A relação entre lesão renal aguda que requer diálise e recuperação da doença renal em estágio final: um estudo nacional

Zijin Chen^1,2, Benjamin J. Lee^2,3,4e outros

Abstrato

Fundo:Aproximadamente 4 a 6 por cento do estágio final do incidenterenaldoença(ESRD) nos EUA se recuperam o suficienterim funçãointerromper a diálise, mas há uma variação geográfica considerável. Realizamos este estudo para investigar se as variações em nível estadual narenalrecuperação entre pacientes com insuficiência renal terminal correlacionada com variações estaduais na incidência derimprejuízonecessitando de diálise (AKI-D).

Métodos:Realizamos um estudo ecológico transversal nacional em nível estadual usando dados do State Inpatient Databases e USRenalSistema de Dados. Todas as admissões hospitalares e todos os pacientes com insuficiência renal terminal em 18 estados dos EUA (AZ, AR, CA, FL, IA, KY, MA, MD, MI, NJ, NM, NY, NV, OR, RI, SC, VT e WA) foram incluído. Correlação entre a incidência de LRA-D e a taxa derenala recuperação entre os estados foi determinada usando o r de Pearson (geral e em subgrupos). Também calculamos correlações parciais ajustadas para sexo e idade.

Resultados:A incidência de IRA-D variou de 99,0 por milhão de população (pmp) em Vermont a 490,4 pmp em Nevada. A taxa derenala recuperação entre os pacientes com DRT incidente variou de 8,8 pmp em Massachusetts a 29,3 pmp na Flórida. Uma correlação positiva entre a incidência de LRA-D e a taxa derenala recuperação entre os pacientes com DRT incidente no nível estadual foi encontrada em geral (r não ajustado {{0}},67; p=0,002) e nos subgrupos de idade, sexo e raça. A correlação geral persistiu após o ajuste para idade (r ajustado =0,62; p < 0,001)="" e="" sexo="" (r="" ajustado="0,65;"><>

Conclusão:Nossos achados sugerem que a incidência de IRA-D é um importante fator derenaltaxas de recuperação entre os pacientes com doença renal terminal.

Palavras-chave:AKI-D, ESRD,Renalrecuperação

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Fundo

Estudos recentes sugerem que a taxa de recuperação renal entre os pacientes em diálise de manutenção aumentou nas últimas duas décadas, de modo que 4 a 6% dos pacientes contemporâneos registrados com incidentes em estágio finalrenaldoença (ESRD) nos Estados Unidos tornam-se independentes de diálise dentro de 1 ano [1, 2]. Esta observação um tanto surpreendente pode refletir um número crescente de pacientes que entram no programa ESRD após lesão renal aguda (LRA) que requer diálise (LRA-D) que posteriormente recuperaram a função renal durante um período de meses.

Pesquisas anteriores também relataram variação geográfica nas taxas de recuperação renal entre pacientes com insuficiência renal terminal nos Estados Unidos [2], mas as razões por trás dessa observação não são bem compreendidas. Portanto, realizamos este estudo para investigar se as variações em nível de estado na LRA-D se correlacionavam com variações em nível de estado na recuperação renal entre pacientes com insuficiência renal terminal.

Métodos

Design de estudo

Realizamos um estudo ecológico nacional, transversal, de LRA-D e recuperação renal entre pacientes com insuficiência renal terminal nos Estados Unidos.

Determinação do número de internações por LRA-D em nível estadual

Usamos os bancos de dados estaduais de internação (SID) para determinar o número de internações por IRA-D [3]. O SID faz parte da família de bancos de dados e ferramentas de software desenvolvidas para o Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP), desenvolvido por meio de uma parceria Federal-Estado-Indústria dos EUA. O SID contém o universo dos resumos de alta hospitalar nos Estados participantes, traduzidos em um formato uniforme para facilitar comparações e análises multiestaduais. O SID contém um conjunto básico de informações clínicas e não clínicas sobre todos os pacientes, independentemente do status do seguro [3-5].

Embora houvesse 30 bases de dados de SID disponíveis para 2011, só tínhamos recursos financeiros para comprar 25 delas. Selecionamos uma amostra de conveniência de 25 dos maiores estados por região geográfica (que capturou 90% das descargas): Arizona (AZ), Arkansas (AR), Califórnia (CA), Colorado (CO), Flórida (FL), Iowa ( IA), Kentucky (KY), Massachusetts (MA), Maryland (MD), Maine (ME), Michigan (MI), Mississippi (MS), Carolina do Norte (NC), Nebraska (NE), Nova Jersey (NJ), Novo México (NM), Nova York (NY), Nevada (NV), Oregon (OR), Rhode Island (RI), Carolina do Sul (SC), Utah (UT), Vermont (VT), Washington (WA) e West Virginia (WV) (Arquivo adicional 1: Figura S1). As diferentes bases de dados estaduais variaram em capturar se um diagnóstico estava presente na admissão ou não e em indicar se uma admissão representava uma readmissão ao hospital para o mesmo paciente em um determinado ano civil.

Definimos IRA-D como exigindo tanto um código de diagnóstico para insuficiência renal aguda (Classificação Internacional de Doenças, Nona Revisão, Modificação Clínica [CID-9] códigos 584.5, 584.6, 584.7, 584.8 ou 584.9) e um código de procedimento para diálise (39.95, V45.11, V45.12, V56.0 ou V56.2), juntamente com a ausência de códigos de procedimento para criação ou revisão de fístula arteriovenosa (39.27, 39.42, 39.43 ou 39.93) [6-8]. Este algoritmo mostrou-se sensível e específico, produzindo altos valores preditivos positivos e negativos (todos maiores ou iguais a 90 por cento) [6–8].

Para abordar o potencial viés de apuração decorrente do fato de que os estados relataram diferentes números de códigos de diagnóstico (intervalo de 9 a 60) e diferentes números de códigos de procedimento (intervalo de 6 a 30) para cada indivíduo nesses bancos de dados, primeiro analisamos o número de diagnósticos reais códigos e códigos de procedimento para cada hospitalização. Dos 25 bancos de dados SID, 19 (AZ, AR, CA, CO, FL, IA, KY, MD, MI, NV, NJ, NM, NY, NC, OR, RI, VT, WA e WV) relataram > 15 códigos de diagnóstico. Em nenhum desses 19 estados, mais de um quarto das hospitalizações teve > 15 códigos de diagnóstico (intervalo de 4,1% a 24,5%). Dos 25 bancos de dados SID, 19 estados (AZ, AR, CA, CO, FL, IA, KY, MD, MA, MI, NV, NJ, NY, NC, OR, RI, SC, VT e WA) relataram > 6 códigos de procedimento. Em nenhum desses 19 estados, mais de um décimo das internações teve > 6 códigos de procedimento (intervalo de 1,6% a 6,1%). Assim, em nossa análise primária, excluímos os 2 estados com menos de 15 códigos de diagnóstico (ME, NE)

(Arquivo adicional 1: Figura S1). Todos os estados tinham pelo menos 6 códigos de procedimento. Para os demais estados, analisamos apenas os primeiros 15 códigos de diagnóstico e os primeiros 6 códigos de procedimento listados para cada hospitalização (ou seja, para estados cujo banco de dados continha informações adicionais, ignoramos os códigos de diagnóstico na posição 16 e acima e ignoramos os códigos de procedimento em posição 7 e acima).

Não contabilizamos como internações LRA-D aquelas com código diagnóstico de DRT presente na admissão (585,6). Assim, em nossa análise primária, excluímos adicionalmente 5 estados (CO, MS, NC, UT, WV) cujo SID não especificou se um diagnóstico de DRT estava presente na admissão ou não) (Arquivo adicional 1: Figura S1). (Incluímos hospitalizações com LRA-D com diagnóstico de DRT apenas na alta, mas não na admissão.)

Portanto, nossa análise primária foi baseada em 18 estados (AZ, AR, CA, FL, IA, KY, MA, MD, MI, NJ, NM, NY, NV, OR, RI, SC, VT, WA) (Arquivo adicional 1: Figura S1). Em 2011, esses 18 estados foram responsáveis ​​por 50% dos casos de DRT incidentes do país [9].

Nas análises de sensibilidade, usamos dados de todos os 25 estados em que tínhamos dados de SID, mas para tornar a verificação mais uniforme, analisamos apenas até 9 códigos de diagnóstico e até 6 códigos de procedimento para cada estado (todos os estados relataram pelo menos esses números de códigos). Nesta análise de sensibilidade, usamos a mesma definição de LRA-D acima, mas excluímos todas as hospitalizações que continham um código diagnóstico para DRT (585,6), independentemente de estar presente na admissão ou não (já que para CO, MS, NC , UT e WV, não pudemos dizer se um determinado diagnóstico estava presente na admissão ou não).

Determinação da incidência de LRA-D por estado

Para calcular a incidência de LRA-D, usamos como denominador as populações estaduais de acordo com o US Census Bureau [10, 11].

Consideramos hospitalização por IRA-D por ano como sendo igual ao número de pacientes que tiveram IRA-D por ano [12]. Baseamos isso no fato de que nos 8 estados em que a readmissão pode ser identificada (usando a variável 'VisitLink' nas bases de dados AR, CA, FL, IA, MA, NM, NY, VT e WA), apenas 0.0–8,7 por cento dos pacientes tiveram mais de uma hospitalização por IRA-D.

Determinação do número de casos de recuperação renal entre pacientes com insuficiência renal terminal

O US Renal Data System (USRDS) é um registro nacional que inclui virtualmente todos os pacientes com doença renal terminal tratada nos Estados Unidos [13]. Definimos recuperação renal entre pacientes com insuficiência renal terminal como uma modalidade de tratamento relatada de "função recuperada" Maior ou igual a 90 dias na ausência de transplante renal ou morte, dentro de 1 ano do início da diálise [1].

Em análises de sensibilidade adicionais, usamos uma definição mais ampla de recuperação, agrupando as modalidades "função recuperada", "diálise descontinuada" e "perda de seguimento" juntas como tempo em estado recuperado. Os pacientes que permaneceram vivos neste estado recuperado por mais de 90 dias sem transplante renal foram contados como recuperados [1]. Finalmente, também examinamos apenas a recuperação em 6 meses e não 12 meses após o início da diálise.

Determinação do número de nefrologistas por estado

Para explorar se a ausência de recuperação renal entre pacientes com insuficiência renal terminal pode estar relacionada ao número de nefrologistas (ou seja, demanda induzida pelo fornecedor) e, portanto, pode ser um fator de confusão em nível estadual, também examinamos se o número de nefrologistas em cada estado em 2011 foi associada à recuperação renal. Determinamos o número de nefrologistas usando o arquivo Statistical Research Data (PPD) da American Medical Association (AMA) Physician Professional Data (PPD) [14, 15], que inclui dados atuais e históricos de mais de 1,4 milhão de médicos, residentes e estudantes de medicina nos Estados Unidos. Estados Unidos e seus endereços de correspondência [14, 15]. Foram excluídos os médicos sabidamente aposentados, falecidos ou em formação até o final de 2011.

Abordagem estatística

A incidência de LRA-D e a taxa de recuperação renal entre os pacientes com DRT incidente foram expressas como por milhão de população (pmp) por ano para cada estado. Usamos as correlações de Pearson para analisar a associação entre a incidência de LRA-D e a taxa de recuperação renal entre os estados. Repetimos nossas análises em subgrupos definidos por sexo, idade (45–64, 65–74, Maior ou igual a 75 anos). Não mostramos resultados para a idade 0–44 anos devido a um pequeno número de desfechos (por exemplo, 8 dos 18 estados tiveram menos de 10 casos observados de recuperação renal entre pacientes com insuficiência renal terminal nessa faixa etária) .

Também não mostramos resultados estratificados por raça/etnia, já que 10 dos 18 estados tiveram menos de 10 casos observados de recuperação renal entre os pacientes negros não hispânicos com DRT incidentes. Também usamos correlação parcial para analisar a incidência de LRA-D e a taxa de recuperação renal entre os estados ajustados por sexo e faixas etárias. (Nós não ajustamos para a raça, pois não houve correlação entre raça e incidência de IRA-D e nenhuma correlação entre raça e taxa de recuperação renal.)

Os dados foram analisados ​​usando SPSS versão 23.0 (IBM SPSS, Chicago, IL). Os resultados foram confirmados independentemente usando SAS versão 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC) ou STATA versão 14.1 (College Station, TX) por analistas separados.

Resultados

Em nossa análise primária usando 18 estados em 2011, identificamos 38.591 internações por LRA-D e 2.746 pacientes com DRT incidente com recuperação renal (Tabela 1).

Houve clara variação geográfica entre os estados tanto na incidência de LRA-D quanto na taxa de recuperação renal entre os pacientes com insuficiência renal terminal (Fig. 1; Arquivo adicional 1: Tabela S1). A incidência de IRA-D variou de 99.0 pmp em Vermont a 490,4 pmp em Nevada. Enquanto a taxa de recuperação renal entre os pacientes com DRT incidente variou de 8,8 pmp em Massachusetts a 29,3 pmp na Flórida. A Figura 1a mostra a correlação positiva entre a incidência de LRA-D e a taxa de recuperação renal entre pacientes com insuficiência renal terminal no nível do estado (r não ajustado =0,67; p=0,002).

Em nossas análises de sensibilidade usando dados de todos os 25 estados (44.152 hospitalizações por IRA-D), vimos uma correlação positiva semelhante entre a incidência de IRA-D e a taxa de recuperação renal entre pacientes com insuficiência renal terminal no nível estadual (r não ajustado {{6 }}.68; p <0.001) (fig.="" 1b).="" resultados="" semelhantes="" foram="" vistos="" quando="" usamos="" uma="" definição="" mais="" liberal="" de="" recuperação="" (isso="" resultou="" em="" um="" aumento="" de="" 1.13-vez="" no="" número="" de="" pacientes="" classificados="" como="" recuperados="" nos="" 18="" estados)="" (r="" não="" ajustado="" {{16="" }}.73,="" p="0.001)" ou="" quando="" consideramos="" apenas="" os="" casos="" que="" se="" recuperaram="" em="" 6="" meses="" (r="" não="" ajustado="0.61," p="">

Nas análises dos subgrupos, houve evidência de uma correlação entre a incidência de LRA-D e a taxa de recuperação renal entre os pacientes com insuficiência renal terminal em todos os subgrupos (Arquivo adicional 1: Figura S2, Arquivo adicional 1: Figura S3).

Em análises de correlação parcial, também encontramos uma correlação significativa e positiva entre a incidência de LRA-D e a taxa de recuperação renal entre pacientes com insuficiência renal terminal após ajuste para idade (correlação parcial r =0,62; p < {{4 }}.001) e sexo (correlação parcial r =0.65;p<>

Não houve correlação estatisticamente significativa entre o número de bombas nefrologistas certificadas e a taxa de recuperação renal entre os pacientes com insuficiência renal terminal (r=− 0,31; p =0). 22).

Discussão

Neste estudo ecológico transversal nacional realizado em nível estadual, encontramos uma forte correlação entre a incidência de LRA-D e a taxa de recuperação renal entre pacientes com insuficiência renal terminal em 2011. Esses dados suportam a hipótese de que LRA-D pode ser um fator-chave das tendências de recuperação renal entre os pacientes incidentes considerados com insuficiência renal terminal.

Existem várias razões pelas quais a AKI-D pode ser diagnosticada erroneamente como ESRD. A doença renal crônica (DRC) é um forte fator de risco para LRA-D e a gravidade da DRC é um forte preditor de não recuperação após LRA-D [16, 17], tornando difícil para os médicos prever se os pacientes com LRA-D irão recuperar o suficiente para poder interromper ou não a diálise.

Nossas descobertas servem para lembrar aos médicos que alguns pacientes em diálise incidentes que são rotulados como "ESRD" podem se recuperar. Assim, é importante que os profissionais entendam os detalhes que cercam o início da diálise, principalmente quando os pacientes transferem os cuidados para um novo nefrologista ambulatorial. Esforços extras precisam ser feitos para obter registros médicos em torno do início da diálise, incluindo o conhecimento do nível pré-LRA da taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) e a quantidade de proteinúria que estão fortemente correlacionadas com as chances de recuperação renal para sair da diálise. 17]. Saber que certos pacientes podem se recuperar pode levar a diferentes tomadas de decisões clínicas (por exemplo, tolerar metas de pressão arterial mais liberais, evitar nefrotoxinas de forma mais agressiva, implementar monitoramento repetido da função renal residual ou volume de produção de urina e tornar o nefrologista mais frequente rodadas). Estudos futuros que examinam o monitoramento e o tratamento ideais de pacientes com IRA-D serão informativos.

Nossas descobertas também têm implicações em nível de política. As metas nacionais de melhoria da saúde são estabelecidas usando dados do USRDS. Por exemplo, uma das metas do Healthy People 2020 é reduzir a incidência de DRT em 10% [18].

Dado que milhares de pessoas com ESRD incidente a cada ano podem recuperar função renal suficiente para interromper a diálise, as estimativas de incidência de ESRD corrigidas para recuperação podem ser consideradas uma métrica superior para rastrear a carga da doença. Além disso, dado que muitos pacientes com LRA-D se recuperam apenas após vários meses [16, 19], pode não ser razoável esperar que os médicos classifiquem definitivamente se um paciente tem DRT ou não assim que ele ou ela faz a transição para diálise ambulatorial (através do formulário CMS 2728 [20] usado para registrar pacientes no banco de dados USRDS ESRD). Talvez um formulário de "acompanhamento do CMS 2728" para confirmar o status de ESRD seria benéfico para confirmar ESRD para seguro e outras considerações.

Mais pesquisas sobre a variação regional nas taxas de doença renal aguda e crônica podem esclarecer a fisiopatologia e ajudar a identificar maneiras de melhorar o atendimento. Por exemplo, estudos sobre o impacto das diferenças climáticas na incidência de LRA podem ser frutíferos [21, 22]. Outras possibilidades incluem diferentes causas de LRA por região ou a contribuição da combinação de casos do paciente para a recuperação após LRA.

Os pontos fortes de nosso estudo incluem nossa grande amostra de dados de hospitalização de 19 estados (e análise de sensibilidade incluindo 25 estados) e os dados USRDS nacionalmente abrangentes. Esforçamo-nos pela captura precisa de casos de LRA-D, excluindo pacientes com diagnóstico de DRT na admissão. Também verificamos os códigos de readmissão de hospitalizações para garantir que era apropriado considerar a incidência de hospitalização por LRA-D como representando a incidência de LRA-D. Também é reconfortante que nossas análises primárias, de subgrupos e de sensibilidade produziram resultados semelhantes.

Várias limitações do nosso estudo devem ser observadas. Não tivemos acesso a dados clínicos reais, como creatinina sérica, mas confiamos no conjunto mais bem validado de códigos de diagnóstico e procedimento do CDI-9 para definir AKI-D [7, 8]. Algum viés e imprecisão podem ter sido introduzidos em nossas análises devido a diferentes conjuntos de dados de SID com um número diferente de códigos de diagnóstico e procedimento. Apenas contamos casos de recuperação renal entre aqueles relatados ao USRDS como tendo DRT. Pacientes com IRA-D que fizeram a transição para unidades de diálise ambulatorial, mas que não foram relatados ao USRDS, não foram incluídos. Assim, o número real de pacientes afetados pode ser maior. Nossas análises foram limitadas a um ano civil (2011). Não tínhamos dados de SID de todos os 50 estados e não conseguimos rastrear a readmissão em vários anos civis.

Reconhecemos que esta é uma análise ecológica e, portanto, sujeita a falácia ecológica. Nossas análises de subgrupo por idade e sexo fornecem alguns dados tranquilizadores (ou seja, não observamos que todos os casos de LRA-D foram em homens e todos os casos de DRT recuperados foram em mulheres em um determinado estado). Não temos dados individuais do paciente (incluindo informações precisas sobre a etiologia subjacente da LRA-D) e estávamos limitados no que poderíamos ajustar em nível estadual. É possível que nossos resultados sejam confundidos pelas diferenças em nível de estado na prática ou política que aumentariam tanto a incidência de IRA-D quanto a probabilidade de recuperação de DRT dentro de um estado. No entanto, não temos conhecimento de nenhuma informação que sugira que existam variações geográficas importantes na prática ou política pertinente do estado. É possível que as práticas sejam inconsistentes entre as regiões geográficas e possam ter influenciado nossos resultados, por exemplo, diálise precoce no curso da LRA em um estado mais do que em outro inflaria um número de casos de LRA-D, bem como aumentaria o número de pacientes com insuficiência renal terminal que eventualmente se recuperam. A falta de correlação entre o número de nefrologistas e a incidência de IRA-D (argumentando contra a demanda induzida pelo fornecedor) fornece alguma garantia. Além disso, acreditamos que nossa conclusão a partir deste estudo ecológico de que a LRA-D pode ser um fator-chave das tendências de recuperação renal entre os pacientes incidentes considerados com insuficiência renal terminal é reforçada pela plausibilidade biológica. Os pacientes chegam à DRT por apenas uma das duas vias possíveis da doença – DRC lentamente progressiva ou LRA (não raramente sobreposta à DRC). O último pode se recuperar, mas o primeiro não. Assim, não é surpreendente que os estados que têm taxas mais altas de AKI-D pmp também tenham taxas mais altas de recuperação de AKI-D pmp.

Conclusões

A recuperação renal entre pacientes com insuficiência renal terminal não é incomum, mas poucas publicações de pesquisa se concentraram nesse fenômeno e suas implicações para notificação e definição de políticas públicas. Até onde sabemos, nosso estudo é o primeiro a descrever uma correlação geográfica entre a incidência de LRA-D e as taxas de recuperação renal entre pacientes que iniciam diálise de manutenção em nível estadual. Nossos achados sugerem que a incidência de LRA-D é um fator importante nas taxas de recuperação renal entre pacientes com insuficiência renal terminal e levantam considerações importantes sobre o cuidado ideal para pacientes com LRA-D que continuam a necessitar de diálise após a alta hospitalar.

Referências

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