O efeito da transfusão de glóbulos vermelhos na fadiga em pacientes hospitalizados com anemia
Mar 17, 2022
1Departamento de Medicina, Seção de Medicina Hospitalar, Universidade de Chicago, Chicago IL.
3Pritzker School of Medicine, The University of Chicago, Chicago IL.
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Abstrato
Antecedentes e Objetivo:
Diretrizessugerir quetransfusão de glóbulos vermelhosdecisões para a maioriapacientes hospitalizados se basear na concentração de hemoglobina (Hb) e na presença de sintomas deanemia, incluindofadiga. No entanto, os estudos diferem sobre se uma transfusão está associada amelhorias emfadiga. Uma explicação é que o benefício da transfusão varia de acordo com a linha de basefadiganíveis, que os estudos existentes não examinaram. O objetivo deste estudo foideterminar se a associação entre a transfusão durante a hospitalização e a melhorafadiga30 dias após a alta varia de acordo com o nível de fadiga da linha de base.
Métodos:
Um estudo observacional prospectivo de pacientes de medicina geral hospitalizados com qualquerHb<9g l.="" patients="" with="" sickle="" cell="" anemia="" and="" gastrointestinal="" bleeding="" were="" excluded="" since="">esses diagnósticos têm práticas transfusionais alternativas. Pacientes com depressão foram excluídosporque seusfadiganão é principalmente devido à anemia. A fadiga foi medida durante uma sessão presencialentrevista e uma entrevista por telefone 30-dia após a alta. Valores de Hb e recebimento de uma transfusãoforam coletados a partir de dados administrativos do hospital. A regressão linear foi usada para testar associaçõesentre "mudança defadiga", concentração de Hb e recebimento de transfusão.
Resultados:
A transfusão que interagiu com o nadir Hb foi associada à reduçãofadigapublicaralta para pacientes com linha de base mais altafadiga(20 por cento mais fatigado: =12, p=0.02; 10 por cento maiscansado: =17, p=0.02). Pacientes<50 years="" old="" with="" high="" baseline="">fadigateve grandes reduçõesfadigade transfusão (20 por cento: =23, p=0.02; 10 por cento : =29, p=0.03).
Conclusões:
A transfusão durante a hospitalização está associada à reduçãofadiga30 diaspós-alta em pacientes com níveis mais altos de linha de basefadiga.
Palavras-chave:Anemia; Fadiga; Transfusão de Glóbulos Vermelhos; Sintomas de anemia
INTRODUÇÃO
É notável, no entanto, que as diretrizes da AABB e outras sociedades profissionais tambémsugerem que as decisões transfusionais sejam influenciadas não apenas pela Hb, mas pelos sintomas do paciente,como fadiga [3, 6-8]. A fadiga é o sintoma primário da anemia [9], e é um sintoma fisiológicoresposta à diminuição da oxigenação tecidual que pode resultar da anemia. Tanto clínica quantoraciocínio fisiológico sugerem que a transfusão, que aumenta a concentração de Hb eentrega de oxigênio aos tecidos, irá melhorar a fadiga dos pacientes. No entanto, apesar das orientaçõesendossando a transfusão para pacientes com sintomas como fadiga, os dados são limitados eestudos anteriores são mistos sobre se a transfusão durante a hospitalização melhora afadiga [10-13]. A generalização de estudos anteriores para a ampla população depacientes hospitalizados com anemia é limitado, e a confiança na validade dos achados emo maior estudo (FOCUS) [12] é limitado porque mais da metade dos participantes do estudo foram perdidos paraacompanhamento. Além disso, estudos anteriores podem diferir em suas descobertas sobre o efeito detransfusão na fadiga porque os pacientes foram transfundidos com base apenas na concentração de Hb,e os estudos não examinaram se a associação da transfusão com a redução da fadigavaria de acordo com o nível de fadiga da linha de base (no hospital).
A variação potencial no efeito da transfusão na fadiga pela fadiga basal dos pacientesé importante porque a gravidade da fadiga de um paciente representa ocarga de sua anemia, de modo que os pacientes com níveis mais elevados de fadiga podem ser mais propensos abeneficiar e experimentar a fadiga reduzida de uma transfusão. Como a anemia tem múltiplasmecanismos fisiopatológicos, pacientes com a mesma concentração de Hb, mascaracterísticas (ou seja, comorbidades, idade) podem experimentar diferentes níveis de fadiga de seusanemia [14]. Consequentemente, em concentrações de Hb dentro de faixas restritivas de transfusão,pacientes com níveis mais altos de fadiga basal podem apresentar fadiga reduzida a partir doaumento da oxigenação tecidual após a transfusão. Alternativamente, pacientes com pouca ou nenhumafadiga são menos propensos a se beneficiar da transfusão. Portanto, entender se oefeito da transfusão na fadiga varia de acordo com a fadiga basal do paciente, pode ajudar a esclarecer setransfusão durante a hospitalização melhora a fadiga do paciente. Além disso, pode ajudaros médicos entendem se as medidas de fadiga dos pacientes devem ser incorporadas, juntamentecom a concentração de Hb, nas decisões de transfusão para pacientes hospitalizados com anemia.O objetivo deste estudo foi determinar se a associação entre a transfusãodurante a hospitalização e melhora da fadiga 30 dias após a alta varianível basal de fadiga em pacientes hospitalizados com anemia. Hipotetizamos que empacientes hospitalizados com anemia, a transfusão em pacientes com altos níveis de fadigaresultar em níveis reduzidos de fadiga 30 dias após a alta hospitalar.
MÉTODOS
Design de estudo
Elegibilidade do estudo
Coleta de dados demográficos do paciente
Os assistentes de pesquisa abstraíram a idade e o sexo do paciente do registro eletrônico de saúde (EHR) e pediram aos pacientes que identificassem sua raça. Os dados administrativos do hospitalista foram usados para determinar o tempo de permanência hospitalar e uma pontuação do Índice de Comorbidade Charlson [19] para cada paciente usando os códigos da Classificação Internacional de Doenças 9. Também usamos as categorias de diagnóstico do Health Care Utilization Project (www.hcup-us.ahrq.gov/toolssoftware/ccs/ccs.jsp) para identificar se os pacientes tinham anemia falciforme (SC), sangramento gastrointestinal (SGI) ou transtorno depressivo (DD), pois essas condições estão associadas à anemia (SC, SGI) e fadiga (DD) [20], e não estão incluídas no Índice de Comorbidade de Charlson.
Medindo a Anemia
Determinando o recebimento de transfusão de glóbulos vermelhos enquanto hospitalizado
Medindo a fadiga do paciente durante a hospitalização e após a alta hospitalar
Mudança na fadiga
Nosso desfecho primário foi a mudança no nível de fadiga do paciente da hospitalização para 30 diaspós-alta. Uma mudança na pontuação de fadiga foi calculada subtraindo a fadiga FACITpontuação durante a internação a partir do escore de fadiga FACIT 30 dias após a alta hospitalar(Mudança na Fadiga=FACIT30 dias– FACITentrar). A mudança positiva nas pontuações de fadiga refletediminuição dos níveis de fadiga em 30 dias após a alta em comparação com o nível de fadiga dos pacientesdurante a hospitalização. Uma mudança negativa nos escores de fadiga reflete níveis mais altos de fadiga aos 30dias pós-alta em comparação com o nível de fadiga dos pacientes durante a hospitalização.
Análise estatística
Modelos de regressão linear para testar o efeito da transfusão nas mudanças na fadiga
Nossa análise primária excluiu pacientes com diagnóstico de SC, SGI ou DD e controles paraidade do paciente (<50, 50–64,="" ≥65),="" sex,="" length="" of="" hospital="" stay,="" the="" number="" of="" rbc="" units="">transfundido, nadir Hb durante a internação e escore do Índice de Comorbidade de Charlson. A idadeas categorias foram determinadas dividindo a amostra em tercis próximos com base na idade. Pacientescom SC e/ou SGI foram excluídos da análise primária porque as diretrizes de transfusãoexcluir pacientes com SC de suas recomendações (dependente de transfusão crônicaanemia)[4] e práticas transfusionais clínicas padrão em pacientes com SC[27, 28] e/ouGIB[29, 30] não seguem práticas transfusionais restritivas. Além disso, a transfusãopráticas em nossa instituição variam significativamente para pacientes com SGI em comparação com pacientessem um GIB, e pela localização do GIB. Por último, os pacientes com este SGI e SC têm umaassociação diferente de anemia com fadiga do que outros pacientes hospitalizados com anemia[31]. Pacientes com DD foram excluídos em nossa análise primária porque sua fadiga é umsintoma residual de e principalmente devido a DD, em vez de anemia [32-34]. Em uma sensibilidadeanálise, incluímos pacientes com SC, GIB e/ou DD e controle para todos os mesmosvariáveis como em nosso modelo primário, bem como controlamos se os pacientes tiveram um diagnósticode SC, GIB e/ou DD.
Para testar o efeito da transfusão em diferentes níveis basais de fadiga, modelos de regressão foramtestado dentro de níveis estratificados de fadiga de linha de base usando duas abordagens diferentes. Primeiro,os pacientes foram estratificados em quintis por sua pontuação FACIT basal, com quintis mais altosrepresentando maiores níveis de fadiga durante a hospitalização. Em segundo lugar, a fadigadicotomizado no escore FACIT mediano (<28) of="" the="" sample,="" and="" at="" facit="" scores="" that="">representou os 40 por cento (FACIT menor ou igual a 23), 30 por cento (FACIT menor ou igual a 19), 20 por cento (FACIT menor ou igual a 14) e 10 por cento(FACIT Menor ou igual a 8) pacientes mais fatigados da amostra.
RESULTADOS
Características do paciente
Associação de Transfusão e Hb com Mudanças na Fadiga pelo Nível de Fadiga da Linha de Base
Em toda a amostra, ao não estratificar os pacientes por nível de fadiga basal, houvenenhuma associação entre o recebimento de uma transfusão ou a interação entre o recebimento de umatransfusão e nadir Hb e fadiga reduzida. No entanto, ao estratificar os pacientes porquintis de fadiga basais, a interação entre transfusão e nadir Hb foi associadacom reduções na fadiga (Δ Fadiga= =12, p=0.02) para pacientes com o nível mais alto defadiga de linha de base (quintil 5). Este resultado indica que em pacientes com fadiga basal elevada,o efeito da transfusão depende do nadir Hb e que um aumento no nadir Hb de1g/dL resultará em média em uma melhora de 12 pontos na escala FACIT 30 diasapós a alta hospitalar. Em todos os outros quintis, nem a transfusão nem a interação entretransfusão e nadir Hb tiveram associação com alterações na fadiga (Tabela 2).
Ao estratificar os pacientes em intervalos de 10% de maior fadiga basal, a transfusão interagiucom nadir Hb foi novamente associado à redução da fadiga, e o efeito foi maior parapacientes, maior o nível basal de fadiga. A interação entre transfusão eO nadir de Hb dos pacientes resultou em uma mudança nos escores de fadiga de 2,3 (FACIT<28, p="0.44)," 3.8="">(FACIT Menor ou igual a 23, p=0.26), 4,7 (FACIT Menor ou igual a 19, p=0.2), 12 (FACIT Menor ou igual a 14, p =0.02) e 17 (FACIT menor ou igual a 8,p=0.02) (Tabela 3). A direção do efeito de interação entre transfusão e nadir Hbneste modelo foi novamente positivo, indicando que um nadir Hb mais alto para pacientes que receberam umtransfusão resultou em melhora da fadiga 30 dias após a alta hospitalar. Insensividadeanálise, incluindo pacientes com SC, SGI e/ou DD, a interação entre a transfusãoe nadir Hb dos pacientes também resultou em mudanças positivas na fadiga para pacientes em níveis elevadosde fadiga de linha de base. No entanto, o tamanho do efeito e a quantidade de fadiga reduzida foram menores tantoquando a fadiga foi estratificada por quintis (tabela complementar 2) e em intervalos de 10 por cento defadiga de linha de base (Tabela Suplementar 3) em comparação com nossa análise primária e os efeitosnão atingiu a significância estatística.
O Efeito da Transfusão e Hb nas Mudanças na Fadiga pelo Nível de Fadiga da Linha de Base eEra
Estratificação por Fadiga e Idade da Linha de Base
Discussão
É significativo que em nosso estudo tenha sido a interação entre transfusão e Hb que foiassociada a reduções na fadiga, em vez de transfusão isolada porque sugere quetanto uma medida de Hb quanto uma medida de fadiga são necessárias para identificar quais pacientesbeneficiar da transfusão. Também levanta a possibilidade de que uma medida de fadiga possa sercombinada com a Hb dos pacientes para ajudar os médicos e pacientes a equilibrar melhor o risco detransfusão, contra a probabilidade de o paciente sentir fadiga reduzida, em comparação compráticas transfusionais restritivas baseadas apenas na concentração de Hb. Portanto, nossos resultadosfornecer dados empíricos para apoiar as recomendações de diretrizes de que as decisões de transfusão sejaminfluenciado tanto pela Hb de um paciente quanto se ele apresenta sintomas de sua anemia. Nóstambém acreditam que nossas descobertas apoiam futuros estudos maiores e mais poderosos para identificarvariação no efeito da transfusão sobre a fadiga em pacientes com diferentes comorbidades, idades,etiologias de admissão e tipos de serviço hospitalar (ou seja, pacientes cirúrgicos).
Este estudo tem várias limitações. Embora o tamanho da nossa amostra seja grande e inclua pacientescom uma gama de comorbidades que acreditamos ser representativas de pacientes hospitalizadospacientes de medicina, como um estudo de centro único, nossos resultados podem não ser generalizáveis para outroscentros. Além disso, devido à natureza longitudinal do nosso estudo, nem todos os pacientes estavam disponíveis noacompanhamento (perdeu o acompanhamento ou recusou-se a acompanhar o telefonema). Enquanto esses pacientesnão diferem significativamente em suas características demográficas de linha de base (incluindo nível de fadiga)comparado aos pacientes que completaram a pesquisa de acompanhamento, é possível que os 30 diasacompanhar os níveis de fadiga nos pacientes que não pudemos contatar diferem daqueles que pudemoscontato, enviesando nossos resultados. Além disso, embora esses dados suportem umaassociação entre recebimento de transfusão e melhora da fadiga 30 dias apósalta hospitalar, o desenho observacional deste estudo não pode provar que essa relaçãoé causal. Uma vez que os pacientes não podem ser cegados para a transfusão, o conhecimento do recebimento de uma transfusão também pode ter influenciado a avaliação da fadiga dos pacientes.
Em conclusão, este estudo demonstra que em pacientes hospitalizados com anemia,transfusão de células durante a hospitalização está associada à redução da fadiga 30 dias após a altapara pacientes com altos níveis de fadiga basal. Os resultados deste estudo sãoconsistente com o raciocínio fisiológico em pacientes com anemia e o efeito presumido detransfusão nos sintomas ao corrigir a anemia. Este estudo também adiciona suporte empírico pararecomendações de diretrizes de que as decisões de transfusão para pacientes hospitalizados sejam influenciadaspelos sintomas do paciente, como fadiga. O trabalho futuro com base neste estudo deve se concentrar naefeito diferencial da transfusão nos sintomas por idade do paciente, o efeito da transfusão nafadiga e atividade do paciente (fatigabilidade), bem como o efeito da transfusão etransfusão em outras medidas de qualidade de vida, a fim de compreender melhor as consequênciaspara pacientes que receberam transfusão de hemácias durante a internação. Além disso, enquantotransfusão continua a ser o principal tratamento da anemia para pacientes hospitalizados, trabalhos futurostambém deve examinar se outros tratamentos para anemia, como ferro ou estimulantes da eritropoieseagentes, têm qualquer efeito sobre a fadiga do paciente e/ou sua qualidade de vida apósalta hospitalar.
Material suplementar
Fonte de financiamento:
O Dr. Prochaska é apoiado por um Prêmio de Desenvolvimento de Carreira K23 do National Heart, Lung, and Blood Institute (EUA).(NIH/NHLBI 1K23HL140132-01, Prochaska PI)O Dr. Meltzer é apoiado pelo National Institutes of Health (EUA) Clinical and Translational Science Award (NIH/NCATS UL1TR0002389-01, Solway PI).
Apêndice 1.
Avaliação Funcional da Terapia de Doenças Crônicas (FACIT) Subescala Anemia-Fadiga
figura 1. Diagrama de Elegibilidade e Inscrição do Paciente
tabela 1
O efeito da transfusão e Hb em mudanças na fadiga por quintiles de fadiga de linha de base.Regressão linear controlando idade, sexo, tempo de internação, número de unidades de hemácias transfundidas, pontuação do Índice de Comorbidade de CharlsonΔFadiga= coeficiente para o efeito de interação da transfusão × nadir Hb na mudança da variável dependente na fadiga (FACITFU– FACITinp)
O Efeito da Transfusão e Hb nas Mudanças na Fadiga pelo Nível de Fadiga da Linha de Base
Δ Fadiga= coeficiente para o efeito de interação da transfusão × nadir Hb na variável dependente mudança na fadiga (FACIT – FACIT )
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