Resultados de um estudo experimental randomizado controlado de viabilidade explorando o uso de uma medida eletrônica de resultados relatados pelo paciente no tratamento de pacientes do Reino Unido com doença renal crônica avançada

ABSTRATO

1. Objetivos

O uso de rotina de acompanhamento remoto de pacientes com doença renal crônica (DRC) está aumentando exponencialmente. Sugeriu-se que medidas eletrônicas on-line de resultados relatados pelo paciente (EPROMs) poderiam ser usadas em paralelo, para facilitar o monitoramento de sintomas em tempo real com o objetivo de melhorar os resultados. Testamos a viabilidade dessa abordagem em um estudo piloto de monitoramento de sintomas de EPROM versus tratamento usual em pacientes com DRC avançada que não estão em diálise.

2. Projeto

Um ensaio piloto randomizado controlado (RCT) de 12-mês, paralelo e subestudo qualitativo. Cenário e participantes Queen Elizabeth Hospital Birmingham, Reino Unido. Pacientes adultos com DRC avançada (taxa de filtração glomerular estimada maior ou igual a 6 e menor ou igual a 15 mL/min/1,73 m2, ou risco projetado de progressão para insuficiência renal em 2 anos maior ou igual a 20 por cento) .

3. Intervenção

Relatório mensal de sintomas ePROM on-line, incluindo feedback automatizado de aconselhamento personalizado de autocuidado e notificações clínicas acionadas no surgimento de sintomas graves. Os dados do ePROM em tempo real foram disponibilizados para a equipe clínica por meio do prontuário eletrônico.

4. Resultados

Viabilidade (taxas de recrutamento e retenção, e aceitabilidade/adesão à intervenção ePROM). Qualidade de vida relacionada à saúde, dados clínicos (por exemplo, medidas de função renal, insuficiência renal, hospitalização, morte) e utilização de cuidados de saúde.

5. Resultados

52 pacientes foram randomizados (31 por cento dos abordados). Os retornos de formulários de relatórios de casos foram altos (99,5 por cento), assim como a retenção (96 por cento). No geral, 73% dos questionários EPROM esperados foram recebidos. A adesão à intervenção foi alta após 90 dias (74 por cento) e 180 dias (65 por cento); mas caiu além de 270 dias (46 por cento). As entrevistas qualitativas apoiaram a prova de conceito e aceitabilidade da intervenção, mas destacaram as mudanças necessárias destinadas a melhorar a funcionalidade/escalabilidade geral do sistema EPROM.

6. Limitações

Tamanho de amostra pequeno.

7. Conclusões

Este estudo piloto demonstra que os pacientes estão dispostos a serem randomizados para um estudo avaliando o monitoramento de sintomas ePROM. A intervenção foi considerada aceitável; embora sejam necessárias medidas para melhorar o engajamento de longo prazo. Um RCT em grande escala é considerado viável.

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FUNDO

Pacientes com doença renal crônica (DRC) avançada geralmente apresentam uma alta carga de sintomas; cada vez mais à medida que progridem para a insuficiência renal.1 2 A sintomatologia descontrolada pode ser uma fonte específica de ansiedade e pode ter um impacto prejudicial na qualidade de vida e nos resultados relacionados à saúde de um paciente.1–3

A detecção oportuna da deterioração sintomática é um componente-chave do manejo eficaz da doença durante esse período.3 Pode ser desafiador, entretanto, identificar um declínio inesperado na função renal entre as consultas clínicas agendadas, a menos que o próprio paciente se encaminhe. Infelizmente, alguns pacientes se autoencaminham tarde demais porque têm dificuldade em identificar o ponto em que podem precisar de assistência. Sem o reconhecimento imediato de sintomas avançados, esses pacientes correm alto risco de doença grave, hospitalização de emergência, progressão para terapia de substituição renal não planejada e resultados de longo prazo significativamente piores, incluindo aumento da mortalidade. 4–6

A captura sistemática de rotina de dados de sintomas usando medidas eletrônicas de resultados relatados pelo paciente (ePROM) foi sugerida como um método de baixo custo para apoiar o monitoramento e controle dos sintomas.7 As plataformas EPROM fornecem aos pacientes acesso a questionários on-line curtos que permitem que eles compartilhem a si mesmos - dados de sintomas relatados com sua equipe clínica, geralmente em tempo real, para ajudar a orientar os cuidados.8 Os sistemas podem ser configurados para fornecer aos pacientes conselhos de autogestão personalizados e acionar notificações clínicas no advento de deterioração súbita e/ou sintomatologia grave .9–11

Em estudos envolvendo pacientes com câncer, o monitoramento de sintomas ePROM está associado a uma melhor comunicação entre o paciente e o médico; melhor educação do paciente e auto-eficácia; melhor controle dos sintomas; detecção precoce de eventos adversos; melhora da qualidade de vida do paciente; redução do uso de serviços de emergência e acidentes; menos internações hospitalares; e sobrevivência melhorada; mesmo para pacientes 'inexperientes em computador'.9–17

A eficácia do monitoramento de sintomas EPROM para pacientes com DRC avançada não foi investigada em um ensaio clínico randomizado (RCT), nem a viabilidade de realizar tal ensaio foi estabelecida. Este estudo piloto de centro único teve como objetivo avaliar a viabilidade de realizar um RCT investigando o uso de relatórios mensais de EPROM em comparação com o tratamento usual em pacientes com DRC avançada que não estão em diálise.

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MÉTODOS

1. Relatórios

Este estudo é relatado pela lista de verificação dos Padrões Consolidados de Relato de Ensaios para relatar um estudo piloto/de viabilidade.18

2. Desenho do estudo

O RePROM (Renal ePROM) foi um estudo piloto/de viabilidade controlado randomizado, de um único centro, aberto, de dois braços e um subestudo qualitativo. O estudo foi registrado no ISRCTN (ISRCTN12669006) e no UK NIHR Portfolio (CPMS ID: 36497); e o protocolo foi publicado.19

3. Estudo de mudanças

Devido a mudanças na prática clínica no local de pesquisa anfitrião, feitas em resposta à pandemia de COVID-19, o estudo recebeu aprovação da Health Research Authority para encerramento antecipado do acompanhamento (2 de abril de 2020). Isso significou que o acompanhamento foi truncado para alguns participantes e que o recrutamento de profissionais de saúde (HCPs) para o subestudo qualitativo teve que ser suspenso.

4. Ambiente de estudo

O estudo foi realizado na Birmingham Clinical Trials Unit (BCTU) e no Center for Patient-Reported Outcomes Research da University of Birmingham e no Queen Elizabeth Hospital Birmingham (QEHB) dentro do UK National Health Service (NHS) University Hospitals Birmingham Foundation Trust.

5. Envolvimento do paciente e do público

O desenvolvimento do desenho do estudo foi informado por uma série de reuniões realizadas com nosso Grupo Consultivo de Pacientes (AB, SO'B, GP, KS, RV e JW), estabelecido em 2016, que incluiu pessoas com experiência vivida de DRC. Os membros também estiveram envolvidos no grupo de codesign de intervenção ePROM20 e no grupo de gerenciamento de ensaios.

6. Supervisão do estudo

Um comitê diretivo independente foi convocado para fornecer orientação ao grupo de gerenciamento do estudo e revisar os dados de viabilidade durante o estudo.

7. População do estudo

Os participantes elegíveis eram pacientes adultos (maiores ou iguais a 18 anos) sob os cuidados dos serviços renais do QEHB, que atendiam à definição do estudo de DRC avançada (taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) maior ou igual a 6 e menor que ou igual a 15 mL/min/1,73 m2, ou um risco projetado de progressão para insuficiência renal dentro de 2 anos Maior ou igual a 20 por cento usando a equação de risco renal Tangri de quatro variáveis21). Os participantes foram excluídos se atendessem a qualquer um dos seguintes critérios: pacientes que não desejavam usar a intervenção EPROM; pacientes que, na opinião do profissional que consentiu, não sabiam falar, ler ou escrever em inglês suficientemente bem para completar o ePROM sem ajuda; episódio de lesão renal aguda (definida por diretrizes internacionais)22 nos últimos 3 meses; pacientes que atendem à definição de insuficiência renal do estudo (receberam diálise, ou agendados para iniciar, nas próximas 2 semanas, receberam (ou tinham uma data agendada para receber) um transplante de rim; ou uma eGFR menor ou igual a 5 mL/min /1,73 m2 ); pacientes com uma doença terminal que, na opinião do clínico avaliando a elegibilidade, provavelmente levaria à morte do paciente dentro de 6 meses após o início da participação no estudo.

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8. Recrutamento e randomização

Membros da equipe de pesquisa renal do QEHB selecionaram participantes do estudo potencialmente elegíveis usando os critérios de inclusão/exclusão. Aqueles considerados elegíveis receberam uma folha de informações do paciente e foram autorizados a considerar a participação. Para os pacientes que desejam participar do estudo piloto (e do subestudo qualitativo opcional), o consentimento, a inscrição e a coleta de dados iniciais foram realizados pessoalmente na clínica. A randomização foi fornecida por meio de um sistema baseado na web desenvolvido pelo BCTU. Os participantes foram randomizados no nível do indivíduo em uma proporção de 1:1 para cuidados habituais (braço de controle) ou cuidados habituais complementados com relatórios mensais de sintomas on-line usando o sistema ePROM (braço experimental). A minimização foi usada para alcançar um equilíbrio entre o risco de 2-anos de progressão para insuficiência renal (<40%, vs ≥40%, based on the four-variable Tangri renal risk equation21); self-reported computer experience (regular use of a computer, tablet, or smartphone at least weekly, vs less than weekly); and patient-reported ethnicity ('white' vs 'non-white').

9. Intervenção

Os participantes alocados para o braço de intervenção ePROM foram solicitados a preencher e enviar questionários mensais de sintomas usando um sistema online e receberam um lembrete automático para fazê-lo. Além disso, os pacientes foram autorizados a enviar qualquer número de questionários 'ad hoc' adicionais a qualquer momento fora das datas de relatórios mensais programadas. O desenvolvimento e a funcionalidade do sistema ePROM foram descritos em detalhes em outro lugar.20 Em resumo, na submissão do questionário, conselhos automatizados de autogestão foram fornecidos aos pacientes com base em suas respostas; os dados do questionário foram integrados ao prontuário eletrônico do QEHB e disponibilizados aos profissionais de saúde em tempo real; e um algoritmo do sistema desencadeou uma notificação automática que foi enviada ao paciente e à equipe clínica no caso de um relato de sintoma grave e atual. Os participantes alocados no braço controle receberam os cuidados habituais. Não foi possível cegar os clínicos ou participantes devido à natureza da intervenção.

10. Resultados

Como este foi um estudo piloto, não houve uma única medida de resultado primário. Os principais objetivos do estudo foram pilotar o protocolo do estudo e avaliar a viabilidade de realizar um RCT em grande escala explorando o uso de EPROMs no tratamento da DRC avançada. Os resultados de viabilidade incluíram o seguinte: a proporção de participantes elegíveis abordados para participar do estudo; a proporção de participantes elegíveis que participaram do estudo; taxa de recrutamento: a proporção de participantes randomizados/triados; a proporção de participantes randomizados/abordados; a proporção de participantes que completaram o ensaio (retenção); e a proporção de participantes que aderiram à intervenção ePROM.

Este estudo piloto não foi desenvolvido para detectar diferenças nas medidas de resultados, mas forneceu uma oportunidade para garantir que não houvesse problemas com a conclusão dos dados de resultados e medidas de resultados propostas para o RCT principal. Os seguintes dados de resultado foram coletados:

►Qualidade de vida relacionada à saúde, usando a versão em papel do questionário EuroQol de cinco dimensões e cinco níveis (EQ-5D-5L). O EQ-5D-5L é uma medida genérica confiável/validada de status/utilidade de saúde comumente usada internacionalmente em pesquisa de custo-benefício e ePROM.10 23

► Dados clínicos, incluindo creatinina sérica, cálcio, fosfato, bicarbonato, albumina, eGFR, relação albumina/creatinina, pressão arterial e, para participantes com diabetes: glicose e hemoglobina glicada.

► Dados do evento: evolução para insuficiência renal, contatos com HCPs na atenção secundária (ambulatórios e acidente e emergência), internação, óbito.

► Dados adicionais de uso de recursos de saúde também foram coletados em cada visita do estudo.

Todos os dados foram coletados no início do estudo e 3, 6, 9 e 12 meses (janela de avaliação ± 3 semanas).

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11. Tamanho da amostra

Como este foi um ensaio piloto, nenhum cálculo formal do tamanho da amostra foi realizado. Seguindo as recomendações para estudos piloto, normalmente são necessários 30 pacientes ou mais para obter estimativas dos parâmetros necessários para a estimativa do tamanho da amostra.24 25 Para permitir uma desistência de 10 por cento e perda de acompanhamento, este teste piloto teve recrutar pelo menos 33 participantes em cada grupo, num total de 66 participantes. Isso permitiria que as taxas de recrutamento e retenção fossem estimadas com larguras máximas de CI de 95% de 20% e 25%, respectivamente.

12. Análise estatística

A análise da viabilidade e dos resultados clínicos foi baseada em todos os participantes selecionados e recrutados. Para cada resultado binário, o número e a porcentagem são relatados junto com um CI binomial exato de 95 por cento. As estimativas das diferenças entre os grupos são apresentadas como riscos relativos obtidos a partir de modelos de regressão log-binomial. Essas estimativas não foram ajustadas devido ao baixo número de eventos observados. Para resultados contínuos, as médias e ICs de 95 por cento são relatados. As estimativas das diferenças entre grupos são apresentadas como diferenças em médias ajustadas para variáveis ​​de minimização e, para desfechos longitudinais, os valores basais correspondentes. Todas as estimativas de diferenças são apresentadas com ICs de 95 por cento. Nenhum valor de p é relatado porque nenhum teste de hipótese foi realizado. A análise foi conduzida usando o software SPSS, V.26 (IBM), e o software SAS, V.9.4 (SAS Institute). Os participantes foram analisados ​​no grupo de intervenção para o qual foram randomizados, e todos os participantes foram incluídos se receberam ou não a intervenção alocada (intenção de tratar). O conjunto de dados do estudo e o plano de análise estatística estão disponíveis mediante solicitação.

13. Subestudo qualitativo

O subestudo qualitativo teve como objetivo explorar os pensamentos/experiências do paciente e do profissional de saúde em relação aos processos e intervenção do teste RePROM. Entrevistas semiestruturadas foram conduzidas pelo autor principal de acordo com guias de tópicos predefinidos (apêndice suplementar online), mas havia espaço suficiente para explorar novos temas quando apropriado. Todas as entrevistas foram gravadas digitalmente e transcritas profissionalmente e as transcrições foram anonimizadas. Os dados da transcrição foram inseridos em um pacote de software especializado (Dedoose, V.8.3.35) para auxiliar na organização e análise dos dados. Todos os dados foram analisados ​​pelo autor principal usando a análise de conteúdo convencional.26 As transcrições das entrevistas foram examinadas em profundidade por DK, antes do primeiro ciclo de codificação, no qual o conteúdo foi codificado em torno de percepções positivas e negativas sobre a intervenção, bem como sugestões de mudanças no sistema.

DISCUSSÃO

Neste estudo randomizado aberto de centro único, examinamos a viabilidade de randomizar pacientes com DRC avançada para relatórios mensais de EPROM com feedback em tempo real de dados ou para cuidados habituais. Descobrimos que a maioria dos indicadores do estudo apoiava a viabilidade de um RCT em grande escala: taxa de elegibilidade do paciente (proporção de pacientes triados elegíveis) 63 por cento; taxa de recrutamento (de pacientes abordados) 31 por cento; formulário de relato de caso retorna 99,5 por cento; e retenção de 96 por cento. No total, 52 pacientes foram randomizados (taxa de recrutamento mensal=4,3), representando 79 por cento do tamanho da amostra alvo de recrutamento (N=66). Esse nível de recrutamento posicionaria o estudo no quartil superior de desempenho com base em uma revisão de recrutamento e retenção em 151 RCTs financiados pelo Programa de Avaliação de Tecnologia em Saúde do Reino Unido.27 Além disso, a adesão geral à intervenção foi boa, com pacientes retornando 73 por cento de questionários EPROM esperados, embora nem sempre nas janelas de tempo especificadas. Demonstramos, portanto, que é possível randomizar e acompanhar pacientes com altos níveis de preenchimento de dados por até 12 meses e que um RCT é viável.

Em nosso estudo, descobrimos que o padrão observado de relatórios de EPROM não correspondia às nossas expectativas a priori. Relativamente poucos pacientes enviaram seus questionários dentro de nossa janela de conformidade pré-especificada (72 horas em ambos os lados da data de envio agendada). A triangulação com dados qualitativos sugeriu que era improvável que essa observação estivesse relacionada a questões sobre a aceitabilidade da intervenção: todos os participantes indicaram envolvimento positivo com o sistema. Além disso, as taxas gerais de retorno do questionário foram altas. Vários pacientes relataram falha ao receber lembretes por e-mail ou que os e-mails foram enviados para pastas de lixo eletrônico, o que pode ter contribuído para envios fora da janela: onde os pacientes confiavam na memória, em vez de prompts externos. Vários pacientes sugeriram adicionar uma opção de lembrete de texto móvel, que eles achavam que seria mais confiável. Era nossa intenção inicial incluir tal opção, infelizmente, isso não foi possível dentro da estrutura existente do portal do paciente. Esse recurso será disponibilizado como prioridade na próxima iteração do sistema.

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Nossas descobertas gerais sobre a viabilidade se alinham com pesquisas semelhantes realizadas em oncologia. A viabilidade da exploração baseada em ensaios da eficácia da EPROM nesta área foi bem estabelecida e vários ensaios concluídos internacionalmente, nos EUA,10 França11 e no Reino Unido.28 Dentro da pesquisa renal, enquanto a viabilidade da coleta rotineira de EPROMs em clínicas prática tem sido apoiada,29 30 tem havido relativamente pouca pesquisa sobre a viabilidade de testes até recentemente. O 'monitoramento de sintomas com avaliação de feedback' é um RCT piloto baseado em registro entre adultos australianos e neozelandeses com doença renal em estágio terminal tratada em hemodiálise; com conclusão prevista para 2020/2021.31 Os primeiros resultados do estudo piloto sugerem viabilidade e aceitabilidade ao implementar ePROMs com feedback para médicos em centros de hemodiálise australianos, apoiando o progresso para um RCT multicêntrico de seguimento. 32

Ensaios anteriores de ePROM geralmente incluíam um resultado primário com base na qualidade de vida relacionada à saúde, por exemplo, medido usando o EQ-5D.10 Com base em nossos dados de população de estudo, seria necessário um total de 348 participantes para detectar uma redução clinicamente significativa de 0,07 no EQ-5D-5L index33 (SD=0.18, p=0.05, potência de 90 por cento, ajustando para 20 por cento de atrito). Esse tamanho de amostra parece alcançável com base na implementação bem-sucedida de testes renais anteriores liderados pelo Reino Unido com requisitos de tamanho de amostra semelhantes (ou maiores).34 35

Embora a intervenção do estudo tenha sido bem recebida pelos pacientes e demonstrada prova de conceito, várias melhorias sugeridas podem aumentar o envolvimento de longo prazo com o sistema, por exemplo, simplificação da interface e, em particular, melhorias na funcionalidade de lembrete; incorporação de aconselhamento dietético automatizado; e a inclusão de itens de questionário adicionais sobre os impactos psicológicos associados à DRC. Além disso, foi sugerido que o uso da intervenção em um estudo multicêntrico pode exigir modificações no nível do sistema para garantir a compatibilidade com diferentes infraestruturas de TI em outros hospitais. O trabalho realizado em um ambiente oncológico do Reino Unido mostrou que é possível integrar um único sistema EPROM em vários fundos do NHS, cada um com plataformas de TI exclusivas, mas a integração repetida em cada local separado geralmente leva tempo e recursos consideráveis.9 Nossa própria experiência de vincular uma ePROM a um portal de paciente existente em um hospital foi misturado. Os pontos positivos incluíam os aspectos de segurança embutidos, que alguns pacientes valorizavam particularmente, e também a capacidade de compartilhar dados no prontuário eletrônico com relativa facilidade. Os pontos negativos incluíam problemas de funcionalidade em torno da interface e a falta de alguns recursos importantes, por exemplo, lembretes de texto e compatibilidade com smartphones. Além disso, problemas com a inscrição no portal do paciente para alguns pacientes significavam que a equipe do estudo não poderia abordá-los para participar do estudo sem primeiro providenciar o acesso ao portal do paciente, o que criou uma barreira substancial ao recrutamento.

Olhando para o lançamento de um sistema EPROM dentro de um estudo multicêntrico, e também considerando a futura implementação potencial na prática clínica, o uso de um único portal de pacientes hospitalares como plataforma de base pode dificultar o aumento efetivo. Qualquer sistema ePROM idealmente exigiria integração total com o prontuário eletrônico de saúde em cada local, e também uma interface unificada, para maximizar a probabilidade de sucesso e utilidade. Em uma recente cúpula de partes interessadas renais com o objetivo de desenvolver um roteiro de ePROM no Reino Unido - envolvendo pacientes, profissionais de saúde, acadêmicos e financiadores/organizações renais (incluindo a Renal Association, British Renal Society, Kidney Care UK, National Kidney Federation, Kidney Research UK) - o o desenvolvimento de um único gateway/painel ePROM on-line foi identificado como uma prioridade fundamental.36 Tal painel forneceria aos pacientes um ponto de entrada simples e consistente e permitiria a flexibilidade de configurar a plataforma de acordo com sua preferência, por exemplo, sobre como os lembretes foram configurados/entregues, como seus dados e conselhos clínicos foram apresentados, ou quais prestadores de cuidados primários/secundários teriam permissões para acessar suas informações de sintomas. O desenvolvimento de back-end de interfaces de programação de aplicativos permitiria que os provedores de assistência médica autorizados 'puxassem' com segurança os dados apropriados para seus registros médicos eletrônicos, independentemente da arquitetura do sistema subjacente.

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Pontos fortes e limitações

Este é o primeiro estudo do Reino Unido realizado em uma população com DRC que explorou a viabilidade da captura/feedback da EPROM com integração em tempo real no prontuário eletrônico. Nossas descobertas ajudarão a orientar o desenho de um RCT futuro destinado a explorar a eficácia e a relação custo-eficácia. Por se tratar de um estudo piloto, não é possível fazer inferências sobre a eficácia terapêutica da intervenção. No entanto, dados clínicos sobre eGFR, risco de progressão para insuficiência renal e utilização de cuidados de saúde mostram tendências de melhora no braço de intervenção, sugerindo que mais pesquisas são necessárias.

A taxa de atrito para este estudo foi maior do que o esperado, devido a uma maior proporção de pacientes que progrediram para insuficiência renal do que o previsto (38% dos pacientes randomizados, contra 20% do previsto). Embora isso tenha demonstrado a eficácia de nossa estratégia de recrutamento, que visava pacientes com DRC avançada em risco de progressão, o tamanho da amostra para um estudo futuro pode precisar ser ajustado de acordo para levar em conta essa observação, dependendo da natureza exata do resultado primário.

Durante a análise qualitativa do processo, não foi possível realizar dupla codificação ou triangulação, isso deve ser levado em consideração na interpretação dos achados.

O plano de análise de dados pré-especificado para este estudo piloto não estipulou a captura do motivo do início da diálise, apenas a data de início e o tipo de diálise foram registrados.

Finalmente, uma proporção considerável de pacientes que foram abordados durante o recrutamento do estudo recusou a participação devido a preocupações com o acesso à Internet/inexperiência com o computador. Embora, informalmente, os relatórios sugiram que os pacientes tenham se tornado muito mais confortáveis ​​com o uso de assistência médica digital necessária durante a pandemia de COVID-19, qualquer RCT futuro deve se concentrar em ampliar a acessibilidade do estudo e reduzir a possibilidade de exclusão digital por (1) garantir o uso de uma plataforma simples e fácil de usar, com treinamento/suporte adequado desde o início e (2) potencialmente fornecer uma opção PRO offline, por exemplo, baseada em papel.

CONCLUSÕES

Este estudo piloto randomizado controlado, de centro único, aberto, no Reino Unido, demonstrou que é viável conduzir um estudo que incorpore relatórios de sintomas ePROM on-line, com altas taxas de preenchimento de dados. Com base no feedback do paciente e nos dados do sistema, melhorias em nossa intervenção EPROM devem ser implementadas para aprimorar a funcionalidade, o envolvimento de longo prazo e a escalabilidade antes de um RCT multicêntrico.

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36 Associação Renal do Reino Unido. Resultados relatados pelo paciente eletrônico (ePROs) para a comunidade de pacientes renais. resultados relatados por pacientes eletrônicos (ePROs) para a comunidade de pacientes renais, 2020. Disponível: https://wwwyoutubecom/ watch?v=JgG61Vouctk&feature=youtube

Derek Kyte,1,2 Nicola Anderson,2,3 Jon Bishop,4 Andrew Bissell,5 Elizabeth Brettell,4 Melanie Calvert,2,6,7,8,9 Marie Chadburn,4 Paul Cockwell,3 Mary Dutton,3 Helen Eddington ,3 Elliot Forster,3 Gabby Hadley,3 Natalie J Ives,4 Louise J Jackson,10 Sonia O'Brien,5 Gary Price,5 Keeley Sharpe,5 Stephanie Stringer,3 Rav Verdi,5 Judi Waters,5 Adrian Wilcockson4

1 Escola de Saúde Aplicada e Comunidade, Universidade de Worcester, Worcester, Reino Unido

2 Center for Patient Reported Outcomes Research, Institute of Applied Health Research, College of Medical and Dental Sciences, University of Birmingham, Birmingham, Reino Unido

3 University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust, Birmingham, Reino Unido

4 Unidade de Ensaios Clínicos de Birmingham (BCTU), Instituto de Pesquisa em Saúde Aplicada, Universidade de Birmingham, Birmingham, Reino Unido

5 Grupo Consultivo de Pacientes, Centro de Pesquisa de Resultados Relatados por Pacientes, Instituto de Pesquisa em Saúde Aplicada, Universidade de Birmingham, Birmingham, Reino Unido

6 Birmingham Health Partners Centre for Regulatory Science and Innovation, University of Birmingham, Birmingham, Reino Unido

7 Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde (NIHR) Centro de Pesquisa Biomédica de Birmingham, Universidade de Birmingham, Birmingham, Reino Unido

8 National Institute for Health Research (NIHR) Applied Research Collaboration (ARC) West Midlands, University of Birmingham, Birmingham, Reino Unido

9 National Institute for Health Research (NIHR) Centro de Reconstrução Cirúrgica e Pesquisa em Microbiologia, University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust e University of Birmingham, Birmingham, Reino Unido

10 Unidade de Economia da Saúde, Instituto de Pesquisa em Saúde Aplicada, Universidade de Birmingham, Birmingham, Reino Unido