Parte 2: As lacunas atuais e o futuro da qualidade do cuidado à Doença Renal Aguda
Mar 03, 2022
Parte 2: Qualidade do Cuidado para Doença Renal Aguda: Lacunas de Conhecimento Atuais e Direções Futuras
Contato: emily.li@wesictanche.com
Para a Parte 1. por favor, cliqueaqui.
Avaliação de Peso
Em contraste com o paradigma dos desafios do peso seco para os pacientes do ESRD,agudo rimLesão-D pacientes podem necessitar de uma abordagem leve de hipervolemia permissiva que enfatiza evitar hipotensão intradilímtica (IDH). Os perigos do IDH e altas taxas de ultrafiltração (>13 ml/kg/h) em pacientes com ESRD foram bem descritos.42EmagudorimLesão-D, IDH pode exacerbar isquêmicorim Lesãoe diminuir as chances de recuperação.43Dois estudos retrospectivos separados descobriram que taxas de ultrafiltração mais altas e IDH mais frequentes estavam associados a uma menor probabilidade de recuperação em pacientes ambulatoriais comagudorimLesãoD.43,44No mínimo, pacientes comagudorimLesão-D deve ter uma reavaliação regular (semanal) das metas de peso-alvo e remoção de fluidos. Em pacientes não anúricos, os diuréticos podem ser úteis para limitar o ganho de peso interdiálítico e diminuir as taxas de ultrafiltração.45O papel de medidas específicas para prevenir o IDH, como diálise resfriada ou modelagem de sódio, não foi formalmente avaliado noagudorimLesãoambiente.
Acesso
Quase todos os pacientes comagudorimLesão-D terá um cateter venoso central como acesso primário. Além disso, a colocação do acesso arteriovenoso deve ser adiada (adequadamente) durante o monitoramento parafunção renalrecuperação.46Esses pacientes e seus familiares estarão em risco significativo de complicações infecciosas, e deverão receber cuidados e educação de cateteres centrais adequados antes da alta hospitalar, que deve continuar como ambulatorial. Embora existam dados limitados em relação a problemas de cateter venoso central naqueles comagudorimLesão- D, muito pode ser aprendido com investigações em outras populações com cateteres venosos centrais.47,48Pacientes comagudorimLesão-D deve receber treinamento na preservação da veia. A entrega desses componentes educacionais é um excelente exemplo de uma medida importante e de fácil qualidade para os sistemas de saúde e as instalações de diálise rastrearem.
CistancheProtegeRinse melhorafunções renais
Ensino
Por definição,agudorimLesão-D é uma condição potencialmente reversível, e estudos sugerem que mais de 40% dos pacientes comagudorimLesão-D que são dispensados em diálise pode se recuperar para a independência da diálise.44,49,50Os pacientes e seus cuidadores precisam ser educados para monitorarfunção renalrecuperação. Muitos pacientes comagudorimLesão-D não terá tido o benefício do cuidado nefrológico antes da doença aguda, de modo que a educação mais ampla em relaçãorima saúde deve ser incluída quando apropriado.14,46Na instalação de diálise, pacientes comagudorimLesão-D deve ser identificável separadamente dos pacientes ESRD. Pacientes com necessidade de diáliseagudorimLesãodeve passar por uma reunião de plano de cuidados regulares (semelhante ao processo ESRD) que articula a trajetória clínica do indivíduo e expectativas personalizadas pararimrecuperação.
Autorização
Acreditamos que as instalações de diálise cuidam de pacientes comagudorimLesão-D precisa ter os processos adequados para permitir exames de sangue e urina mais frequentes, avaliando pararimrecuperação.46Isso pode ser feito através de exames de sangue (por exemplo, tendências de pré-ilise SCr) e coletas de urina cronometrada, e deve ser perseguido pelo menos semanalmente durante a transição ambulatorial.51
A liberação da diálise também deve ser medida e usada para orientar a prescrição. Evidências do ensaio de necrose tubular aguda controlada em larga escala randomizada sugerem que para pacientes comagudorimLesão-D, uma ureia kt/tv entregue de 1,2 três vezes por semana pode ser considerada desobstrução dialítica adequada.52No entanto, pacientes comagudorimLesão-D pode ter necessidades mais individualizadas, como maior catabolismo que requer mais diálise para controle sintomático da uremia. Por outro lado, pacientes que começam a se recuperarfunção renalpode tolerar um afunilamento da diálise a menos de 3 tratamentos semanais.
CistancheEvita agudo rimdoença.
Hipotensão
A hipotensão intradialítica está associada a desfechos adversos e pode diminuir a probabilidade defunção renalrecuperação em pacientes comagudorimLesão- D.43,44Enfatizar a importância de limitar o ganho de peso interdiálítico é essencial, assim como o ajuste cuidadoso dos medicamentos antihipertensivos.
Medicamentos
Como em qualquer transição nos ambientes de saúde, a mudança para o ambulatórioagudorimLesão-D a gestão deve ser acompanhada de revisão e reconciliação de medicamentos.53,54O processo de revisão e reconciliação precisa ser repetido com frequência, especialmente quandofunção renalcomeça a se recuperar, para garantir a dosagem adequada e adequada dos medicamentos.20Os pacientes devem ser educados sobre o impacto potencial deinsuficiência renale diálise sobre desobstruções de drogas, mas eles também devem ser instruídos que, comofunção renalcomeça a se recuperar, os desembaraços de medicamentos podem ser melhorados e a dosagem de medicamentos pode precisar ser aumentada ou até mesmo descontinuada. Uma revisão específica de medicamentos nefrotóxicos comuns e KENDS também deve ser realizada.20
Além dessas medidas potenciais que se concentram em processos de atenção, idealmente, devem ser monitoradas medidas de desfechos como taxas de reinternação hospitalar e taxas de recuperação da independência da diálise. No entanto, atualmente não há benchmarks estabelecidos, e essas taxas variam de acordo com as características do paciente. Dada a escassez de dados nessa área, o monitoramento dessas taxas pode ajudar a identificar tendências e potenciais oportunidades de melhoria da qualidade.
Cistanchedeserticola proteger rins e melhorarrimFunções
Conclusões
Medidas de qualidade são necessárias para a gestão deagudorimLesãoeagudorimdoençapacientes após a internação do índice para padronizar o atendimento e melhorar os resultados dos pacientes. Relativamente poucos pacientes recebem testes laboratoriais de acompanhamento defunção renalou post...agudorimLesãoeagudorimdoençacuidado. A Tabela 3 fornece um placar de qualidade inicial potencial para um sistema de saúde começar a monitorar e melhoraragudorimLesãoeagudorimdoençacuidado. Embora esta ferramenta não tenha sido validada, ela se baseia em dados publicados limitados e opinião de especialistas. Captura os números básicos que uma instituição precisará acompanhar a curto e longo prazo para cuidar de pacientes comagudorimLesãoeagudorimdoença. Da mesma forma, o Apêndice Suplementar A e a Figura Suplementar S1 fornecem um projeto hipotético de melhoria da qualidade relacionado ao cuidado dos pacientes comagudorimLesãoeagudorimdoença.
No futuro, desfechos como taxas de reinternação de 30 dias, taxas de infecção associadas ao cateter e mortalidade a curto e longo prazo após um episódio deagudorimLesãoouagudorimdoençapodem ser métricas de qualidade que serão relatadas. Por enquanto, as instituições de saúde devem estar cientes do número de pacientes que garantem o pós-...agudorimLesãoouagudorimdoençacuidado, bem como acompanhar aqueles que passam a receber alguma forma de acompanhamento. Esse acompanhamento focado pode ser prestado por provedores de nefrologia ou não nefrologia, e esta pode ser uma métrica importante para acompanhar. O futuro trabalho de melhoria da qualidade e a pesquisa poderiam focar nas estratégias de gestão ideais e na eficácia clínica dos componentes kamps e avaliação de peso, acesso, ensino, liberação, hipotensão e medicamentos e no potencial desenvolvimento e validação de novos pacotes.
DIVULGAÇÃO
JLK é consultor da Astute Medical, Sphingotec e Baxter e recebe apoio de pesquisa da NxStage, Astute Medical e Satellite Health Care. KDL é consultor da Durect, Quark e Portero; está no conselho consultivo da AstraZeneca; é um orador para Baxter, e é um acionista da Amgen. A LGF recebe apoio de pesquisa da Baxter, La Jolla Pharmaceuticals e Ortho-Clinical-Diagnostics e recebe honoraria da Baxter, La Jolla Pharmaceuticals, Ortho-Clinical-Diagnostics, MediBeacon e Fresenius. JAK é consultor da Adrenomed, Astute Medical, Baxter, bio-Mérieux, Bioporto, Davita, Fresenius, Mallinckrodt, Novartis, NxStage, Potrero, RenalSense e Sphingotech e recebe apoio da Astute Medical, Baxter, bioMérieux e RenalSense. MH é consultor e palestrante da Abbott, Alere, Baxter, Novartis, Siemens, Roche e FastBiomedical e recebe apoio da Abbott Diagnostics. A RLM está no conselho consultivo da Astute Medical, Baxter, Mallinckrodt e Indalo Therapeutics e recebeu fundos de pesquisa da Fresenius, Fre-series-Kabi, Grifols e Relypsa. O MHR reporta honoraria da Sociedade Americana de Nefrologia e Baxter e atua em placas de monitoramento de segurança de dados para a Retrophin e a Reata Pharmaceuticals. Todos os outros autores declararam não haver interesses concorrentes.
MATERIAL SUPLEMENTAR
Arquivo Suplementar (PDF)
Reconhecimentos: Os Participantes do ADQI XXII.
Projeto de Melhoria da Qualidade da Amostra
Figura S1. Gráfico pareto para análise da falta de revisão da lista de medicamentos adequados na alta e comunicação com médicos primários.lesão renal aguda; Cum, Cumulativo.
Cistancheé umrimsuplemento de fadiga.
REFERÊNCIAS
1. Chertow GM, Burdick E, Honor M, et al.Lesão renal aguda, mortalidade, tempo de permanência e custos em pacientes hospitalizados. J Am Soc Nephrol. 2005;16:3365–3370.
2. Hobson C, Ozrazgat-Baslanti T, Kuxhausen A, et al. Custo e mortalidade associados ao pós-operatóriolesão renal aguda. Ann Surg. 2015;261:1207-1214.
3. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, et al. Prevenção de cirurgia cardíaca associadaagudorimLesãoimplementando as diretrizes do KDIGO em pacientes de alto risco identificados por biomarcadores: o
PrivadorimLesãoensaio controlado randomizado. Cuidados Intensivos Med. 2017;43:1551-1561.
4. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et al. Intervenção guiada por biomarcadores para prevenirlesão renal agudaapós uma grande cirurgia: o estudo bigpak randomizado em potencial. Ann Surg. 2018;267: 1013-1020.
5. Selby NM, Casula A, Lamming L, et al. Um programa de intervenção em nível organizacional paraagudorimLesão: um ensaio randomizado de aglomerado de cunhas escalonados pragmático. J Am Soc Nephrol. 2019;30:505–515.
6.RimDoença: Melhorando os Resultados Globais (KDIGO)Lesão Renal AgudaGrupo de Trabalho. Diretriz de Prática Clínica KDIGO paraLesão Renal Aguda.RimInt. 2012;(suppl):1-138.
7. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, et al.Agudorimdoençae recuperação renal: relatório de consenso do Grupo de Trabalho da Iniciativa de Qualidade da Doença Aguda (ADQI) 16. Nat Rev Nephrol. 2017;13:241–257.
8. Kashani K, Rosner MH, Haase M, et al. Metas de melhoria da qualidade paralesão renal aguda. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14: 941–953.
9. Sawhney S, Marcos A, Fluck N, et al. Pós-altarimfunção está associada com risco de progressão renal subsequente de dez anos entre sobreviventes delesão renal aguda.RimInt. 2017;92:440-452.
10. Siew ED, Peterson JF, Eden SK, et al. Taxas de referência de nefrologia ambulatorial apóslesão renal aguda. J Am Soc Nephrol. 2012;23:305–312.
11. Karsanji DJ, Pannu N, Manns BJ, et al. Disparidade entre as opiniões dos nefrologistas e as práticas contemporâneas para o acompanhamento da comunidade apósagudorimLesãohospitalização. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12:1753–1761.
12. Mishra PK, Luckraz H, Nandi J, et al. Qualidade de vida a longo prazo pós-lesão renal agudaem pacientes de cirurgia cardíaca. Ann Card Anaesth. 2018;21:41–45.
13. James MT, Pannu N, Hemmelgarn BR, et al. Derivação e validação externa de modelos de predição para crônica avançadarimdoença seguindolesão renal aguda. JAMA. 2017;318:1787–1797.
14. Harel Z, Wald R, Bargman JM, et al. Acompanhamento de nefrologista melhora mortalidade por todas as causas de gravelesão renal agudaSobreviventes.RimInt. 2013;83:901-908.
15. Sawhney S, Marcos A, Fluck N, et al.Lesão renal agudacomo fator de risco independente para reinternações hospitalares não planejadas de 90 dias. BMC Nephrol. 2017;18:9.
16. Silver SA, Harel Z, McArthur E, et al. 30 dias de reinternações após umlesão renal agudahospitalização. Am J Med. 2017;130, 163.e164-172.e164.
17. Lee BJ, Hsu CY, Parikh RV, et al. Não recuperação da diálise- exigindolesão renal agudae mortalidade de curto prazo e risco cardiovascular: estudo de coorte. BMC Nephrol. 2018;19:134.
18. Bansal N, Matheny ME, Greevy RA Jr, et al.Lesão renal agudae risco de insuficiência cardíaca incidente entre veteranos dos EUA. Sou JRimDis. 2018;71:236-245.
19. Hsu CY, Chinchilli VM, Coca S, et al. Post-lesão renal agudaproteinúria e subsequenterimprogressão da doença: a Avaliação, Avaliação Serial e Sequelas Subsequentes emAgudoRimLesão(AVALIAR-agudorimLesão) estudo. JAMA Intern Med. 2020;180:402-410.
20. Ostermann M, Chawla LS, Forni LG, et al. Gestão de drogas emagudorimdoença– relatório da Doença AgudaReunião da Iniciativa de Qualidade XVI. Frei Clin Pharmacol. 2018;84:396–403.
21. Wu VC, Wu CH, Huang TM, et al. Risco de longo prazo de eventos coronários apósagudorimLesão. J Am Soc Nephrol. 2014;25:595–605.
22. Wu VC, Yang SY, Lin JW, et al.Rimprejuízo no aldosteronismo primário. Clin Chim Acta. 2011;412:1319–1325.
23. Lai CF, Wu VC, Huang TM, et al.Rimdeclínio função após uma não-diálise-exigelesão renal agudaestá associado com maior mortalidade a longo prazo em sobreviventes gravemente doentes. Crit Care. 2012;16:R123.
24. Wu VC, Shiao CC, Chang CH, et al. Resultados a longo prazo após a necessidade de diáliselesão renal aguda. Biomed Res Int. 2014;2014:365186.
25. Shiao CC, Wu PC, Huang TM, et al. Consequências de órgãos remotos de longo prazo apóslesão renal aguda. Crit Care. 2015;19:438.
26. Sistema de Dados Renais dos EUA.Lesão renal aguda. Disponível em: https://www.usrds.org/2016/view/v1_05.aspx. Acessado em 15 de abril de 2019.
27. Matheny ME, Peterson JF, Eden SK, et al. Vigilância de testes laboratoriais seguindolesão renal aguda. Plos Um. 2014;9: e103746.
28. Cheng SY, Chou YH, Liao FL, et al. Losartan reduz a sequência crônicarimdoença e mortalidade depoislesão renal aguda. Sci Rep. 2016;6:34265.
29. Brar S, Ye F, James MT, et al. Associação do inibidor de enzimas conversora de angiotensina ou uso de bloqueador receptor de angiotensina com resultados apóslesão renal aguda. JAMA Intern Med. 2018;178:1681-1690.
30. Lin YF, Chen L, Lin SL, et al. Potencial proteção de órgão-alvo do antagonista do receptor mineralocorticoide emagudorimdoença. J Hypertens. 2019;37:125–134.
31. Hsu CY, Hsu RK, Yang J, et al. BP elevada apósagudorimLesão. J Am Soc Nephrol. 2016;27:914–923.
Ftouh S, 32.Lesão renal aguda:resumo da orientação NICE. BMJ. 2013;347:f4930.
33. Lapi F, Azoulay L, Yin H, Nessim SJ, Suissa S. Uso simultâneo de diuréticos, inibidores de enzimas conversores de angiotensina e bloqueadores receptores de angiotensina com drogas anti-em-flamomatory não esteroides e risco de drogas anti-flammatory não-esteróides e risco delesão renal aguda: estudo de caso-controle aninhado. BMJ. 2013;346, e8525.
34. Silver SA, Goldstein SL, Harel Z, et al. Cuidados ambulatoriais apóslesão renal aguda: uma oportunidade para melhorar os resultados dos pacientes. Pode JRimSaúde Dis. 2015;2:36.
35. Wu CL, Kor CT, Chang CC, et al. Associação do uso de estatina com mortalidade após a necessidade de diáliselesão renal aguda: estudo de coorte de base populacional. Clínica Mayo Proc. 2018;93: 1474-1483.
36. Huang TM, Wu VC, Lin YF, et al. Efeitos do uso de estatina em crônica avançadarimdoençaPacientes. J Clin Med. 2018;7:285.
37. Chen CY, Wu VC, Lin CJ, et al. Melhora na mortalidade e doença renal em estágio terminal em pacientes com diabetes tipo 2 apóslesão renal agudaque são prescritos inibidores dipeptidyl peptidase-4. Clínica Mayo Proc. 2018;93:1760-1774.
38. Tsai IJ, Lai TS, Shiao CC, et al. Inibidores da bomba de prótons aumentam o risco de grandes eventos cardiovasculares adversos edoença renal em estágio final em pacientes comlesão renal agudaapós diálise temporária. Clin Pharmacol Ther. 2020;107: 1434–1445.
39. Mehboob A, Zimmerman R, Abramson S, Parker MG. Medidas de qualidade emlesão renal aguda. Curr Opin Nephrol Hiper- dezenas. 2018;27:130–135.
40. Rewa O, Mottes T, Bagshaw SM. Medidas de qualidade paralesão renal agudae terapia de substituição renal contínua. Curr Opin Crit Care. 2015;21:490–499.
41. Heung M, Faubel S, Watnick S, et al. Diálise ambulatorial para pacientes comagudorimLesão: abordagem política para melhorar o cuidado. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10:1868–1874.
42. Chou JA, Kalantar-Zadeh K, Mathew AT. Uma breve revisão da hipotensão intradialítica com foco na sobrevivência. Semin Disque 2017;30:473-480.
43. McAdams M, Ortiz-Soriano V, Jordan M, et al.Rimrecuperação em pacientes liberados para um centro de reabilitação aguda comlesão renal agudaexigindo hemodiálise. Clin Nephrol. 2019;92:15–24.
44. Pajewski R, Gipson P, Heung M. Preditores de recuperação pós-hospitalização da função renal entre pacientes comlesão renal agudaexigindo diálise. Hemodial Int. 2018;22:66-73.
45. Sibbel S, Walker AG, Colson C, et al. Associação de continuação de diuréticos de loop na iniciação da hemodiálise com desfechos clínicos. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14:95–102.
46. Cerdá J, Liu KD, Cruz DN, et al. Promoverrimfunçãorecuperação em pacientes comagudorimLesãoexigindo RRT. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10:1859–1867.
47. Tan SH, Lee KC, Chao YF, Hsu LF, Lin PC. Efeitos de um programa de envolvimento familiar em pacientes com inserção de linha central. Clin Nurs Res. 2015;24:253-268.
48. DeLa Cruz RF, Caillouet B, Guerrero SS. Programa estratégico de educação do paciente para prevenir infecção por corrente sanguínea relacionada ao cateter. Clin J Oncol Nurs. 2012;16:E12-E17.
49. Hickson LJ, Chaudhary S, Williams AW, et al. Preditores de ambulatorialrimfunçãorecuperação entre pacientes que iniciam hemodiálise no hospital. Sou JRimDis. 2015;65:592-602.
50. Gautam SC, Brooks CH, Balogun RA, et al. Preditores e resultados de diálise pós-internação dependentelesão renal aguda.Nefrónio. 2015;131:185–190.
Milutinovic J, Cutler RE, Hoover P, Meijsen B, Scribner BH. Medição da taxa de filtragem glomerular residual no paciente que recebe hemodiálise repetitiva.RimInt. 1975;8: 185-190.
52. VA/NIH Rede de Ensaio de Insuficiência Renal Aguda, Palevsky PM, Zhang JH, et al. Intensidade do apoio renal em pacientes gravemente doentes comlesão renal aguda. N Engl J Med. 2008;359: 7-20.
