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Identificamos 48 estudos elegíveis para esta revisão sistemática.22-69 Após a extração de dados e triagem adicional, encontramos 18 estudos contendo dados de resultados não sobrepostos suficientes e adequados para metanálise.24 27 30-34 36 42 48 50 52 61 62 64 66 67 68 A Figura 1 mostra um diagrama de fluxo PRISMA detalhando o processo de seleção dos estudos.
QUANTO TEMPO DEMORA PARA O CISTANCHE FUNCIONAR PARA PACIENTES RENAIS?
Características do estudo
Todos os 48 estudos foram de coorte observacional em design: 42 estudos foram retrospectivos (dos quais 37 foram baseados em registros com dados coletados prospectivamente), cinco estudos foram prospectivos,27 48 51 52 68 e um estudo não tinha esclarecimentos sobre o momento da coleta de dados. 22 Trinta e oito estudos foram baseados em dados de registros nacionais ou regionais, três eram estudos multicêntricos e sete eram estudos unicêntricos. Quanto à representação geográfica, foram realizados estudos na Europa (n=24), América do Norte (n=20), América do Sul (n=3) e Oceania (n=1 ).
Características do paciente
Os tamanhos das amostras do estudo tiveram grande variabilidade, variando de 81 a 449.937 (mediana 2.040); a inscrição dos participantes do estudo variou de 1971 a 2016, e a duração máxima do acompanhamento variou de três a 25 anos. No total, 452.119 pacientes foram submetidos a transplante e 793.731 pacientes em lista de espera permaneceram em diálise. Em estudos que relatam sexo, a percentagem de pacientes do sexo masculinofoi de 61% (n=144748/235789) no grupo de transplante e 59% (n=146991/248394) no grupo de diálise em lista de espera. A idade média dos pacientes também foi comparável entre os dois grupos em 51,1 (intervalo 34-73) anos e 51,3 (37-73) anos para pacientes transplantados e em diálise, respectivamente.
Figura 1|Seleção de estudos para revisão sistemática e metanálise. Transplante=de Tx; Lista de=espera de WL
Qualidade dos estudos
A pontuação média de qualidade dos estudos elegíveis de acordo com a escala NOS foi de 8,5 (intervalo 7-9) em 9, representando dados observacionais globais de alta qualidade (tabela suplementar B). A tabela suplementar C resume as características iniciais do estudo, as características do paciente e o índice de qualidade total. Um resumo detalhado dos procedimentos estatísticos utilizados, eas covariáveis ajustadas entre os estudos são fornecidas na tabela suplementar D.
Embora 44 estudos tenham demonstrado um benefício global a favor do transplante, 11 desses estudos identificaram um estrato em que o transplante não ofereceu nenhum benefício estatisticamente significativo em relação à permanência em diálise. Nenhuma diferença foi relatada em pacientes comfalência renalcausado porglomerulonefrite25; pacientes com 65-70 anos28; pacientes com insuficiência renal causada porhipertensãoou causa hereditária 30; pacientes com índice de massa corporal maior ou igual a 4135; pacientes com idade igual ou superior a 70 anos com insuficiência renal causada porglomerulonefrite45; pacientes que recebem transplante de doador com critérios padrão em comparação com aqueles em hemodiálise noturna49; pacientes com idade igual ou superior a 70 anos em diálise entre 1990 e 199950; pacientes classificados como de baixo risco pela Sociedade Americana de Transplantes52; pacientes com doença arterial periférica recebendo aloenxertos de doadores falecidos59; pacientes com idade maior ou igual a 70 anos67; e pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, com idade igual ou superior a 70 anos, ou com insuficiência renal causada por diabetes.58 Nenhum estudo descreveu um risco geral de mortalidade menor associado à diálise, com 8% (n=4/48 ) de estudos que não mostram diferença na sobrevida em longo prazo entre modalidades de tratamento. Dois desses estudos eram estudos de local único publicados depois de 1975, mas representavam dados do início da década de 1970 e provavelmente não eram representativos da prática clínica contemporânea.22 23 Um estudo foi baseado em dois locais holandeses, representando dados de apenas um pequena coorte de pacientes (n=156) entre 1990 e 1997 sem análise de regressão.32 Finalmente, um estudo apresentou dados sobre pacientes com idade igual ou superior a 70 anos de um registro francês entre 2002 e 2013.63 Embora este estudo tenha encontrado que o risco no grupo de transplante caiu pela metade em nove meses em comparação com o grupo de diálise, não foi suficiente para compensar o altorisco perioperatório associado ao transplanteaté o final do período de estudo (mês 36).
Revisão sistemática de evidências
92% (n=44/48) dos estudos relataram um benefício geral significativo na sobrevida em longo prazo (um ano ou mais) do transplante em comparação com a diálise. Trinta e um desses 44 estudos relataram taxas de risco ajustadas para mortalidade por todas as causas (intervalo de taxa de risco 0.18-0.73; intervalo de confiança de 95% 0.08 para 0.96). Oito estudos relataram o risco ajustado em períodos discretos,25 26 30 34 38 53 59 63, e todos descobriram que o risco de mortalidade em receptores de transplante foi significativamente maior do que em pacientes em diálise em lista de espera imediatamente após o transplante (intervalo de taxa de risco 1,3-17,7 em 0-30 dias; 1,5-4,8 em 0-3 meses). No entanto, em todos os oito estudos, o aumento do risco de mortalidade atribuível a fatores de risco perioperatórios e pós-operatórios acabou sendo compensado e, em um ano, o risco de mortalidade foi significativamente menor em receptores de transplante (taxa de risco 0,19-0,49). Quatorze dos 44 estudos relataram riscos relativos ajustados estratificados por tipo de doador. Em todos os casos, onde as respectivas comparações estavam disponíveis, os estudos relataram que o transplante de doador vivo confere um maior benefício de sobrevivência em relação ao transplante de doador falecido,31 35 45 49 55 59 60 61 63 doadores de critérios padrão em relação a doadores de critérios estendidos,41 47 55 60 69 e finalmente soronegativos para o vírus da hepatite C sobre transplante de doador soropositivo para o vírus da hepatite C.37 65 Detalhado
dados de resultados com taxas de risco ajustadas para cada estudo e estrato são fornecidos na tabela suplementar D. O benefício foi encontrado em todos os adultos com idade igual ou superior a 18 anos, adultos mais velhos (maior ou igual a 60,24 28 29 38 47 66 67 maior ou igual a igual a 65,28 55 58 61 e Maior ou igual a 7045 50 62), e grupos populacionais com obesidade (índice de massa corporal maior ou igual a 30),35 diabetes como comorbidade,43 44 58 sistêmico esclerose,39 doenças arteriais periféricas,43 60 e pacientes soropositivos para o vírus da hepatite C.65
Meta-análise
Dos 18 estudos incluídos na meta-análise, 11 estudos apresentaram modelos de regressão ajustados relatando tanto o risco (taxa de risco ou risco relativo) quanto a precisão (erro padrão, valor P ou intervalos de confiança).30 31 34 36 42 50 61 62 64 66 67 As taxas de risco foram não relatados diretamente em sete estudos e foram extrapolados a partir das curvas de sobrevivência de Kaplan-Meier relatadas. No geral, a estimativa conjunta mostrou que o transplante estava associado a um risco de mortalidade a longo prazo 55% menor em pacientes comfalência renalem comparação com a diálise (taxa de risco 00,45,
Intervalo de confiança de 95% 0,39 a 0,54; P<0.001), as shown in fig 2. Heterogeneity was significant by the Q statistic (405, df=19; P<0.01) and by I2 (95.3%; P<0.01).
Análises de subgrupos
Para investigar a heterogeneidade significativa, estratificamos os estudos por região geográfica (continente; fig. 2), tipo de doador (vivo versus falecido; fig. 3) e tipo de população (geral versus idoso maior ou igual a 60 anos; fig. 4). A taxa de risco agrupada para mortalidade por todas as causas em longo prazo para o grupo de transplante, em comparação com o grupo de diálise, foi mais baixa na Oceania (n=1; taxa de risco 0,19, {{11} },17 a 0,22), seguida pela América do Norte (n=2; 0,34, 0,22 a 0,53; estatística Cochran Q 2,81, P{ {22}},09;<0.01) and Europe (n=13; 0.49, 0.40 to 0.60; Cochran Q statistic 131.87,
P<0.01; I2=90.1%, P<0.01), which were comparable.
Contudo, o resultado entre as duas modalidades não foi estatisticamente diferente na América do Sul (n{{0}}; 0,67, 0,33 a 1,35; estatística Cochran Q=29,2, P<0.01; I2=93.2%, P<0.01). Although subgroup analyses by continent helped to explain some of the heterogeneity, it remained largely significant. Stratification by donor type showed living donor transplantation to have a
menor risco de mortalidade a longo prazo em comparação com o transplante de doador falecido, com taxas de risco de 0,30 (0,23 a 0,39) e {{9} },45 (0,38 a 0,55), respectivamente. No entanto, o resultado não foi significativo devido à sobreposição de intervalos de confiança e apenas um único estudo contribuiu com dados para o transplante de doadores vivos. Além disso, esta análise também não foi capaz de contabilizar
pela significativa heterogeneidade presente. Finalmente, a estratificação por tipo de população mostrou uma tendência semelhante às análises de subgrupos anteriores, tanto com o geral (taxa de risco {{0}},47, 0,38 a 0,59 ) e grupo maior ou igual a 60-anos (0,42, 0,34 a 0,53) mostrando que o transplante confere um menor risco de mortalidade em comparação com a diálise; no entanto, a estratificação não conseguiu elucidar a causa da heterogeneidade significativa.
Figura 2|Gráfico em floresta de taxas de risco (com intervalo de confiança (IC) de 95%) para transplante versus diálise em lista de espera, estratificado por região geográfica. lnHR=log de taxa de risco; seHR=taxa de risco de erro padrão
