Função microvascular da retina prediz doença renal crônica em pacientes com fatores de risco cardiovascular
May 15, 2023
Abstrato
1. Antecedentes e objetivos
A disfunção endotelial é um precursor da aterosclerose e está implicada na coexistência entre doença cardiovascular (DCV) e doença renal crônica (DRC). Examinamos se a disfunção microvascular da retina está presente em indivíduos com insuficiência renal e prediz a progressão da DRC em longo prazo em pacientes com DCV.
2. Métodos
Em um estudo observacional prospectivo de centro único, 253 indivíduos com doença arterial coronariana e fatores de risco para DCV foram submetidos à análise dinâmica dos vasos retinianos. A disfunção microvascular retiniana foi quantificada medindo a dilatação arteriolar e venular da retina em resposta à estimulação da luz oscilante. A avaliação serial da função renal foi realizada durante um período médio de 9,3 anos usando a TFG estimada (eGFR).
3. Resultados
A dilatação arteriolar da retina induzida por luz cintilante (FI-RAD) foi atenuada em pacientes com eGFR basal<90 mL/min/1.73 m2, em comparação com aqueles com função renal normal (eGFR maior ou igual a 90 mL/min/1,73 m2) (1.0 [0.4–2.1] por cento vs. 2.0 [0.8–3.6] por cento ; p < 0 .01). Em pacientes com função renal normal, os indivíduos com as respostas FI-RAD mais baixas exibiram o maior declínio anual na eGFR. Em análises uni e multivariadas, entre indivíduos com função renal normal, uma diminuição de 1 por cento em FI-RAD foi associada a um declínio acelerado em eGFR de {{2{22}}}}.10 (0,01 , 0,15; p=0,03) e 0,07 mL/min/1,73 m2por ano ({{0}}.00, 0,14; p=0,06), respectivamente. FI-RAD não foi preditivo de progressão de DRC em indivíduos com eGFR basal<90 mL/min/1.73 m2.
4. Conclusões
A disfunção endotelial arteriolar da retina está presente em pacientes com DCV que apresentam DRC em estágio inicial e serve como um indicador da progressão da DRC em longo prazo naqueles com função renal normal.
Palavras-chave
Função endotelial; Circulação retiniana; disfunção microvascular; Insuficiência renal; Doença renal crônica; Análise dinâmica de vasos.
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Introdução
A doença cardiovascular (DCV) continua sendo o maior contribuinte para o aumento da morbidade e mortalidade entre pacientes com doença renal crônica (DRC) avançada [1]. Pacientes com DRC carregam uma carga desproporcionalmente alta de distúrbios cardiovasculares comórbidos e são mais propensos a morrer de DCV do que progredir para doença renal terminal (ESKD) [2,3]. Acredita-se que a coexistência de DRC com DCV se deva ao impacto de fatores de risco cardiovasculares estabelecidos, juntamente com contribuintes não tradicionais, incluindo sobrecarga de volume e disfunção endotelial [4].
A disfunção endotelial vascular, um evento sentinela no desenvolvimento de doença vascular focal e sistêmica, é uma ocorrência comum na DRC [5] e está associada a resultados clínicos adversos [6]. A função endotelial prejudicada, indicada pela dilatação mediada pelo fluxo da artéria braquial, fluxometria Doppler a laser e velocidade da onda de pulso aórtico, foi relatada na DRC [7-9]. No entanto, esses métodos são indiretos, imprecisos ou demorados e geralmente medem a função endotelial em vasos maiores [10,11]. Dado que a disfunção endotelial microvascular é uma característica importante da DRC, o estabelecimento da extensão e identificação de pacientes com disfunção endotelial microvascular pode fornecer informações sobre o desenvolvimento e progressão da doença renal.
A vasodilatação endotelial microvascular da retina, um fenômeno dependente do óxido nítrico, fornece uma medida direta da reatividade vascular na microcirculação retiniana [12]. Mudanças em tempo real no calibre vascular da retina agora podem ser quantificadas em resposta à oscilação de luminância difusa usando avanços na imagem da retina. Estudos anteriores concluíram que a vasodilatação retiniana induzida por luz cintilante pode ser mais eficaz na previsão de desfechos cardiovasculares incidentes do que imagens estáticas do fundo da retina [13,14]. Nosso grupo demonstrou que a função endotelial arteriolar da retina atenuada é um preditor independente de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE) e mortalidade por todas as causas em pacientes com ou com alto risco de doença arterial coronariana (DAC) [15]. Apesar da forte associação entre disfunção endotelial microvascular da retina e DAC, sua implicação na DRC permanece desconhecida [16]. Consequentemente, procuramos determinar se a função endotelial microvascular retiniana induzida por cintilação de luz é atenuada em indivíduos com insuficiência renal e se a função microvascular retiniana diminuída é preditiva de progressão de CKD a longo prazo.
Pacientes e métodos
1. Desenho do estudo e população de pacientes
O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana da Austin Health (Referência H2009/03371) pelas diretrizes éticas da Declaração de Helsinque de 1975. consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pacientes. Os indivíduos foram recrutados prospectivamente entre 2009 e 2010 no Austin Health, um hospital universitário da Universidade de Melbourne, na Austrália. Todos os participantes (n=253) foram submetidos a avaliação vascular retiniana estática e dinâmica e avaliação de biomarcadores séricos. Os critérios de inclusão compreenderam pelo menos dois fatores de risco cardiovascular tradicionais ou DAC clinicamente estável. Os fatores de risco cardiovascular tradicionais incluíam diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensão, tabagismo ou história familiar de DAC prematura. DAC clinicamente estável foi definida por sintomas de isquemia miocárdica e estudo funcional positivo, ou pelo menos uma estenose angiográfica coronariana maior ou igual a 50 por cento. Os critérios de exclusão incluíram indivíduos com ESKD ou condições que proibiam a avaliação vascular retiniana adequada, incluindo catarata, glaucoma de ângulo estreito anterior ou epilepsia.
2. Imagiologia vascular retiniana estática e dinâmica
Os exames de retina foram realizados em um ambiente com som e temperatura controlada entre 8 e 10 da manhã após um período de 12-h de jejum. Medicações vasoativas, bebidas com cafeína e nicotina foram suspensas por pelo menos 12 horas antes do exame para minimizar a influência no calibre dos vasos. Após a dilatação pupilar com 1 por cento de tropicamida tópica, as imagens coloridas digitais foram adquiridas com uma câmera Canon CF-60UVi fundus (Canon, Tóquio, Japão). Dois campos fotográficos, centrados no disco óptico e na mácula, foram obtidos para cada olho. Usando um algoritmo padronizado baseado em computador (IVAN, University of Wisconsin, EUA), os diâmetros das arteríolas e vênulas foram medidos em fotografias digitais de fundo de olho em escala de cinza de 60◦ (sem vermelho). Para cada fotografia, as seis maiores arteríolas e vênulas que atravessam uma zona entre 0,5- e 1-diâmetro do disco a partir da margem do disco óptico foram medidas e resumidas como os equivalentes da artéria e veia central da retina (CRAE e CRVE ) [17]. A razão arteriovenosa (RVA) foi definida como a relação entre o CRAE e o CRVE. O estreitamento arteriolar focal (FAN) e o corte arteriovenoso (AVN) foram quantificados com base nos métodos desenvolvidos por Hubbard e colegas [17]. Todas as imagens foram adquiridas por um único investigador (AA) e analisadas independentemente pelo Center for Eye Research Australia (Melbourne, Austrália).
A vasodilatação retiniana induzida por luz cintilante foi quantificada usando o Dynamic Vessel Analyzer (Imedos Systems UG, Jena, Alemanha) acoplado a uma câmera de fundo de olho Zeiss FF450 (Carl Zeiss Meditec, Alemanha) [16]. Após dilatação pupilar e 10 min de repouso em sala escura, foi realizada análise dinâmica dos vasos retinianos com o paciente sentado. Nos quadrantes temporais superiores ou inferiores, segmentos arteriolares e venulares dentro de 0.5-para-2-diâmetros de disco da margem do disco óptico foram selecionados para registro de diâmetro contínuo. As medições ao longo do segmento selecionado, preferencialmente 1.0–1,5 mm de comprimento, começaram na frequência de 25 Hz, permitindo 25 leituras do diâmetro do vaso por segundo. Após 50 s de medição da linha de base, a provocação de luz cintilante a 12,5 Hz foi aplicada por 20 s, seguida por 80 s de iluminação estável para permitir a recuperação do vaso na linha de base [18]. Dois ciclos idênticos de provocação e iluminação foram subsequentemente repetidos, produzindo um tempo experimental total de 350 s [19,20]. Os ciclos de medição foram registrados em ambos os olhos e calculados a média para calcular a máxima cintilação arteriolar retiniana induzida por luz (FI-RAD) e dilatação venular (FI-RVD), expressa como a variação percentual no diâmetro do vaso desde a linha de base [21]. Os coeficientes de correlação intraclasse para o diâmetro arteriolar e venular da retina foram relatados anteriormente por nosso grupo como 0,99 e 0,98, respectivamente [19]. As medidas FI-RAD e FI-RVD também se mostraram altamente reprodutíveis, com coeficientes de correlação intraclasse de 0,82 e 0,79, respectivamente [19,20]. Todas as medições da retina foram realizadas por um único investigador (AA) treinado em avaliação DVA.
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3. Bioquímica plasmática e endotelina-1 e ensaios
Amostras de sangue venoso foram obtidas de todos os participantes em jejum após a avaliação dos vasos retinianos. As amostras de sangue foram armazenadas em gelo e centrifugadas a 3.000 revoluções por minuto por 10 minutos a 4 ◦C. O plasma foi coletado e armazenado a − 80 ◦C até a extração. A endotelina plasmática-1 (ET-1) foi quantificada usando um radioimunoensaio previamente descrito, com um coeficiente de variação intra-ensaio de 7 por cento [22]. Os ensaios laboratoriais foram realizados de forma independente e sem conhecimento dos parâmetros clínicos (Austin Pathology, Austin Health, Melbourne, Victoria).
4. Procedimentos de acompanhamento e resultados renais
A creatinina sérica foi medida no momento da inscrição e em mais três pontos de tempo ao longo do estudo. O tempo das medições seriadas de creatina, além da leitura da linha de base, foi determinado pela necessidade clínica de acordo com os médicos responsáveis pelo paciente. Os valores de creatinina sérica que refletem uma lesão renal aguda foram excluídos da análise. A lesão renal aguda foi definida de acordo com os critérios KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) como um aumento de 26,5 μmol/L ou 1,5-vez na creatinina sérica acima da linha de base do indivíduo [23]. Uma creatinina sérica persistentemente elevada para duas medidas consecutivas com intervalo maior ou igual a 30 dias foi aceita como a nova linha de base do sujeito. Para pacientes com medições seriadas de creatinina em vários dias consecutivos, o valor mediano foi selecionado para inclusão. A taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) foi calculada de acordo com a equação Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) [24]. O acompanhamento clínico foi conduzido por investigadores (JT e EW) cegos para os detalhes clínicos na inscrição e incluiu uma revisão dos registros médicos do hospital e dos médicos. A avaliação dos resultados renais foi realizada por um comitê de investigadores (JT, EW e AA) cegos aos detalhes clínicos, com qualquer desacordo resolvido por consenso.
5. Análises estatísticas
Parâmetros contínuos com distribuição normal são expressos como média ± desvio padrão (DP), enquanto aqueles com distribuição assimétrica são relatados como mediana com intervalo interquartílico (IQR; percentil 25 a 75). A normalidade dos dados foi avaliada pela estatística de Shapiro-Wilk. As características basais do paciente, os parâmetros retinianos e as medidas da função endotelial, estratificadas por eGFR basal, foram avaliados usando o teste t não pareado, o teste U de Mann-Whitney ou a estatística qui-quadrado, conforme apropriado. A relação de linha de base entre eGFR e FI-RAD foi avaliada usando o coeficiente de correlação de Pearson.
Para investigar o declínio da função renal de cada participante ao longo da duração do estudo, um modelo linear de efeitos mistos com covariância não estruturada foi ajustado. Os participantes foram inseridos como coeficientes aleatórios e inclinação, enquanto o grupo basal eGFR (maior ou igual a 90 versus<90 mL/min/1.73 m2) e o tempo (em anos) foram inseridos como efeitos fixos. Devido à interação significativa entre o grupo eGFR e o tempo, todas as análises posteriores foram estratificadas pelo grupo eGFR.
Para examinar o efeito da disfunção microvascular arteriolar da retina com alterações longitudinais na função renal (eGFR), os valores FI-RAD foram convertidos em uma variável categórica por tercil. Um modelo linear de efeitos mistos com covariância não estruturada foi ajustado (coeficientes aleatórios e inclinação) com a interação entre o tercil FI-RAD e o tempo (ambos como efeitos fixos).
A análise de regressão linear multivariada foi realizada para examinar a associação entre as características clínicas e os parâmetros da retina com o declínio de eGFR a longo prazo (eGFR slope). O declínio de eGFR de cada participante foi derivado de um modelo linear de efeitos mistos com coeficientes aleatórios e inclinação. Um modelo multivariável foi desenvolvido usando regressão stepwise para trás usando variáveis com p menor ou igual a 0,10 na análise univariável. As análises foram realizadas separadamente para indivíduos com eGFR basal maior ou igual a 90 e < 90 mL/min/1,73 m2.
As análises estatísticas foram realizadas usando SPSS versão 23 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) e Stata versão 16.1 para Mac (StataCorp, College Station, Texas, EUA). Valores p bicaudais menores ou iguais a 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.
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Discussão
No atual estudo prospectivo, examinamos a relação entre disfunção endotelial microvascular da retina e insuficiência renal em pacientes com fatores de risco cardiovascular. Avaliamos se a disfunção endotelial microvascular da retina pode predizer insuficiência renal a longo prazo neste grupo de pacientes. O principal achado de nosso estudo foi que a disfunção endotelial arteriolar da retina, quantificada por FI-RAD, foi significativamente associada à DRC em estágio inicial e previu sua progressão; em indivíduos com função renal normal (eGFR maior ou igual a 90 mL/min/1,73 m2), foi observada uma relação incremental, em que as respostas FI-RAD mais baixas foram associadas ao maior declínio anual na eGFR. A disfunção endotelial venular retiniana, medida por FI-RVD, não foi associada a insuficiência renal ou preditiva de progressão de DRC em longo prazo.
A retina oferece uma oportunidade única para avaliar de forma direta e não invasiva a saúde da microcirculação humana in vivo. Dado que a microcirculação retiniana e renal compartilham numerosas propriedades morfológicas e fisiológicas [25], a avaliação da retina fornece uma visão central dos processos microvasculares subjacentes à patogênese da retinopatia e da disfunção glomerular renal [26]. Estudos anteriores usaram principalmente imagens retinianas "estáticas" (ou seja, ponto de tempo único) para investigar a relação entre uma série de alterações microvasculares retinianas e DRC [27,28]. Por exemplo, medições estáticas de estreitamento arteriolar da retina e dilatação venular foram relatadas em fatores de risco de DRC estabelecidos, como hipertensão [29] e diabetes [30], com estudos transversais descrevendo ainda uma associação direta entre estreitamento arteriolar da retina e DRC [31,32]. Da mesma forma, grandes estudos de base populacional descreveram uma ligação independente entre sinais de retinopatia (ou seja, microaneurismas, hemorragias retinianas) e disfunção renal [26], com a retinopatia servindo como um fator de risco independente para doença renal terminal em coortes de diabéticos [33] . Mecanisticamente, as alterações microvasculares retinianas acima mencionadas e as avaliadas neste estudo refletem danos a pequenos vasos, precipitados por idade, diabetes, hipertensão e inflamação [34]. No entanto, uma metanálise de estudos sugere que o diâmetro dos vasos retinianos não está associado à DRC [35].
Nosso estudo amplia essas observações, mas usa uma abordagem diferente, medindo alterações "dinâmicas" no calibre dos vasos da retina, um marcador de disfunção endotelial microvascular. Mostramos que as alterações arteriolares retinianas dinâmicas para piscar de luz estão associadas à disfunção renal na linha de base e predizem sua progressão ao longo do tempo. Assim, estabelecemos a disfunção endotelial microvascular retiniana como um estado precursor do dano cumulativo nas redes microvascular retiniana e renal.
Além disso, tentamos avaliar o valor do FI-RAD na previsão da progressão da doença renal a longo prazo. Em nossa coorte de pacientes com função renal normal (eGFR maior ou igual a 90 mL/min/1,73 m2), uma associação positiva significativa surgiu no início do estudo, em que a eGFR ajustada foi maior com cada tercil sucessivamente maior de FI-RAD. Durante um período médio de 9,3 anos, um gradiente adicional foi observado nesta mesma coorte, com o menor tercil de FI-RAD associado ao maior declínio anual na eGFR. Notavelmente, nenhuma dessas correlações foi observada em pacientes com função renal já comprometida. Tomados em conjunto, nossos achados apóiam o novo conceito de que o FI-RAD atenuado pode servir como um biomarcador para o desenvolvimento futuro de insuficiência renal em pacientes com fatores de risco para DCV e função renal normal. Nossos dados validam ainda mais o princípio de que a disfunção endotelial arteriolar da retina precede as alterações morfológicas estáticas que caracterizam a retinopatia e, possivelmente, a DRC. Curiosamente, a atenuação do FI-RAD foi documentada nos estágios iniciais de outros processos patológicos. Recentemente, relatamos nenhuma diferença significativa no FI-RAD entre indivíduos com DAC estável, em comparação com aqueles que apresentam síndrome coronariana aguda [15]. Da mesma forma, respostas reduzidas do FI-RAD também foram observadas em indivíduos pré-diabéticos sem retinopatia, destacando o potencial da análise dinâmica dos vasos retinianos como um indicador precoce de doença cardiovascular [36].
Herba Cistanche
Em contraste, não observamos diferença significativa em FI-RVD em pacientes com e sem DRC no início do estudo. Esses achados suportam relatos anteriores, nos quais nenhuma correlação foi observada entre quaisquer índices renais e FI-RVD, dilatação venosa máxima ou amplitude de dilatação [37]. Embora a relação entre FI-RVD e IRC basal tenha permanecido consistente, a capacidade preditiva de FI-RVD para desfechos cardiovasculares de longo prazo tem sido mista. No estudo atual, FI-RVD não foi preditivo de progressão de DRC em longo prazo. Além disso, relatamos anteriormente que o FI-RAD, mas não o FI-RVD, foi preditivo de eventos cardiovasculares adversos graves de longo prazo em indivíduos com ou em risco de DAC [15]. Por outro lado, em uma coorte recente de pacientes hemodialisados com doença renal em estágio terminal, apenas o FI-RVD foi considerado um preditor independente de mortalidade por todas as causas [38]. Fisiologicamente, a discrepância nos dados dos desfechos FI-RVD pode estar relacionada à sua sensibilidade bioquímica. Em uma coorte de indivíduos com hipercolesterolemia e vasodilatação retiniana prejudicada, apenas o FI-RVD melhorou após uma única aférese de lipoproteína de baixa densidade, implicando que as vênulas da retina, e não as arteríolas, respondem a alterações abruptas na microcirculação [39]. Assim, o estado fisiológico do paciente deve ser levado em consideração ao extrapolar o FI-RVD como uma medida única no tempo.
Para explorar uma ligação mecanística entre a disfunção microvascular retiniana e glomerular renal, quantificamos as concentrações séricas do potente vasoconstritor, endotelina-1. Observamos uma elevação significativa na endotelina-1 em indivíduos com eGFR<90 mL/min/1.73 m2 and a steeper decline in eGFR slope (p = 0.107) in participants with preserved renal function. Supportive evidence from animal models has demonstrated a role for endothelin-1 in modulating retinal hemodynamics via action on pericyte contractility [40], with human studies revealing a positive correlation between plasma endothelin-1 levels and the extent of diabetic retinal microangiopathy [41]. In the renal glomerulus, endothelin-1 has been implicated in the pathophysiological mechanisms linking podocyte impairment and proteinuria in diabetic and hypertensive nephropathy [42,43]. Collectively, the coexistence of endothelin-1 and nitric oxide in the human ophthalmic artery [44], with dysfunction of these opposing endothelial mediators seen in hypertension and diabetes, suggests an important role in the regulation of vascular tone in the pathophysiology of retinal microvascular complications. Dynamic retinal vessel analysis opens a direct window into evaluating endothelial function and nitric oxide production locally, whilst facilitating indirect insight into other morphologically similar microvascular beds, including the renal glomerulus. Therapies that enhance endothelial nitric oxide synthase, such as the SGLT2 inhibitors [45], improve systemic microvascular endothelial function, thereby resulting in better renal function and reduced MACE [46]. Further therapeutic studies targeting the retinal and renal microvascular networks would help establish a definitive role for endothelin-1 and nitric oxide in the development of retinal and glomerular microvascular injury.
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Limitações
Nosso estudo tem várias limitações que merecem discussão. Primeiro, os parâmetros funcionais da retina foram quantificados no momento da inscrição do participante e não reavaliados durante o período de acompanhamento. Consequentemente, assumimos uma correlação de longo prazo entre as variáveis basais da retina e as medições seriadas da creatinina sérica. Para obter uma associação mais causal, seriam necessárias avaliações seriadas de FI-RAD durante o tempo de vida do estudo. Em segundo lugar, não podemos explicar nenhum estilo de vida ou intervenções farmacológicas que influenciaram a função renal ou microvascular retiniana a longo prazo. Estudos futuros avaliando a modificabilidade dos parâmetros dinâmicos dos vasos retinianos seriam, no entanto, essenciais para verificar se as melhorias no FI-RAD atrasam a progressão da DRC a longo prazo. Terceiro, indicadores adicionais de disfunção renal, incluindo albuminúria, microalbuminúria e relação albumina/creatina, não foram medidos no início ou durante o período de acompanhamento. Consequentemente, pode ter havido um pequeno número de pacientes com função renal normal (eGFR maior ou igual a 90 mL/min/1,73 m2), que possuíam evidências subclínicas de lesão renal no momento da inscrição. A inclusão de tais indivíduos na coorte eGFR maior ou igual a 90 mL/min/1,73 m2 pode ter confundido nossa análise de longo prazo, uma vez que esses pacientes já apresentavam predisposição à doença renal. Por fim, nossa coorte era de tamanho modesto, necessitando, portanto, de estudos de validação maiores para estabelecer a viabilidade clínica. No entanto, nosso estudo representa a maior coorte desse tipo, com acompanhamento robusto e de longo prazo servindo como sua principal força.
Conclusão
Em resumo, o presente estudo demonstra uma associação entre função endotelial arteriolar retiniana atenuada e doença renal em estágio inicial. Nossos resultados apoiam ainda mais a hipótese de que a dilatação arteriolar retiniana prejudicada à estimulação da luz cintilante, uma resposta dependente do óxido nítrico, serve como um indicador precoce da progressão da doença renal em indivíduos com função renal normal. No geral, esses achados destacam a utilidade promissora da análise dinâmica dos vasos retinianos na estratificação de pacientes com DAC e fatores de risco cardiovascular com alto risco de DRC.
A eficácia e segurança de Cistanche na doença renal crônica
Cistanche é uma erva que tem sido usada na medicina tradicional chinesa há séculos. Nos últimos anos, tem havido um interesse crescente nos potenciais benefícios para a saúde do uso do extrato de Cistanche no tratamento da doença renal crônica (DRC), uma condição caracterizada pela perda gradual da função renal ao longo do tempo.
A pesquisa mostrou que o extrato de Cistanche oferece uma variedade de benefícios terapêuticos, incluindo propriedades anti-inflamatórias e antioxidantes, que podem ser importantes no tratamento da DRC. Essas propriedades ajudam a reduzir a inflamação e o estresse oxidativo nos rins, que são fatores-chave no desenvolvimento e progressão da DRC.
Vários estudos investigaram a eficácia e a segurança do extrato de Cistanche na DRC. Um estudo descobriu que a suplementação com extrato de Cistanche melhorou a função renal em ratos com DRC, diminuindo os níveis de creatinina e uréia séricas. Outro estudo demonstrou que o extrato de Cistanche teve efeitos protetores contra danos renais em ratos com nefropatia diabética, reduzindo os marcadores de estresse oxidativo.
Além disso, nenhum efeito adverso foi relatado em nenhum desses estudos, sugerindo que o extrato de Cistanche é geralmente seguro para uso como terapia complementar no tratamento da DRC.
Em conclusão, o extrato de Cistanche se mostra promissor como uma terapia segura e eficaz para o controle da DRC devido às suas propriedades anti-inflamatórias e antioxidantes. No entanto, mais pesquisas são necessárias para estabelecer sua segurança e eficácia a longo prazo, bem como suas dosagens ideais e protocolos de tratamento para esta condição.
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James D. Theuerlea,b, Ali H. Al-Fiadha,b, Edmond Wonga, Sheila K. Patelb, Gizem Ashrafa, Thanh Nguyenc,d, Tien Yin Wonge, Francesco L. Ierinof, Louise M. Burrella,b, Omar Farouquea,b,
a. Departamento de Cardiologia, Austin Health, Melbourne, Austrália
b. Departamento de Medicina, Austin Health, Universidade de Melbourne, Melbourne, Austrália
c. The Center for Eye Research Australia, Royal Victorian Eye e Ear Hospital, Melbourne, Austrália
d. Oftalmologia, Departamento de Cirurgia, Universidade de Melbourne, Melbourne, Austrália
e. Singapore Eye Research Institute, Singapore National Eye Centre, Duke-NUS Medical School, National University of Singapore, Singapura
f. Departamento de Nefrologia, St. Vincent's Hospital, Melbourne, Austrália
