A arte do tratamento individualizado da anemia renal

De acordo com estimativas de dados epidemiológicos, o número de pacientes com doença renal crónica (DRC) em todo o mundo está próximo de mil milhões, levando a um risco aumentado de morte por todas as causas e morte cardiovascular, e tornou-se um importante problema de saúde pública que põe em perigo a saúde humana. A anemia é um fator de risco independente para aumento da mortalidade em pacientes com DRC.

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No geral, mais de 50% dos pacientes com DRC são anêmicos. À medida que o estágio da DRC piora, a incidência de anemia também aumenta, e quase todos os pacientes podem ser acometidos pelo estágio de diálise. Além de aumentar o risco de morte, a anemia também está associada à redução da qualidade de vida e à deterioração acelerada da função renal em pacientes com DRC.

Actualmente, a taxa de conformidade da anemia renal no meu país ainda é baixa. A formulação de planos de tratamento deve considerar de forma abrangente a influência de múltiplos fatores, como causa, função renal e gravidade da anemia. Esta pode ser uma condição importante para melhorar o manejo da anemia em pacientes com DRC.

1 Por que pacientes com anemia renal com Hb<100g/L need to initiate anemia treatment promptly?

A anemia aumenta o risco de pacientes com DRC em múltiplas dimensões. Não só acelera a deterioração da função renal, mas também aumenta o risco do paciente de enfarte do miocárdio, insuficiência cardíaca e revascularização da artéria coronária. Na prática clínica, também observamos que muitos pacientes com anemia grave apresentam maior risco de morte; além disso, o gasto médico total dos pacientes com anemia é significativamente maior do que o dos pacientes sem anemia. Isto não se reflecte apenas na necessidade de prescrições adicionais de medicamentos para tratar a anemia, mas também no maior custo. Para o tratamento de complicações relacionadas causadas pela anemia renal. Além disso, a anemia reduz a qualidade de vida dos pacientes com DRC, reduzindo o fornecimento de oxigênio aos órgãos e tecidos do corpo, causando sintomas como fadiga, falta de ar, insônia, dores de cabeça e redução da acuidade mental.

Vale ressaltar que os malefícios da anemia mencionados acima para os pacientes com DRC não ocorrem apenas quando há anemia grave. Estudos demonstraram que, em comparação com pacientes com Hb 110~120 g/L, pacientes com Hb<100 g/L have a 64% increased risk of death and a 34% increased risk of first hospitalization; while patients with Hb 120~130 g/L have a 64% increased risk of death. With a 21% reduction, the risk of death is relatively low. The results of another observational cohort study of peritoneal dialysis patients showed that the risk of all-cause death and cardiovascular death in peritoneal dialysis patients with Hb<100 g/L was significantly increased. Therefore, CKD anemia must be screened, diagnosed, and treated early, and anemia treatment must be initiated promptly for patients with renal anemia with Hb <100g/L.

Os medicamentos tradicionais para o tratamento da anemia renal incluem principalmente agentes estimuladores da eritropoiese (AEE) e suplementos de ferro. Descobriu-se que eles estão associados a uma variedade de efeitos colaterais na prática clínica, especialmente quando são utilizadas doses maiores. Além disso, as opções tradicionais de tratamento da anemia são muitas vezes insatisfatórias em pacientes com estado inflamatório, diálise inadequada e mau estado geral. Com o advento do inibidor da prolil hidroxilase do fator indutível por hipóxia (HIF-PHI) desenvolvido com sucesso com base no mecanismo vencedor do Prêmio Nobel, o tratamento da anemia renal inaugurou um novo capítulo. Sendo o primeiro medicamento HIF-PHI do mundo, o roxadustat foi aprovado para comercialização na China no final de 2018. Após o seu lançamento, acumulou uma grande quantidade de dados clínicos do mundo real e foi recomendado por mais de uma dúzia de diretrizes ou consenso de especialistas. Em 2022, tenho a honra de participar da redação do "Consenso de Especialistas Chineses sobre Roxadustat no Tratamento da Anemia Renal". Espero também que este consenso de especialistas forneça uma referência para mais médicos e otimize ainda mais a estratégia de tratamento da anemia renal.

2 Que fatores afetarão o desenvolvimento de planos de tratamento?

A seleção de um plano de tratamento para anemia renal exige que consideremos de forma abrangente o histórico genético do paciente, a etiologia, as manifestações clínicas, comorbidades e outras dimensões para fornecer aos pacientes um diagnóstico preciso e um plano de tratamento. No campo do tratamento da anemia renal, devem ser considerados pelo menos os seguintes aspectos:

01 estadiamento da DRC

O estágio da DRC afeta o diagnóstico e o plano de tratamento da anemia renal. Antes do estágio 3 da DRC, os rins ainda apresentam boas funções compensatórias e a maioria dos pacientes não sofre de anemia. Se ocorrer anemia nesta fase, devem ser considerados fatores primários da doença, como nefrite intersticial, lesão renal do mieloma múltiplo, etc. fatores nutricionais, como ingestão insuficiente de nutrientes causada por restrições alimentares; fatores de comorbidade, com ou sem perda sanguínea gastrointestinal, etc. O tratamento da anemia renal na DRC inicial deve ser individualizado com base na consideração desses fatores.

02 Estado microinflamatório

A presença ou ausência de um estado microinflamatório é uma consideração importante na seleção do tipo e dosagem do medicamento. Pacientes com PCR elevada geralmente não respondem bem ao AEE e podem apresentar resposta retardada, necessidade de doses maiores e falha em atingir os valores alvo de Hb. Ao mesmo tempo, o nível de ferritina do paciente pode estar elevado e a suplementação de ferro exógeno não é adequada. Vários estudos clínicos descobriram que, mesmo para pacientes com PCR elevada, roxadustat não requer aumentos adicionais de dosagem no tratamento da anemia. Portanto, a melhoria da anemia pelo roxadustat não é afetada pelo estado microinflamatório. O tratamento com Roxadustat pode ter prioridade em pacientes com estado microinflamatório para obter melhores efeitos no tratamento da anemia.

03 Estado do metabolismo do ferro

A presença de deficiência de ferro é outro fator que deve ser considerado. A deficiência de ferro em pacientes com DRC pode ser dividida em deficiência funcional de ferro e deficiência absoluta de ferro. A deficiência funcional de ferro significa que a quantidade total de ferro no corpo é suficiente, mas a utilização de ferro é reduzida, o que se manifesta por ferritina elevada e diminuição da saturação de transferrina. Quando ocorre deficiência funcional de ferro, a suplementação de ferro não deve ser cega, mas a utilização do ferro deve ser melhorada. Estudos clínicos anteriores descobriram que roxadustat pode melhorar a utilização do ferro, reduzindo a hepcidina e melhorando os indicadores do metabolismo do ferro, como a ferritina e a saturação da transferrina, corrigindo assim a anemia.

Se existe hiporresponsividade da ESA. Clinicamente, a hiporresponsividade da EPO é geralmente definida como injeção subcutânea de rHuEPO até 300 U/kg por semana (20,000 U/semana) ou injeção intravenosa de rHuEPO até 500 U/kg por semana (30,{{ 5}} U/semana). Após 4 meses de tratamento, a Hb ainda não consegue atingir ou manter o valor alvo. A investigação clínica e a prática descobriram que roxadustat pode melhorar a taxa alvo de hemoglobina em alguns doentes com hiporresponsividade do AEE.

04 anos

A idade é uma consideração importante no diagnóstico individualizado e nos planos de tratamento da anemia. Os idosos apresentam mais comorbidades e correm maior risco de doenças cardiovasculares e cerebrovasculares. O risco de efeitos colaterais durante o tratamento da anemia também aumenta significativamente. Roxadustat simula a resposta fisiológica da anemia humana ativando a via HIF, promove a produção de receptores endógenos de EPO e EPO, promove a absorção e transporte de ferro e regula de forma abrangente a produção de glóbulos vermelhos. Nenhum ajuste é necessário para pacientes com mais de 65 anos. A dose inicial é eficaz na melhora da anemia, por isso pode ser uma nova opção para esse grupo especial de anemia.

05 Método de dosagem

A via de administração também deve ser considerada. O ESA requer injeção, o que muitas vezes é inconveniente para uso clínico, enquanto roxadustat é tomado por via oral, o que melhora muito a conveniência de tomar o medicamento e melhora a adesão do paciente. Para pacientes com anemia DRC e pacientes em diálise peritoneal que ainda não foram submetidos à diálise, os médicos podem considerar tomar roxadustat oral ao iniciar o tratamento com base em fatores como características da doença, eficácia clínica e desejos do paciente.

3 Para pacientes com anemia DRC com Hb basal<90g/L, should they reach the target quickly or steadily?

Para pacientes com anemia DRC, se a hemoglobina deveria atingir o padrão de forma rápida ou constante sempre foi uma questão de grande preocupação para nossos médicos. No entanto, os dois não são absolutamente opostos. Na prática clínica, as respostas individuais devem ser feitas, com foco na avaliação da relação entre o alcance rápido do padrão e o alcance estável do padrão. Benefícios e riscos.

Comece avaliando a gravidade da anemia. Para pacientes com anemia grave, como hemoglobina inferior a 90g/L, ou mesmo inferior a 60g/L, a hemoglobina deve ser restaurada para uma faixa segura o mais rápido possível. Neste momento, é necessário um aumento rápido e até mesmo uma transfusão de sangue para aumentar o nível de hemoglobina. Para anemia leve a moderada, a hemoglobina deve ser aumentada de forma constante para reduzir o risco de complicações relacionadas a flutuações grandes ou rápidas de Hb.

Em segundo lugar, o estado geral do paciente também tem um impacto fundamental no tratamento da anemia. Pacientes com DRC mais velhos e menos ativos, muitas vezes apresentam boa adaptação ao estado de anemia. Ao mesmo tempo, se a hemoglobina aumentar muito rapidamente, aumentará o risco de tromboembolismo. Portanto, é muito importante que alcancem a meta sem problemas.

Além disso, as comorbidades devem ser avaliadas. Para pacientes com histórico de tromboembolismo, hipertensão refratária ou tumores ativos, um rápido aumento da hemoglobina aumentará o risco de eventos adversos nesses pacientes. Neste caso, estabilizar o alvo pode ser uma escolha melhor.

Em suma, na prática clínica, os benefícios e riscos de os pacientes atingirem a meta de forma rápida e estável devem ser avaliados e equilibrados de forma abrangente, um diagnóstico individualizado e um plano de tratamento devem ser formulados, a monitorização da rotina sanguínea deve ser reforçada e a dosagem do tratamento da anemia os medicamentos devem ser ajustados em tempo hábil com base nos resultados dos testes.

4. Depois que a Hb dos pacientes com anemia com DRC atingir a meta, como estabilizar a Hb dentro da faixa de 110-130g/L?

Depois que a Hb dos pacientes com anemia com DRC atingir a meta, é melhor que ela possa ser continuamente estabilizada na faixa de 110-130g/L, porque isso não é apenas recomendado e esperado pelas diretrizes, mas também porque a Hb dos pacientes com DRC está dentro dessa faixa e eventos cardiovasculares e O risco de morte é menor e a qualidade de vida do paciente melhora significativamente. Contudo, na prática clínica, é muito difícil alcançar padrões consistentes e estáveis.

Comece com avaliações regulares. As flutuações na Hb não podem ser percebidas pelos pacientes. Apenas a monitorização regular pode detectar imediatamente se a Hb se desvia do intervalo alvo. Geralmente, é recomendado que os pacientes com DRC sejam submetidos a exames de sangue de rotina todos os meses e monitorem os indicadores do metabolismo do ferro a cada 3 meses. À medida que o tratamento é ajustado, também pode ser necessária uma maior frequência de monitorização.

Em segundo lugar, tente escolher medicamentos que possam melhorar a variabilidade da Hb. A variabilidade da Hb é afetada por múltiplos fatores, como estado inflamatório, estado nutricional, adequação da diálise e comorbidades. A variabilidade da Hb em pacientes com DRC é significativamente maior do que em pessoas normais. O tratamento com Roxadustat é menos afetado pelo estado microinflamatório e pelo nível do metabolismo do ferro. Promove a EPO endógena produzida pelo organismo dentro da faixa de controle fisiológico, o que ajuda os pacientes com DRC a atingir de forma estável a meta de Hb a longo prazo. Isso também foi reconhecido em nossa prática clínica. observado.

Além disso, melhore a adesão do paciente. Alguns pacientes acham que terminaram depois que a Hb atingiu a meta e não insistem mais em tomar a medicação. Este também é um dos principais fatores para o aumento da variabilidade da Hb. Quando a Hb do paciente atinge 110g/L, a dosagem deve ser ajustada imediatamente para tentar manter o nível de Hb do paciente estável na faixa de 110-130g/L. A administração oral de roxadustat aumenta a conveniência e é mais vantajosa para pacientes que não fazem diálise e em diálise peritoneal. Além disso, os níveis de Hb em pacientes em diálise são muito afetados pelo estado do volume sanguíneo. Para pacientes que ganham peso excessivo entre a diálise, a ultrafiltração excessiva após a diálise pode fazer com que a Hb seja superior a 130g/L, aumentando o risco de trombose. Portanto, reforçar a educação e melhorar a adesão do paciente é uma das principais medidas para manter a estabilidade da Hb.

5. O Roxadustat pode ser utilizado em combinação com o ESA?

Se o roxadustat pode ser utilizado em combinação com o ESA é uma questão de grande preocupação para os médicos. Atualmente não há evidências que confirmem ou neguem tal esquema. Mas podemos analisar os prós e os contras do uso combinado a partir do mecanismo de ação dos dois.

Por um lado, roxadustat simula a resposta fisiológica da anemia humana, estabilizando fatores induzíveis por hipóxia, promovendo a síntese endógena de EPO e melhorando múltiplas ligações no mecanismo de adaptação à anemia, como promover a síntese de receptores de EPO e melhorar o metabolismo do ferro. Absorção e utilização, regulação abrangente da produção de glóbulos vermelhos. O ESA injetado exogenamente é significativamente diferente da EPO endógena em estrutura e farmacocinética, e a dose excede em muito as concentrações fisiológicas. Esta concentração fisiológica de EPO muito superior pode ser a principal causa dos seus efeitos secundários. Portanto, de modo geral, a combinação dos dois não é necessária em termos de mecanismo e, em caso de efeitos colaterais, é difícil determinar qual medicamento é o responsável.

Por outro lado, uma vez que uma combinação é considerada, qualquer um dos medicamentos deve não corresponder às expectativas. Do ponto de vista do mecanismo, além de promover a síntese de EPO, roxadustat também pode melhorar a anemia através de múltiplas vias. A combinação do ESA com roxadustat aumentará teoricamente a eficácia do ESA. Mas neste caso, a primeira coisa a considerar é se as nossas expectativas de aumento da Hb são razoáveis. A Hb não deve ser aumentada muito rapidamente e é apropriado aumentá-la em 10-20g/L todos os meses. Não é razoável esperar um aumento rápido da Hb, forçando as mudas a estimular o crescimento. Em segundo lugar, geralmente existem razões pelas quais a Hb não aumenta conforme o esperado. Esses fatores que afetam a eficácia dos medicamentos devem ser encontrados e removidos primeiro, em vez de adicionar medicamentos cegamente.

A combinação dos dois também pode ser usada como opção de apoio ao tratamento clínico com base na plena consideração dos fatores acima. Para casos individuais em que roxadustat é ineficaz, é necessário primeiro excluir a anemia causada por outras causas clínicas comuns (tais como perda de sangue, deficiência de ferro, diálise insuficiente, hiperparatiroidismo, etc.) e corrigir imediatamente as causas correspondentes. Se forem excluídos os fatores relevantes que afetam a eficácia da anemia, a dose de roxadustate pode ser ajustada primeiro. Se a eficácia ainda for insuficiente, tente encontrar outras causas clínicas raras que causem ou agravem a anemia, tais como doenças hematológicas, tumores, etc. Actualmente, não existem relatos na literatura sobre baixa resposta primária ao tratamento com roxadustat em doentes com doses suficientes. de roxadustat e sem outras causas de exacerbação da anemia. A eficácia e segurança do tratamento combinado nesses pacientes ainda precisam ser mais estudadas.

Resumir

A anemia é uma das complicações mais comuns em pacientes com DRC, com alta incidência e graves danos. No entanto, a taxa de tratamento e a taxa de cumprimento alvo precisam de ser melhoradas, pelo que a gestão da anemia ainda enfrenta grandes desafios. Na prática clínica, recomenda-se que pacientes com DRC com Hb<100g/L should initiate anemia assessment and treatment as soon as possible. The treatment of renal anemia should evaluate the impact of multiple factors, including CKD stage, anemia severity, the presence of inflammatory status, iron deficiency, ESA reactivity, Hb hypervariability, etc., as well as the patient's thromboembolism risk and Comorbidity status. On this basis, a reasonable treatment plan should be formulated, and patient education should be strengthened to try to ensure that Hb reaches the target stably and stably in the long term.

Como Cistanche trata doenças renais?

Cistancheé um medicamento fitoterápico tradicional chinês usado há séculos para tratar vários problemas de saúde, incluindorimdoença. É derivado dos caules secos deCistancheDeserticola, uma planta nativa dos desertos da China e da Mongólia. Os principais componentes ativos da cistanche sãofeniletanóideglicosídeos, equinacósido, eacteosídeo, que demonstraram ter efeitos benéficos sobrerimsaúde.

A doença renal, também conhecida como doença renal, refere-se a uma condição na qual os rins não funcionam adequadamente. Isso pode resultar no acúmulo de resíduos e toxinas no corpo, levando a vários sintomas e complicações. Cistanche pode ajudar a tratar doenças renais através de vários mecanismos.

Em primeiro lugar, descobriu-se que a cistanche tem propriedades diuréticas, o que significa que pode aumentar a produção de urina e ajudar a eliminar resíduos do corpo. Isso pode ajudar a aliviar a carga sobre os rins e prevenir o acúmulo de toxinas. Ao promover a diurese, a cistanche também pode ajudar a reduzir a pressão arterial elevada, uma complicação comum da doença renal.

Além disso, foi demonstrado que a cistanche tem efeitos antioxidantes. O estresse oxidativo, causado por um desequilíbrio entre a produção de radicais livres e as defesas antioxidantes do organismo, desempenha um papel fundamental na progressão da doença renal. Ajudam a neutralizar os radicais livres e a reduzir o estresse oxidativo, protegendo assim os rins contra danos. Os glicosídeos feniletanóides encontrados na cistanche têm sido particularmente eficazes na eliminação de radicais livres e na inibição da peroxidação lipídica.

Além disso, descobriu-se que a cistanche tem efeitos antiinflamatórios. A inflamação é outro fator chave no desenvolvimento e progressão da doença renal. As propriedades anti-inflamatórias do Cistanche ajudam a reduzir a produção de citocinas pró-inflamatórias e inibem a ativação das vias obrigatórias da inflamação, aliviando assim a inflamação nos rins.

Além disso, foi demonstrado que a cistanche tem efeitos imunomoduladores. Na doença renal, o sistema imunológico pode estar desregulado, causando inflamação excessiva e danos aos tecidos. Cistanche ajuda a regular a resposta imunológica modulando a produção e atividade de células imunológicas, como células T e macrófagos. Esta regulação imunológica ajuda a reduzir a inflamação e a prevenir maiores danos aos rins.

Além disso, descobriu-se que a cistanche melhora a função renal, promovendo a regeneração dos tubos renais com células. As células epiteliais tubulares renais desempenham um papel crucial na filtração e reabsorção de resíduos e eletrólitos. Na doença renal, essas células podem ser danificadas, causando danos à função renal. A capacidade do Cistanche de promover a regeneração dessas células ajuda a restaurar a função renal adequada e a melhorar a saúde renal geral.

Além desses efeitos diretos sobre os rins, descobriu-se que a cistanche tem efeitos benéficos em outros órgãos e sistemas do corpo. Esta abordagem holística da saúde é particularmente importante na doença renal, uma vez que a doença afecta frequentemente vários órgãos e sistemas. Foi demonstrado que che tem efeitos protetores no fígado, coração e vasos sanguíneos, que são comumente afetados por doenças renais. Ao promover a saúde desses órgãos, a cistanche ajuda a melhorar a função renal geral e a prevenir complicações adicionais.

Concluindo, a cistanche é um medicamento fitoterápico tradicional chinês usado há séculos para tratar doenças renais. Seus componentes ativos possuem efeitos diuréticos, antioxidantes, antiinflamatórios, imunomoduladores e regenerativos, que ajudam a melhorar a função renal e a proteger os rins de maiores danos. , a cistanche tem efeitos benéficos em outros órgãos e sistemas, tornando-se uma abordagem holística para o tratamento de doenças renais.