Assinatura prognóstica da doença renal crônica em idade avançada: análise secundária do estudo InGAH com acompanhamento de um ano

Abstrato:Oimpacto negativo da doença renal crônica(DRC) sobre o estado de saúde e qualidade de vida em pacientes idosos tem sido bem documentada. No entanto, os dados sobre trajetórias de fragilidade eresultados a longo prazo da DRC mais antigaos pacientes submetidos à Avaliação Geriátrica Abrangente (AGA) estruturada com avaliação multidimensional de fragilidade são escassos. Aqui, analisamos registros de 375 pacientes com DRC internados em nosso hospital universitário (idade média de 77,5 (DP 6,1) anos, 36% do sexo feminino) que foram submetidos a um cálculo do escore de fragilidade baseado na AGA com o índice prognóstico multidimensional (IPM) também. como avaliações de acompanhamento aos 3, 6 e 12 meses após a alta. Com base na pontuação do IPM na admissão, 21% dos pacientes eram frágeis e 56% eram pré-frágeis. Os valores do IPM foram significativamenteassociado aos estágios KDIGO CKD (p = 0.003) e reinternação após 6 meses (p = 00,027) e mortalidade aos 3, 6 e 12 meses (p = 0.001), independente da idade cronológica. Receptores de transplante renal (RTR) apresentaram fragilidade significativamente menor em comparação aos pacientes em terapia renal substitutiva (TRS,p {{0}}.028). A associação entre fragilidade e mortalidade após 12 meses pareceu particularmente forte para RTR (IPM médio 0,43 RTR vs. 0,52 RRT,p < 0.001) and for patients with hypoalbuminemia (p < 0.001). Interestingly, RRT was per se not significantly associated with mortality during follow-up. However, compared to patients on RRT those with KTR had a significantly lower grade of care (p = 0,031) e menores taxas de reinternação em 12 meses (p = 0.010). A presente análise mostra que a grande maioria dospacientes idosos com DRC internadossão pré-frágeis ou frágeis e que orisco de resultados adversos relacionados à DRCno longo prazo pode ser estratificado com precisão por instrumentos baseados em CGA. Mais estudos são necessários para explorar a assinatura prognóstica e relacionada à fragilidade dos biomarcadores laboratoriais na DRC.

Palavras-chave: doença renal crônica; fragilidade;transplante renal; assinatura laboratorial; prognóstico;terapia de substituição renal(RRT)

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1. Introdução

À medida que a expectativa de vida continua a melhorar, o envelhecimento renal tornou-se um desafio importante na prática clínica [1]. De forma heterogênea intra e interindividual, a função renal diminui com o aumento da idade, principalmente devido ao enrijecimento vascular e à fibrose. Os rins estão entre os órgãos que apresentam alterações mais proeminentes durante o envelhecimento [2,3], sendo algumas destas últimas associadas a manifestações patológicas e outras fazendo parte do processo fisiológico de envelhecimento [4]. Observa-se um declínio no tamanho e número total de néfrons, alterações tubulointersticiais, espessamento da membrana basal glomerular e aumento da glomeruloesclerose (nefroesclerose) [4]. Além disso, o comportamento hemodinâmico, fisiológico e transcriptômico alterado em repouso impacta na resposta aos insultos renais [2]. Como consequência, a capacidade do rim de resistir e recuperar de lesões diminui com a idade e o risco de desenvolver doença renal crónica progressiva (DRC) aumenta [4]. A DRC é uma condição complexa que geralmente surge de uma barreira de filtração renal desordenada dentro dos glomérulos e é definida como dano ao filtro glomerular (ou seja, albuminúria) ou diminuição da função renal (ou seja, taxa de filtração glomerular [TFG]).<60 mL/min per 1.73 m2 ) lasting 3 months or longer, irrespective of clinical diagnosis [5,6] (Figure 1). CKD and its management are classified according to the 2012 KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) CKD guidelines; disease severity stages based upon GFR and albuminuria [7]. Due to the recent demographic change and predicted steep increase of the oldest-old population [8], CKD is a global public health priority. CKD affects more than 10% of the world's population [5] and patients with CKD account for 20% of all medicare expenditures in people over 65 years of age [9,10]. In addition to the age-related changes mentioned above, the causes of CKD are as heterogeneous as aging itself and affect the kidney structure and function, such as hypertension, diabetes, and hyperlipidemia. In turn, CKD is associated with an increased risk of cardiovascular diseases, overall mortality, end-stage renal disease (ESRD) [11–14], frailty as well as high hospitalization rates and disability [15–17]. 

Figura 1. Estrutural ealterações funcionais no rim envelhecido.A senescência celular que leva a alterações microscópicas e macroscópicas implica alterações na função renal. Estas são acompanhadas por alterações clínicas. (Modificado de [1,4,18–20]), EZM: matriz extracelular; TFG: taxa de filtração glomerular; DRC: doença renal crônica; LRA: lesão renal aguda; SRA: sistema renina-angiotensina; NÃO: nitrogênio).

Nos últimos anos, foram desenvolvidas opções de tratamento eficazes que podem prevenir a evolução para a insuficiência renal, além de reduzir as taxas de complicações e o risco de doenças cardiovasculares e, portanto, melhorar a sobrevida e a qualidade de vida [21–25]. Na idade avançada, no entanto, o sucesso das intervenções é frequentemente limitado pela fragilidade geral, incapacidade e síndromes geriátricas [26].

Portanto, estratégias personalizadas adaptadas ao estado funcional e ao risco do paciente são altamente garantidas [5,17,27,28]. Intervenções personalizadas precisam ser estabelecidas com base em evidências sólidas, mas há uma falta substancial de dados sobre os resultados a longo prazo de pacientes idosos com DRC clinicamente bem caracterizados. Para preencher essa lacuna de conhecimento, a presente análise teve como objetivo investigar o estado geral de fragilidade e o prognóstico da DRC idosa em pacientes atendidos em uma unidade de Nefrologia altamente especializada e submetidos a uma Avaliação Geriátrica Abrangente (AGA) estruturada com cálculo de prognóstico e fragilidade multidimensional de acordo com a uma ferramenta altamente validada, o Índice Prognóstico Multidimensional (MPI) [29–32].

2. Materiais e Métodos

2.1. Pacientes e métodos

Os dados aqui apresentados resultam da análise secundária do estudo MPI-InGAH, que foi realizado entre 2 de junho016 e 2 de julho020, conforme descrito anteriormente [28,33 ,34]. Neste estudo prospectivo e observacional, foram recrutados um total de 565 pacientes (Figura 2). Este estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque 2008 da Associação Médica Mundial, as Diretrizes para Boas Práticas Clínicas e as diretrizes de Fortalecimento do Relatório de Estudos Observacionais em Epidemiologia (STROBE). O Comitê de Ética do Hospital Universitário de Colônia aprovou o estudo (EK 16-213). Todos os pacientes (ou entrevistados por procuração, quando os registros médicos indicaram incapacidade de dar consentimento informado) assinaram o consentimento informado para participar. O recrutamento foi realizado no Departamento de Nefrologia, Reumatologia, Diabetologia e Medicina Interna Geral do Hospital Universitário de Colônia. Os critérios de inclusão foram idade superior a 65 anos, multimorbidade (definida como a coexistência de múltiplas (duas ou mais) condições, necessitando de tratamento de longo prazo [35]) e período de internação superior a quatro dias. Os critérios de exclusão foram recusa em participar do estudo, barreira linguística e período de internação inferior a quatro dias. Os pacientes foram submetidos a uma AGA com cálculo de prognóstico usando o IPM conforme descrito anteriormente [32]. Resumidamente, Atividades da Vida Diária (AVD) [36], Atividades Instrumentais da Vida Diária (AIVD) [37], Formulário de avaliação mini-nutricional (MNA-SF) [38], Questionário portátil curto de estado mental (SPMSQ) [39] , Escala de Avaliação Cumulativa de Doenças (CIRS) [40] e Escala Exton Smith (ESS) [41] - bem como número de medicamentos tomados pelo paciente e condições de vida - foram coletados para calcular o IPM, que gera valores contínuos entre 0 e 1. Eles podem ser usados ​​para subgrupos de pacientes em MPI-1 (robusto, 0.{{40}}–0 0,33), MPI-2 (pré-frágil, 0,34–0,66) e MPI-3 (frágil, 0,67–1,00), para informar sobre as classes baixo (MPI-1), médio (MPI{ {42}}) e alto risco (MPI-3), respectivamente, de mortalidade, reinternação, admissão em instituições de cuidados de longo prazo e aumento das necessidades de enfermagem dentro de 1, 6 e 12 meses após a avaliação inicial [42]. Foram coletadas informações adicionais sobre a presença de 16 síndromes geriátricas (GS) e 11 recursos (GR) [28], bem como suas relações recíprocas. Informações sobre o grau de cuidados (GC, nível de cuidados e necessidades de enfermagem de acordo com o seguro alemão de cuidados de enfermagem (nota 0 a 5, com 0 indicando nenhuma dependência [43])) também estavam disponíveis para todos os pacientes. Todos os pacientes receberam ligações de acompanhamento 3, 6 e 12 meses após a alta e foram solicitadas as seguintes informações: mortalidade, tempo de internação (TEM), CG, institucionalização, número de medicamentos, reinternação e atendimento domiciliar.

Além disso, os dados obtidos no contexto dos cuidados curativos, tais como dados laboratoriais (amostras de sangue e urina), foram avaliados retrospectivamente para sangue na admissão (±3 dias) e na alta (±3 dias); para urina, coletamos apenas uma amostra – se várias amostras foram preservadas, analisamos apenas a primeira amostra.

2.2. Dados para análise secundária atual

Na presente análise secundária, os pacientes foram incluídos se (1) tivessem diagnóstico de DRC, definido como lesão renal ou TFGe < 90 mL/min/1,73 m2 por 3 meses ou mais, independentemente da causa [5], ou fossem renais receptores de transplante (RTR) e (2) submetidos a AGA durante a internação. Dos 565 pacientes triados, 375 preencheram os critérios e foram incluídos para análise posterior (Figura 2). As informações clínicas sobre o estado da doença renal foram baseadas em registros hospitalares, tendo como principal requisito a disponibilidade do estágio da DRC de acordo com a classificação KDIGO (KDIGO G2: TFG 60–89 mL/min/1,73 m2, G3a: TFG 45–59 mL/ min/1,73 m2, G3b: TFG 30–44 mL/min/1,73 m2, G4: TFG 15–29 mL/min/1,73 m2, G5: TFG < 15 mL/min/ 1,73 m2; A1: albuminúria < 30 mg/ g creatinina, A2: albuminúria 30–300 mg/g creatinina, A3: albuminúria > 300 mg/g creatinina [44]). Com base neste último, os pacientes que necessitaram de terapia renal substitutiva (TRS) foram registrados como pertencentes ao estágio G5. Foram coletados a causa da DRC, valores laboratoriais na admissão e na alta, bem como comorbidades e medicamentos concomitantes. Se os pacientes precisassem de TRS, a linha de base pré ou intra-hospitalar era registrada, incluindo informações de acesso - cateter venoso ou peritoneal vs. acesso vascular (shunt) - bem como o tipo de TRS (hemodiálise (HD) vs. diálise peritoneal (DP). )). Caso os pacientes fossem RTR, foram registrados o tipo de doação (doador falecido, doador vivo) e a data do transplante renal.

2.3. Análise Estatística

As estatísticas descritivas são expressas usando números absolutos e frequências relativas para variáveis ​​categóricas e médias (desvio padrão, DP) ou medianas (quartis (Q) Q1–Q3) para variáveis ​​contínuas.

A distribuição normal foi testada pelos testes de Kolmogorov-Smirnov. Dependendo da distribuição, as variáveis ​​contínuas foram comparadas por testes t ou testes não paramétricos U de Mann-Whitney entre dois grupos, por testes de Kruskal-Wallis entre mais de dois grupos. As taxas foram comparadas pelo teste Qui-quadrado ou teste exato de Fisher. A variável “mais GR que GS” foi calculada comparando o número relativo de 16 GS com o número relativo de 11 GR. Caso houvesse mais GR do que GS, esta variável era classificada como “sim”.

Na Tabela 1, todos os pacientes com DRC (n=375) foram subdivididos de acordo com o grupo de risco de IPM na admissão (IPM-1 a IPM-3), valores de p foram calculados para testar a associação entre a pontuação do IPM e a variável testada e ajustado para idade, sexo e estágio G do KDIGO com análise de regressão linear/logística.

Notas: LHS=Tempo de internação; MPI=Índice Prognóstico Multidimensional; CIRS=Escala de Avaliação Cumulativa de Doenças; AVD=Atividades da Vida Diária; AIVD=Atividades Instrumentais da Vida Diária; MNA-SF=Mini Avaliação Nutricional - Formulário Resumido; SPMSQ=Questionário Curto Portátil de Estado Mental; ESS=Escala Exton Smith ◦ após análise de regressão linear/logística, os resultados foram ajustados para idade, sexo e estádio KDIGO G. Na Tabela 2, todos os pacientes com DRC (n=375) foram comparados com base no estágio G do KDIGO (G2-G5). Da mesma forma, os valores de p foram ajustados para idade, sexo e IPM com análise de regressão linear/logística.

Notas: Os pacientes foram subdivididos no grupo KDIGO-G após o diagnóstico pré-hospitalar conhecido de DRC KDIGO, todos os pacientes em TRS foram classificados como estágio G5. Se faltassem informações de acordo com o grupo KDIGO, a TFG melhor alcançada na admissão ou na alta foi utilizada para classificação. Se faltasse alguma informação sobre a admissão ou alta da TFG, os pacientes foram excluídos da análise. SLH=Tempo de internação; MPI=Índice Prognóstico Multidimensional; CIRS=Escala de Avaliação Cumulativa de Doenças; AVD= Atividades da vida diária; AIVD=Atividades Instrumentais da Vida Diária; MNA-SF=Mini Avaliação Nutricional - Formulário Resumido; SPMSQ=Questionário portátil curto sobre estado mental; ESE=Escala Exton Smith; ◦ após análise de regressão linear/logística, os resultados foram ajustados para idade, sexo e IPM.

A Tabela 3 testou a associação de pacientes submetidos a TRS (n=138) com HD ou DP, que foi ajustada para IPM com análise de regressão linear/logística.