Parte2: O tratamento da insuficiência cardíaca em pacientes com doença renal crônica: dúvidas e novos desenvolvimentos das últimas diretrizes da ESC

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4. Exames de Diagnóstico Renal e Comparação entre Critérios Diferentes

Vários métodos e abordagens diagnósticas foram propostos para a avaliação defunção renalem condições crônicas. Até agora, não existem definição e classificação universais, e isso contribui para complicar a definição e a gravidade da DRC.

A modificação simplificada da dieta emDoença renalA fórmula (MDRD) mostrou algumas limitações, como o uso da massa corporal e idade dos pacientes que apresentaram uma relação incorreta entre creatinina séum e variabilidade de massa muscular. A fórmula cockcroft-gault mostrou a pior precisão na medição do eGFR; no entanto, foi preciso na melhoria da estratificação de risco para óbito em pacientes com HF, talvez devido à inclusão de peso em sua fórmula (não incluída em MDRD). A modificação simplificada da dieta na doença renalrim crônicoa fórmula de colaboração epidemiológica (CKD-EPI), baseada na creatinina sémica e cistatina sémica C, estimou com mais precisão o eGFR real em todos os pacientes de HF, particularmente naqueles com função renal preservada ou moderadamente prejudicada [52,53]. A concentração de cístatina foi menos afetada pela idade,sexo, massa muscular, ou dieta que a creatinina. Em detalhes, CKD-EPIcrea/cys e CKD-EPIys (CKD-EPI creatinina e cystatin fórmula:177.6×(creatinine serum(mg dL)-0.0 65× (soro cystatin C(mg L)-0,57×age-0.2)forneceu menos viés e estimativas mais precisas de eGFR do que CKD-EPlcrea [54]. Recentemente, a nova equação do European Kidney Function Consortium mostrou maior precisão e precisão com viés relacionado à idade mais baixa em comparação com as equações comumente utilizadas para estimar gfr a partir de níveis de creatinina séum (SCr).

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A limitação do eGFR e da creatinina na avaliação da função renal deve levar à adição de diversos marcadores e exames laboratoriais, a fim de monitorar profundamente a função renal. O nitrogênio da ureia sanguínea (BUN) foi comumente avaliado em associação com a função renal e refletiu filtração glomerular, reabsorção tubular e ativação neurohormonal. A principal diferença entre sCr e BUN foi a reabsorção de BUN no nível tubular. Recentemente, a relação BUN para creatinina foi capaz de diferenciar doenças renais pré-renais e intrínsecas; em particular, a ativação neurohormonal levou à reabsorção desproporcional do BUN em comparação com a creatinina. Tanto o BUN quanto o BUN para a razão creatinina identificaram pacientes com HF com risco aumentado de desfechos adversos. Além disso, a relação urina BUN para creatinina previu eficiência diurética e uma diferença significativa na rehospitalização do HF e taxa de mortalidade em 180 dias [56]. Albuminúria foi principalmente um marcador de maior permeabilidade glomerular e falha da reabsorção tubular e afetou cerca de 20-30% dos pacientes com HF, particularmente aqueles com DRC associado. Albuminúria foi um marcador de disfunção endotelial, inflamação, dano podocyte, reabsorção tubular interrompida e congestionamento, e forneceu informações adicionais sobre o mecanismo de comprometimento renal em cima da relação eGFR ou BUN para creatinina [57l. Micro e macro-albuminúria foram associadas ao aumento da mortalidade na população de HF, independentemente do eGFR, destacando assim o conceito de que a própria albuminúria poderia acelerar a progressão da disfunção renal através de um prejuízo nas células de recuperação no espaço de Bowman e uma sobrecarga crônica e danos ao sistema de transporte de cubílina de megalina no túbulo proximal.

A lesão tubulointerstícia em HF, medida pelo aumento das concentrações de lipocalina associada à gelatinase (NGAL) associadas ao neutrófilo urinário, pode indicar danos renais, mesmo na presença de filtragem glomerular normal. Poniatowski et al. reconheceram ngalas de soro e urina como marcadores iniciais sensíveis de disfunção renal em pacientes com HF crônico e creatinina soro normal, mas reduziram o eGFR [58]. Em detalhes, a extensão dos danos tubulares estava relacionada ao aumento das concentrações urinárias de três marcadores urinários de dano tubular: NGAL, N-acetyl-beta-D-glucosaminidase (NAG), elesão renalmolécula 1 (KIM-1). Os aumentos desses marcadores tubulares estiveram relacionados a um desfecho pior em pacientes com HF, mesmo quando o eGFR estava normal.

Recentemente, o sódio urinário — avaliado em amostras urinárias pontuais — mostrou dados interessantes em pacientes com HF agudos e crônicos; medir a natriurese precocemente após a internação poderia identificar de forma confiável pacientes com uma resposta diurética ruim durante a internação, que poderiam exigir um ajuste de suas estratégias diuréticas [59]. Em um estudo de um único centro de ambulatórios de HF, uma queda na concentração de sódio no local urinário foi encontrada uma semana antes da internação por HF. A avaliação ambulatorial do sódio urinário spot pode, portanto, ser um marcador prontamente aplicável para orientar ou iniciar o tratamento e prevenir a internação por AHF [60]. A etiologia da hipocloraemia em pacientes com HF não estava apenas relacionada ao diurético utilizado, mas também estava associada à ativação do RAAS e a um efeito estimulante sobre as quinases com não-lysina, o que pode aumentar a atividade co-transportador de sódio-cloreto de sódio renal [61]. Uma sub-análise do estudo beta-bloqueador de sobrevivência (BEST) mostrou que tanto a hipocloraemia urinária quanto a hiponatremia estavam relacionadas a um prognóstico ruim em pacientes com HF, sugerindo o uso rotineiro de amostras urinárias spot para monitorar a resposta renal e ajustar o tratamento de HF [62].

5. Estratégia potencial para o uso correto de tratamentos de inibição neuro-hormonal de acordo com a gravidade da disfunção renal

Historicamente, a DRC representa um verdadeiro "pesadelo" ao adaptar e otimizar a terapia HF. Embora as últimas diretrizes da ESC recomendaram o uso concomitante de quatro agentes após o diagnóstico de HF, a estratégia de tratamento potencial em todo o espectro de DRC não foi elucidada. Com base na análise de um estudo maior avaliando o antagonismo simpático e o tratamento com inibidores de RAAS, o uso de terapia inibitória neuromonal hormonal comum foi recomendado em DRC leve a moderada, mesmo que alguns estudos parecessem sugerir um papel protetor dos bloqueadores B em pacientes com disfunção renal mais grave. As novas diretrizes da ESC recomendaram terapia quádrupla em pacientes com eGFR>60 mL/min/1,73 m². Os inibidores SGLT-2 foram recomendados para todos os pacientes com HFrEF, além de ACE-I/ARNI, um beta-bloqueador e um MRA. Essa abordagem combinada pode mudar de repente a fisiologia renal, o que poderia levar a um maior risco de declínio progressivo no eGFR, mesmo em pacientes com função renal normal. Nesses pacientes, o monitoramento cuidadoso da função renal e dos eletrólitos deve ser realizado 3 ou 4 semanas após o início da terapia, a fim de evitar a deterioração súbita do eGFR e o aumento do potássio (K). Em pacientes com eGFR 30-60 mL/min/1,73 m², deve ser prescrita a tríplice terapia com baixo bloqueador de B, RAASinhibitors ou ARNI e uma dose completa de SGLT-2inhibitors. Durante o acompanhamento, podemos adicionar MRAs de baixa dose se os níveis de creatinina permanecerem estáveis — ou aumentar em menos de 30% — e se K estiver<5 meq/l.="" more="" attention="" should="" be="" paid="" to="" patients="" with="" egfr="" 15-30="" ml/min/1.73="" m-,="" where="" we="" suggest="" starting="" with="" low-dose="" b-blockers="" and="" sglt-2="" inhibitors,="" adding="" raas="" inhibitors="" after="" the="" up-titration="" of="" the="" first="" two="" agents="" only="" if="" creatinine="" increases="" by=""><30% or="" k+=""><5 mmol/l.="" in="" patients="" with="" severe="" renal="" dysfunction,="" the="" multi-drug="" approach="" may="" become="" deleterious.="" the="" administration="" of="" lower="" dosages="" of="" b-blocker="" with="" the="" subsequent="" addition="" of="" ace-i="" without="" up-titration="" may="" be="">

No geral, em pacientes com disfunção renal, recomendamos verificar a função renal e kt após 15 dias de terapia inicial e, em seguida, a cada 2 a 3 meses, a fim de alcançar a dose máxima tolerada. Se a creatinina sé serum aumentar>50% ou acima de 3,5mg/dL. o tratamento deve ser interrompido. A hipercalemia foi a causa mais frequente de descontinuação de drogas; a baixa titulação de medicamentos HF foi recomendada se K estivesse entre 5,5 meq/L e 6 meq/L, e a descontinuação temporária foi aconselhada se o potássio estivesse acima de 6 meg/L (Figura 2). Ao ajustar-se para a descontinuação do ACE-I/ARB, a hipercalemia não estava mais associada à mortalidade, sugerindo que pode ser um marcador de risco para a descontinuação do ACE-I/ARB em vez de um fator de risco para piores desfechos. Em pacientes com função renal normal e aumento isolado de K, a pasta K nova, como patiromer e zircônio de sódio ciclossilicato substancialmente reduziu substancialmente os níveis de Kf soro a longo prazo, permitindo a up-titoração e a manutenção dos raasinhibitors e terapia ARNI. Portanto, ambos os agentes foram testados com segurança em pacientes com HF crônico como proporcionando efeitos benéficos sobre o risco de CV.

Portanto, a combinação de medicamentos atuais que salvam vidas do HF melhorou significativamente os pontos finais rígidos na população de HF; assim, o objetivo foi utilizar uma up-titulação sequencial de agentes únicos ao verificar a função renal, eletrólitos e pressão arterial, evitando assim os riscos de efeitos colaterais do tratamento.

6. Conclusões

O DRC em HF está associado a um prognóstico pior em todo o espectro eGFR. A recém-proposta de "terapia quádrupla" recentemente proposta reduz significativamente a mortalidade e a internação por HF também em pacientes com HF e DRC. Apesar dos efeitos favoráveis desses medicamentos HF, estudos específicos que investigam o impacto do tratamento com eGFR inferior a 30 mL/min/m² permanecem escassos, e sua segurança deve ser confirmada durante um longo período observacional. Por outro lado, o falso mito de administrar dose alvo inadequada ou retirar terapias de HF para evitar doenças renais em estágio terminal resultou em menor uso dessas terapias que salvam vidas, com um impacto significativo no prognóstico de HF. A ampla aplicação de múltiplos agentes de HF precisa de cautela e monitoramento frequente de padrões laboratoriais específicos, com especial atenção durante a fase de titulação e a recorrência do HF.