Prevalência, Mecanismos, Tratamento e Complicações da Hipertensão Pós-Doação de Rim

Contato: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Stuart Deoraj et al.

Vivendorimos doadores representam uma população única de pacientes. Potenciais doadores são selecionados com base na crença de que sua aptidão pré-operatória provavelmente mitiga os riscos de danos a longo e curto prazo após a uninefrectomia. Os estudos realizados sobre os desfechos pós-doação focaram principalmente na mortalidade e no risco de insuficiência renal terminal, mas também investigaram desfechos secundários, como morbidade cardiovascular e hipertensão. Postulou-se que a hipertensão é um possível resultado da vidarimdoação. Uma variedade de estudos foi realizada para investigar a prevalência, epidemiologia, mecanismos, estratégias de tratamento e ramificações de longo prazo da hipertensão pós-doação. Esses estudos são heterogêneos em sua população, desenho, metodologia e medidas de resultados e apresentaram resultados contraditórios. Além disso, a ausência de um grupo de controle bem pareado tornou difícil interpretar e generalizar os achados relatados. Dessa forma, não é possível concluir definitivamente que a hipertensão ocorre em maior proporção entre os doadores do que na população geral. Este artigo revisará as evidências da prevalência, mecanismos, tratamento e complicações da hipertensão pós-doação.

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1. Introdução

Rimtransplante, para a maioria dos pacientes comestágio finalrenalfalha, continua sendo o tratamento de escolha da terapia de substituição renal (TRS) [1] [2]. Apesar do surgimento do tratamento imunossupressor complexo, direcionado ao paciente e à evidência, em comparação com a doação de rim falecido, a doação de rim vivo está significativamente associada a resultados físicos, bioquímicos e psicológicos de longo prazo melhorados de forma sustentável dos receptores [3, 4]. Independentemente disso, no entanto, a doação de falecidos atualmente representa mais de 60% dos transplantes de rim que ocorrem no Reino Unido e nos Estados Unidos, aludindo um pouco às complexidades e desafios associados à seleção apropriada de doadores [5, 6].

Existe uma vasta riqueza de evidências sobre as complicações de saúde a longo prazo associadas àestágio finalrenalfalhae diálise, particularmente no que diz respeito aos efeitos sobre os resultados qualitativos relacionados ao paciente e a mortalidade cardiovascular que se ajusta apósrimtransplante [7-10]. O volume de literatura de alta qualidade sobre os resultados a longo prazo após uma nefrectomia eletiva de um doador saudável é comparativamente escasso. Esta revisão tem como objetivo avaliar a literatura anterior quanto a evidências de sequelas a longo prazo na doação de rim vivo, com foco no início, epidemiologia, prevalência, resultados e carga de hipertensão após nefrectomia do doador.

2. Desafios na Revisão de Literatura de Doadores Vivos de Rim

Vivendorimos doadores de transplantes representam um subconjunto único da população em geral, tanto antes como após a doação. O processo de realizar um procedimento cirúrgico com a intenção de extrair um órgão em pleno funcionamento de um indivíduo saudável tem sido historicamente debatido como uma área cinzenta potencialmente ética, que é contrabalançada pela crença de que o dano induzido ao doador é insignificante e comparativamente superado por o benefício potencial fornecido ao beneficiário [11].

Em um cenário ideal, um processo de seleção robusto pararimdoadores, incluindo aconselhamento pré-operatório e avaliação física, visa identificar potenciais doadores no auge da saúde e está na extremidade superior da curva de distribuição normal da população para seus pares de idade e sexo. Após a doação, eles representam uma coorte de indivíduos saudáveis ​​comrins. Essas características tornam essa coorte de pacientes inerentemente desafiadora para corresponder efetivamente a grupos de controle da população em geral, mesmo quando ajustado para idade e sexo. As conclusões extraídas desses dados sobre os resultados quantitativos e qualitativos são, portanto, difíceis de interpretar ou generalizar [12].

Além disso, a maioria dos doadores recebe alta do acompanhamento de forma relativamente rápida, dada a baixa incidência de morbidade e mortalidade perioperatória [13, 14]. No Reino Unido, faltam dados de acompanhamento de longo prazo nesses pacientes porque seu acompanhamento não faz parte da prática clínica padrão para a maioria dos doadores.

Outra grande armadilha na literatura existente sobre doadores é a falta de transparência e padronização uniforme na seleção e teste de aptidão de potenciais doadores. A incerteza quanto aos parâmetros de aptidão entre os doadores na literatura anterior aumenta drasticamente os desafios enfrentados na generalização dos achados relatados anteriormente, principalmente ao aconselhar esses pacientes na clínica. É provável que o diagnóstico de hipertensão seja uma das indicações para o acompanhamento de doadores por mais tempo, fenômeno que pode introduzir viés por aparentemente inflar a proporção de doadores hipertensos incluídos nos estudos.

Vale ressaltar que evidências bioquímicas sugerem que após a nefrectomia, o ritmo circadiano do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) sofre remodelação significativa [15]. Inconsistências na metodologia de medição e no tempo podem distorcer os resultados desses estudos longitudinais. Uma outra questão identificada inclui a heterogeneidade na etnia entre os grupos de estudo, o que impacta significativamente a generalização para a prática clínica em sociedades multiétnicas [16, 17].

Além do exposto, apesar da aparente saúde dos potenciais doadores, a demografia desses pacientes é um aspecto fundamental que deve ser considerado. A grande maioria dos estudos sobre o tema da hipertensão como um resultado de longo prazo da vidarimdoação não discriminam entre doadores aparentados e não aparentados. Dados epidemiológicos sugerem que a doença renal é predominantemente observada em pacientes com diabetes e doenças cardiovasculares. Essas doenças primárias também são prevalentes entre os grupos socioeconômicos mais baixos. Doadores vivos ou parceiros podem compartilhar características genéticas e socioeconômicas semelhantes aos seus receptores e, como tal, podem estar expostos a riscos cardiovasculares semelhantes [18-20].

O que também não está claro na literatura é o resultado da pressão arterial dos receptores especificamente de doadores que desenvolvem hipertensão de novo. Dado que o perfil da pressão arterial em pacientes transplantados é fortemente dependente do fenótipo do transplantadorim, a hipertensão entre os receptores pode aludir a um processo subjacente específico do doador, em vez de simplesmente uninefrectomia.

Compreensivelmente, estudos controlados ainda precisam realizar uma correspondência que acomode além de idade e sexo e também considere o papel de fatores socioeconômicos e genéticos compartilhados no prognóstico entre essa coorte única. Ao lado disso, o aspecto qualitativo dos estressores psicológicos associados ao viverrima doação só recentemente se tornou aparente e representa mais um aspecto da previsão da hipertensão que não foi explorado ou adequadamente combinado em ensaios e estudos anteriores [21-24].

3. Prevalência de hipertensão pós-doação em doadores vivos de rim

A literatura sobre a incidência e prevalência de hipertensão nos anos após arima doação é caracterizada predominantemente pela inconsistência no desenho do estudo e nos resultados [12]. Embora a maioria desses artigos avalierimdoadores retrospectivamente como uma coorte, poucos dados são apresentados sobre parâmetros clínicos pré-doação, incluindo tabagismo, aptidão cardiovascular ou histórico familiar.

Entre esses estudos, há grande variabilidade no momento pós-doação em que a pressão arterial é avaliada e relatada. Os critérios de exclusão variam entre os estudos, ocasionalmente, incluindo indivíduos com hipertensão pré-doação ou subgrupos com variabilidade estatisticamente significativa em sua pressão arterial pré-doação [16, 25]. A falta de coesão nas coortes de doadores da literatura relatada gera um grau significativo de incerteza na generalização dos dados. Muitas vezes, o tamanho da coorte nesses estudos é pequeno, prejudicado pela perda de acompanhamento, em si uma forma de viés, conforme destacado acima [26, 27]. Nesses estudos, há uma variação significativa das características do doador. Particularmente relevante para os estudos menores, a comparação com controles pareados por idade e sexo torna-se um desafio para análises de subgrupos.

A definição e a robustez de um diagnóstico de hipertensão variam, com alguns estudos confiando fortemente em listas de medicamentos e apenas um estudo investigando o uso de medidas ambulatórias de pressão arterial (MAPA) no diagnóstico de hipertensão. Holscher et ai. avaliaram mais de 41.000 pacientes com um período de seguimento relativamente curto de dois anos, divididos em blocos a partir dos quais a estimativa estatística foi usada para chegar a um diagnóstico de hipertensão devido a lacunas de dados significativas [19]. Eles identificaram um aumento exponencial na prevalência de hipertensão em dois anos, mas basearam seu diagnóstico em dados relatados pelo centro, em vez de medidas objetivas de pressão arterial. Comparativamente, Yadav et al. conduziram um estudo observacional prospectivo em um grupo menor de apenas 51 pacientes, a maioria mulheres que foram acompanhadas por apenas três meses, mas utilizaram MAPA [18, 27]. Outro estudo de Holscher et al., extraído do estudo americano WHOLE-Donor, baseou-se fortemente no uso de diagnóstico autorrelatado de hipertensão e não utilizou medidas objetivas basais de pressão arterial no cálculo da prevalência pós-doação.

Este estudo relatou uma razão de risco de 1,19 (p=0:04), para o desfecho de hipertensão autorreferida entre doadores em comparação com controles saudáveis ​​[28]. Dados de estudos pré-existentes de um estudo populacional foram usados ​​como um marcador substituto para o desfecho da hipertensão na população geral. Foi ponderado por idade, raça e sexo, mas não foi validado para corresponder às características de saúde mais detalhadas da população doadora. Entre os estudos, a idade média de doação varia significativamente, permitindo amplas margens de erro [25, 29]. Além disso, como discutido anteriormente, a ausência de um grupo de controle verdadeiramente comparável que atenda a um limite adequado para tirar conclusões sobre a história natural da vidarimdoação cria uma obscuridade significativa na compreensão dos achados do estudo.

O maior estudo controlado de referência que avaliou os resultados a longo prazo em 1.900 doadores em comparação com um grupo de 30.000 controles pareados por idade, sexo, IMC (índice de massa corporal) e pressão arterial, por Mjøen et al., informa o aconselhamento de resultados de insuficiência renal a longo prazo em potenciaisrimdoadores [26]. Este estudo não relatou prevalência de hipertensão, mas avaliou mortalidade por todas as causas e cardiovascular. A razão de risco ajustada para mortalidade por todas as causas apósrimdoação, uma vez ajustada por múltiplas imputações, foi de 1,4 (p=0:03). É importante notar que esse valor é muito diferente da taxa de risco não ajustada de 3,18 (p<0:001), suggestive="" of="" the="" misleading="" potential="" of="" inappropriate="" control="" matching.="" other="" types="" of="" studies="" including="" projected="" analyses="" using="" simulation="" software="" suggest="" a="" significantly="" higher="" prevalence="" of="" hypertension="" should="" be="" expected="" among="" donors="" compared="" to="" controls,="" but="" the="" reliability="" of="" these="" types="" of="" studies="" remains="" undermined="" by="" the="" problematic="" nature="" and="" uncertainty="" of="" predicting="" late="" events="">

Não é surpreendente, dado o exposto, que estudos que avaliam a prevalência de hipertensão após uninefrectomia eletiva em doadores saudáveis ​​tenham resultados relatados altamente variáveis ​​em comparação com controles ou indivíduos pareados por idade e sexo de estudos epidemiológicos da população geral. Os estudos que propuseram que existe um risco significativo de desenvolver aumento da pressão arterial após a doação são culpados por um design ruim, a ausência de um grupo de controle significativo e o pequeno tamanho da amostra [2, 12, 16, 25, 31, 32].

Dentre esses estudos, Thiel et al. relataram em uma coorte suíça prospectiva de 1.214 doadores com acompanhamento de 10 anos e identificaram que, em comparação com os dados de Framingham de controles pareados por idade e sexo, o risco de hipertensão em 1 ano foi triplicado porrimdoação em comparação com a população geral [25]. Este estudo relatou que o risco previsto de desenvolver hipertensão em comparação com controles saudáveis ​​foi de 3,64 (p < 0:001).="" apesar="" do="" desenho="" prospectivo="" deste="" estudo,="" foram="" empregadas="" lacunas="" de="" dados="" significativas="" que="" requerem="" análises="" de="" sensibilidade.="" 26="" por="" cento="" dos="" pacientes="" foram="" perdidos="" no="" seguimento,="" e="" este="" desenho="" de="" estudo="" não="" excluiu="" pacientes="" da="" análise="" que="" tinham="" pressão="" arterial="" sistólica="" pré-doação="" significativamente="" mais="">

Comparativamente, limitações semelhantes podem ser identificadas entre os estudos que sugerem que a prevalência de hipertensão é equivalente ou menor do que a esperada da população geral [17, 33–4{{10}}]. Sanches et ai. realizaram uma análise robusta de 3.700 doadores pareados a controles com base em estudos epidemiológicos do NHANES e relataram a prevalência de hipertensão entre doadores predominantemente caucasianos, confiando fortemente no autorrelato do doador. A correspondência realizada neste estudo não incluiu critérios de exclusão robustos entre a coorte NHANES. Como tal, os dados relatados sobre estatísticas populacionais entre grupos pareados por idade, mas careciam de um subgrupo intensivo consistindo de controles com outras características de linha de base que os tornariam mais comparáveis ​​aos doadores. Eles identificaram que a prevalência de hipertensão foi significativamente menor do que a esperada de controles pareados por idade, um achado que é difícil de generalizar dadas as limitações acima. Este estudo realizou análises de subgrupos que identificaram que a incidência de hipertensão é altamente dependente do acúmulo de fatores de risco além da uninefrectomia. É importante notar que os pacientes que desenvolveram hipertensão pós-doação foram categoricamente distintos daqueles que não o fizeram. Eles eram mais velhos, tendiam a ser fumantes com IMCs mais altos e medições de creatinina e colesterol mais altas após a doação. A média da pressão arterial inicial nos pacientes que desenvolveram hipertensão foi maior do que naqueles que não desenvolveram hipertensão após 50 anos. Além disso, a inclinação do aumento da pressão arterial ao longo do tempo foi mais acentuada para aqueles que desenvolveram hipertensão por uma margem pequena, mas estatisticamente significativa, de 0,9 mmHg/década (p <>

Ao longo de quarenta e cinco anos, foi identificado um aumento progressivo da pressão arterial em todos os pacientes. Naqueles que atingiram a hipertensão, foi registrada uma taxa de aumento de 2,9 mmHg por década na pressão sistólica, comparada a uma taxa de aumento de 2 mmHg por década entre os não hipertensos. Um aumento progressivo da pressão arterial já foi demonstrado em adultos e foi atribuído a fenômenos relacionados à idade, fatores genéticos e ambientais-mentais e remodelação vascular.

As características subjacentes desses pacientes eram distintas, com pressão arterial mais alta identificada entre pessoas com IMC mais alto (p < 0:001),="" fumantes="" (p="">< {{7="" }}:001),="" doadores="" mais="" velhos="" (p="">< 0:001),="" menor="" taxa="" de="" filtração="" glomerular="" estimada="" (egfr)="" (p="">< 0:001)="" e="" parentes="" de="" primeiro="" grau="" do="" receptor="" (p="">< 0:="" 001).="" além="" disso,="" este="" estudo="" identificou="" que="" o="" risco="" de="" hipertensão="" foi="" exacerbado="" pela="" presença="" cumulativa="" desses="" fatores="" de="" risco="">

Entre os estudos mais robustos, Saran et al. sugeriram que um grupo de doadores comparados com dados epidemiológicos dos estudos NHANES III e Whickham mostrou uma tendência estatisticamente significativa para uma maior prevalência de hipertensão ao longo do tempo, particularmente após os 60 anos de idade [32]. Dado que esta publicação se refere a uma pequena coorte de pacientes avaliados entre os anos de 1963 e 1982, os achados relatados neste artigo são desafiadores para aplicar na prática clínica atual [32].

Uma meta-análise chave de estudos publicados de doadores por Boudville concluiu que, ao longo do tempo, um aumento médio de 5 mmHg na pressão arterial sistólica foi observado em doadores em oposição aos controles. Tendo avaliado quarenta e oito artigos acumulando mais de 5.000 pacientes, os autores mencionaram que a certeza desse achado foi consistentemente prejudicada pelo desenho de estudo ruim, acompanhamento incompleto e pequenos estudos individuais com desfechos e critérios de exclusão variáveis ​​[12].

Um achado consistente em toda a literatura é a certeza de que a apresentação da hipertensão não é um fenômeno unânime. Recorrentemente, observou-se uma tendência à hipertensão predominante em minorias étnicas, doadores com IMC mais alto, homens e doadores mais velhos longitudinalmente ao longo do tempo [2, 19, 34, 35, 41]. Embora esse efeito provavelmente esteja no mesmo nível do aumento esperado da pressão arterial nesse grupo ao longo do tempo, uma prevalência inflada entre os doadores é possível, mas difícil de quantificar ou provar conclusivamente, dado o atual corpo de evidências. Uma consideração importante, no entanto, inclui um pequeno estudo de Doshi et al., realizado em 100 doadores afro-americanos em que todos os doadores foram genotipados para mutações do gene APOL1 e estratificados por risco [42]. Embora se acredite que os doadores homozigotos sejam o genótipo mais patogênico de APOL1, o estudo identificou que o risco de hipertensão pós-doação nesses pacientes foi equivalente a variações genotípicas de menor risco.

Os poucos estudos com poder adequado para avaliar subgrupos dentro da coorte de doadores também concordaram que a hipertensão foi mais prevalente entre parentes e parceiros de receptores de transplante renal, indicando um fenômeno social ou genético que pode contribuir para os resultados identificados [19].

Vale ressaltar que outros estudos em humanos que podem fornecer informações sobre a prevalência da hipertensão incluem as análises de subgrupo de pacientes com tumores renais com idade inferior a 75 anos que têm nefrectomia radical ou terapia poupadora de néfrons. Como grupos diretamente comparáveis, há uma propensão à hipertensão entre pessoas com nefrectomia radical [43].

Em contraste com a natureza dos estudos em humanos, um estudo clínico-bioquímico controlado publicado em um modelo animal de uninefrectomia com acompanhamento por um período de 18 meses apoiou os achados de uma prevalência estatisticamente significativa de hipertensão entre ratos machos nefrectomia versus não nefrectomia machos. Neste estudo, a manipulação renal de sal e a diurese apareceram significativamente melhores entre ratos fêmeas em comparação com ratos machos. Apesar das armadilhas dos estudos em animais, as descobertas deste artigo servem como uma ferramenta de modelagem na ausência de uma resposta clara entre os estudos em humanos [44].

No geral, é razoável concluir da literatura que a prevalência de hipertensão entre os doadores ocorre provavelmente, pelo menos na mesma taxa esperada entre os controles pareados na primeira década após a doação. Além desse período de tempo, os dados são cada vez mais obscuros devido a lacunas significativas no acompanhamento. Também é improvável que essa taxa seja uniforme entre todos os doadores, mas pode depender de fatores de risco modificáveis ​​e não modificáveis ​​coincidentes, incluindo raça, idade, sexo, pressão arterial pré-doação e IMC.

4. Mecanismos Potenciais de Hipertensão Pós-Doação em Doadores Vivos de Rim

A hipertensão é frequentemente associada à doença renal crônica por meio de mecanismos complexos de várias etapas que incluem manuseio de água e sal, disfunção endotelial, ativação do SRAA e hiperatividade do sistema nervoso [46]. Até certo ponto, o desarranjo dessas etapas provavelmente é desencadeado por doenças preexistentes, que estão amplamente ausentes entre doadores de rim vivos saudáveis ​​​​em comparação com a população em geral.

Uma explicação popular para a hipertensão entre doadores vivos de rim refere-se à teoria do "número de néfrons". Essa teoria explica que o risco de desenvolver hipertensão é inversamente proporcional ao número ativo de néfrons (Figura 1) [47]. O mecanismo pelo qual o número de néfrons contribui para a hipertensão é pouco compreendido. Embora esse fenômeno tenha sido identificado em modelos de ratos, a verdadeira incidência e mecanismo de hipertensão entre doadores vivos de rim permanecem obscuros e provavelmente são amortecidos por uma resposta adaptativa no rim remanescente. Um resumo das evidências atuais é fornecido na Tabela 1.

Após a doação de rim, a análise estrutural do rim remanescente sugere uma série de importantes mudanças adaptativas. Isso inclui em primeiro lugar uma hipertrofia significativa e dotação de parênquima rico em néfrons. Em segundo lugar, foram observados hiperfiltração benigna adaptativa e aumento do débito cardíaco [48-50]. Esses mecanismos sugerem que o número de néfrons pode não ser um determinante significativo da hipertensão entre os doadores.

Isso levanta a possibilidade de um fenômeno de "segundo golpe", que depende de um insulto superadicionado após a nefrectomia [48]. O que está claro na literatura é que os doadores vivos de rim são heterogêneos em suas características basais. É importante notar que uma pressão arterial inicial mais alta, IMC elevado, idade avançada e certas origens étnicas aumentam a trajetória da pressão arterial pós-doação. Isso sugere que entre indivíduos saudáveis ​​que foram submetidos a uninefrectomia eletiva, a geração de hipertensão é impulsionada por mecanismos específicos que interagem com o remodelamento cardiovascular adaptativo, e não diretamente relacionado à doação.

Modelos animais forneceram evidências de eficácia reduzida no manuseio do sal e demonstraram que a pressão arterial em modelos animais nefrectomizados unina é sensível ao sal [51]. Neste estudo de ratos de 3-semanas de idade que foram randomizados para operações simuladas ou uninefrectomia, um período de 6-8 semanas de estudo foi empregado com a segunda camada de randomização para dietas ricas em sal ou normais. Este estudo demonstrou que a incidência de hipertensão foi maior entre ratos nefrectomizados, predominantemente machos, que foram expostos à alta ingestão de sal. Além disso, uma deficiência relativa de 11 beta-hidroxilase identificada em modelos de ratos representa potencialmente um mecanismo explicativo alternativo [52]. Neste estudo, ratos de 8-semanas de idade foram randomizados para operações simuladas ou uninefrectomia seguidas por um período de monitoramento de metabólitos de aldosterona, proteínas e corticosteróides. Esses modelos sugerem que a geração de hipertensão é um evento separado do dano glomerular simplesmente estrutural e indica que a uninefrectomia não é diretamente causadora da hipertensão, mas resulta em mecanismos a jusante que aumentam a pressão arterial [53].

Dada a evidência de heterogeneidade no início da hipertensão entre os doadores e uma aparente prevalência de hipertensão, particularmente entre homens, doadores hispânicos e negros, o início da hipertensão após a doação de rim provavelmente está relacionado apenas em parte às adaptações estruturais e funcionais. Provavelmente existe um componente genético ou epigenético que preenche o "segundo golpe", que ainda não foi totalmente elucidado.

5. Complicações da hipertensão pós-doação em doadores vivos de rim

Na população em geral, a hipertensão não controlada tem um forte efeito causal sobre os resultados de lesão de órgãos-alvo, particularmente mortalidade cardiovascular, a carga de polifarmácia, insuficiência renal terminal e proteinúria [54]. Semelhante ao anterior, a história natural da hipertensão em doadores renais vivos não está totalmente elucidada, e os desfechos relatados na literatura são marcados por inconsistências. Alguns estudos sugerem que os resultados a longo prazo da uninefrectomia são benéficos para a mortalidade e que não há diferença em relação à população geral, enquanto outros sugerem uma tendência significativa de aumento da morbidade e mortalidade.

Mjoen et ai. relataram que a mortalidade cumulativa por todas as causas e a doença renal crônica são infladas entre os doadores [45]. O papel da hipertensão em si como um fator nessa propensão, no entanto, não é claro. Este estudo comparou mais de 1500 doadores com 30.000 controles saudáveis ​​de acordo com vários critérios. O protocolo de correspondência do estudo foi altamente robusto e incluiu a exclusão cuidadosa de controles com base em características de saúde que os impediriam de se tornar doadores vivos de rim. É importante notar que o grupo controle teve critérios de exclusão rigorosos de IMC, pressão arterial e idade. Consequentemente, o grupo de controle empregado provavelmente era altamente comparável à população de doadores. O estudo relatou que a taxa de risco de mortalidade ajustada por todas as causas entre os doadores foi de 1,4 (p=0:03). Além disso, a análise de regressão de Cox ajustada para doença renal em estágio final após múltiplas imputações foi de 11,38 (p menor ou igual a 0:001) para os doadores em comparação aos controles. É importante ressaltar que esta análise de subgrupo comparou 31 pacientes a 34.522 controles. Apesar de sua forte significância estatística, a validade desse achado é difícil de traduzir na prática.

Dados epidemiológicos sugerem que a doença cardiovascular seja uma pandemia global diretamente associada à mortalidade [45]. Em contraste com isso, estudos de longo prazo sugeriram que a malignidade supera a doença cardiovascular como a principal causa de morte em doadores vivos de rim [55]. Vários estudos postularam que o papel da hipertensão é provavelmente um aspecto da mudança fisiológica adaptativa, mas aceitam que há incerteza adequada sobre os resultados a longo prazo, o que é fomentado pelas limitações do estudo [56-60].

É bem reconhecido a partir de estudos cardiovasculares robustos que após a uninefrectomia ocorrem adaptações físicas significativas, incluindo a remodelação cardíaca caracterizada por um aumento estatisticamente significativo da massa ventricular entre os doadores em comparação com os controles [58]. O papel disso, no entanto, pode ser representativo de fenômenos adaptativos, em vez de imediatamente patogênico.

As evidências sugerem que a mortalidade cardiovascular em doadores não é diferente da população geral na primeira década após a doação, sugerindo que o remodelamento cardíaco e as adaptações cardiovasculares podem não ter o peso da significância clínica [61]. Além disso, a regressão logística múltipla identificou que o início da hipertensão correlaciona-se mal com a taxa de filtração glomerular, tabagismo e proteinúria [33].

Vale ressaltar, no entanto, que esse achado pode ser amortecido pelo viés de escolha de cereja imposto na literatura por ter doadores imaculadamente saudáveis ​​em comparação com a população pareada por idade e sexo, tornando a generalização desses achados amplamente enganosa.

6. Tratamento e prevenção da hipertensão pós-doação em doadores vivos de rim

A doação de rim vivo está associada a uma série robusta de avaliações e aconselhamento de potenciais doadores. A avaliação e o aconselhamento pré-doação devem ser desenvolvidos em paralelo com o desenvolvimento da conscientização das sequelas a jusante da doação de rim, incluindo os elementos físicos e psicológicos. Embora existam estudos avaliando o risco de depressão após o transplante renal, há, sem dúvida, um benefício psicossocial coexistente do transplante renal. Esses elementos psicossociais e seus resultados no bem-estar físico dos doadores ainda não foram escolhidos. Uma propensão à hipertensão foi identificada em certos subgrupos da população de doadores que podem ou não ter efeitos indiretos na mortalidade cardiovascular. Como tal, a doação de rim apropriada deve ser acompanhada de uma triagem robusta de potenciais doadores para hipertensão e mortalidade cardiovascular. Estes não devem ser necessariamente barreiras à doação, mas devem ser usados ​​para informar os potenciais doadores sobre os riscos de uma forma holística.

A evidência sugere que a uninefrectomia não é claramente um fator de risco para o desenvolvimento de hipertensão de novo para todos os doadores. O desfecho da hipertensão parece ser o resultado final dos efeitos sinérgicos da doação de rim com fatores de risco modificáveis ​​e não modificáveis. Como tal, o aconselhamento pré-doação deve incluir uma calculadora de risco para fornecer aos potenciais doadores decisões baseadas em evidências.

O desenvolvimento de hipertensão e mortalidade cardiovascular, semelhante ao da população geral, é provavelmente impulsionado por uma combinação de fatores modificáveis ​​e não modificáveis. Os doadores devem ser aconselhados sobre restrição de sal e monitoramento da pressão arterial em casa. Dada a incerteza apresentada nos dados sobre as sequelas a longo prazo da hipertensão entre os doadores, não está claro qual meta de pressão arterial deve ser recomendada.

Fatores de risco modificáveis, como tabagismo e IMC elevado, que impedem a saúde e o bem-estar dos pacientes e parecem contribuir para a hipertensão, devem ser abordados, embora não devam ser considerados per se uma contraindicação à doação [62]. Os doadores mais velhos devem ser aconselhados sobre a probabilidade aparentemente aumentada de desenvolver hipertensão. Além disso, diante da constatação de aumento da mortalidade cardiovascular e por todas as causas ao longo do tempo, deve-se instituir um acompanhamento mais prolongado dos doadores como parte da prática clínica, principalmente entre os homens, os mais velhos, os pertencentes a grupos étnicos minoritários, os que fumantes e aqueles com maior IMC no momento da doação [26]. A mediana do tempo para diagnóstico de hipertensão de acordo com Sanchez et al. foi de 15 anos. Dessa forma, é necessário um acompanhamento de longo prazo para esses eventos cardiovasculares tardios.

Vale a pena notar que, pela descrição padrão, os doadores de rim não se enquadram em uma categoria verdadeiramente comparável aos controles pareados por idade e sexo na população em geral. Dado que a hipertensão pode representar o produto final de um processo adaptativo em um indivíduo que aparentemente não tem maior risco de mortalidade cardiovascular, alguns estudos postularam que um grau razoável de hipertensão permissiva é provavelmente apropriado, em vez de um controle intensivo da pressão arterial [63]. ].

Mais estudos são necessários para delinear a prevalência de hipertensão entre doadores de rim, particularmente devido às mudanças na abordagem para a identificação, seleção e gerenciamento de doadores. Um desses estudos que pode esclarecer o papel da uninefrectomia no resultado da hipertensão pode incluir uma análise de receptores de doadores que desenvolvem hipertensão pós-doação de novo. Isso pode indicar um fenômeno específico do doador responsável pela gênese da hipertensão.

7. Conclusão

Permanece uma incerteza significativa em relação à prevalência, fisiopatologia, complicações e manejo da hipertensão após doação de rim vivo. Não está claro se há ou não um risco significativo de hipertensão em doadores em comparação com a população em geral. Parece claro a partir das evidências que a propensão à hipertensão é um fenômeno heterogêneo que afeta os doadores em diferentes graus e pode estar relacionado à etnia, idade, tempo de transplante e IMC.

Os mecanismos que conduzem a hipertensão provavelmente estão inexoravelmente ligados ao manuseio de sal renal e a uma deficiência no número de néfrons contextualizados às características individuais e provavelmente fazem parte de um processo adaptativo após a uninefrectomia. As sequelas a longo prazo da hipertensão entre os doadores permanecem obscuras.

No geral, pode haver um aumento pequeno a modesto na pressão arterial pós-doação, que é mais aparente em certos subgrupos de doadores, mas a validade desses achados tem sido consistentemente prejudicada pela ausência de um grupo de controle significativo, viés significativo, tamanho amostral pequeno, desenho retrospectivo e acompanhamento ruim. Além disso, essa propensão a desenvolver hipertensão de novo provavelmente depende de uma interação complexa de nefrectomia contextualizada a fatores de risco individuais. Entre esses pacientes, o risco de desenvolver hipertensão parece resultar em remodelamento cardiovascular significativo. Esses resultados não parecem ter uma influência significativa nos resultados clínicos, mas são necessários mais dados de longo prazo para resolver esse assunto de forma conclusiva.

Referências

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