Progresso no diagnóstico e tratamento da constipação crônica primáriaⅢ

tratamento e prognóstico

O tratamento não medicamentoso é o tratamento de primeira linha para a constipação. Se o efeito não for significativo, o tratamento medicamentoso pode ser considerado. Entre eles, a terapia de biofeedback anorretal tem um efeito significativo em pacientes com dissinergia defecação. Atualmente, a terapia microecológica tornou-se um método de tratamento eficaz e popular para o tratamento da constipação crônica primária e tem boas perspectivas de desenvolvimento. O tratamento cirúrgico também é uma estratégia final de tratamento para pacientes com constipação com sintomas graves que falham no tratamento conservador ou que atendem às indicações cirúrgicas.

Clique para remédios caseiros para constipação

(1) Tratamento não medicamentoso

1. Modificação da dieta e estilo de vida: A modificação da dieta e do estilo de vida é frequentemente usada como estratégia de tratamento de primeira linha para pacientes com constipação crônica. A eficácia desta abordagem baseia-se em estudos epidemiológicos que associam a obstipação a vários factores dietéticos e de estilo de vida, tais como baixa ingestão de fibras alimentares, baixa ingestão de líquidos e inactividade física. Os mecanismos que impulsionam o efeito laxante da fibra alimentar variam: partículas grandes ou grossas de fibra insolúvel (por exemplo, farelo) estimulam mecanicamente a mucosa intestinal, estimulando a secreção de água e muco; fibras solúveis formadoras de gel (por exemplo, fungos, pectina) têm alta capacidade de retenção de água, podem resistir à desidratação e transportar água para o cólon para afrouxar a consistência das fezes [15]. Embora o aumento da ingestão de líquidos seja frequentemente recomendado para melhorar os sintomas em pessoas com constipação, não há evidências ou ensaios controlados de que o aumento da ingestão de líquidos seja eficaz no tratamento da constipação. O aumento da atividade física em pacientes jovens com constipação grave pouco ajuda a aliviar a constipação [1]. Em pacientes idosos com inatividade física significativa, o aumento da atividade física como parte de um programa global de reabilitação pode ser benéfico para a constipação.

2. Terapia de biofeedback anorretal: A terapia de biofeedback anorretal é mais eficaz do que tratamentos não medicamentosos (ajustes no estilo de vida), laxantes ou o ansiolítico diazepam para pacientes com dissinergia de defecação, com bons resultados a longo prazo. primeira escolha para o tratamento da síndrome de defecação [16]. Setenta por cento dos pacientes responderam à terapia de biofeedback, que foi classificada como recomendação grau A pela Sociedade Americana e Europeia de Neurogastroenterologia e Cinética.

(2) Tratamento medicamentoso

Os medicamentos atualmente aprovados para o tratamento da constipação incluem principalmente laxantes osmóticos, laxantes estimulantes, secretagogos e agonistas dos receptores de serotonina (5-HT).

1. Laxantes osmóticos: Para pacientes com constipação crônica que não respondem às mudanças na dieta e no estilo de vida, os laxantes osmóticos, como polietilenoglicol e lactulose, são o próximo tratamento comum. Os laxantes osmóticos podem causar um gradiente osmótico no lúmen intestinal, levando à secreção de água e eletrólitos no lúmen intestinal, reduzindo assim a consistência das fezes e aumentando o volume das fezes [17]. O laxante osmótico polietilenoglicol foi testado em vários ensaios clínicos randomizados de alta qualidade com duração de até 6 meses e mostrou melhora nos sintomas de constipação crônica em comparação com o placebo [18]. O objetivo do uso de laxantes osmóticos é melhorar os sintomas primários do paciente. O metabolismo bacteriano dos carboidratos não absorvidos pode causar gases e cólicas abdominais, o que pode limitar o uso prolongado de laxantes osmóticos [19].

2. Laxantes estimulantes: Se o efeito curativo dos laxantes osmóticos não for significativo, os laxantes estimulantes podem ser selecionados para tratamento. Os laxantes estimulantes induzem a secreção de água e eletrólitos, estimulam a motilidade intestinal, liberam prostaglandinas e aceleram o trânsito colônico [20]. Laxantes estimulantes, incluindo derivados de difenilmetano (bisacodil e picossulfato de sódio) e derivados de antraquinona (folha de sene, aloe vera), são frequentemente usados ​​em pacientes com sintomas agudos, como por 2 a 3 dias sem defecação [19]. Um estudo que avaliou a eficácia de vários laxantes estimulantes para constipação descobriu que o bisacodil era superior ao picossulfato de sódio, prucaloprida e lubiprost em provocar mais de 3 evacuações completamente espontâneas por semana. Outras drogas, como cetonas e linaclotide [21]. Senna também é comumente usado no tratamento da constipação crônica, mas atualmente não existem ensaios controlados por placebo que avaliem sua eficácia. Existem poucos estudos de longo prazo ou comparações de laxantes estimulantes com outras drogas, e seu uso é frequentemente limitado pelos efeitos adversos de dor abdominal e diarreia. Ensaios clínicos demonstraram que os laxantes estimulantes são resistentes e menos eficazes após uso prolongado.

3. Secretagogos: Se o paciente não responder aos laxantes convencionais, podem ser tentados secretagogos. Os secretagogos atualmente disponíveis (como lubiprostona, linaclotida e procainamida) atuam por ação direta. Trata a constipação aumentando a secreção de fluido no lúmen intestinal a partir do epitélio intestinal. A lubiprostona faz isso ativando os canais de cloreto nas células epiteliais luminais, enquanto a linaclotida e a procainamida são agonistas do receptor da guanilato ciclase C que aumentam o cGMP epitelial intestinal, eventualmente levando à abertura do canal de íons cloreto do regulador de condutância transmembrana da fibrose cística [22]. Li et al [23] conduziram uma meta-análise, resumindo 9 ensaios clínicos randomizados de lubiprostona e placebo, e descobriram que a frequência das fezes aumentou e a gravidade da constipação melhorou significativamente após 4 semanas de uso de lubiprostona, e reduziu a fadiga e inchaço e alívio geral da constipação. A náusea é a reação adversa mais comum da lubiprostona [24]. Linaclotide pode melhorar os sintomas intestinais e abdominais em pacientes com constipação crônica acompanhada de distensão abdominal moderada a grave, e a diarreia é a reação adversa mais comum ao tomar linaclotide [25]. A eficácia da procainamida é semelhante à da linaclotide [26].

4. 5-Agonistas do receptor HT4: A prucaloprida é um agonista do receptor 5-HT4 altamente seletivo que ativa sinais neuronais aferentes para aumentar a motilidade intestinal. Uma meta-análise de seis ensaios clínicos randomizados de fase III e IV mostrou que, em comparação com o placebo, após 12 semanas de tratamento com prucaloprida 2 mg uma vez ao dia, mais pacientes com constipação tiveram uma média de 3 vezes ou mais defecação espontânea [27]. A prucaloprida foi bem tolerada, sem efeitos cardiovasculares substanciais ou interações medicamentosas, e as reações adversas mais comuns foram distúrbios gastrointestinais (como diarreia, náusea e dor abdominal) e dor de cabeça. Velucaste e nanofibrila, assim como a prucaloprida, são agonistas seletivos do receptor 5-HT4 com efeitos pró-cinéticos. Esses medicamentos mostraram-se promissores em ensaios clínicos de fase II, mas não foram avaliados posteriormente. A Tabela 1 resume os medicamentos atuais comumente usados ​​no tratamento da constipação crônica.

foto

(3) Tratamento microecológico

Nos últimos anos, estudos sobre doenças intestinais e flora intestinal revelaram a relação entre constipação crônica e distúrbios da flora intestinal e forneceram base teórica para o tratamento microecológico da constipação crônica. Dado o seu amplo papel em diferentes doenças gastrointestinais e não gastrointestinais, a terapia com microbiomas tornou-se uma abordagem terapêutica popular entre potenciais medicamentos terapêuticos. A terapia microbiana inclui principalmente probióticos, prebióticos, simbióticos, pós-bióticos, antibióticos e transplante de flora.

1. Probióticos: Lactobacillus e Bifidobacteria são comumente usados ​​como probióticos para tratar a constipação. Quase todos os estudos de probióticos para constipação em adultos demonstraram a eficácia dos probióticos. Dimidi et al [28] descobriram que a mudança do ambiente intestinal com certas cepas probióticas pode afetar a motilidade e secreção intestinal, beneficiando assim os pacientes com constipação. Além disso, os probióticos podem aliviar a constipação e melhorar outros sintomas causados ​​pela constipação. Por exemplo, os probióticos protegem os neurônios ativando as vias de sinalização da proteína quinase, aliviando assim a depressão induzida pela constipação [29]. Contudo, a simples suplementação de probióticos não altera necessariamente a flora da mucosa intestinal humana. Devido à especificidade do hospedeiro, os probióticos e a flora intestinal apresentam diferentes resistências à colonização da mucosa intestinal entre os diferentes hospedeiros, o que pode afetar a função dos probióticos. Por exemplo, Russo et al. [31] conduziram um estudo sobre o efeito dos probióticos em crianças com constipação. Comparado com o polietilenoglicol sozinho, o polietilenoglicol + probióticos não melhorou significativamente a eficácia.

2. Prebióticos: Os prebióticos pertencem a um tipo de carboidratos não digeríveis, como oligossacarídeos e inulina, que podem aumentar o número de probióticos comuns no corpo humano, como bifidobactérias e lactobacilos, melhorando assim os sintomas de constipação. Os prebióticos atualmente disponíveis incluem oligossacarídeos do leite humano, lactulose e derivados de inulina. Huang et al [32] usaram lactulose para tratar pacientes com constipação pós-parto e descobriram que a melhora dos sintomas de constipação foi significativamente melhor do que a do grupo controle, incluindo aumento do tempo de alívio, prolongamento dos dias sem constipação e redução do tempo de defecação.

3. Simbióticos: Simbióticos são preparações biológicas utilizadas em combinação com probióticos e prebióticos, que se caracterizam pela ação simultânea de probióticos e prebióticos. Os simbióticos podem regular eficazmente a flora intestinal e melhorar a frequência das fezes, a consistência das fezes e os sintomas relacionados à constipação [33]. Bazzocchi et al. [34] fizeram um estudo sobre o tratamento da constipação com simbióticos. Eles administraram tratamento com simbióticos e maltodextrina (placebo) por 8 semanas, e os resultados mostraram que os pacientes que receberam simbióticos tiveram melhorias significativas na frequência de evacuação e na consistência das fezes. Além disso, o tempo de trânsito colônico do grupo simbiótico foi significativamente reduzido, e 5 tipos de lactobacilos eficazes na melhoria da constipação foram encontrados nas amostras de fezes de metade dos pacientes do grupo simbiótico, incluindo Lactobacillus planetário, Lactobacillus acidophilus e Lactobacillus rhamnosus. . Nos estudos acima, raramente ocorreram reações adversas, incluindo dor abdominal, distensão abdominal, náusea e vômito. Portanto, probióticos, prebióticos e simbióticos podem ser opções eficazes para o tratamento da constipação.

4. Pós-bióticos: Em 2019, a Associação Científica Internacional de Probióticos e Prebióticos fez uma definição clara de pós-bióticos: pós-bióticos são preparações de microrganismos não vivos e/ou seus componentes que são benéficos para a saúde do hospedeiro [35]. A flora intestinal pode afetar o hospedeiro secretando pequenas moléculas que regulam as células hospedeiras e as funções do corpo, como o indol e seus derivados, e ácidos graxos de cadeia curta. Essas pequenas moléculas são meios eficientes de comunicação nas interações hospedeiro-micróbio. Com base nesses metabólitos, os pós-bióticos podem ter como alvo as vias de sinalização a jusante que regulam a microbiota e atuam mitigando os efeitos negativos do excesso, escassez ou desregulação dos metabólitos envolvidos nessas vias [36]. Uma das desvantagens do uso de pós-bióticos para tratamento é que a meia-vida é mais curta do que a utilização de bactérias vivas e, portanto, podem ser necessárias doses repetidas para tratar distúrbios associados ao distúrbio. Além disso, devido à especificidade pleiotrópica e do tipo celular das ações de alguns metabólitos associados à microbiota, é necessário explorar ainda mais os papéis fisiológicos completos dos diferentes metabólitos. A eficácia dos pós-bióticos no tratamento da constipação crônica ainda precisa ser estudada, mas esta estratégia terapêutica baseada em metabólitos é muito promissora.

5. Antibióticos: Estudos anteriores propuseram uma ligação entre constipação e bactérias metanogênicas, e a microbiota intestinal metanogênica pode levar à constipação ao reduzir a defecação [37]. Embora alguns estudos tenham demonstrado que antibióticos podem ser usados ​​para tratar a constipação, esse não é o objetivo principal do uso clínico de antibióticos.

6. Transplante de microbiota fecal (FMT): FMT é a transferência de toda a comunidade microbiana de um doador saudável para o intestino do paciente para substituir o microbioma associado à doença. FMT é eficaz no tratamento da infecção por Clostridium difficile [38]. A viabilidade do FMT no tratamento da constipação crônica tem sido relatada por muitos estudos. Tian et al [39] conduziram um ensaio clínico randomizado, no qual 60 pacientes com STC foram divididos em um grupo FMT ou grupo controle e receberam tratamento laxante convencional. Os resultados mostraram que os pacientes que receberam FMT experimentaram melhorias significativas nos sintomas de constipação, incluindo frequência de evacuação e qualidade das fezes. Apesar do pequeno tamanho da amostra, demonstraram que o FMT é eficaz no tratamento da constipação. Contudo, devido à selecção dos doadores, ao custo e à complexidade, é pouco provável que o FMT seja considerado uma primeira escolha. O FMT deve ser usado seletivamente em pacientes insensíveis às estratégias convencionais de tratamento.

(4) Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico da constipação raramente é indicado e requer critérios rigorosos. A cirurgia é indicada apenas para pacientes com STC e não para pacientes com disfunção do assoalho pélvico que leva a evacuações descoordenadas ou intestino irritável com predominância de constipação. Em pacientes com dissinergia defecação combinada e STC, a disfunção do assoalho pélvico deve ser corrigida antes que a intervenção cirúrgica se torne uma opção [40].

As opções cirúrgicas para constipação por trânsito lento incluem ileostomia, colectomia total com anastomose ileorretal, cecostomia anterógrada, retocele, intussuscepção reto e reparo de prolapso da mucosa retal, estimulação do nervo sacral [41]. A consulta psiquiátrica deve ser ativamente considerada antes da colectomia total e da anastomose ileorretal em pacientes com STC e dissinergia de defecação, mas o uso de colectomia com anastomose ileorretal em vez de anastomose ileorretal isoladamente para constipação é controverso. Pacientes com STC e inconsistência defecação podem se beneficiar da colectomia total se a disfunção do assoalho pélvico for corrigida primeiro. Na presença de disfunção grave e incorrigível do assoalho pélvico, a única cirurgia que pode aliviar os sintomas é uma ileostomia terminal. A jejunostomia anterógrada é preferida em crianças com constipação crônica refratária. A terapia de neuromodulação sacral é considerada uma terapia experimental para o tratamento da constipação crônica em adultos. Estudos nacionais demonstraram que esta terapia tem um efeito significativo no STC e tem as vantagens de segurança e fácil operação [42].

Embora a constipação crônica primária seja uma doença do sistema digestivo, ela costuma estar associada a distúrbios mentais e psicológicos. A falta de atenção à constipação e o abuso de drogas são fatores importantes que levam à recorrência e até mesmo ao agravamento do curso da doença. O diagnóstico e tratamento da constipação é um processo complicado. O diagnóstico preciso dos subtipos de constipação é a base para o tratamento eficaz da constipação. Ao mesmo tempo, é muito importante o uso de medicamentos ou estratégias terapêuticas de forma racional e padronizada de acordo com os sintomas clínicos e a gravidade dos pacientes. Isso requer uma equipe clínica mais profissional. Actualmente, os medicamentos e estratégias para o tratamento da obstipação estão em constante melhoria e o tratamento microecológico emergente está em franca expansão. No entanto, ainda existem muitos problemas, como o mecanismo fisiopatológico de cada subtipo de constipação ainda não está claro, e seu diagnóstico e nível de tratamento ainda precisam ser melhorados. Nos últimos anos, a proposta do eixo intestino-cérebro-microbiota revelou novas ideias para exploração, sugerindo que a microbiota intestinal pode ser um potencial alvo terapêutico para a obstipação no futuro.

Fitoterapia natural para aliviar a constipação-Cistanche

Cistanche é um gênero de plantas parasitas que pertence à família Orobanchaceae. Estas plantas são conhecidas pelas suas propriedades medicinais e têm sido utilizadas na Medicina Tradicional Chinesa (MTC) há séculos. As espécies de Cistanche são encontradas predominantemente em regiões áridas e desérticas da China, Mongólia e outras partes da Ásia Central. As plantas Cistanche são caracterizadas por seus caules carnudos e amarelados e são altamente valorizadas por seus potenciais benefícios à saúde. Na MTC, acredita-se que Cistanche tenha propriedades tônicas e é comumente usado para nutrir os rins, aumentar a vitalidade e apoiar a função sexual. Também é usado para tratar de questões relacionadas ao envelhecimento, fadiga e bem-estar geral. Embora Cistanche tenha uma longa história de utilização na medicina tradicional, a investigação científica sobre a sua eficácia e segurança é contínua e limitada. No entanto, sabe-se que contém vários compostos bioativos, como glicosídeos feniletanóides, iridóides, lignanas e polissacarídeos, que podem contribuir para os seus efeitos medicinais.

O pó de cistanche, os comprimidos de cistanche, as cápsulas de cistanche e outros produtos da Wecistanche são desenvolvidos usando cistanche do deserto como matéria-prima, todos os quais têm um bom efeito no alívio da constipação. O mecanismo específico é o seguinte: Acredita-se que Cistanche tenha benefícios potenciais no alívio da constipação com base em seu uso tradicional e em certos compostos que contém. Embora a investigação científica específica sobre o efeito do Cistanche na obstipação seja limitada, pensa-se que tem múltiplos mecanismos que podem contribuir para o seu potencial no alívio da obstipação. Efeito Laxante: Cistanche é usado há muito tempo na Medicina Tradicional Chinesa como remédio para constipação. Acredita-se que tenha um efeito laxante suave, que pode ajudar a promover os movimentos intestinais e induzir a constipação. Este efeito pode ser atribuído a vários compostos encontrados em Cistanche, como glicosídeos feniletanóides e polissacarídeos. Umedecendo os Intestinos: Com base no uso tradicional, considera-se que Cistanche possui propriedades hidratantes, visando especificamente os Intestinos. Promover a hidratação e lubrificação dos intestinos pode ajudar a suavizar as ferramentas e facilitar a passagem, aliviando assim a prisão de ventre. Efeito antiinflamatório: Às vezes, a constipação pode estar associada à inflamação no trato digestivo. Cistanche contém certos compostos, incluindo glicosídeos feniletanóides e lignanas, que se acredita terem propriedades antiinflamatórias. Ao reduzir a inflamação nos intestinos, pode ajudar a melhorar a regularidade dos movimentos intestinais e a aliviar a constipação.