homens em comparação com as mulheres em 2{{25} }14 (0,21 [II de 95%: 0,16–0,28] vs. 0,14 [II de 95%: 0,11–0,19] mortes por 100,000 população).

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