O impacto moral da pandemia-19 de COVID no esgotamento dos enfermeiros, na satisfação no trabalho e no desempenho adaptativo no trabalho: o papel das memórias autobiográficas de eventos potencialmente prejudiciais do ponto de vista moral e das necessidades psicológicas básicas, parte 3

Educação. A escolaridade influenciou significativamente a motivação para o trabalho, com testes post-hoc mostrando que os enfermeiros com licenciatura estavam significativamente mais satisfeitos com o seu trabalho em comparação com os enfermeiros com estudos pós-secundários (Tabela 3).

Segundo a pesquisa, a aprendizagem tem um impacto positivo significativo na melhoria da memória. Nesse sentido, o bacharelado fortalece nossas habilidades cognitivas, melhora a função da memória e melhora a concentração e a capacidade de resolução de problemas. Portanto, pode-se dizer que existe uma estreita ligação entre o bacharelado e a memória. Através da aprendizagem, você pode não apenas adquirir conhecimento, mas também melhorar suas habilidades cognitivas e memória.

Um diploma de bacharel não apenas fornece uma ampla gama de conhecimentos sobre o assunto, mas, mais importante ainda, por meio do aprendizado, podemos desenvolver nossos hábitos de aprendizagem e formas de pensar. Muitas vezes, isso requer pensamento mais profundo e suporte de memória.

Além disso, o bacharelado exige que os alunos dominem uma grande quantidade de conhecimentos e habilidades, o que exige que nos esforcemos mais e continuemos aprendendo. Este tipo de aprendizagem contínua pode não só fortalecer o acúmulo de conhecimento, mas também treinar nosso pensamento e memória.

Além disso, o currículo do bacharelado também ajuda a melhorar a nossa memória. Precisamos fazer conexões, identificar diferentes conceitos e aplicá-los à medida que realizamos muitos cursos principais e eletivos. Estes exigem que integremos e resumimos o conhecimento que aprendemos, melhorando assim os efeitos de aprendizagem e as capacidades de memória.

Em resumo, existe uma forte ligação entre o bacharelado e a memória. Você não apenas pode adquirir conhecimento por meio do aprendizado, mas também pode melhorar suas habilidades cognitivas e memória. Pessoas com diploma de bacharel geralmente têm maior capacidade de raciocínio e criatividade e são mais capazes de se adaptar aos ambientes sociais e de trabalho. Portanto, devemos buscar ativamente um diploma de bacharel e prestar atenção ao treinamento espiritual para aproveitar ao máximo nosso potencial, melhorar nossa memória e habilidades de aprendizagem e preparar o caminho para o sucesso futuro. Percebe-se que precisamos melhorar nossa memória. Cistanche deserticola pode melhorar significativamente a memória porque Cistanche deserticola é um material medicinal tradicional chinês com muitos efeitos únicos, um dos quais é melhorar a memória. A eficácia da carne picada vem dos vários ingredientes ativos que contém, incluindo ácidos, polissacarídeos, flavonóides, etc. Esses ingredientes podem promover a saúde do cérebro de várias maneiras.

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3.2. Memórias autodefinidas de PMIEs e SMTs

Conforme hipotetizado em H1, as memórias de PMIEs e SMTs eram bastante importantes (MPMIE=5 0,19; MSMT=4 0,44) e bastante centrais para o self (MPMIE=5 0,4; MSMT=4,73), uma vez que as médias indicam 'importante' e 'bastante importante' nas escalas de 1 a 7 utilizadas [13].

3.3. Análise do Caminho do Modelo Conceitual

Embora algumas correlações entre as variáveis ​​(Figura 1) tenham sido fortes (Tabela 4), os valores VIF foram inferiores a 5 e os valores de Tolerância foram superiores a 0,2 (Tabelas 4 e A1, no Apêndice B), enquanto a assimetria e a curtose ficaram entre −3 e 3 (Tabela 4). Para informações sobre outliers, consulte o Apêndice C e as Tabelas A2 e A3. Como a multicolinearidade não era problemática e a consistência interna era aceitável, executamos a análise de caminho com estimativa DWLS e inicialização percentual usando 10,{13}} reamostras em nossos dados.

Nossas variáveis ​​exógenas foram “Condição Experimental” e características sociodemográficas que controlamos. Nossas variáveis ​​endógenas compreenderam os mediadores propostos ("Frutura da Autonomia", "Motivação no Trabalho", "Aprendizagem Moral", "Burnout" e "Satisfação no Trabalho") e nossa variável dependente, "Desempenho Adaptativo" (Figura 1). Nosso modelo incluiu mediação seriada ("Condição Experimental → Frustrante da Autonomia → Motivação no Trabalho → Aprendizagem Moral") e paralela ("Aprendizagem Moral → Burnout → Desempenho Adaptativo" e, respectivamente, "Aprendizagem Moral → Satisfação no Trabalho → Desempenho Adaptativo"). Também foi incluído um caminho direto da “Condição Experimental” para o “Desempenho Adaptativo” (i).

Controlamos os efeitos da idade dos nossos participantes na autonomia, motivação no trabalho, desempenho adaptativo e satisfação no trabalho, bem como os efeitos do gênero na motivação no trabalho, aprendizagem moral e desempenho adaptativo. A variável “Condição Experimental” foi codificada dummy, de modo que o grupo de referência fosse aquele que recordasse eventos de TMS.

Dessa forma, poderíamos interpretar coeficientes de caminho relativos ao grupo que recordou SMTs, e fazer inferências sobre memórias de PMIEs, foco principal de nossa investigação. Covariâncias residuais entre variáveis ​​exógenas ("Gênero", "Idade" e "Condição Experimental") foram incluídos no modelo. Consequentemente, as equações de regressão incluídas em nosso modelo foram:

Direct and indirect effects were estimated by multiple regression analyses, with unstandardized coefficients B and standardized coefficients β for all variables. Standard Errors (SEs), Test Statistics (z-values), and p-values (p>|z|) foram calculados com base nos coeficientes não padronizados, e avaliamos a significância com base nos intervalos de confiança de 95% calculados para os erros padrão com o procedimento de inicialização do percentil 10,000 redesenhados. Para avaliar as relações de mediação hipotéticas, modelamos (a).

Efeitos diretos para Desempenho Adaptativo (i), Burnout (k) e Satisfação no Trabalho (j); efeitos indiretos (multiplicando os coeficientes do caminho que conectam as variáveis ​​independentes aos resultados propostos); (c). efeitos totais (soma dos efeitos diretos e indiretos) (Tabela 5). Um bom ajuste do modelo envolveria a convergência do modelo, resultando em valores CFI e TLI superiores a 0,950, valores SRMR abaixo de 0.05, valores RMSEA abaixo de {{9 }}.08, valores de GFI acima de 0,95, valores de AGFI acima de 0,9 e CMIN/df abaixo de 3, com teste qui-quadrado não significativo [31].

No nosso caso, o algoritmo de lavaan convergiu. Encontramos um bom ajuste do modelo, sugerindo que nossos caminhos especificados podem corresponder aos dados observados que coletamos (CFI {{0}}.999,TLI=0.997, GFI=1; AGFI=1; SRMR=0.019, RMSEA=0,021, IC 95% [0.00; 0,05];χ2(8) {{ 17}}.08, p=0.259;χ2/df=1.26). Os valores de R2 sugeriram que o modelo foi responsável por 11% da variância na frustração da autonomia (R2=0.109), 37,2% - na Motivação no Trabalho (R2=0.372), 42% - no Burnout ( R2=0,42), 44% - em Aprendizagem Moral (R2=0,44), 39,7% - Satisfação no Trabalho (R2=0,397) e 66,7% - em Desempenho Adaptativo ( R2=0.667).

A estimativa dos parâmetros confirmou nossas hipóteses sobre os efeitos da recordação de PMIEs em comparação com a recordação de SMTs na frustração da autonomia (H2), na motivação para o trabalho (H3) e na aprendizagem moral (H4), conforme ilustrado na Tabela 5.

Assim, a frustração da autonomia foi significativamente maior nas memórias dos PMIEs do que nas memórias dos SMTs (H2). As memórias dos PMIEs foram seguidas por uma motivação para o trabalho mais controlada ao levar em conta a contribuição da frustração da autonomia em comparação com as memórias dos SMTs (H3).

A recordação de PMIEs foi seguida por menor aprendizagem moral do que a recordação de SMTs, com uma frequência menor de contrafactuais moralmente ascendentes para o grupo PMIE do que para o grupo SMT, quando contabilizada a frustração da autonomia e a motivação para o trabalho (H4). Além disso, a motivação no trabalho previu significativamente a satisfação no trabalho quando contabilizada a frustração da autonomia e a diferença entre as duas condições experimentais (Tabela 5). A recordação do PMIE foi associada a uma menor satisfação no trabalho em comparação com a recordação do SMT quando se considera a motivação no trabalho e a frustração da autonomia.

A motivação no trabalho foi negativamente associada ao burnout, e os participantes que recordaram PMIEs apresentaram níveis mais elevados de burnout e níveis mais baixos de desempenho adaptativo do que os participantes que recordaram SMTs. O desempenho adaptativo foi significativamente previsto pela frustração da autonomia, motivação no trabalho, satisfação no trabalho, aprendizagem moral e esgotamento, com menor esgotamento associado a menos frustração da autonomia, maior aprendizagem moral e maior desempenho adaptativo – com maior aprendizagem moral, satisfação no trabalho e motivação no trabalho. As estimativas para a idade – uma das nossas variáveis ​​de controlo – foram significativas apenas na previsão da satisfação no trabalho, com os enfermeiros mais jovens a experienciarem mais satisfação em comparação com os seus homólogos mais velhos (Tabela 5). Os participantes que se identificaram como mulheres relataram maior motivação profissional e aprendizagem moral do que os participantes que se identificaram como homens (Tabela 5).

Análises de mediação foram realizadas para testar H5, H6 e H7 (Tabela 6). A recordação de PMIEs levou a níveis mais elevados de burnout do que a recordação de SMTs, uma relação mediada pela limitação da autonomia e pela motivação no trabalho: os participantes que recordaram os PMIEs experimentaram mais frustração da autonomia e uma motivação de trabalho mais controlada, o que levou a um maior esgotamento, em comparação com os participantes que recordaram os SMTs. O efeito indireto da condição experimental na satisfação no trabalho também foi significativo, com os participantes recordando PMIEs e experimentando mais frustração de autonomia e motivação de trabalho mais controlada, levando a menos satisfação no trabalho.

A recordação dos PMIEs diminuiu mais o desempenho adaptativo dos enfermeiros em comparação com a recordação dos SMTs, seguindo os três caminhos mediacionais propostos. Em primeiro lugar, a recordação dos PMIEs foi associada a uma maior frustração da autonomia, levando a uma motivação de trabalho mais controlada, a um maior esgotamento e, consequentemente, a um menor desempenho adaptativo. Além disso, a recordação de PMIEs diminuiu o desempenho adaptativo em comparação com a recordação de SMTs através da frustração da autonomia, motivação de trabalho mais controlada e menos aprendizagem moral. Finalmente, a recordação do PMIE resultou num desempenho adaptativo inferior ao da recordação do SMT, ao impedir a autonomia, levando a uma motivação profissional mais controlada e a uma menor satisfação profissional (Tabela 6). Inconclusão, H5, H6 e H7 foram confirmadas.

4. Discussão

A pandemia-19 de COVID afetou mais os enfermeiros em termos de saúde física e mental, bem-estar ocupacional e desempenho no trabalho [1–4]. O dano moral é a consequência da exposição aos PMIEs, que aumentou durante esse período devido a fatores individuais, sociais e organizacionais [5,24,42]. No nível individual, poderíamos citar a falta inicial de conhecimento médico teórico e processual sobre o novo coronavírus, os conflitos sobre a priorização da saúde pessoal e familiar versus a priorização do atendimento ao paciente, bem como os conflitos morais entre o direito dos pacientes à liberdade versus a demanda de saúde pública por seus isolamento [43,44].
No nível social, os estressores morais incluíam o deslocamento frequente de pessoal, levando a uma má coordenação entre as equipes médicas e a opiniões divergentes sobre os planos de tratamento, juntamente com uma percepção de falta de competência dos colegas e o medo de que eles não estivessem respeitando os padrões de segurança [43]. Organizacionalmente, o despreparo institucional refletiu-se em EPI, tempo e pessoal insuficientes [42]. Isto deixou os enfermeiros com sentimentos de culpa e vergonha decorrentes da sua aparente incapacidade de salvar vidas suficientes e proteger-se a si próprios e às suas famílias [1–4].

PMIEs e danos morais foram tradicionalmente pesquisados ​​em veteranos de guerra e, portanto, insuficientemente explorados na área da saúde e, especificamente, em enfermeiros [23]. Baseando-se em estudos recentes sobre memórias autobiográficas morais [6–8] e teoria da autodeterminação [9–12], nosso estudo explorou como as memórias de PMIEs podem impactar o funcionamento psicossocial, a saúde mental e o desempenho adaptativo dos enfermeiros, destacando assim um anteriormente área inexplorada dos efeitos de longo prazo da pandemia-19 de COVID.

Testamos o ajuste de um modelo conceitual que descreve os mecanismos através dos quais as memórias dos PMIEs podem afetar o desempenho adaptativo dos enfermeiros, aumentando o esgotamento e diminuindo a satisfação no trabalho (Figura 1). Nossas descobertas mostram que a exposição aos PMIEs, a frustração da autonomia, a motivação no trabalho, o esgotamento, a aprendizagem moral e a satisfação no trabalho podem, de forma independente e conjunta, diminuir o desempenho adaptativo dos enfermeiros. Apesar da sua relevância durante a atual pandemia, o estudo do desempenho adaptativo nos cuidados de saúde tem sido largamente negligenciado [45].

O desempenho adaptativo é uma das dimensões mais importantes do desempenho no trabalho em ambientes em constante mudança. A rápida propagação do novo coronavírus criou pressão, stress e transformações radicais nas práticas sem precedentes nos sistemas de saúde globais, em grande parte despreparados para lidar com uma crise de saúde desta magnitude (por exemplo, [3]). De acordo com os nossos resultados, a exposição a PMIE relacionados com o trabalho pode ter afetado dramaticamente esta capacidade nos enfermeiros, enfatizando a necessidade das organizações se envolverem na reparação moral após a exposição a PMIE [46]. Notavelmente, até onde sabemos, este é também o primeiro estudo a mostrar que a aprendizagem moral também pode afetar o desempenho adaptativo dos enfermeiros, somando-se aos apelos para proporcionar-lhes um clima eticamente seguro [42].

O esgotamento e a satisfação no trabalho também foram influenciados negativamente pela recordação dos PMIEs através dos caminhos mediacionais propostos (Figura 1). A pandemia-19 de COVID exerceu um grande impacto sobre esses parâmetros de saúde ocupacional em enfermeiros, com altos níveis de esgotamento e baixa satisfação no trabalho considerados problemas urgentes na área da saúde [20]. Nossos resultados sugerem que a exposição aos PMIEs, juntamente com a frustração da autonomia e a motivação controlada no trabalho podem ter contribuído para esse aumento, em linha com resultados anteriores [11]. No entanto, descobrimos que a motivação no trabalho medeia a relação entre o componente que frustra a autonomia das memórias PMIE e o burnout, respectivamente a satisfação no trabalho, o que não foi demonstrado antes, até onde sabemos. Portanto, nossas descobertas destacam a importância de cultivar a motivação autodeterminada nos enfermeiros para aumentar a satisfação no trabalho e diminuir o esgotamento, o que também poderia diminuir as intenções de rotatividade e aumentar o comprometimento afetivo [47], ambas áreas problemáticas durante a pandemia [48].

De acordo com as nossas descobertas e a literatura anterior [10], o apoio organizacional à autonomia dos enfermeiros poderia melhorar a sua motivação autodeterminada e, assim, capitalizar todo o seu potencial [49]. Consequentemente, os enfermeiros devem ser apoiados no orgulho do seu trabalho, ter mais autonomia, ser encorajados a expressar as suas opiniões e reconhecidos como uma parte inestimável da equipa médica [49].

Os enfermeiros que relembram os PMIEs se percebiam como transgressores morais e como vítimas morais, enquanto os enfermeiros que relembram os SMTs se viam principalmente como transgressores morais, em linha com estudos anteriores e perspectivas teóricas que enfatizam que os PMIEs são transgressões morais realizadas involuntariamente, pois violam valores morais pessoais/profissionais [2, 23]. Uma vez que as memórias de PMIEs e SMTs podem constituir memórias autodefinidoras de acordo com as nossas descobertas, uma suposição que deve ser testada mais detalhadamente, elas podem afetar negativamente a forma como os enfermeiros percecionam o seu ambiente de trabalho e a sua profissão [11–13].

Além disso, as memórias de autodefinição ancoram identidades de trabalho [11], e as memórias dos PMIEs podem levar ao desenvolvimento de um senso de autoconceito imoral mais do que as memórias dos SMTs, devido à percepção de falta de agência durante os PMIEs, o que prejudicou a aprendizagem moral em nossa amostra. Quando as pessoas se lembram de erros morais graves, aprendem com isso, simulando mentalmente formas alternativas de ação, o que as faria sentir como se fossem moralmente boas (ou seja, contrafactuais morais ascendentes) [7]. Por sua vez, isto leva a fortes intenções de se comportar de forma diferente no futuro (isto é, melhoria moral), o que garante um futuro autoconceito moralmente bom. As diferenças na aprendizagem moral que surgiram nos nossos resultados sugerem que, embora este processo tenha ocorrido para os enfermeiros que recordaram os SMTs, em linha com pesquisas anteriores [7], não acompanhou as experiências dos PMIEs. Então, ter vivenciado um PMIE pode alterar tanto o presente quanto o futuro autoconceito moralmente bom dos enfermeiros, essencial para uma identidade profissional positiva [50].

As consequências desta alteração podem estender-se além do autoconceito e dos resultados ocupacionais (ou seja, esgotamento, satisfação no trabalho e desempenho adaptativo) e atingir o autoconceito pessoal, uma vez que a moralidade é um componente essencial da autoidentidade [51]. Além disso, também podem levar a outros resultados negativos para a saúde, como observado em membros de formas armadas expostos a PMIEs, incluindo automutilação, suicídio, uso de substâncias, problemas sociais e aumento do risco de TEPT e depressão (por exemplo, [23]). Estudos futuros deverão examinar estas suposições empiricamente.

As nossas conclusões também são relevantes para os decisores políticos. Apoiar a autonomia organizacional dos enfermeiros e incluí-los nos processos de tomada de decisão poderia ter efeitos benéficos sobre o impacto percebido da exposição aos PMIEs [42]. Preparar os enfermeiros antecipadamente, fornecendo-lhes um relato honesto e direto das dificuldades éticas que surgem, pode diminuir o risco de problemas de saúde mental subsequentes [4]. Os briefings de rotina sobre PMIEs, organizados entre pares ou incluindo um supervisor que os apoia, podem ajudar a reformular a forma como recordam esses incidentes e os seus efeitos deletérios. Finalmente, as organizações de saúde devem envolver-se na reparação moral, reconstruindo a confiança dos enfermeiros que testemunharam graves transgressões morais perpetradas pelos seus superiores [46]. Depois que a crise passar, a equipe deve ser monitorada ativamente para identificar os membros que estão sofrendo e encaminhá-los para serviços de assistência psicológica, onde poderão obter a ajuda necessária para aliviar sua culpa, vergonha e outros sintomas psicológicos [4].

Nossa pesquisa não é isenta de limitações. Nossa amostra compreendeu um número desigual de enfermeiros identificados como mulheres e enfermeiros identificados como homens. Embora o rácio na nossa amostra seja bastante representativo daquele encontrado na população geral de enfermeiros na Roménia [52] e em todo o mundo [53], que compreendia apenas aproximadamente 10% dos enfermeiros identificados como homens, aumentando assim a nossa validade externa, pode ter influenciou nossos resultados. Estudos futuros que tenham como objetivo principal as diferenças de gênero no desempenho adaptativo devem abordar isso ao escolher seus participantes.

Além disso, tivemos alguns participantes com licenciatura e mestrado nas nossas amostras, o que também é bastante representativo dos enfermeiros na Roménia. No entanto, noutros contextos, isto pode constituir um limite à generalização dos nossos resultados a este respeito. Embora considerada adequada por alguns, nossa amostra pode ser considerada modesta por outros, portanto estudos futuros poderão aumentar o número de participantes na investigação deste tema. Finalmente, devido a considerações éticas, não pudemos fornecer uma análise temática dos incidentes recordados pelos nossos participantes, uma vez que eles não forneceriam informações que poderiam ter consequências negativas para eles se tornadas públicas, especialmente ao relatar transgressões de SMT, que também poderiam incluir erros médicos. No entanto, pesquisas anteriores mostraram que os julgamentos de moralidade auto-relatados são muito confiáveis, e as pessoas acham fácil detectar o que constitui um ato (i)moral [54]. Dado que verificamos nossas manipulações experimentais, estamos confiantes em nossos resultados neste respeito.

Pesquisas futuras também devem investigar se as percepções de intencionalidade desempenham um papel na frustração da autonomia dos PMIEs, uma vez que pesquisas anteriores mostraram que ofensas não intencionais são percebidas como menos negativas [6]. Pode ser que os PMIEs considerados desprovidos de intencionalidade não tenham um impacto tão forte no esgotamento, na satisfação no trabalho ou no desempenho adaptativo. Por exemplo, se um colega enfermeiro ficou em casa depois de contrair o novo coronavírus e um paciente morreu devido à falta de pessoal, a falta de intencionalidade que caracteriza o incidente diminui o impacto psicológico no enfermeiro que se lembra deste incidente.

5. Conclusões

Os enfermeiros sofreram muito com a exposição a PMIEs durante a pandemia-19 de COVID. Isso se deveu a cargas de trabalho e taxas de infecção mais altas, suprimentos médicos insuficientes e dilemas éticos desafiadores adicionais (por exemplo, alocação de recursos quando as necessidades do paciente ultrapassam os suprimentos disponíveis), juntamente com a culpa e a vergonha associadas à incapacidade percebida de salvar vidas suficientes [1,2,4,46].

O acúmulo de resíduos morais deixados pelos PMIEs pode prejudicar o desempenho no trabalho, prejudicando e desumanizando a prática do cuidado. Nossas descobertas mostraram que incidentes únicos de PMIEs, quando lembrados, podem prejudicar sua motivação profissional, satisfação profissional, aprendizado moral, esgotamento e desempenho adaptativo. Outros estudos confirmam a importância dos desafios éticos enfrentados pelos enfermeiros em todo o mundo devido à pandemia e apelam à ação e a mais investigação sobre este fenómeno [1–3,5,25,42].

Por exemplo, no Reino Unido, o esgotamento auto-identificado no pessoal do NHS inclui uma componente moral significativa, com a incapacidade de se envolver na reparação moral levando à perda de confiança a longo prazo e à deterioração das relações com o estabelecimento de trabalho [46]. Nos EUA, um estudo longitudinal mostrou que o dano moral dos enfermeiros permaneceu estável durante três meses durante a pandemia, enquanto o sofrimento psicológico diminuiu, especialmente em ambientes de trabalho pouco favoráveis ​​[55]. Na Itália e na Áustria, o sofrimento moral e os danos morais foram os principais factores de stress com que os profissionais de saúde foram confrontados, e a justiça organizacional e a tomada de decisões descentralizada foram essenciais para mitigar os seus efeitos negativos [56]. Em Israel, a exposição a PMIEs foi alta durante a pandemia de COVID-19 na área da saúde, levando à depressão, ansiedade, aumento da autocrítica e diminuição da autocompaixão [57].

Na China, durante a pandemia de COVID-19, os enfermeiros descobriram que a autonomia organizacional e o apoio à conexão eram essenciais para gerir a vasta gama de problemas éticos que surgiram [43], levando à depressão, ansiedade, baixo bem-estar e exaustão emocional [58]. Na Austrália, a pandemia trouxe uma série de problemas semelhantes, com estressores morais levando à ansiedade, depressão, transtorno de estresse pós-traumático e esgotamento, e com intervenções direcionadas necessárias para prevenir ou minimizar a exposição a PMIEs e seus efeitos negativos [44]. Unimo-nos aos autores acima ao recomendar que a liderança da saúde em todos os níveis seja treinada para identificar e prevenir danos morais baseados na traição e para implementar práticas organizacionais de reparação moral para reduzir as intenções de rotatividade e promover a confiança mútua.

Apêndice A. Procedimento Experimental

O estudo foi individualizado. Após a leitura e concordância com o consentimento informado, os participantes preencheram informações sociodemográficas referentes ao gênero sociocultural com o qual se identificavam, sua idade e sua experiência profissional, pois pesquisas anteriores mostraram que ser mais jovem, ter mais experiência e se identificar como mulher promove desempenho adaptativo [29,59,60]. Então, seguindo [6,8], fornecemos definições e exemplos para os papéis de “vítimas morais” e “transgressores morais” para participantes em ambas as condições experimentais. Os transgressores morais foram definidos como “indivíduos cujas intenções e ações provocam eventos prejudiciais” e as vítimas morais como “indivíduos que vivenciam sentimentos e emoções provocados pelas ações do transgressor moral” [6]. Informamos também aos participantes que um mesmo indivíduo pode ser transgressor moral ou vítima moral em momentos diferentes ou mesmo ao mesmo tempo. Adaptamos os exemplos de transgressores e vítimas morais usados ​​pelos autores em seu estudo para melhor se adequar aos ambientes de trabalho dos enfermeiros e para refletir transgressões morais mais graves. Operacionalizamos a gravidade das transgressões morais pela magnitude dos efeitos nocivos que tiveram sobre o paciente [61]. As transgressões utilizadas como exemplos foram elaboradas segundo Brüggemann et al. [62].

"Laura é enfermeira em um hospital na Romênia. Certa manhã, durante a 4ª onda da pandemia de COVID-19, ela acordou sentindo-se mal e fez o teste de COVID-19 em casa com três testes rápidos. Embora todos os três os exames deram positivo, ela foi trabalhar mesmo assim, pois teve a oportunidade de trabalhar um turno extra e ganhar mais dinheiro. Pacientes e colegas contraíram a infecção dela e vários deles ainda estão na UTI, com prognósticos reservados. Laura se sentiu culpada e vergonha das consequências de sua ação".

Em seguida, foi apresentado a eles um exemplo diferente, que inverteu os papéis morais de vítima/transgressor do primeiro exemplo:
"Laura é enfermeira em um hospital na Romênia. Durante a 4ª onda da pandemia de COVID-19, ela, sem saber, cuidou de um paciente que estava infectado com COVID-19. O paciente sabia da infecção, mas mentiu sobre isso, aproveitando o fato de que os pacientes não foram testados antes de serem internados. Laura, junto com vários outros pacientes e colegas, contraiu COVID-19 do paciente, e agora ela está na UTI, com prognóstico reservado. Laura sentiu-se traído e irritado com as consequências da ação do paciente”.

Por fim, apresentamos a eles uma definição de PMIEs: "eventos ou ações durante os quais você se sentiu tanto uma vítima moral quanto um transgressor moral quando fez ou testemunhou algo que sentiu ser moralmente errado, não porque quisesse, mas porque sentiu como se tivesse feito não tenho escolha" [2,23]. Seguimos então com um exemplo de PMIE que reflecte uma questão com a qual muitos enfermeiros e prestadores de cuidados de saúde na Roménia foram confrontados durante a 4ª vaga da pandemia:

"Laura é enfermeira em um hospital na Romênia. Durante a 4ª onda da-19pandemia de COVID, os leitos da UTI estavam todos ocupados e ela teve que cuidar de um paciente no pronto-socorro. O paciente foi rapidamente piorando e ele precisava urgentemente de acesso a um ventilador. Não havia nenhum disponível e os procedimentos necessários para transferir o paciente para outro hospital foram paralisados ​​devido a questões burocráticas. A saturação de oxigênio do paciente caiu rapidamente e, apesar dos esforços de Laura e do médico, ele morreu antes que os papéis para a transferência estivessem prontos. Laura sentiu-se culpada por não ter salvado a vida da paciente e traída pelo sistema médico que permitiu que isso acontecesse".

Todos os exemplos apresentados aos participantes faziam referência a situações laborais em que os principais actantes eram enfermeiros e pacientes, tanto para equivalência entre as duas condições experimentais (memória episódica do SMT e memória episódica do PMIE) como para preparar os nossos participantes para recordarem memórias centrais dos seus principais atividade de trabalho – cuidar de pacientes.

"Por favor, descreva uma memória pessoal de um evento específico relacionado ao seu trabalho durante a pandemia de COVID-19 em que você foi um transgressor moral, conforme definido e exemplificado acima. Selecione uma memória significativa para você que tenha pelo menos três meses de idade , e que muitas vezes vem à sua mente. Essa memória deve ser a coisa mais moralmente errada que você fez durante a pandemia, com consequências prejudiciais para um paciente. Descreva de maneira geral o que aconteceu, onde aconteceu, com quem você estava (se alguém), e como você e outras pessoas reagiram.

Lembre-se de que não estamos interessados ​​nas identidades de ninguém envolvido, portanto sinta-se à vontade para usar frases como colega, chefe, 'paciente' e outros denominadores genéricos. O que é importante para nós é que você se lembre de detalhes específicos, e não que nós os saibamos. Descreva seu papel e quais foram as consequências de sua reação ou de suas ações durante esse evento. Forneça detalhes suficientes para que possamos entender completamente o que aconteceu, como se você estivesse contando uma história para alguém. Gostaríamos também de garantir que o conteúdo de suas memórias não será compartilhado com ninguém fora dos dois primeiros autores e não será utilizado em nossas análises".

Os participantes na condição PMIE receberam a mesma instrução, com a primeira frase modificada como tal: "Por favor, descreva uma memória pessoal de um evento específico relacionado ao seu trabalho durante a pandemia de COVID-19 na qual você foi tanto um transgressor moral quanto uma vítima amoral , um PMIE, conforme definido e exemplificado acima”.

Apêndice C. Tratamento de valores discrepantes

Para detectar outliers multivariados, empregamos o Teste de Distância de Cook [63], para avaliar a influência de outliers nos coeficientes de regressão medindo a mudança nas estimativas dos parâmetros quando casos extremos são excluídos. Normalmente, os valores de Cook maiores que um são considerados influentes e eliminados do conjunto de dados [64]. Um critério mais restritivo é eliminar as observações com uma distância de Cook superior a quatro vezes a média [62,63]. ComM=0.00190 (SD=0.01), o valor de referência calculado para nosso modelo foi 0,0076. Não encontramos nenhuma observação com valor de Cook superior a 1. Porém, 28 observações ultrapassaram o valor de referência, variando de 0,139 a 0,007.

Nós os excluímos da análise e executamos o modelo novamente. Não encontramos diferenças nas estimativas de parâmetros e efeitos em comparação com o modelo incluindo os 28 casos (Tabelas A2 e A3), por isso decidimos manter os resultados iniciais (Tabelas 5 e 6), para manter a vantagem de ter um conjunto de dados maior. O ajuste do modelo foi ligeiramente melhorado após a remoção dos outliers (CFI=1, TLI=0.998, GFI=1; AGFI=1; SRMR {{10 }}.019, RMSEA=0,018,95% CI [0,02; 0,05]; χ2(8)=9,56, p=0,297; χ2 /df= 1.195). Os valores de R2 sugeriram que o modelo foi responsável por 12,2% da variância na frustração da autonomia (R2=0.122), 39% - na Motivação no Trabalho (R2=0.390), 43,7% - no Burnout (R 2=0.437), 45,9% - em Aprendizagem Moral (R2=0.459), 44,9% - em Satisfação no Trabalho (R2=0.449) e 71,2% - em Desempenho Adaptativo ( R2=0.712).

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