Parte Ⅰ: Manejo atual de pacientes com rim solitário adquirido

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Ekamol Tantisattamo1,2,3, Donald C. Dafoe4, Uttam G. Reddy1,2, Hirohito Ichii4, Connie M. Rhee1,2, Elani Streja1,2, Jaime Landman5 e Kamyar Kalantar-Zadeh1,2,6

Pessoas com rim único adquirido, incluindo aquelas que foram submetidas a nefrectomia unilateral para doação de rim vivo, malignidades renais ou trauma, têm massa renal diminuída que leva ao aumento da pressão intraglomerular e hiperfiltração glomerular. Essas adaptações fisiológicas dos rins solitários podem exacerbar outras condições preexistentes e genéticas que podem predispor ou agravar patologias glomerulares, levando a resultados renais desfavoráveis. Assim, essas pessoas podem se beneficiar de cuidados especiais e modificações no estilo de vida, incluindo intervenções nutricionais. Há uma falta de consenso e evidência para vigilância e manejo adequados após a nefrectomia, e conceitos errôneos em ambas as direções de ter um estado renal "normal" versus "anormal" podem causar confusão entre pacientes e profissionais de saúde relacionados a longo prazo.rimsaúdemonitoring and management. We have reviewed available data on the impact of lifestyle modifications, particularly nutritional measures, and pharmacologic interventions, on short and long-term outcomes after nephrectomy. We recommend avoidance of excessively high dietary protein intake (>1 g/kg per day) and high dietary sodium intake (>4 gramas/d), ingestão adequada de fibras alimentares de alimentos à base de plantas, um índice de massa corporal alvo de<30 kg/m2="" (in="" non-athletes="" and="" non-bodybuilders),="" and="" judicious="" management="" of="" risk="" factors="" of="" progressive="">doença renal crônica(DRC), e estudos futuros devem ajudar a determinar melhor as práticas de cuidados ideais para essas pessoas.

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Doença renal crônica, que existe em mais de 10% dos adultos com 2 rins, pode se desenvolver em pessoas com rim único e pode progredir para doença renal terminal (ESRD), resultando em altos encargos físicos e psicológicos, além de custos extraordinários de saúde. Considerando que, no passado, a nefrectomia para doação de rim vivo era considerada segura sem maior probabilidade de DRC,1 dados mais recentes sugerem que há um risco relativo 3 a 5 vezes maior de DRT após nefrectomia unilateral, enquanto o risco absoluto permanece pequeno .2–4 A patogênese da DRC e DRT em doadores de rim com rim único pode ser diferente daquela em pacientes crônicosrimdoençapacientes sem nefrectomia. A glomerulonefrite parece ser a doença renal mais comum, levando à insuficiência renal terminal precoce em doadores vivos de rim, e as predisposições genéticas subjacentes podem contribuir para a progressão mais rápida da DRC para insuficiência renal terminal em alguns grupos de doadores renais vivos. estado renal normal" versus "anormal" causa confusão entre pacientes e profissionais de saúde sobre o manejo a longo prazo.

De acordo com a definição e encenação convencionais dedoença renal crônica, pessoas com apenas um rim por causas congênitas ou adquiridas, como nefrectomia do doador, são classificadas como pacientes com DRC. Adaptação fisiológica norim solitárioleva a maiores taxas de filtração glomerular (TFG) em relação às unidades do néfron, o que pode inicialmente aumentar a TFG, conhecida como hiperfiltração glomerular, mas, a longo prazo, pode levar a um declínio gradual nafunção renal, e essa tendência pode acontecer mesmo em doadores vivos de rim. A progressão para DRT pode estar relacionada a riscos intrínsecos não revelados dedoenças renaiscomo aberrações genéticas.6 A carga resultante sobrerimsaúde, particularmente se agravada por outras causas de hiperfiltração glomerular, como alta ingestão de proteína na dieta, pode levar a doenças glomerulares de novo, como glomeruloesclerose segmentar focal secundária (GESF) e pode acelerar outras patologias glomerulares preexistentes. Semelhante à maioria das outras causas de doença renal crônica, a manifestação clínica do rim solitário é silenciosa. Portanto, é necessária a triagem inicial para sinais de piora da função renal e a determinação precisa da função renal. Além das abordagens usuais para o manejo da doença renal crônica, a modificação do estilo de vida, incluindo intervenções nutricionais e dietéticas, pode ser considerada para pessoas com rim único e pode ser complementada por certas intervenções farmacológicas, conforme revisado neste artigo.

Epidemiologia do Rim Solitário

Congênitorim solitário, also known as unilateral renal agenesis, occurs in a ratio of about 1:1000, often on the left, with a male-to-female ratio of 1.8:1.7 Acquired solitary kidney after unilateral radical nephrectomy in adults is mainly due to living kidney donation, renal tumor, and trauma. Over the last 30 years, the rate of living kidney donation had gradually increased from 1800 donations in 1998 to 6600 donations in 2004. However, it has decreased since 2011 and has been stable at around 5650 kidney donations per year.8 The most common age range of living kidney donors is 35 to 49 years.9 The incidence of renal cell carcinoma is 63,990 cases each year. The risk for developing renal cancer significantly increases in individuals aged >60 anos, e os homens têm um risco quase 2 vezes maior do que as mulheres.10 Houve 10.123 e 4.299 nefrectomias radicais realizadas durante 1991-2002 e 1992-2007, respectivamente, devido ao carcinoma de células renais.11 A incidência de trauma renal é variada . Um estudo relatou 757 nefrectomias radicais entre 9.002 pacientes com trauma renal de 2002 a 2007.12 Homens adultos jovens são a população mais comumente afetada.

Alterações fisiopatológicas em pacientes com rim solitário

A TFG está correlacionada com o número de néfrons e pode variar de acordo com a idade, sexo e hábito corporal. A perda de néfrons geralmente não é uma causa de diminuição da TFG, devido a mecanismos compensatórios, embora estes não forneçam compensação total, e a TFG aumenta para 65% – 70% da TFG pré-doação em doadores saudáveis ​​com idade<60years.13 since="" the="" excretory="" function="" of="" the="" kidney="" is="" needed="" to="" maintain="" fluid,="" electrolyte,="" and="" mineral="" balances,="" physiological="" adaptation="" occurs="" immediately="" after="" nephrectomy,="" with="" increases="" in="" effective="" renal="" plasma="" flow,="" glomerular="" ultrafiltration="" coefficient="" (kf),="" and="" transcapillary="" hydraulic="" pressure="" gradient="" (dp),="" leading="" to="" increased="" single-nephron="" gfr,="" glomerular="" hyper-="" filtration,="" and="" overall="" increased="">

Além da alteração hemodinâmica renal após a nefrectomia, pode ocorrer alteração estrutural do néfron na forma de hipertrofia e hiperplasia.16 Essa hipertrofia glomerular compensatória está envolvida em várias vias, incluindo ativação no complexo alvo de rapamicina de mamíferos (mTOR), interleucina 10 e transformação fator de crescimento-b.17 Entretanto, esse mecanismo compensatório pós nefrectomia em doadores vivos de rim difere dos pacientes após nefrectomia por outros motivos.18. A hiperfiltração glomerular compensatória pode causar danos ao rim solitário a longo prazo, especialmente se outros fatores agravarem a hiperfiltração glomerular, como alta ingestão de proteína dietética resultando em dilatação das arteríolas aferentes e levando à hipertensão intraglomerular, ou alta ingestão dietética de sódio resultando em aumento na hipertensão sistêmica e retenção de volume.19,20 A hipertensão intraglomerular causa lesão podocitária e perda da perm-seletividade da função filtrante do diafragma em fenda entre os processos do pé, causando proteinúria. Além disso, a hiperplasia endotelial-mesangial e a glomerulomegalia mediadas pelo aumento do fator de crescimento transformador b1 e da angiotensina II causam descolamento de podócitos da membrana basal glomerular e, posteriormente, glomeruloesclerose. na TFG e progressão da doença renal crônica (Figura 1).

Figura 1. Alterações fisiopatológicas após nefrectomia nativa unilateral. ERPF, fluxo plasmático renal efetivo; GESF, glomeruloesclerose segmentar focal.

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Referências

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