Sobrevivência de pacientes idosos com DRC avançada tratados sem diálise: uma revisão narrativa

A tomada de decisão compartilhada é importante ao decidir a adequação da diálise para qualquer indivíduo, especialmente para pacientes idosos comdoença renal crônica avançadaque apresentam alta mortalidade. Evidências emergentes sugerem que pacientes com idade avançada,alta carga de comorbidade, e o mau estado funcional pode não ter qualquer vantagem de sobrevivência na diálise em comparação com aqueles em uma via conservadora de manejo renal. O objetivo desta revisão narrativa é resumir os estudos existentes sobre a sobrevivência de pacientes idosos comdoença renal crônica estágio 4 ou 5gerenciados com ou sem diálise e avaliar os fatores que podem influenciar a mortalidade para ajudar os médicos na tomada de decisão compartilhada. Estimativas de sobrevivência mediana depacientes com manejo renal conservadorsão muito variados, variando de 1-45 meses com taxas de sobrevida de 1-anos de 29%-82%, tornando um desafio fornecer aconselhamento consistente aos pacientes. Em estudos de coorte existentes, o grupo selecionado de pacientes em diálise geralmente sobrevive mais tempo do que a coorte conservadora de manejo renal. Porém, em pacientes com idade avançada (idade maior ou igual a 80 anos), alta carga de comorbidade, emau estado funcional, obenefício de sobrevivênciaconferido pela diálise não está mais presente. Existe uma falta geral de dados e a variabilidade nos resultados reflete a heterogeneidade dos estudos existentes; mais estudos prospectivos são urgentemente necessários.

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O avanço médico abre as portas para novas oportunidades de tratamento, mas pode trazer seus prejuízos. A diálise é uma tecnologia médica que revolucionou o campo da nefrologia. Na década de 1970, quando o Programa de Doença Renal em Estágio Final do Medicare foi financiado nos Estados Unidos, os pacientes aos quais foi oferecida diálise representavam o subconjunto mais jovem, mais apto, mais instruído e altamente motivado da população com insuficiência renal.1 Embora esse padrão ainda possa ser verdade em muitas partes do mundo em desenvolvimento, a demografia da população em diálise nos países de rendimento elevado mudou drasticamente ao longo das últimas décadas, desde que o alcance da diálise se expandiu para a população mais idosa e com mais comorbilidades com doença renal crónica (DRC). Atualmente, os idosos constituem o grupo de pacientes em diálise que mais cresce no mundo desenvolvido. Na Austrália, a população de pacientes em diálise com maior prevalência em 2019 foi o grupo de 75-84 anos de idade, com cerca de 2.500 pacientes por milhão de habitantes.2 Esta experiência não é exclusiva da Austrália. Globalmente, o número de pacientes idosos iniciados em diálise continuou a aumentar e o número global de pacientes em diálise de manutenção aumentou, com o sector dos idosos a demonstrar a taxa de crescimento mais rápida.4 Nos Estados Unidos, os pacientes com 65 anos ou mais constituem metade da população em diálise dos EUA em 2007, e os números só continuaram a aumentar.5 Esta tendência também se reflecte noutras áreas do mundo industrializado,5 incluindo o Canadá,6 o Reino Unido,7 outras partes da Europa,8 e a Ásia .9 As razões para o aumento da incidência de pacientes idosos em diálise incluem critérios mais flexíveis para aceitação em diálise e aumento da expectativa de vida devido a outras comorbidades, como obesidade, diabetes, hipertensão e doenças vasculares em uma população idosa.10 No entanto, a taxa de mortalidade de pacientes em diálise é alta, e a qualidade de vida e a satisfação autorrelatadas muitas vezes diminuem significativamente após o início da diálise.11,12 Os idosos têm um risco adicional aumentado de morbidade e mortalidade em diálise,13 são mais frágeis e podem ter diferentes necessidades de cuidados médicos e objectivos em comparação com os seus homólogos mais jovens. Além disso, os pacientes com doença renal avançada geralmente apresentam uma grande carga de sintomas que afetam sua qualidade de vida, muitos dos quais não são necessariamente aliviados pela terapia renal substitutiva.14,15

As taxas anuais de mortalidade de pacientes em diálise excedem 10%, e a interrupção da diálise é uma causa comum de morte em todo o mundo,10 refletindo a fraca qualidade de vida relacionada com a saúde dos pacientes em diálise. Em 2000, a Associação de Médicos Renais dos Estados Unidos divulgou diretrizes que endossavam a tomada de decisão compartilhada e encorajavam os médicos a discutir as diversas opções de tratamento para a insuficiência renal com os pacientes e suas famílias para chegar a uma decisão conjunta sobre a adequação da diálise.16 Embora estudos demonstraram que pacientes mais engajados no processo de tomada de decisão compartilhada apresentam maior satisfação com o tratamento, este permanece subutilizado na prática.17

O manejo renal conservador (CKM) é uma via de tratamento não dialítica para pacientes com insuficiência renal que se concentra na melhoria da qualidade de vida, no tratamento da carga de sintomas e no planejamento de cuidados avançados.18 Também inclui o manejo ativo da doença renal e seus sintomas associados sem o uso de diálise, para retardar a progressão da insuficiência renal e para tratar clinicamente complicações que possam surgir. CKM é uma via de tratamento alternativa à diálise para pacientes

que optam por não fazer diálise ou para aqueles que não conseguem devido a restrições de recursos.19 As discussões em torno da escolha da CKM são desafiadoras porque há literatura limitada sobre trajetórias de doença, prognóstico, carga de sintomas e qualidade de vida de pacientes com insuficiência renal tratados sem diálise. Esta revisão tem como objetivo examinar as evidências existentes sobre a sobrevivência de pacientes idosos com DRC avançada tratados sem diálise, com comentários sobre vários artigos importantes, na esperança de que isso possa fornecer maiores informações para ajudar nessas discussões. Ao mesmo tempo, procuramos destacar a variabilidade entre os estudos que pode impedir a confiança geral na transmissão desta informação aos pacientes e suas famílias.

PESQUISA DE LITERATURA

Os estudos foram selecionados sequencialmente nas bases de dados MEDLINE, Embase, PubMed, University of Sydney Library e Cochrane Library, sendo os critérios de inclusão os estudos que incluíssem pacientes com idade igual ou superior a 65 anos, com DRC estágio 4 ou 5, tratados em um Via CKM, com ou sem coorte comparador de diálise (Item S1). O desfecho primário de interesse foi a sobrevivência. Os estudos que incluíram lesão renal aguda, receptores de transplante renal ou pacientes pediátricos foram excluídos da revisão. Todos os desenhos de estudo, incluindo literatura secundária, foram selecionados. Uma revisão sistemática formal e uma meta-análise não foram realizadas devido à conhecida natureza heterogênea desses estudos.

SOBREVIVÊNCIA COM CKM

A sobrevida média de pacientes mais velhos com CKM variou de 1-45 meses e 1-ano de sobrevida de 29%-82% (Tabelas 1 e 2, Figuras 1 e 2). Houve um alto grau de heterogeneidade nos estudos existentes, o que ficou evidente pela disparidade nos critérios de inclusão de idade e comorbidade e pela variabilidade nas datas de início escolhidas a partir das quais a sobrevivência foi calculada.

Joly et al20 relataram os resultados de sobrevida de 144 pacientes, incluindo 37 pacientes com CKM, com 80 anos ou mais em uma análise retrospectiva que abrangeu 12 anos e descobriram que a sobrevida mediana de pacientes com CKM a partir da decisão da via de tratamento foi de 9 meses (95% intervalo de confiança [IC], 4-10) em comparação com 29 (IC 95%, 24-38) meses em uma coorte de diálise. Embora existisse uma equipe multidisciplinar de tomada de decisão compartilhada, a decisão pela diálise foi mais "assimétrica do que compartilhada",21 onde a decisão foi tomada principalmente pelo médico assistente e o paciente teve a opção de recusar ou aceitar a proposta. caminho. Seis dos 107 pacientes aos quais foi oferecida diálise diminuíram. Descobriu-se que os pacientes com CKM tinham um escore de Karnofsky mais baixo (55 ± 18 vs 63 ± 20, P=0 0,03), eram mais frequentemente isolados socialmente (P=0 0,03) e tinham uma proporção maior de encaminhamentos tardios (P=0,01) e diabetes (P=0,008). Os pontos fortes deste estudo incluíram o relatório completo dos resultados e o longo tempo de acompanhamento.

Murtagh et al21 conduziram um estudo de coorte observacional retrospectivo examinando a sobrevida de pacientes com mais de 75 anos com insuficiência renal que receberam cuidados pré-diálise multidisciplinares e escolheram uma via de tratamento com tomada de decisão compartilhada. Os pacientes com CKM tiveram uma sobrevida mediana de 18 meses (intervalo interquartil [IQR], 0.1-73.1). Os pontos fortes deste estudo incluem a representação equilibrada das coortes de CKM (n=77) e de diálise (n=52) que tiveram pontuações de comorbidade basais semelhantes. A sobrevida em um ano foi de 68% no grupo CKM em comparação com 84% no grupo de diálise; a coorte de diálise teve uma sobrevida 29- vezes melhor (P < 0,001). Um achado importante neste estudo foi que a vantagem de sobrevivência oferecida pela diálise foi perdida em pacientes com grau de comorbidade de Davies 2 ou superior. Idade, pontuação geral de comorbidade e doença cardíaca isquêmica por si só impactaram significativamente a sobrevida. A presença de doença cardíaca isquêmica teve um impacto mais forte na mortalidade do que o grau geral de comorbidade. Entretanto, nem todos os estudos que avaliaram a cardiopatia isquêmica encontraram-na como um preditor significativo de mortalidade.22

Wong e cols.23 descobriram de forma semelhante que a comorbidade era um fator prognóstico independente para sobrevida, conforme definido pelo Grau de Comorbidade (SCG) de Stoke em uma análise prospectiva de 73 pacientes com CKM realizada na Inglaterra durante 3 anos. Com o incremento no SCG, a taxa de risco para mortalidade foi de 2,53 (IC 95%, 1,32-4,83; P=0,005). As taxas de sobrevivência de 1-anos foram de 83% para o SCG 0, 70% para o SCG 1 e 56% para o SCG 2. A sobrevida global mediana foi de 23 meses, com a sobrevida global de 1-anos de 65%.

In a retrospective study of 106 CKM and 844 elderly patients on dialysis conducted in England, Chandna et al24 found that median survival from study enrollment was 21 months in the CKM group versus 67 months in the dialysis cohort (P < 0.001). However, in an adjusted Cox proportional hazards model, whereby patients aged >75 anos em ambos os grupos foram ajustados em termos de idade, comorbidades e presença de diabetes, a vantagem de sobrevivência conferida pela diálise foi inferior a 4 meses e não foi estatisticamente significativa (P=00,83).

Em um estudo de coorte prospectivo incluindo 124 pacientes com CKM, Da Silva et al11 relataram sobrevida mediana a partir do momento da decisão da escolha da modalidade, quando a taxa média estimada de filtração glomerular (TFGe) foi de 14 mL/min/1,73 m2 a 30 meses no grupo CKM e 44 meses na coorte de diálise (P < 0.001). O risco de mortalidade foi reduzido quase pela metade com a diálise nos modelos de Cox ajustados para comorbidade, pontuação de desempenho de Karnofsky, idade, componente de saúde física (SF-36) e pontuações de propensão (taxa de risco, 0,47; IC 95%, 0.{ {15}}.10;P=0.08). Os pacientes com CKM eram mais velhos e apresentavam níveis mais elevados de comorbidade e dependência. Este estudo utilizou escores de propensão para ajustar o viés de seleção, embora os fatores de confusão provavelmente tenham permanecido, dadas as notáveis ​​diferenças demográficas nas características basais dos pacientes nos grupos comparadores.