Carcinoma de células renais e transplante renal: uma revisão narrativa Ⅲ

Triagem para CCR após transplante

Não existem ensaios clínicos de rastreio do cancro em RTR que demonstrem uma melhor sobrevivência. Embora orisco de cânceré alto, assim como o risco competitivo de morte não oncológica,evitando generalizaçõesdeensaios de rastreio do cancrona população em geral.29 Uma revisão recente destacou as discrepâncias e outras deficiências das diretrizes de rastreio do cancro em receptores de transplantes, incluindo a falta de provas de ensaios clínicos e envolvimento das principais partes interessadas.80 A revisão encontrou recomendações inconsistentes para rastrear o CCR em RTR, com as Diretrizes Europeias de Melhores Práticas de 2002 a favor e as Diretrizes de Prática Clínica da Associação Renal de 2011 a favor do rastreio, enquanto 5 outras diretrizes não forneceram recomendações claras.

NOVA FORMULAÇÃO DE ERVAS PARA CUIDARPARA TRANSPLANTE DE RIMPACIENTES

A diretriz de prática clínica KDIGO de 2009 para o cuidado de receptores de transplante renal observa que vários centros estão rastreando CCR em RTR sem evidência de benefício de mortalidade.81 Além disso, o KDIGO afirma que a triagem provavelmente detectará muitas lesões sem importância, embora possa ser benéfica em certos casos. grupos de alto risco, como KTRs com RCC prévio,esclerose tuberosa, ACKD, enefropatia analgésica, and a randomized controlled study is advised.81 A Markov model of ultrasound screening for RCC found minimal survival benefit, that is, only 2 deaths avoided from RCC per 1000 KTRs screened annually for 62 y, at an incremental cost-effectiveness ratio of >300.000 dólares por vida salva.82 Concluindo, na maioria dos RTR, há poucas evidências que apoiem o rastreio do CCR.

FIGURA 3. Visão geral das recomendações. Consulte a Tabela 3 para obter detalhes

Tratamento de CCR em RTRs

Não existem diretrizes específicas para a avaliação ou tratamento de tumores em aloenxertos renais ou CCR em RTRs.83 Na prática, estratégias de tratamento delineadas para a população em geral são utilizadas desde que apropriadas, com algumas modificações. O CCR localizado em rins nativos disfuncionais é frequentemente tratado com nefrectomia, enquanto para o CCR localizado no aloenxerto, vários relatos de casos descrevem uma cirurgia poupadora de néfrons ou terapia ablativa bem-sucedida.44,84 Uma revisão sistemática sobre massas sólidas em aloenxertos renais encontrou 175 tumores relatados em 163 pacientes, principalmente CCR de células claras (46%) ou CCR papilar (42%).2 A maioria foi tratada com nefrectomia parcial (68%), menos com nefrectomia com aloenxerto (19%), ablação por radiofrequência (10%) e crioablação (2%). A recorrência do câncer após nefrectomia parcial foi de 3,6% após 3,1 anos, o que é semelhante aos pacientes não transplantados.2

Para o CCR metastático em RTRs, não se sabe se a terapia combinada com inibidores do ponto de controle imunológico oferece benefícios de sobrevivência, como demonstrado recentemente em pacientes não transplantados. Relatos de casos alertam que a supressão de manutenção da emu pode tornar os inibidores do checkpoint menos eficazes e há um alto risco de rejeição e perda do enxerto.85 Uma revisão sistemática recente sobre inibidores do checkpoint imunológico em receptores de órgãos sólidos identificou 83 pacientes tratados, dos quais 53 eram RTRs. 86 A maioria dos pacientes tinha melanoma ou outros tipos de câncer de pele e apenas 2 tinham CCR. Rejeições agudas foram observadas em 39,8%, muitas vezes (71%) levando à falência do enxerto. Doença estável ou responsiva foi observada em 3 (3,6%) e 23 (27,7%) pacientes, respectivamente. A resposta tumoral não foi associada a eventos adversos relacionados ao sistema imunológico, tempo desde o transplante, medicamentos imunossupressores específicos ou rejeição. O recebimento de pelo menos um medicamento imunossupressor que não os esteróides foi associado a menos rejeição, mas também a uma tendência de menor sobrevida livre de progressão. A sobrevida média foi de 36 semanas e 48 (57,8%) pacientes morreram, principalmente atribuídos à progressão do tumor. Embora 19,3% estivessem vivos e livres de rejeição e progressão tumoral no final do estudo, esta revisão destaca as difíceis compensações enfrentadas pelos especialistas em transplantes e oncologistas que cuidam de receptores de órgãos sólidos com câncer.87 Claramente, melhores biomarcadores preditivos são necessários para decifrar quais os pacientes se beneficiarão com esses tratamentos.

TABELA 3. Recomendações sugeridas

Embora a imunossupressão seja um fator de risco reconhecido para o desenvolvimento de doenças malignas, os ajustes ideais para a imunossupressão de manutenção em RTRs com câncer de novo são incertos.88 Para algumas doenças malignas, isto é, doença linfoproliferativa pós-transplante e sarcoma de Kaposi, uma redução da imunossupressão89 ou mudança para Foi demonstrado que o inibidor de mTOR90 facilita a regressão do tumor, respectivamente. Para outros tipos de cancro, a redução da imunossupressão não se revelou benéfica. Um estudo de coorte descobriu que a redução da imunossupressão não prolongou a sobrevida livre de câncer.91 Um estudo recente realizado na França em receptores de transplante de rim e fígado com malignidade de novo descobriu que o tratamento oncológico ideal e a introdução da inibição de mTOR estavam associados a uma melhor sobrevida.92 Principalmente de Neste estudo, a terapia oncológica ideal foi administrada em 80% e 38% dos pacientes com câncer localizado e avançado, respectivamente, e entre estes últimos, 27% receberam apenas cuidados de suporte.92 Para o CCR, nenhum ensaio de inibição de mTOR incluiu KTRs, e outros ensaios de inibição de mTOR em RTRs justificam cautela. Uma revisão sistemática e meta-análise de 5.876 KTRs dominados pela imunossupressão com sirolimus encontrou uma redução de 40% no risco de malignidade, impulsionado por uma redução de 56% no risco de câncer de pele não melanoma, embora com um risco aumentado de mortalidade em 43%.93 Além disso, no transplante de órgãos receptores, uma mudança para a inibição do mTOR parece ser mais eficaz no câncer em estágio inicial. Por exemplo, em RTRs com câncer de pele, o efeito da conversão de mTOR é significativo apenas em subgrupos com doença menos avançada no início do estudo, ou seja, menor ou igual a 1 câncer de pele anterior.94 Da mesma forma, em um estudo randomizado em receptores de transplante de fígado, a conversão de sirolimus para HEPA em carcinoma celular surpreendentemente só beneficiou pacientes com câncer de baixo risco.95 Assim, o efeito da conversão de mTOR em RTRs com CCR metastático precisaria de confirmação em um ensaio randomizado. No entanto, a redução do regime de imunossupressão de manutenção é habitual em RTR com cancro activo.29 Nenhum padrão particular de redução é discernível na literatura actual.96 A redução ou interrupção do antimetabolito seria benéfica para evitar leucopenia, outros defenderiam a mudança da calcineurina- inibidor de mTOR, particularmente conhecendo os benefícios dos inibidores de mTOR como opções de tratamento para pacientes não transplantados com CCR. Para pacientes que planejam tratamento com inibidor do ponto de controle imunológico, alguns prefeririam um mTOR combinado com 10 mg de prednisolona,97 embora, como afirmado acima, não haja nenhuma evidência clínica de apoio.86 A opção de gastrectomia e interrupção de toda a precisão da imunossup seguida pela inibição do ponto de controle até onde sabemos, não foi explorado, embora a interrupção da imunossupressão tenha sido recomendada na era do tratamento com interleucina 2.98

Com estes resultados altamente incertos do tratamento, é essencial a tomada de decisão partilhada entre um paciente totalmente informado, o oncologista e o nefrologista do transplante. Muitos pacientes provavelmente recusarão a imunoterapia, especialmente se estiverem frágeis ou incapazes/relutantes de retornar à diálise (nos quais as rejeições são de fato fatais). Nenhum tratamento, a introdução de um inibidor de mTOR e/ou terapia com TKI são opções válidas. Não existem evidências de ensaios clínicos para TKI em RTRs, poucos relatos de casos mostram efeito em doenças101-103 localizadas e metastáticas, embora, como para inibidores de checkpoint imunológico, a toxicidade possa limitar o tratamento.104,105 Com base nos dados atualmente disponíveis, apresentamos nosso recomendações sugeridas como uma visão geral na Figura 3 e com detalhes na Tabela 3.

CONCLUSÕES

Os RTR apresentam risco aumentado de CCR, em particular dos rins nativos. O rastreio do CCR em todos os RTC não é custo-efetivo, mas pode ser valioso em subgrupos de alto risco, tais como doentes com CCR prévio e doentes com ACKD conhecida. O CCR localizado é tratado de forma semelhante à população não transplantada. Para o CCR avançado, não há atualmente nenhuma evidência experimental para os regimes de imunossupressão ou tratamento oncológico ideais. Dados coletados prospectivamente e ensaios randomizados são urgentemente necessários.

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