Risco de rejeição aguda em receptores de transplante renal após COVID-19

Há uma preocupação global com os resultados após a COVID-19 em receptores de transplante renal. Até o momento, grandes estudos de coorte mostraram taxas mais altas de LRA e mortalidade em receptores de transplante renal que desenvolveram COVID-19 do que na população em geral. No entanto, ainda é debatido se a resposta imunológica associada ao SARS-CoV{{3 }} infecção e/ou modificações imunossupressoras aumentam o risco de rejeição [1, 2].

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Desde o início da pandemia de COVID-19, a diminuição e retirada de imunossupressores, principalmente em casos graves, tem sido uma prática comum. No entanto, essas estratégias não são isentas de riscos [3, 4].

We evaluated the presence of de novo donor-specific antibodies (Dundas) and kidney biopsies in a group of kidney transplant recipients after recovering from COVID-19. Twenty kidney transplant recipients followed up at the National Institute of Cardiology in Mexico City, with a follow-up of at least 4 weeks after COVID-19 diagnosis, and with eGFR>20 ml/min/1,73 m2 antes do diagnóstico de COVID-19 ser incluído. Quatro semanas após o diagnóstico de COVID-19, foram realizados anticorpos anti-HLA e uma biópsia de enxerto renal (Fig. S1).

A detecção e caracterização de anticorpos anti-HLA foram realizadas usando ensaios Single Antigen Flow Beads (LSA classe I e classe II, Immucor, Norcross, GA). A intensidade média de fluorescência (MFI) do Luminex foi medida em um LABscan IS 200, e as especificidades com um MFI maior ou igual a 1000 foram consideradas positivas. DSAs de novo (Dundas) foram considerados positivos quando não identificados antes do transplante. A biópsia renal foi planejada 4 semanas após o diagnóstico de COVID-19, no entanto, algumas biópsias tiveram que ser adiadas. Todas as biópsias foram analisadas por um único patologista especialista em rins. As lesões histológicas foram classificadas de acordo com o relatório do Banf 2019 Kidney Meeting [5].

As características basais dos receptores de rim são mostradas na Tabela 1. Os detalhes relativos à apresentação clínica são mostrados na Tabela S1. Em nosso centro, o tratamento imunossupressor foi diminuído ou suspenso em 60% dos pacientes e, excluindo 3 casos, todos os pacientes retornaram ao regime imunossupressor usual no momento da biópsia. Não encontramos um padrão diferente de modificação do regime imunossupressor em pacientes com e sem rejeição (67 vs 57 por cento, P=0,33).

Trinta por cento dos pacientes não apresentavam anormalidades importantes em sua biópsia renal, 20 por cento apresentavam rejeição crônica mediada por anticorpos (ABMR), 15 por cento ABMR ativa, 20 por cento misto ABMR/rejeição mediada por células T (TCMR), 10 por cento limítrofe para aguda TCMR e 5% de TCMR ativa crônica (Tabela S2). Todos os pacientes que desenvolveram Dundas (n=11) ​​foram diagnosticados com rejeição, 27,2 por cento com ABMR, 36,4 por cento com ABMR/TCMR misto e 36,4 por cento com ABMR crônica.

Entre os casos diagnosticados com rejeição, 57 por cento foram considerados subclínicos. Rejeição subclínica foi diagnosticada em todos os casos limítrofes para TCMR ativa e ABMR ativa, em 50 por cento de ABMR crônica ativa e 25 por cento de ABMR/TCMR misto, enquanto todos os TCMR e 16,7 por cento das biópsias sem anormalidades importantes apresentavam lesão renal persistente na biópsia . Uma descrição detalhada está disponível nas Tabelas 2 e S3.

Descobrimos que 70% dos pacientes que se recuperaram da COVID-19 apresentavam sinais de rejeição aguda na biópsia do enxerto renal. Essa alta taxa de sinais de rejeição comprovados por biópsia, quase metade dos quais são classificados como rejeições subclínicas, é motivo de preocupação. Em uma coorte de 47 receptores de transplante renal com minimização da imunossupressão para COVID-19, Pampols et al. relatou que nenhum desenvolveu Dundas; no entanto, biópsias de aloenxerto não foram realizadas [6].

Seis de nossos pacientes apresentavam história de rejeição aguda, em 3 deles a biópsia do aloenxerto revelou RMA crônica ativa, que pode ser a evolução da rejeição anterior. Porém, mesmo excluindo esses pacientes, a biópsia revelou rejeição ativa em 9 pacientes sem história de rejeição. É possível que Dundas estivesse presente antes do diagnóstico de COVID-19, no entanto, 25 por cento da rejeição aguda tipo 2 foram diagnosticados dentro de 12 meses após o transplante, aumentando a chance de Dundas ter se desenvolvido próximo a COVID-19. Quanto à adesão ao tratamento imunossupressor durante a pandemia de SARS-CoV-2, Aziz et al. relataram receptores de rim sem diagnóstico de COVID-19 que desenvolveram rejeição aguda durante a pandemia de COVID-19 devido à não adesão e perda de acompanhamento [7]. Essa possibilidade não pode ser descartada em nossa série.

Nossa análise é preliminar e a falta de biópsias seriadas e testes de dnDSAs não permite tirar conclusões de causa e efeito; no entanto, dentro desses limites, nossas descobertas sugerem que o desafio imunológico-19-relacionado à COVID, juntamente com a redução da imunossupressão, pode desencadear a rejeição do transplante renal; isso deve ser um alerta para os centros de transplante monitorarem a disfunção do aloenxerto. No entanto, creatinina sérica estável após infecção por COVID-19 não exclui dano contínuo ao enxerto, portanto, uma biópsia renal deve ser considerada. Mais estudos são necessários para confirmar esses achados preocupantes.

Referências

1. Batlle D, Soler MJ, Sparks MA, Hiremath S, South AM, Welling PA, et al (2020) Lesão renal aguda em COVID-19: evidências emergentes de uma fisiopatologia distinta. J Am Soc Nephrol 31:1380–1383

2. Gabarre P, Dumas G, Dupont T, Darmon M, Azoulay E, Zafrani L (2020) Lesão renal aguda em pacientes gravemente enfermos com COVID-19. Cuidados Intensivos Med 46:1339–1348

3. Michaels MG, La Hoz RM, Danziger-Isakov L, Blumberg EA, Kumar D, Green M, et al (2020) Doença de coronavírus 2019: implicações de infecções emergentes para transplante. Am J Transplant 20:1768–1772

4. Mahalingasivam V, Craik A, Tomlinson LA, Ge L, Hou L, Wang Q, et al (2021) Uma revisão sistemática de COVID-19 e transplante renal. Rim Int Rep 6:24–45

5. Loupy A, Haas M, Roufosse C, Naesens M, Adam B, Afrouzian M, et al (2020) The band 2019 rim meeting report (I): atualizações e esclarecimentos dos critérios para rejeição mediada por células T e anticorpos . Am J Transplant 20:2318–2331

6. Pampols PA, Trujillo H, Melilli E, Urban B, Sandino J, Favá A, et al (2021) Minimização da imunossupressão em receptores de transplante renal hospitalizados por COVID-19. Clin Kidney J 14:1229–1235

7. Aziz F, Muth B, Parajuli S, Garg N, Mohamed M, Mandelbrot M, et al (2020) Taxas excepcionalmente altas de rejeição aguda durante a pandemia de COVID-19: motivo de preocupação? Rim Int 98:513–514

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