Parte Ⅰ Um sistema de alerta precoce para o diagnóstico diferencial de lesão renal aguda intra-hospitalar para melhor resultado do paciente: estudo de uma iniciativa de melhoria da qualidade

Abstrato

Fundo

A lesão renal aguda (LRA) é uma síndrome com causas e mecanismos heterogêneos. Um sistema de alerta precoce (EWS) para IRA foi criado para reduzir a incidência e melhorar os resultados. No entanto, os benefícios do AKI-EWS permanecem discutíveis.

Métodos

Lançamos um projeto para projetar e criar AKI-EWS para pacientes internados em nosso instituto. A incidência de LRA e seu resultado antes e depois da implementação do AKI-EWS foram coletados para análise.

Resultados

Alistamos um mapa das partes interessadas antes de criar o AKI-EWS. Iniciamos então um plano de ação para esta iniciativa. O diagnóstico foi automático e baseado na definição de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). O diagnóstico diferencial das causas de IRA também foi automático. Os usuários devem ajustar o limite de detecção. Após a implementação deste AKI-EWS, a incidência de AKI caiu. A proporção de LRA > 4 por cento foi reduzida significativamente (47,7 por cento e 41,6 por cento, p=0.010) em pacientes com creatinina sérica medida. A proporção de IRA > 0,9 por cento também caiu significativamente (51,67 por cento e 35,94 por cento, p=0,024) em todos os pacientes internados. As tendências nos resultados AKI também mostraram melhora. A carga de consultas com nefrologistas diminuiu 15,5 por cento.

Conclusões

Por meio de AKI-EWS bem projetado, a incidência de AKI caiu, mostrando melhores resultados. Os fatores que afetam os benefícios do AKI-EWS incluíram identificação de alto risco (detecção de limite individual), diagnóstico oportuno e automático, alerta em tempo real em sistemas eletrônicos de informação de saúde, autodiagnóstico rápido da causa de AKI e cobertura de todos os pacientes internados.

Palavras-chave

sistema de alerta precoce (EWS); lesão renal aguda (LRA); sistemas eletrônicos de informação em saúde (EHIS); paciente internado; diagnóstico; resultado;Efeitos de Cistanche.

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1. Introdução

A lesão renal aguda (LRA) é caracterizada por um aumento no nível de creatinina sérica ou diminuição da produção de urina em alguns dias. Pacientes com IRA têm uma variedade de apresentações clínicas. O resultado varia, incluindo recuperação total, doença renal aguda (DRC), doença renal crônica (DRC), DRC G5CKD G5 ou diálise e mortalidade. Em uma grande meta-análise de 110 estudos sobre LRA (429.535 pacientes), de acordo com a definição de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), a mortalidade aumentou para 23% [1]. Para pacientes hospitalizados com LRA, aqueles que recebem alta têm maior risco de morte, reinternação e DRC progressiva e DRC G5 [2]. Atualmente, nenhum padrão global está disponível para a prevenção, reconhecimento, tratamento e acompanhamento da IRA devido às grandes diferenças na prestação de cuidados. Recentemente, foi relatada uma projeção de melhoria de qualidade para AKI ("zero mortes evitáveis ​​até 2025") pela iniciativa 0 por 25 da Sociedade Internacional de Nefrologia (um caso de direitos humanos para nefrologia) [3]. O objetivo era estabelecer a conscientização e reduzir as variações na prestação de cuidados para IRA. O diagnóstico precoce da LRA é necessário para uma intervenção oportuna para melhorar os resultados. O envolvimento precoce do nefrologista na LRA adquirida no hospital sugere benefício para o paciente [4]. Portanto, o reconhecimento precoce para aumentar a conscientização é o nosso primeiro passo.

O diagnóstico imediato de LRA é importante. Primeiro, LRA não está associada a sinais e sintomas específicos. Em segundo lugar, o diagnóstico de LRA depende de medições laboratoriais (creatinina sérica) e quantidade de urina. Geralmente, a falta de exames ou medições de creatinina sérica ou coleta de urina atrasa o diagnóstico de LRA. Terceiro, os critérios diagnósticos são baseados em diferentes critérios diagnósticos, definição KDIGO e sistema de estadiamento [5,6], critérios RIFLE (risco, lesão, insuficiência, perda da função renal e doença renal terminal) [7] e Kidney Injury Network (AKIN) e outros [8–10]. As diretrizes do KDIGO [5,6] definem LRA como a apresentação de uma das seguintes condições: elevação da creatinina sérica maior ou igual a 0,3 mg/dL em 48 h; um aumento na creatinina sérica maior ou igual a 1,5 vezes a linha de base, que é conhecido ou presumido ter ocorrido nos sete dias anteriores; um volume de urina de<0.5 mL/kg/h for six hours. In clinical practice, clinicians usually used a staging system of AKI from the KDIGO criteria to evaluate the severity of AKI. It is suggested by the KDIGO guidelines to tailor management to the AKI stage. Staged-based management of AKI can improve the response to therapy according to the different severity of AKI [6]. In stage 1 AKI, the clinician should perform a noninvasive diagnostic workup and also consider an invasive diagnostic workup. In stage 2 AKI, the clinician should check for changes in drug dosing and consider renal replacement therapy and ICU admission. Finally, in stage 3 AKI, clinicians should avoid subclavian catheters if possible. Even though the current consensus is that the KDIGO definition of AKI is most favored, memorizing the criteria of KDIGO for AKI is not easy. The complicated criteria of AKI impair the awareness of AKI. Therefore, an automatic early warning system (EWS) for AKI is helpful. However, not all applications of EWS for AKI benefit the AKI outcome because of differences in the data collection system, i.e., with or without intervention [11].

Neste estudo, criamos um projeto de melhoria da qualidade (QI) para melhorar o diagnóstico e o resultado da IRA. QI pode melhorar a qualidade dos processos para melhorar o desempenho. Os programas de QI são críticos porque melhoram os resultados dos pacientes e a eficiência da equipe e reduzem o desperdício devido a processos falhos. Este QI concentrou-se na análise do estado atual de AKI em nosso instituto, a criação de EWS, intervenções de AKI e feedback para este sistema. Além de criar um EWS para IRA, também estávamos interessados ​​no efeito dessa notificação na incidência e resultado de IRA em nosso instituto. Também buscamos identificar o ponto-chave que determinou um melhor resultado da LRA após a implantação do AKI-EWS.

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2. Material e Métodos

Pacientes e Intervenção (EWS)

In this study, we present the whole process of the EWS of AKI. All inpatients enrolled were >20 anos, exceto pacientes que fizeram diálise. Este sistema está em funcionamento desde setembro de 2018. O sistema de gerenciamento de conteúdo foi criado posteriormente em setembro de 2019. Em março de 2020, o EWS foi criado nos Sistemas Eletrônicos de Informação em Saúde (EHIS) e aberto a todos os usuários. Este EWS fará a triagem de todos os pacientes adultos internados (incluindo todos os ambientes hospitalares, exceto pacientes ambulatoriais, como enfermaria comum, unidade de terapia intensiva, sala de emergência e sala de parto) toda meia-noite com base no diagnóstico de LRA baseado na creatinina sérica. Todas as manhãs, os usuários do EHIS podem ver o diagnóstico automático de IRA e o diagnóstico diferencial das causas de IRA.

Quanto ao valor basal de creatinina sérica, definimos o valor basal da seguinte forma: o valor mais baixo em 2 dias, o valor mais baixo em 7 dias ou o valor mais recente em 6 meses. Primeiro, o EWS rastreou o valor de creatinina sérica obtido nos últimos 2 dias, e o valor mais recente tinha que ser maior em 0,3 mg/dL do que o valor de creatinina sérica basal com base nas diretrizes do KDIGO. Se o valor da creatinina sérica não foi obtido nos últimos 2 dias, o EWS rastreou o valor da creatinina sérica que foi obtido nos últimos 7 dias, e o último valor da creatinina sérica deve ser 50% maior que o valor basal da creatinina sérica ( usando o valor mais baixo como linha de base). Finalmente, se o valor exigido não foi obtido nos últimos 7 dias, mas foi obtido nos últimos 6 meses, o valor mais recente deve ser 50% maior que o valor da linha de base (usando o valor mais recente dentro de 6 meses como linha de base ).

Definição de AKI e medidas de resultado

Adotamos a definição KDIGO de IRA [7,12]. Uma vez diagnosticado como IRA, avaliamos o desfecho de IRA como AKD, CKD e CKD G5 (dependente de diálise). O termo "AKD" definido por KDIGO [4,13] é definido como mostrando dano renal por<3 months (structural criteria), with AKI or GFR < 60 mL/min per 1.732 m2 for <3 months or decreased in GFR by ≥35% or increased in serum creatinine by >50 por cento para<3 months (functional criteria). CKD is defined as showing elevated serum levels of creatinine or GFR < 60 mL/min per 1.732 m2 for >3 months (functional criteria) or other evidence of kidney damage, with a presence >3 meses (critérios estruturais) [5]. Aqueles com dependência de diálise 3 meses após o diagnóstico de LRA foram definidos como DRC G5.

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Coletamos dados sobre a incidência de IRA de setembro de 2018 a janeiro de 2021. A linha de tendência da incidência diária foi separada em março de 2020 (a bordo do EWS sobre o EHIS). Definimos taxas diárias de incidência de IRA (porcentagem) de acordo com duas definições: números de casos de IRA/pacientes internados com dados de creatinina sérica (Definição 1) e números de casos de IRA/todos os pacientes internados com ou sem dados de creatinina sérica (Definição 2).

Terminais

Para o monitoramento diário da incidência de IRA, plotamos os dados em termos de uma linha de tendência, juntamente com a equação e o coeficiente de determinação. Apresentamos a incidência média de LRA antes e depois do EWS. Como a incidência diária de LRA não foi distribuída normalmente, também comparamos as diferentes proporções de incidência de LRA antes e depois do EWS para avaliar os benefícios do AKI-EWS. Para análises de resultados (incluindo recuperação total, AKD, CKD, CKD G5 e mortalidade), coletamos pacientes com LRA de setembro de 2018 a novembro de 2020. Também registramos o número de casos de consultas de nefrologistas antes e depois do AKI-EWS para o análise de carga clínica de nefrologia

Análise estatística

Os dados são expressos como médias, desvios padrão ou porcentagens. As diferenças entre as taxas de incidência de IRA antes e após a notificação foram avaliadas pelo teste t de Student. Um modelo de regressão linear foi plotado para linhas de tendência para visualizar a tendência de incidência de LRA e os resultados antes e depois do EWS. Uma diferença estatisticamente significativa foi estabelecida em p < 0.05. Todas as análises foram realizadas com o software estatístico SPSS, versão 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Todos os métodos foram realizados de acordo com as diretrizes e regulamentos de pesquisa em seres humanos do TCVGH (número do Conselho de Revisão Institucional: CW 17045A).

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Referências

1. Susantitaphong, P.; Cruz, DN; Cerda, J.; Abulfaraj, M.; Alqahtani, F.; Koulouridis, I.; Jaber, BL Incidência mundial de LRA: uma meta-análise. Clin. Geléia. Sociedade Nefrol. 2013, 8, 1482–1493.

2. Sistema de Dados Renais dos Estados Unidos. Relatório Anual de Dados USRDS 2014: Epidemiologia da Doença Renal nos Estados Unidos; Institutos Nacionais de Saúde, Instituto Nacional de Diabetes e Doenças Digestivas e Renais: Bethesda, MD, EUA, 2014.

3. Mehta, RL; Cerdá, J.; Burdmann, EA; Tonelli, M.; García-García, G.; Jha, V.; Susantitaphong, P.; Rocco, M.; Vanholder, R.; Sever, MS; e outros Iniciativa 0by25 da Sociedade Internacional de Nefrologia para lesão renal aguda (zero mortes evitáveis ​​até 2025): um caso de direitos humanos para nefrologia. Lancet 2015, 385, 2616–2643.

4. Balasubramanian, G.; Al-Aly, Z.; Moiz, A.; Rahman, M.; Zhang, Z.; Gopalakrishnan, R.; Balasubramanian, S.; El-Achkar, TM Envolvimento precoce do nefrologista na lesão renal aguda adquirida no hospital: um estudo piloto. Sou. J. Kidney Dis. Desligado. J. Natl. Rim Encontrado. 2011, 57, 228–234.

5. Stevens, PE; Levin, A. Avaliação e manejo da doença renal crônica: Sinopse da doença renal: Melhorando os resultados globais 2012 diretriz de prática clínica. Ana. Estagiário. Med. 2013, 158, 825–830.

6. Anônimo. Seção 2: Definição de AKI. Rim Int. Supl. 2012, 2, 19–36.

7. Bellomo, R.; Ronco, C.; Kellum, JA; Mehta, RL; Palevsky, P. Insuficiência renal aguda—Definição, medidas de resultado, modelos animais, fluidoterapia e necessidades de tecnologia da informação A Segunda Conferência Internacional de Consenso do Grupo de Iniciativa de Qualidade de Diálise Aguda (ADQI). Crit. Cuidados 2004, 8, R204–R212.

8. Mehta, RL; Kellum, JA; Shah, SV; Molitoris, BA; Ronco, C.; Warnock, DG; Levin, A. Acute Kidney Injury Network: Relatório de uma iniciativa para melhorar os resultados na lesão renal aguda. Crit. Cuidados 2007, 11, R31.

9. Levin, A.; Warnock, DG; Mehta, RL; Kellum, JA; Shah, SV; Molitoris, BA; Ronco, C. Melhorando os resultados da lesão renal aguda: Relatório de uma iniciativa. Sou. J. Kidney Dis. 2007, 50, 1–4.

10. Molitoris, BA; Levin, A.; Warnock, DG; Joannidis, M.; Mehta, RL; Kellum, JA; Ronco, C.; Shah, S. Melhorando os resultados da lesão renal aguda. Geléia. Sociedade Nefrol. 2007, 18, 1992–1994.

11. Lachance, P.; Villeneuve, PM; Rewa, OG; Wilson, FP; Selby, NM; Featherstone, RM; Bagshaw, SM Associação entre implementação de alerta eletrônico para detecção de lesão renal aguda e desfechos: uma revisão sistemática. Nefrol. Discar. Transplante. 2017, 32, 265–272.

12. Khwaja, A. Diretrizes de prática clínica KDIGO para lesão renal aguda. Néfron. Clin. Praticar. 2012, 120, c179–c184.

13. Lameire, NH; Levin, A.; Kellum, JA; Cheung, M.; Jadoul, M.; Winkelmayer, WC; Stevens, PE Harmonização da definição e classificação da doença renal aguda e crônica: Relatório de doença renal: Conferência de Consenso Melhorando Resultados Globais (KDIGO). Rim Int. 2021, 100, 516–526.

Ming-Ju Wu 1,2, Shih-Che Huang 3,4, Cheng-Hsu Chen 1,2,5, Ching-Yao Cheng 6,7 e Shang-Feng Tsai 1,2,5,8

1 Divisão de Nefrologia, Departamento de Medicina Interna, Taichung Veterans General Hospital, Taichung 407, Taiwan; wmj530@gmail.com (M.-JW); cschen@vghtc.gov.tw (C.-HC)

2 Departamento de Pós-Graduação em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Nacional de Chung Hsing, Taichung 402, Taiwan

3 Division of Clinical Information, Center of Quality Management, Taichung Veterans General Hospital, Taichung 407, Taiwan; cucu0214@gmail.com

4 Departamento de Medicina de Emergência, Taichung Veterans General Hospital, Taichung 407, Taiwan

5 Departamento de Ciências da Vida, Universidade de Tunghai, Taichung 407, Taiwan

6 Departamento de Farmácia, Hospital Geral de Veteranos de Taichung, Taichung 407, Taiwan; chingyao@vghtc.gov.tw

7 Escola de Farmácia, China Medical University, Taichung 404, Taiwan

8 Escola de Medicina, Universidade Nacional Yang-Ming, Taipei 112, Taiwan