Transplante renal pediátrico e risco cardiometabólico: um estudo de coorte Ⅱ
Dec 14, 2023
Resultados
As 23 crianças e adolescentes incluídos no estudo tinham uma idade mediana (percentil 25-75, P25-P75) de 6,3 (4,4-10,1) anos.transplante de rime 17 (74%) eram do sexo masculino. Características básicas detransplante renal pediátricoreceptores de acordo com o IMC pré-transplante, sem excesso de peso (n=15, 65%) e com sobrepeso (n=8, 35%), são mostrados na Tabela 1. A maioria dos pacientes (n{ {7}}, 60%) tiveram um CAKUT como causa da doença renal terminal. Apenas um paciente foi submetido a transplante preemptivo; 59% (13) estavam ligadosdiálise peritoneal, 14% (3) em hemodiálise e 27% (6) em ambas as terapias antestransplante de rimpara um tempo médio (P{0}}P75) de 19 (7-51) meses antes do transplante renal. Os participantes tiveram uma mediana (P25-P75) Cr-eGFR de 68,9 (57,{{10}},8) mL/min/1,73 m2 6 meses após o transplante. Todos os receptores de transplante foram inicialmente mantidos em terapia de imunossupressão padrão com tacrolimus (dose média de 6,5 (5,49,6) mg/dia), micofenolato de mofetil [dose média de 600.0 (37 0,0-950,0) mg/dia] e esteróides [dose média 15,0 (10,0-15,0) mg/dia]. No final do estudo, a terapia de imunossupressão incluiu para todos os pacientes uma dose média mais baixa de corticosteróides (2,5 mg/dia) e tacrolimus 5,0 (4,4-6,0) mg/dia.
Noavaliação pré-transplante, a mediana (P{0}}P75) do IMC e do escore z do IMC no grupo com sobrepeso foi de 15,8 (15,0-16,9) e 1,4 (1,2-2,3), respectivamente. . Os pacientes do grupo com sobrepeso tiveram um tempo médio de acompanhamento mais curto após o transplante em comparação com os pacientes sem sobrepeso [3,2 (2,7-4,3) vs. 8,2 (7,4-10,9), p<0.001]. Regarding office BP data, no differences in SBP, PA diastólica(PAD) e respectivos escores z entre os grupos de IMC. Nove (39%) pacientes apresentavam PA elevada e estavam em tratamento comanti-hipertensivodrogas antestransplante de rim(Tabela 1).
A distribuição dos pacientes por classes de IMC no período do estudo é mostrada na Figura 1, a presença de PA elevada é mostrada na Figura 2, e a variação dos parâmetros cardiometabólicos são relatadas na Tabela 2. A mediana do IMC foi maior no final do o estudo comparado com a avaliação do 6-mês [2{{10}},6 (18,0- 24,4) vs. 18,0 (15,{ {12}}.9), p=0.003], mas os valores do escore z do IMC foram significativamente mais baixos [{{70}}.3 (-0.{{20}}.3) vs. 0.8 (-0.1-1.6), p{{27} }.040], assim como a prevalência de crianças classificadas com excesso de peso (43,5 vs. 52,2%, p=0.{{1{{1{{1{{1 09}}5}}3}}1}}19). Uma porcentagem maior de pacientes apresentava excesso de peso no final do estudo em comparação ao período pré-transplante, mas a diferença não foi significativa (35 vs. 43,5%, p=00,179); Os valores médios do escore z do IMC foram semelhantes [0,4 (-0,3–1,3) vs. 0,3 (-0,8–1,3), p{ {54}}.651]. Os valores medianos de PAS e PAD foram significativamente maiores no final do estudo em comparação com os valores de avaliação de 6-mês, mas as diferenças nos valores do escore z de PAS e PAD e o número de pacientes com PA elevada não foram diferentes. Uma porcentagem menor de pacientes apresentou PA elevada ao final do estudo em comparação ao período pré-transplante, mas a diferença não foi significativa (52 vs. 13%, p=00,075) e PAS e PAD z- os valores de pontuação foram significativamente mais baixos [1,2 (-0 0,2–2,3) vs. 0,3 (-0 0,4–0,6), p=0 0,027 e 0,8 (-0). 0,1 ({{86}}0,6–0,7), p=00,028; para PAS e PAD, pré-transplante e ao final do estudo, respectivamente]. Os valores totais de colesterol e triglicerídeos foram significativamente mais baixos no final do estudo em comparação com a avaliação de 6-mês após o transplante [163,0 (139,8–187,5) vs. 149,0 (136,0–170,0), p=0,008 e 111,0 (77,3–139,5) vs. 86,0 (72,0–125,0), p=00,035, respectivamente]. Não foram encontradas diferenças nos níveis de colesterol LDL e HDL ou nos níveis de glicemia de jejum. A insulina de jejum e o HOMA-IR estavam disponíveis apenas na última consulta de acompanhamento.
Durante o período de acompanhamento, a creatinina aumentou e os valores da TFG-Cr diminuíram significativamente [68,9 (57,7–76,8) vs. 58,6 (48,9–72,9), p=00,033, aos 6 meses e no final do estudo, respectivamente]. A TFG Cr-Cys-e também diminuiu significativamente durante o período de acompanhamento [66,1 (57,1–71,9) vs. 47,6 (42,8–64,3), p=00,015; aos 6 meses e ao final do estudo, respectivamente] (Tabela 3). A comparação dos valores medianos reais da TFGe (TFGe Cr, TFGe Cys e TFGe Cr-Cys) avaliados na última consulta de acompanhamento entre as classes de IMC aos 6 meses, 12 meses e no final do estudo é mostrada na Figura 3. Não foram encontradas diferenças entre os grupos em nenhuma das estimativas da TFG consideradas.
A correlação de Spearman entre a TFGe na última consulta de acompanhamento e as variáveis cardiometabólicas durante o acompanhamento é mostrada na Tabela 4. Uma correlação marginalmente significativa foi encontrada entre a PAS avaliada 6 meses após o transplante e a TFGe Cys (ρ=0.42 , p=0.048) e entre PAS avaliada 12 meses após o transplante e Cr-eGFR (ρ=0.46, p=0.046). Correlações negativas significativas entre triglicerídeos no final do estudo e ambos Cys-eGFR (ρ=-0.47, p=0.028) e Cr-Cys-eGFR (ρ=-0.45 , p=0.043) foram encontrados (Tabela 4). Não foram encontradas outras correlações significativas entre a TFGe e as variáveis cardiometabólicas avaliadas.
Discussão e conclusão
No presente estudo, descrevemos o impacto da pré eexcesso de peso pós-transplantestatus da função do aloenxerto de pacientes pediátricos após transplante renal. Encontramos um percentual muito elevado de crianças/adolescentes com excesso de peso antes do transplante (cerca de 35%) e esse percentual era de cerca de 43,5% ao final do estudo. Embora um declínio nos valores da TFGe tenha sido observado ao longo do tempo, não foram encontradas diferenças significativas nos valores medianos da TFGe entre o grupo sem excesso de peso e o grupo com sobrepeso aos 6 meses, 12 meses ou no final do estudo. Em relação às demais variáveis cardiometabólicas analisadas, verificamos que os valores do escore z da PA foram significativamente menores ao final do estudo em comparação à avaliação pré-transplante. Os triglicerídeos foram significativamente mais baixos no final do estudo e correlacionaram-se negativamente com Cys-eTFG e Cr-Cys-eGFR nesse ponto.
O excesso de peso é um problema comum após o transplante renal, que pode ser explicado por vários fatores, incluindo aumento do apetite e melhora da sensação gustativa associada à resolução da uremia e ao uso de esteróides, redução das restrições alimentares devido à melhora da função renal e sedentarismo. estilo de vida e baixa aptidão física16.
Um elevado percentual de crianças (35%) apresentava excesso de peso antes do transplante, e esse número foi ainda maior ao final do período de acompanhamento, embora não de forma significativa. A mediana do escore z do IMC permaneceu estável durante o período de acompanhamento, com um ligeiro aumento na avaliação de 6-mês. A prevalência de sobrepeso/obesidade encontrada em nosso estudo foi ligeiramente superior à relatada em alguns estudos pediátricos anteriores 24,25. Essa diferença pode ser explicada pela utilização de diferentes valores de referência para classificação do IMC. Na verdade, a definição de obesidade pediátrica da OMS geralmente produz as estimativas mais elevadas de sobrepeso e obesidade em comparação com outras definições26. Devemos também considerar que a prevalência do excesso de peso e da obesidade nas crianças está entre as mais elevadas da Europa27, pelo que é de esperar que o estado nutricional das criançaspopulação pediátrica com DRCsegue esta tendência, pelo menos em parte. Outro estudo de 2013 que relatou a prevalência de sobrepeso/obesidade na população europeia de terapia renal substitutiva pediátrica relatou uma prevalência de sobrepeso/obesidade superior a 30% em pacientes transplantados, especialmente naqueles com mais de 6 anos de idade28, o que é consistente com o que encontramos em nosso estudo
A descoberta de uma prevalência tão elevada de excesso de peso entre pacientes pediátricos transplantados renais é particularmente preocupante, uma vez que tem sido cada vez mais reconhecido que o excesso de peso atua como um fator de risco independente para diminuição da função e sobrevivência do enxerto 6,24. Investigar esta associação foi nosso principal objetivo porque resultados contraditórios são relatados na literatura, especialmente em crianças, para as quais são escassas evidências fortes. Devido ao tamanho da nossa amostra, o poder pode não ter sido suficiente para encontrar uma diferença significativa entre pacientes sem sobrepeso e com sobrepeso nas estimativas de TFGe consideradas, independentemente da fórmula usada para estimar a TFG (TFG-Cr, TFGe Cys e Cr-Cys-eGFR) e em diferentes momentos. Outra possível explicação para isso poderia ser que, em nosso estudo, os pacientes com excesso de peso tiveram um período de acompanhamento mais curto do que o grupo sem excesso de peso. Isto pode indicar que o problema do ganho excessivo de peso em pacientes com doença renal terminal tem maior probabilidade de afetar os pacientes que foram transplantados nos últimos anos. Estudos anteriores com amostras maiores encontraram que os níveis de TFG foram significativamente mais baixos entre pacientes com sobrepeso/obesidade29, enquanto outros autores não encontraram diferenças significativas em termos dos efeitos do excesso de peso na função renal6,29,30, indicando a necessidade de mais estudos nesta idade grupo.
Sabe-se que a DRC está associada ao aumento do risco CV em pacientes pediátricos, que pode ser 3 a 5 vezes maior em comparação com os seus homólogos da mesma idade. Acredita-se que o transplante renal reverta parte do risco CV nesses pacientes, mas os fatores cardiometabólicos continuam a desempenhar um papel importante no risco global de morte nesta população31,32.
Os valores medianos do escore z da PAS e da PAD em nosso estudo foram significativamente menores ao final do estudo em comparação ao pré-transplante ou mesmo à primeira avaliação após o transplante renal, apesar da diferença aos 6 meses não ter sido estatisticamente significativa. A hipertensão é frequente entre pacientes com doença renal terminal antes do transplante e geralmente persiste após o transplante, com prevalência relatada variando de 20% a quase 90%. 31,33,34 Em nosso estudo, a PA elevada, incluindo pacientes com PA alta ou normal-alta, estava presente em mais da metade dos pacientes antes do transplante, mas em uma porcentagem significativamente menor de pacientes no final do acompanhamento (cerca de 13%). Nossos resultados em relação aos valores da PA parecem indicar que esforços efetivos foram feitos para o controle da PA após otransplante de rim. Isto é especialmente relevante considerando que uma maior percentagem de pacientes apresentava excesso de peso no final do estudo, o que poderia ter contribuído para valores mais elevados de PA.
A principal razão para o mau controle da PA após o transplante parece ser o uso inadequado de medicamentos anti-hipertensivos35. Sabe-se que múltiplos fatores estão envolvidos na hipertensão pós-transplante, e estudos anteriores relataram uma associação negativa entre PA e TFG12,13. Em nossa amostra, encontramos uma correlação positiva marginalmente significativa entre a PAS aos 6 meses e a TFGe-Cr e entre a PAS aos 12 meses e a TFGe-Cr, o que contrasta com achados anteriores e pode ser explicado pelo baixo número de crianças com PA elevada em nossa amostra.13 Não tínhamos dados sobre monitorização ambulatorial da pressão arterial que nos ajudassem a avaliar melhor a associação com TFG, uma vez que se sabe que pacientes transplantados apresentam prevalência aumentada de hipertensão mascarada e hipertensão noturna, com perda ou padrão dipper reverso, que pode ter nos escapado na presente análise 5,11,12. Os benefícios da utilização da monitorização ambulatorial da pressão arterial como ferramenta diagnóstica para complementar o estudo da hipertensão e consequentemente aumentar a sobrevida do enxerto foram demonstrados em estudos anteriores11,12.
A associação entre DRC e dislipidemia é frequentemente relatada na literatura16,19. Depoistransplante renal, dislipidemiaacredita-se que contribua para um declínio mais rápido da função do aloenxerto, especialmente quando associado à proteinúria36,37. Evidências sugerem que a concentração de colesterol total 12 meses após o transplante renal é um preditor independente de mortalidade17. As diretrizes recomendam o rastreio precoce da dislipidemia após o transplante, que deve então ser repetido pelo menos anualmente 38,39. Foi encontrada correlação negativa entre triglicerídeos e TFGe ao final do estudo, o que reforça a importância desta recomendação. Achados semelhantes foram relatados em um estudo anterior em pacientes pediátricos transplantados renais, sem associação significativa entre a TFGe e as concentrações de colesterol total e LDL, mas uma associação negativa com os níveis plasmáticos de triglicerídeos 40. Outros estudos anteriores não conseguiram encontrar uma associação entre a TFG e qualquer parâmetro lipídico após o transplante, mesmo quando ajustado para idade, IMC ou doença renal primária40.
Nosso estudo teve várias limitações. Embora tenha sido um estudo longitudinal prospectivo desenhado após o transplante, os dados foram obtidos de prontuários e analisados retrospectivamente. Além disso, nosso estudo foi unicêntrico e incluiu um número relativamente pequeno de pacientes. Não foi possível acessar dados de pacientes transplantados em idade pediátrica, mas que tinham mais de 18 anos e eram acompanhados em instalações para adultos no momento do estudo. Outra limitação importante foi que consideramos o final do seguimento como um marco temporal para diversas comparações, mas na verdade o tempo de seguimento após o transplante renal variou entre os pacientes e pode ter havido diferença entre as classes de IMC. Além disso, não tivemos acesso às medidas de circunferência da cintura durante o acompanhamento, impossibilitando a análise do impacto da obesidade abdominal nas associações estudadas. Outra limitação importante foi o fato de a avaliação da PA ser baseada exclusivamente na PA de consultório, medida em aparelho oscilométrico automatizado, estando disponíveis dados de monitorização ambulatorial da PA apenas para cerca de metade dos pacientes, o que não foi relatado no presente estudo. A monitorização ambulatorial da PA teria nos fornecido informações mais completas, permitindo o diagnóstico de hipertensão mascarada e noturna e talvez uma associação mais confiável com a função renal.
Apesar de todas as limitações, nosso estudo mostrou que um elevado número de crianças e adolescentes submetidos a transplantes renais apresenta sobrepeso ou obesidade. Considerando o impacto cada vez mais reconhecido deste factor de risco no declínio da função do aloenxerto, os nossos resultados devem chamar a atenção para a importância de uma melhor gestão do estado nutricional no grupo de alto risco de pacientes com DRT. Observamos um declínio da TFGe ao longo do tempo, mas não conseguimos encontrar diferenças na função renal entre os grupos de IMC, provavelmente devido à falta de poder relacionado ao tamanho da amostra. Além disso, a associação negativa entre triglicerídeos e TFG também deve aumentar a conscientização sobre a importância da avaliação e manejo regulares dos lipídios no sangue após o transplante renal. Embora o número de estudos sobre transplante renal pediátrico tenha aumentado nos últimos anos, mais estudos são necessários para compreender a melhor forma de manejo desses pacientes. Acreditamos que estudos de longo prazo, com amostras maiores e talvez multicêntricas, sejam necessários para melhor avaliar o efeito da obesidade e suas comorbidades associadas na função do aloenxerto renal em crianças.
Esperamos poder continuar a acompanhar esta amostra no futuro, adicionando a monitorização ambulatorial da PA às suas visitas regulares de rastreio para monitorizar não só a evolução da função renal, mas também o impacto dos factores de risco cardiometabólicos, que se espera que se tornem mais significativos à medida que o tempo avança.
AgradecimentosOs autores agradecem a contribuição de todos os membros da equipe de pesquisa, pais e pacientes envolvidos neste estudo.
Contribuição dos AutoresTodos os autores desempenharam um papel significativo em um ou mais dos seguintes aspectos deste projeto: desenvolvimento do conceito, protocolo/desenho do estudo, coleta de dados, análise de dados e redação/edição do manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.
Conflito de interessesOs autores não têm conflito de interesses a declarar
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