Avaliação da função renal e dosagem de anticoagulantes orais de ação direta: estamos entrando em uma nova era?
Mar 09, 2022
Nesta edição de Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, Rohla e cols.1 levantam preocupações sobre a prática atual de basearrenalajustes de dosagem para anticoagulantes orais de ação direta (DOACs) em pacientes com fibrilação atrial (FA) na depuração de creatinina estimada (CrCl).1 Usando dados de registro para pacientes com FA, eles estimaram o CrCl usando a fórmula de Cockcroft-Gault (CG) e taxa de filtração (TFG) usando a Modificação da Dieta emDoença renale crônicaDoenca renalFórmulas de Colaboração em Epidemiologia (CKD-EPI); compararam complicações tromboembólicas e hemorrágicas entre pacientes comrenalindicações de dosagem usando as 3 fórmulas baseadas em informações de prescrição na Europa. Quase 40 por cento dos pacientes precisariam de ajuste de dose usando a Modificação da Dieta emDoença renalou fórmulas CKD-EPI em vez de CG. É importante ressaltar que os eventos tromboembólicos foram 5-vezes maiores em pacientes cuja dose de DOAC teria sido ajustada com base na reclassificação usando a fórmula CKD-EPI em comparação com a fórmula CG (4,1 por cento versus 0,8 por cento, P{ {7}}.01). Eventos hemorrágicos maiores também foram numericamente maiores em pacientes que foram reclassificados usando a fórmula CKD-EPI (5,7 por cento versus 2,7 por cento, P=0.09), mas a diferença não foi estatisticamente significativa.
Palavras-chave:Editoriais; atrial; fibrilação; creatinina; Taxa de filtração glomerular; varfarina; rim; renal
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Na última década, os DOACs superaram a varfarina como o anticoagulante oral predominante usado para prevenir AVC em pacientes com FA, respondendo por 87% das prescrições de anticoagulantes orais para essa indicação em uma análise recente.2 Entre os pacientes prescritos com DOACs para FA, a frequência de A DRC é estimada entre 11,5 por cento e 44,6 por cento .2 É importante ressaltar que cada um dos 4 DOACs aprovados para prevenção de acidente vascular cerebral na FA requer ajuste de dosagem no cenário de DRC.3–6 Para 3 desses medicamentos - dabigatrana, rivaroxabana e edoxabana -renalos ajustes de dosagem são baseados no CrCl estimado, normalmente calculado usando a fórmula CG.3,4,6,7 Originalmente publicada em 1976, a fórmula CG para estimar o CrCl tem sido o método padrão usado para avaliarfunção renale orientar ajustes de dosagem para medicamentos realmente liberados, como os DOACs.7 Usando informações clínicas e demográficas prontamente disponíveis - idade, sexo, peso e creatinina sérica - a fórmula CG é simples, pode ser facilmente calculada, é comumente relatada em saúde eletrônica registros e muitas vezes incorporados em sistemas de apoio à decisão clínica para alertar os médicos sobre a necessidade de ajustar a dosagem de medicamentos devido à diminuiçãofunção renal. Em 1998, a Food and Drug Administration forneceu orientações para a indústria farmacêutica recomendando o uso de categorias de ajuste de dose para pacientes comrenaldeficiência com base em estimativas de CrCl, destacando a fórmula CG - mas não outras - como uma das formas de estimar CrCl.8No entanto, o uso da fórmula CG para avaliarfunção renaltem algumas armadilhas. Outros métodos para estimarfunção renalexistem e podem ser mais precisos na estimativa da TFG.9,10 Além disso, o cálculo de CrCl usando a fórmula de CG pode ser matizado em certos cenários clínicos (por exemplo, obesidade, cálculos de CG específicos de drogas) potencialmente levando a imprecisõesfunção renalavaliações e ajustes de dosagem impróprios. No caso de DOACs, ajustes de dose inadequados com base em estimativas menos precisas da TFG podem colocar os pacientes em risco de complicações tromboembólicas e hemorrágicas.
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Dadas as nuances associadasrenalrecomendações de dosagem para DOACs, não é surpreendente que Rohla et al descobriram que o uso de outras fórmulas para estimar a TFG teria levado a ajustes de dosagem em uma grande proporção de pacientes. Uma vez que a excreção de creatinina é influenciada pela massa muscular, hábito corporal e peso podem influenciar as estimativas de ClC calculadas usando a fórmula CG. As informações de prescrição nos Estados Unidos para rivaroxabana especificam o uso do peso corporal total ao estimar a ClC, enquanto o uso do peso corporal total está implícito nas informações de prescrição para edoxabana, que especifica o uso da fórmula CG.4,6 Cockcroft e Gault7 reconheceram que o habitus corporal (por exemplo, menos massa muscular) e pesos extremos (por exemplo, obesidade acentuada) podem levar a estimativas imprecisas de CrCl. Por exemplo, em pacientes obesos, a CrCl pode ser significativamente superestimada ao usar o peso corporal total na fórmula de GC e subestimada quando o peso corporal ideal é usado, potencialmente levando a ajustes inadequados de dose de DOACs. Curiosamente, Lucijanic e cols.11 encontraram uma relação direta entre o índice de massa corporal e complicações tromboembólicas e hemorrágicas em pacientes tratados com DOACs. Não foi encontrada associação entre a TFG estimada, calculada usando a Modificação da Dieta emDoença renalfórmula que não incorpora peso e desfechos clínicos; associações com CrCl não foram avaliadas.11 Em pacientes com sobrepeso, obesos e obesos mórbidos, estudos sugeriram que a estimativa mais precisa de CrCl é obtida usando o peso corporal magro ou ajustado ao usar a fórmula CG.12,13 No entanto, isso entra em conflito com informações de prescrição para rivaroxabana e edoxabana e pode levar a irregularidades na dosagem. Rohla e cols.1 utilizaram o peso corporal total no cálculo do ClCr, o que pode superestimar o Clcr em pacientes com sobrepeso e obesos ao usar a fórmula do GC. Embora não tenham relatado o peso, o índice de massa corporal médio (28.0±4,8 kg/m2) foi indicativo de uma população com excesso de peso para quem um peso corporal ajustado pode ter sido mais preciso.1
Em contraste com dabigatrana, rivaroxabana e edoxabana, os ajustes de dose de apixabana não são baseados em uma estimativa de CrCl, mas sim em uma combinação de idade, peso e creatinina sérica.5 A dose de apixabana deve ser reduzida quando quaisquer 2 dos seguintes critérios forem atendidos : idade Maior ou igual a 80 anos, peso corporal total Menor ou igual a 60 kg, ou creatinina sérica Maior ou igual a 1,5 mg/dL.5 Porque os ajustes de dose de apixabana nos Estados Unidos não são baseados em estimativas de CrCl, pode ser preferível a outros DOACs em pacientes para os quais as estimativas de CrCl podem ser imprecisas, como extremos de peso, até que haja acordo sobre o método ideal – e prático – para orientar o DOACrenalajustes de dosagem.
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Olhando para o futuro, pode ser hora de reavaliar usando a fórmula CG como padrão para estimar o CrCl e orientarrenalajustes de dosagem para DOACs.14 Dado que a Modificação da Dieta emDoença renale as fórmulas CKD-EPI demonstraram ser estimativas mais precisas da TFG do que a fórmula CG, cientistas da comunidade acadêmica e da indústria farmacêutica devem avaliar se o uso de alternativas à fórmula CG para estimar a TFG e orientarrenala dosagem de DOACs otimiza sua farmacocinética, farmacodinâmica, eficácia e segurança, como sugerem as observações de Rohla et al. Além disso, se tais análises levarem a melhores resultados dos pacientes, a Food and Drug Administration deve considerar fortemente a atualizaçãorenalrecomendações de dosagem para DOACs para incluir o uso de fórmulas alternativas para estimar a TFG.
É possível, se não provável, que uma abordagem única para avaliarfunção renale fazendorenalajustes de dosagem (por exemplo, uso da fórmula CG) não são mais suficientes - tanto para DOACs quanto para outros medicamentos realmente liberados, particularmente aqueles com janelas terapêuticas estreitas entre segurança e eficácia. Há evidências em outros contextos (por exemplo, quimioterapia à base de platina, vancomicina, etc.) que o uso da TFG estimada (calculada a partir de fórmulas alternativas) em vez de CrCl (calculada a partir da fórmula CG) pode orientar as decisões de tratamento, otimizar a dosagem e prever resultados adversos .14 Assim como os DOACs, cientistas acadêmicos, a indústria farmacêutica e a Food and Drug Administration devem avaliar se essas fórmulas otimizam a dosagem de medicamentos realmente liberados e incorporá-los emrenalrecomendações de dosagem se os estudos validarem a TFGrenalajustes de dosagem semelhantes ao que Rohla et descrevem aqui.1 Então poderemos virar a página da fórmula CG.
Enquanto isso, a associação entre a classificação incorreta derenalajustes de dosagem de DOACs com risco aumentado de eventos tromboembólicos reforça a importância de avaliar criticamentefunção renale ajustando cuidadosamente as doses de DOC. Uma das principais vantagens dos DOACs é a menor necessidade de monitoramento de rotina em comparação com o monitoramento intensivo da Razão Normalizada Internacional necessária com a varfarina. No entanto, a avaliação defunção renalna linha de base e regularmente durante o curso da terapia. Utilização de clínicas de anticoagulação, normalmente administradas por clínicos que não sejam médicos, para monitorarfunção renalem intervalos predeterminados e fazer os ajustes de dosagem necessários.15 Dados os eventos da pandemia de COVID-19, o conceito de clínicas virtuais de anticoagulação (por exemplo, nuvem de anticoagulação) pode aumentar nossa vigilância no monitoramentofunção renale fazer os ajustes de dosagem necessários em pacientes tratados com DOACs.15 Os farmacêuticos geralmente fazem parte da equipe de anticoagulação, entendem as armadilhas associadas à fórmula de CG e podem fornecer informações pragmáticasrenalrecomendações de dosagem para DOACs quando surgirem incertezas.
