Doença renal na gravidez

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Natasha Asselin

Abstrato

Renaldoençaafeta aproximadamente 3% das mulheres grávidas em países de alta renda. A doença renal está associada a riscos aumentados na gravidez, incluindo pré-eclâmpsia, restrição do crescimento fetal e perda da função renal materna. O planejamento pré-gestacional é essencial para otimizar o manejo materno e garantir que a mulher tenha uma compreensão adequada dos riscos. A combinação de bons cuidados pré-gestacionais com manejo multidisciplinar em um centro apropriado ajudará a minimizar os riscos tanto para a mãe quanto para o bebê.

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Introdução

A insuficiência renal na gravidez pode ser devida a doença renal primária ou secundária a uma série de condições médicas. As condições renais mais comuns observadas na gravidez incluem infecções recorrentes do trato urinário e nefropatia de refluxo, nefropatia por IgA, nefrite lúpica, nefropatia diabética e doença renal hipertensiva. Ao lidar com mulheres com doença renal durante a gravidez, há vários temas comuns que precisam ser abordados, bem como o gerenciamento específico da condição subjacente.

Crônicarimdoença(DRC) os estágios 1 e 2 são relativamente comuns, ocorrendo em aproximadamente 3% das mulheres em idade fértil, enquanto os estágios 3e5 da DRC afetam aproximadamente 0,5%. Todas as mulheres com doença renal provavelmente serão classificadas como de alto risco de resultados adversos na gravidez, no entanto, aquelas com doença leve geralmente podem ter certeza de que provavelmente terão uma gravidez sem complicações com pouco ou nenhum impacto a longo prazorim função. Em contraste, para aquelas mulheres que iniciam a gravidez com insuficiência renal mais significativa, a gravidez pode acelerar um declínio irreversível darimfunçãoe está associada a um risco significativo de resultados adversos durante a gravidez.

As complicações potenciais da doença renal na gravidez incluem maior risco de aborto espontâneo, doença hipertensiva, pré-eclâmpsia, restrição de crescimento, parto prematuro, tromboembolismo venoso e morte perinatal. A magnitude do risco depende do processo de doença pré-existente, dos sistemas orgânicos envolvidos e do grau de comprometimento renal. Para a mãe, o impacto da gravidez na doença renal é um risco de deterioração permanente da função renal, podendo levar a insuficiência renal terminal precoce.

Os resultados da gravidez para mulheres com doença renal pré-existente dependerão muito da causa da insuficiência renal, grau e quaisquer complicações adicionais específicas da gravidez, como pré-eclâmpsia, que muitas vezes complica a gravidez em mulheres com doença renal. A creatinina pré-gestacional é um marcador útil para predizer desfechos, assim como a pressão arterial pré-gestacional e a proteína urinária. Mulheres com apenas comprometimento leve (creatinina<125) can="" usually="" be="" reassured="" that="" pregnancy="" outcomes="" are="" good,="" and="" unlikely="" to="" lead="" to="" any="" permanent="" deterioration="" in="">rimfunção, whilst for that with severe impairment (Creatinine >180) ou em diálise, as taxas de parto prematuro, restrição de crescimento e pré-eclâmpsia são significativas. Para mulheres com comprometimento grave, 50% perderão mais de 25% de sua função renal existente. Além disso, as mulheres que iniciam a gravidez com hipertensão e/ou proteinúria também têm um risco independentemente maior de deterioração da função renal na gravidez, que pode ser permanente.

Esses riscos destacam a necessidade de um plano de cuidados individualizado para cada mulher, que deve ser iniciado antes da gravidez. O aconselhamento pré-gravidez por um obstetra ou médico especializado é vital para garantir que as mulheres sejam educadas adequadamente e possam tomar uma decisão informada sobre embarcar na gravidez com base em conselhos pessoais. Durante a gestação, a assistência prestada a essas mulheres deve, então, envolver uma ampla equipe multidisciplinar com conhecimento especializado no manejo de gestantes com doença renal.

Neste artigo, discutiremos as alterações normais no rim na gravidez, os princípios dos cuidados pré-concepcionais e o gerenciamento da gravidez, antes de discutir dois casos de exemplo complexos com pontos de aprendizado de cada um.

Alterações fisiológicas renais normais na gravidez

Os rins sofrem alterações fisiológicas significativas durante a gravidez e são uma parte crucial da coordenação das alterações hemodinâmicas sistêmicas que ocorrem na gestante. Os rins recebem um aumento de 70% no fluxo sanguíneo na gravidez e, anatomicamente, há um aumento geral no tamanho dos rins em até 1 cm em 80% das mulheres. Isso se deve à hidronefrose fisiológica, aumento do fluxo sanguíneo renal e retenção de líquidos. A compressão mecânica dos ureteres pela posição do útero gravídico na pelve é a principal causa da hidronefrose, assim como um possível efeito da progesterona na redução do tônus ​​dos ureteres. A hidronefrose é mais pronunciada no lado direito em 90% dos casos devido ao fato de o ureter direito cruzar os vasos ilíacos e ovarianos em ângulo agudo antes de entrar na pelve. A hidronefrose e a dilatação do sistema coletor levam a um volume significativo de urina estática, o que contribui para uma taxa de conversão 40% maior de bacteriúria assintomática em pielonefrite durante a gravidez.

A taxa de filtração glomerular aumenta em 50% durante a gravidez, com uma queda subsequente na creatinina, ureia e ácido úrico. Há um aumento no tamanho dos poros da membrana basal, permitindo maior grau de proteinúria do que no estado não grávido.

Em termos de função endócrina, a produção de renina, vitamina D e eritropoietina aumentam para atender às crescentes demandas da gravidez. Há regulação positiva do sistema renina-angiotensina-aldosterona levando à retenção de sódio e água e expansão do plasma, mas uma insensibilidade sistêmica à angiotensina 2 significa que a resistência vascular sistêmica é reduzida e a pressão arterial permanece baixa.

Crônicarimdoençaafeta todas essas adaptações fisiológicas da gravidez normal. Por exemplo, mulheres com DRC podem não ser capazes de aumentar sua função endócrina o suficiente para atender às demandas aumentadas da gravidez e tornarem-se significativamente anêmicas, exigindo eritropoietina e vitamina D suplementares.

Aconselhamento pré-gravidez/avaliação de risco

O aconselhamento pré-gravidez deve ter como objetivo dar a cada mulher uma imagem clara de qual será o resultado provável da gravidez, tanto para ela quanto para o bebê. Isso incluirá o efeito que a gravidez pode ter na função renal e, inversamente, qual o efeito que a doença renal pode ter na gravidez. Certos riscos são comuns à maioria das condições renais, mas o risco absoluto de cada um varia. Esses riscos incluem pré-eclâmpsia, parto prematuro, restrição de crescimento fetal, internação em UTIN e piora da função renal. Ao otimizar a condição médica subjacente, reunir informações apropriadas, investigar o estado atual da doença e fazer ajustes no tratamento antes da gravidez, visamos alcançar o melhor resultado, incluindo adiar a gravidez, se apropriado. Quando uma mulher tem uma causa genética de sua doença renal, ela deve ser encaminhada ao aconselhamento genético para considerar os riscos de herança e suas opções.

Enquanto aguarda o aconselhamento pré-gestacional e a otimização dos cuidados, é muito importante certificar-se de que a mulher está usando a contracepção adequada. Muitas mulheres com insuficiência renal avançada podem estar amenorreicas e com a falsa impressão de que não podem engravidar. Métodos de barreira, contraceptivos contendo progesterona e dispositivos intra-uterinos são todos seguros para pacientes com doença renal, com exceção do Depo-Provera que, se usado a longo prazo, aumentará o risco de osteoporose em pacientes com DRC grave ou em diálise. Para as mulheres em que a gravidez representaria um risco significativo para a saúde, os anticoncepcionais reversíveis de longa duração são mais apropriados para oferecer uma forma de contracepção altamente confiável e eficaz.

Uma história e exame detalhados, bem como investigações de linha de base, ajudarão a identificar riscos específicos. Isso deve incluir medição da pressão arterial, bioquímica sérica para uréia, eletrólitos e creatinina, hemograma completo, tira reagente de urina e quantificação de proteinúria. A imagem do trato renal pode ser necessária e em mulheres com história de hipertensão, um ECG e um ecocardiograma podem ser úteis.

Os medicamentos da mulher devem ser revistos para verificar a adequação durante a gravidez. Medicamentos teratogênicos devem ser descontinuados e substituídos por uma alternativa adequada. O ácido fólico diário (5 mg) deve ser iniciado para reduzir o risco de defeitos do tubo neural. Os medicamentos mais comuns encontrados em mulheres com doença renal incluem anti-hipertensivos, imunossupressores e agentes biológicos.
Os anti-hipertensivos mais usados ​​em mulheres com doença renal são os inibidores da ECA (IECA) e os bloqueadores dos receptores da angiotensina 2 (BRA), ambos contraindicados na gravidez especificamente no segundo e terceiro trimestres quando associados a disfunção renal, oligoidrâmnio, e anúria neonatal. Preocupações anteriores sobre o possível aumento do risco de malformações congênitas com ECA e BRA não foram replicadas em estudos adicionais. Portanto, é importante considerar individualmente se deve interromper esses medicamentos antes da gravidez ou quando a gravidez não for confirmada, pois a primeira pode significar um período prolongado sem a proteção renal que esses medicamentos fornecem. Betabloqueadores (geralmente labetalol), bloqueadores dos canais de cálcio ou Metil Dopa podem ser usados ​​como alternativas e é importante que a pressão arterial esteja bem controlada antes de embarcar na gravidez.

Uma variedade de medicamentos imunossupressores são usados ​​em mulheres com doença renal e muitos são seguros na gravidez, incluindo glicocorticóides, inibidores de calcineurina (ciclosporina e tacrolimus), azatioprina e hidroxicloroquina. Micofenolato de mofetil, metotrexato e ciclofosfamida são teratogênicos e devem ser interrompidos antes da concepção. Um número menor de mulheres usará agentes biológicos, a maioria dos quais não demonstrou ser teratogênico. Algumas preocupações foram levantadas sobre o risco de imunossupressão neonatal. Muitas vezes é sugerido que eles devem ser interrompidos no final do segundo trimestre para benefício neonatal, no entanto, esta é uma decisão de risco/benefício que deve ser tomada em conjunto com a mulher e sua equipe de tratamento primário.

Princípios do manejo da gravidez

Todas as mulheres com pré-existenterenaldoençadevem ter acesso a uma PQT durante toda a gravidez e no período pós-parto. Os membros da equipe variam dependendo da complexidade da doença, mas provavelmente incluem um obstetra com interesse em medicina materna, um médico renal ou médico obstetra, se disponível, e um anestesista.

Cuidado pré natal

A maioria das mulheres com doença renal pode ser atendida em seus hospitais locais com cuidados pré-natais conduzidos por consultores. Com o advento das redes de medicina materna, estão sendo elaboradas diretrizes que sugerem quais mulheres são adequadas para parto local e quais mulheres provavelmente precisam de mais cuidados especializados.1 É muito importante que as mulheres comrenaldoençanão perca inadvertidamente todos os cuidados pré-natais de rotina, incluindo triagem no primeiro trimestre e exames de rotina e consultas de obstetrícia.

Uma reavaliação dos riscos para a mulher individual e um plano para quaisquer cuidados adicionais necessários durante a gravidez devem ser realizados em uma consulta pré-natal inicial liderada por um consultor. Pacientes renais estão em maior risco de doença hipertensiva na gravidez e, portanto, são aconselhados a tomar 150 mg de aspirina à noite a partir de 12 semanas de gestação, de acordo com os achados do estudo Aspire.2 Prednisolona e inibidores de calcineurina aumentarão o risco de diabetes gestacional e um teste oral de tolerância à glicose deve ser considerado. A triagem com doppler da artéria uterina deve ser oferecida com exames de crescimento adicionais no terceiro trimestre. A proteinúria na faixa nefrótica é um fator de risco para tromboembolismo e heparina de baixo peso molecular deve ser iniciada, embora mulheres com insuficiência renal significativa possam precisar de uma dose reduzida. Um plano de monitorização e tratamento da pressão arterial deve ser feito, visando manter a PA mantida em 135/85 mmHg ou abaixo.

Todas as mulheres com doença renal devem ter uma creatinina sérica basal medida (eGFR não é validada para uso na gravidez) e depois repetidas em intervalos durante a gravidez para monitorar as alterações na função renal. Mulheres com proteinúria pré-existente devem ser quantificadas usando uma proporção de proteína creatinina urinária ou proporção de creatinina albumina. Pode ser útil usar o mesmo teste aplicado fora da gravidez para monitorar as alterações na proteinúria. Algumas mulheres com doença renal podem apresentar maior risco de infecção urinária e deve haver um limiar baixo para investigação e tratamento de uma possível infecção.

Acompanhamento adicional pode ser necessário para certas mulheres. Aqueles em uso de inibidores de calcineurina devem ter seus níveis monitorados durante toda a gravidez, pois a farmacodinâmica é alterada pelas mudanças fisiológicas da gravidez. Mulheres com anticorpos anti-Ro/La precisarão do coração fetal auscultado regularmente entre 18 e 31 semanas para detectar bloqueio cardíaco fetal. Mulheres com função renal deficiente podem estar anêmicas e necessitar de eritropoietina, que é segura durante a gravidez.

O acompanhamento regular é importante, principalmente no terceiro trimestre, para detectar quaisquer complicações em desenvolvimento. A pré-eclâmpsia pode ser difícil de detectar em mulheres com hipertensão e proteinúria existentes. O uso do teste baseado no fator de crescimento placentário (PGF) pode ajudar a diferenciar entre o agravamento da doença renal e a pré-eclâmpsia.

Cuidados durante o parto

O momento e o tipo de parto geralmente são determinados por indicações obstétricas. Durante a gravidez normal, o nível de creatinina diminui para um nadir no segundo trimestre e depois aumenta novamente para o nível pré-gravidez e o mesmo acontece com muitas mulheres com doença renal. Um nível de creatinina acima das leituras pré-gravidez deve ser considerado anormal e foram considerados os riscos e benefícios de continuar a gravidez à medida que a paciente se aproxima do termo. O parto vaginal normal será apropriado para a maioria das pacientes renais. Se a cesariana for necessária em mulheres com transplante de rim único ou rim/pâncreas, um cirurgião sênior deve estar presente e, se possível, um urologista ou cirurgião de transplante. Deve-se ter cuidado especial para evitar drogas nefrotóxicas, registrar o balanço hídrico e monitorar a pressão arterial. A monitorização fetal contínua é geralmente recomendada devido à maior taxa de morbidade perinatal. A analgesia/anestesia regional raramente é contraindicada, a menos que a mãe tenha recebido uma dose recente de heparina de baixo peso molecular. O tratamento imediato da HPP com reposição de fluidos é importante para evitar insultos secundários aos rins.

Cuidados pós-parto

Todas as mulheres devem ter um plano de acompanhamento claro e revisão da medicação antes da alta. Os medicamentos seguros na gravidez também são seguros para a amamentação, assim como os IECA (Enalapril e captopril) que podem ser reintroduzidos no período pós-natal. Mulheres em uso de inibidores de calcineurina devem ter sua dose alterada de volta para as doses pré-gravidez. Os anti-inflamatórios não esteróides estão associados a um declínio na função renal e, embora os dados sobre o risco sejam mistos, devem ser evitados sempre que possível em mulheres com insuficiência renal. A contracepção deve ser discutida e os contraceptivos à base de progesterona devem ser aconselhados.

Estudos de caso

Caso 1

C1 era uma senhora de 31-anos em sua segunda gravidez que foi inicialmente atendida em seu hospital local. Ela havia apresentado em sua primeira gravidez com função renal prejudicada que levou à indução precoce do trabalho de parto às 36 semanas. No pós-natal, ela recusou a biópsia renal e, em seguida, perdeu o acompanhamento. Sua irmã e primo também eram conhecidos por terem doença renal, embora ela não tivesse conhecimento de nenhum diagnóstico específico. Ela permaneceu bem entre as gestações sem sintomas de sobrecarga hídrica. Sua TFGe no final da gravidez anterior era de 35. Ela também havia sido diagnosticada com síndrome antifosfolípide.

Foi encaminhada ao centro terciário regional e atendida na clínica conjunta renal/obstétrica com 20 semanas de gestação. No encaminhamento, sua creatinina era de 306, com EGFR de 15, Hb 84, ACR 294 e estava sendo tratada com aspirina 75 mg e dose profilática de heparina de baixo peso molecular (HBPM). A PA era 124/78 mmHg e ela já havia recebido transfusão de sangue com 18 semanas devido à anemia. Um USS de seus rins feito no início da gravidez mostrou rins pequenos bilateralmente.
A paciente foi atendida com o companheiro e foi informada de que se tratava de uma gravidez de altíssimo risco; com um risco significativo de um resultado ruim para ela e para o bebê. Como sua função renal já era ruim, era provável que piorasse ainda mais com a progressão para insuficiência renal em estágio final e a necessidade de diálise. Ela também foi informada de que qualquer dano aos rins provavelmente seria irreversível. O bebê também apresentava alto risco de parto prematuro extremo com morbidade e mortalidade resultantes, seja devido a complicações maternas, como pré-eclâmpsia ou restrição de crescimento fetal. A opção de interrupção da gravidez foi discutida com o casal, mas recusada.
Foi feito um plano para tratar a anemia com infusão de ferro IV e injeções de eritropoietina. Iniciou-se suplementação de vitamina D de 20.000 iu semanais. Foi acordado monitoramento próximo da pressão arterial e da função renal na clínica pré-natal semanalmente, dopplers das artérias uterinas e vigilância do crescimento fetal com ultra-som a partir de 24 semanas. A paciente achou difícil se deslocar até o centro terciário, então marcaram consultas semanais em sua unidade local com estreita ligação com a equipe de PQT no centro terciário.

Por 23 semanas, sua creatinina havia aumentado para 423 e ela foi internada em nosso hospital terciário para entrada intensiva de PQT. As opções discutidas com ela foram;

1. iniciar a hemodiálise e continuar a gravidez

2. optar pela interrupção da gravidez agora, ou

3. Para entregar o bebê extremamente prematuramente agora.

A paciente estava interessada em continuar com a gravidez e a decisão foi tomada com a paciente, médico renal e obstetra para iniciar a diálise para otimizar o resultado da gravidez. Ela iniciou a diálise 6 vezes por semana. Isso foi inicialmente iniciado no centro terciário, onde ela permaneceu internada, pois não era possível viajar diariamente de sua casa. Sua eritropoietina e ferro intravenoso foram continuados e ela foi dialisada através de uma linha jugular interna em túnel pelo restante da gravidez. Um exame de 24 semanas mostrou que o bebê estava crescendo bem e os dopplers das artérias uterinas estavam normais. Ela recebeu meia dose de HBPM para profilaxia de TEV e, embora permanecesse gravemente anêmica, a transfusão de sangue foi adiada devido ao risco de sensibilização de anticorpos, tendo em mente a adequação do transplante renal posterior. Ainda assim, nenhuma causa foi identificada para sua doença renal e não foi considerado adequado realizar uma biópsia renal durante a gravidez, pois isso não mudaria seu manejo.
Devido às dificuldades de transporte, foi planejado para ela continuar a hemodiálise em sua unidade local e recebeu alta para casa. A comunicação estreita continuou entre as 2 unidades para otimizar seu gerenciamento com revisões de MDT a cada 2 semanas. Às 28 semanas, iniciou-se nifedipina 40 mg por dia para controle da pressão arterial e o crescimento fetal permaneceu normal. A paciente permaneceu clinicamente bem, com seu principal problema sendo a anemia contínua. Ela acabou sendo entregue por cesariana às 34 semanas, pois sua pressão arterial se tornou difícil de controlar.

O diagnóstico mais provável foi nefropatia familiar, dada a forte história familiar. Ela continuou em diálise após a gravidez e recebeu um transplante renal pouco mais de um ano depois.

Pontos chave

1A doença renal pode aparecer pela primeira vez na gravidez.Certificar-se de que a paciente seguiu após a gravidez é vital para proteger a saúde da mãe a longo prazo

2. Pacientes com DRC avançada requerem envolvimento intensivo de uma PQT, incluindo médico renal com experiência em doença renal na gravidez, médico obstetra ou obstetra com experiência em medicina materna, enfermeiros especialistas em hemodiálise, anestesistas e parteiras. É importante ter conversas difíceis com a mulher sobre os maus resultados da gravidez e a opção de não continuar a gravidez deve ser discutida.

3. É provável que o resultado para esta mulher tenha melhorado com o início da diálise mais cedo do que teria ocorrido se ela não estivesse grávida.

Princípios de diálise em gestantes: historicamente pacientes em diálise tiveram resultados muito ruins, porém, estes estão melhorando, provavelmente devido aos regimes intensivos utilizados. Séries de casos sugerem que regimes com 6 sessões por semana têm melhores resultados, mas têm um impacto significativo na qualidade de vida da mulher. Muito cuidado deve ser tomado com cateteres de linha central e monitoramento de sinais de sepse. A hipotensão deve ser evitada, pois pode afetar a perfusão placentária. O objetivo é manter a ureia<15e20>

Caso 2

C2 era uma senhora de 24-anos que se apresentou à clínica conjunta de obstetrícia/vasculite com 8 semanas de gestação em sua primeira gravidez. Esta foi uma gravidez não planejada e ela não teve nenhum aconselhamento pré-conceitual. Ela tinha uma história de lúpus eritematoso sistêmico (LES) diagnosticado aos 12 anos. Seus sintomas predominantes foram erupção cutânea, fadiga e dor nas articulações. Ela tinha uma história pregressa de nefrite lúpica refratária. Antes da gravidez, ela havia sido tratada com rituximabe, prednisolona e hidroxicloroquina. Ela tinha proteinúria significativa, mas estava normotensa com ramipril. Ela tinha histórico de palpitações com fita e ecocardiograma de 24-horas normais e foi tratada com bisoprolol.

Quando ela se apresentou pela primeira vez à clínica, ela tinha lúpus cutâneo ativo. Ela havia parado de ramipril e prednisolona às 6 semanas quando teve um teste de gravidez positivo. Seu sangue de reserva mostrou que ela estava anêmica com Hb 90 g/dl. Sua função renal permaneceu normal, mas ela continuou a ter úria proteica significativa com um ACR de 175 mg/mol. Ela era anticorpo anti Ro positivo, mas anticorpo anticardiolipina negativo. Ela foi avisada sobre o risco de resultados adversos com nefrite lúpica ativa na gravidez, incluindo pré-eclâmpsia, restrição de crescimento fetal e prematuridade. A associação de anticorpos Anti-Ro com bloqueio cardíaco fetal e erupção cutânea neonatal também foi discutida.
Foi feito um plano de cuidados pré-natais incluindo eco fetal às 18 semanas e ausculta cardíaca fetal a cada 1 e 2 semanas entre 18 e 30 semanas, Doppler das artérias uterinas às 22 semanas, exames de crescimento seriados a partir de 24 semanas e revisão mensal na clínica conjunta de obstetrícia/vasculite . Foi iniciada aspirina e heparina de baixo peso molecular para reduzir o risco de profilaxia de tromboembolismo venoso. A prednisolona foi reiniciada na dose de 10 mg ao dia.
Com 10 semanas de gestação, ela teve piora da proteinúria e seu ACR aumentou para 286 mg/mol. Iniciou o uso de azatioprina e a dose de prednisolona foi aumentada. Apesar disso, às 14 semanas ela deu entrada no hospital com aumento do inchaço no tornozelo e erupção cutânea generalizada. Sua pressão arterial era 133/95 e sua Hb85 g/dl. O diagnóstico de um surto de nefrite lúpica aguda foi feito neste momento. Ela permaneceu muito comprometida com a gravidez apesar de estar ciente do risco e, portanto, foi internada e tratada com metilprednisolona IV. Ela também recebeu uma infusão de ferro, seu bisoprolol foi aumentado para 5 mg od e nifedipina 20 mg bd foi adicionado para melhorar o controle da pressão arterial. Ela melhorou clinicamente e foi para casa com acompanhamento semanal e sua nifedipina foi aumentada para 40 mg bd. Consultas regulares de acompanhamento foram agendadas
Com 21 semanas ela deu entrada no hospital com edema nas pernas, chiado no peito e ganho de peso. Seu ACR foi novamente elevado e sua albumina estava baixa em 17. Ela recebeu um novo ciclo de esteróides. A cintilografia fetal com 24 semanas mostrou crescimento normal com resistência aumentada na artéria uterina direita, mas com IP médio normal.
Com 25 semanas, ela apresentou novamente cefaleia, edema e PA elevada 146/108 mmHg. Seu ACR era de 231 e ela começou com furosemida 20 mg em dias alternados. Esta dose tinha que ser equilibrada com seus sintomas de dor de cabeça e tontura. Sua albumina havia reduzido para 13.
Com 29 semanas foi internada com cefaleia, dor abdominal, edema, pressão arterial elevada e proteinúria. Ao exame, apresentava reflexos rápidos e clônus. Sua função renal havia se deteriorado em relação à creatinina basal de 50e75 e a ureia aumentou de 6,5 para 9,6, e ela era oligúrica. Isso foi inicialmente pensado para ser devido à desidratação e ela respondeu a um bolus de fluido cauteloso. Ela recebeu esteróides pré-natais. O desafio diagnóstico era saber se ela estava sofrendo de mais uma crise de lúpus ou pré-eclâmpsia. Ao longo da semana seguinte, sua proteína foi estabilizada, mas sua pressão arterial era difícil de controlar, apesar do aumento da dose de nifedipina e da adição de metildopa. Uma discussão de PQT foi realizada com a equipe de vasculite, que sentiu que a pressão arterial elevada estava sendo causada pela gravidez e não pelo lúpus e não havia terapia adicional que provavelmente melhoraria o resultado. Portanto, foi tomada a decisão de dar à luz e ela começou a tomar sulfato de magnésio para profilaxia de eclâmpsia e neuroproteção fetal, com o parto em mente. Foi submetida a cesariana de urgência a 29+5 sob anestesia espinhal.

Ela recebeu cobertura de esteróides com hidrocortisona no perioperatório e no pós-operatório devido ao uso prolongado de esteróides.

No pós-natal, sua pressão arterial continuou lábil por vários dias, exigindo inicialmente uma infusão de labetalol. Ela foi então reiniciada com um IECA e alta para casa no dia 8 com aconselhamento contraceptivo.

Pontos chave

O LES1 é uma doença multissistêmica e o desfecho na gravidez dependerá dos órgãos afetados e dos anticorpos presentes. O aconselhamento pré-gravidez individualizado é vital.

2. A nefrite lúpica está associada a um pior desfecho na gravidez e as mulheres devem ser aconselhadas a engravidar quando a doença estiver controlada e quiescente

3. O diagnóstico de pré-eclâmpsia pode ser difícil com hipertensão e proteinúria subjacentes e o diagnóstico diferencial deve incluir surto de lúpus ou deterioração da função renal. O uso de testes baseados em PGFl pode ser útil nesta situação, mas um teste negativo pode precisar ser repetido se a situação mudar.

Conclusão A doença renal é relativamente comum em mulheres jovens e pode ser causada por uma variedade de condições subjacentes. O aconselhamento pré-gestacional para otimizar os cuidados antes da gravidez e o planejamento cuidadoso da PQT são essenciais para fornecer os melhores resultados.

REFERÊNCIAS

1 Especificações do serviço da rede de medicina materna. Inglaterra: NHS, outubro de 2021.

2 Rolnik DL, Wright D, Poon LC, et al. Aspirina versus placebo em gestações de alto risco para pré-eclâmpsia prematura. N Engl J Med 2017; 377: 613e22.