Parte 2: Lesão renal aguda em pacientes pediátricos hospitalizados com COVID aguda-19 e síndrome inflamatória multissistêmica em crianças associadas à COVID-19

Oclusão aguda da artéria renal em rim solitário: uma recuperação inesperada após revascularização tardia

para mais informações:ali.ma@wecistanche.com

Palavras-chave: oclusão aguda da artéria renal,revascularização, lesão renal aguda, rim

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Resumo

Agudorenalartériaoclusãoé uma causa rara deagudorimprejuízo. Neste relato de caso, apresentamos um paciente comagudorenalartériaoclusãoque teve uma recuperação inesperada após revascularização tardia da artéria renal. O paciente, que tinha doença arterial periférica e um únicorim, apresentou insuficiência renal aguda logo após a hospitalização por insuficiência cardíaca aguda.

A causa foi inicialmente presumida como necrose tubular aguda, mas a persistência da pressão arterial elevada e a ausência de recuperação da função renal sugeriram a presença de estenose da artéria renal como uma possível causa. Na angiotomografia, a artéria renal direita estava ocluída, com revascularização distal por vasos colaterais. O procedimento de revascularização, realizado 16 dias após a admissão, levou à recuperação total da linha de baserimfunção.

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Fundo

Agudorenalartériaoclusãoé uma doença incomum, com uma variedade de apresentações clínicas que vão desde a clássica dor aguda no flanco com hematúria e elevação da lactato desidrogenase (LDH) até muitas outras características inespecíficas, como febre, leucocitose, náusea, dor abdominal, hipertensão, insuficiência renal aguda .1, 2 Essas apresentações atípicas, algumas vezes associadas a sintomas relacionados a outros órgãos, podem retardar o diagnóstico. Além disso, a apresentação típica de um infarto renal tem os mesmos sinais clínicos da cólica renal, uma doença muito mais comum. Além disso, a apresentação pode ser diferente dependendo se a oclusão afeta o tronco principal ou um ramo da artéria renal, e se afeta um únicorimou umrimcom um funcionamento contralateral. As causas conhecidas são diferentes e incluem tromboembolismo aorim(fibrilação atrial sendo a causa mais comum), trombose da artéria renal, dissecção da artéria renal, causas traumáticas e iatrogênicas. 3

Há muito pouca evidência para apoiar o manejo específico deagudorenalartériaoclusão, com base principalmente em relatos de casos individuais ou séries de casos. Além disso, o momento do procedimento de revascularização é debatido: embora haja um consenso geral de que o tratamento precoce leve a menor dano isquêmico, há dados limitados sobre a janela de intervenção. Muitos estudos relataram bons resultados com recuperação da função renal mesmo após tempo isquêmico prolongado (com casos descritos de recuperação completa após 31 dias de anúria).

Apresentação do caso

Um homem de 87-anos de idade apresentou-se ao nosso departamento de emergência com edema pulmonar agudo eagudorimprejuízo. O paciente estava em muito boas condições físicas e cognitivas, mas apresentava múltiplas comorbidades. Sua história médica consistia em hipertensão arterial, doença vascular periférica com angioplastia prévia e colocação de stent dos vasos dos membros inferiores, diabetes mellitus controlado apenas com dieta e nefroangiosclerose crônicarimdoença. Ele também tinha uma solitáriarimapós nefrectomia esquerda para carcinoma renal tratado 20 anos antes, com valor basal de creatinina de 135 μmol/L, com taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) de 40 ml/min/1,73 m2 de acordo com ChronicRimFórmula da Colaboração em Epidemiologia de Doenças (CKD EPI).

Ele havia sido recentemente admitido na enfermaria de clínica geral por insuficiência cardíaca descompensada devido a uma fibrilação atrial taquicárdica de início recente. Ele havia sido tratado com diuréticos intravenosos, betabloqueadores e um anticoagulante oral direto. Sua creatinina plasmática três dias antes da alta era de 153 μmol/L (eGFR 35 ml/min/1,73 m2).

Um dia após a alta, o paciente retornou com início agudo de dispneia. A saturação de oxigênio foi de 90 por cento com 2 L/min de oxigênio. A pressão arterial (PA) e a frequência cardíaca (FC) estavam normais (PA 135/85 mmHg e FC 75 bpm).

A radiografia de tórax mostrou sinais de edema pulmonar, com derrames pleurais bilaterais. A creatinina sérica estava elevada em 470 μmol/L (eGFR

9 ml/min/1,73 m2), sem alterações eletrolíticas ou acidose metabólica. Não havia hematúria, nem micro nem macroscópica. Um exame de ultra-som do direitorime bexiga excluíram uma causa obstrutiva e descreveram umarimcom morfologia e tamanho adequados à idade (100 × 51 mm).

O paciente foi admitido na enfermaria geral com terapia diurética intravenosa, mas apesar desse tratamento, ele permaneceu anúrico. A anticoagulação oral direta foi substituída por anticoagulação terapêutica intravenosa com heparina não fracionada. Portanto, o paciente foi transferido para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI), para início de hemofiltração contínua. Após 5 dias de terapia renal substitutiva contínua, passou para hemodiálise intermitente, com persistência da anúria. Durante sua permanência na UTI, repetidas avaliações ultrassonográficas excluíram anormalidades estruturais dorime descreveram a presença de perfusão sanguínea no hilo renal, enquanto a vascularização periférica era de difícil amostragem.

A suspeita diagnóstica foi necrose tubular aguda por hipoperfusão renal prolongada secundária ao baixo débito cardíaco. A paciente foi então transferida para a enfermaria de nefrologia e continuou hemodiálise intermitente três vezes por semana, sem melhora da função renal ou recuperação da diurese.

Após alguns dias, o paciente apresentou hipertensão arterial não controlada (com valores de pressão arterial sistólica de até 190 mmHg), apesar da reintrodução de seu esquema anti-hipertensivo domiciliar, composto por um antagonista de cálcio e um alfabloqueador.

Hipertensão refratária, associada aagudorimprejuízoe edema pulmonar flash, sugerindo a presença de estenose da artéria renal. A ultrassonografia duplex mostrou suspeita de estenose grave da artéria renal direita com aceleração ostial e fluxo pós-estenótico distal, sugerindo importante obstrução do fluxo. A angiotomografia, adquirida apenas na fase arterial, demonstrou oclusão da artéria renal direita em sua origem na aorta (Fig. 1) e mostrou um tamanho normalrimsem sinais de edema, ausência de infiltração de gordura perirrenal, com chegada distal do radiocontraste aos ramos da artéria hilar por vascularização colateral.

A decisão de realizar a angioplastia foi um desafio. Os elementos que fundamentaram o procedimento foram a evidência de circulação colateral na angiotomografia e a ausência de evidência clínica ou radiológica indireta de infarto renal. A tomografia computadorizada foi considerada obrigatória para confirmar o diagnóstico e estudar a anatomia vascular para o planejamento preciso da angioplastia. O paciente nunca teve dor no flanco antes ou durante a internação e o LDH sérico estava sempre dentro dos limites. Além disso, devido à própria oclusão da artéria, os riscos de uma piora ainda maior da função renal eram baixos, enquanto os benefícios de uma recuperação ainda que parcial da função renal teriam permitido que ele interrompesse a hemodiálise e mudaria drasticamente seu estado de saúde. qualidade de vida. Por outro lado, a oclusão do tronco principal da artéria renal direita por mais de 2 semanas deixou pouca esperança de sucesso técnico da intervenção e melhora da função renal; além disso, havia risco processual de eventos embólicos.

Após discussões interdisciplinares entre os radiologistas intervencionistas, o nefrologista, o angiologista, o paciente e sua família, no 16º dia de anúria, decidimos realizar a angioplastia renal.

Tratamento

A arteriografia aórtica preliminar confirmou a oclusão da artéria renal direita, com revascularização distal por circulação colateral, com realce tardio e fraco pelo contraste no parênquima renal (Fig. 2).

Após cateterismo seletivo da artéria renal direita, a injeção de contraste evidenciou discreto fluxo de contraste na artéria. A presença do fluxo sutil na estenose desencorajou a realização de uma tromboaspiração, pois poderia desestabilizar a placa aterosclerótica. No entanto, mesmo que uma quantidade de trombo fresco estivesse presente, seria insignificante e não justificaria uma tentativa de tromboaspiração. Considerando todo o quadro clínico, nossa opinião foi de que a estenose aterosclerótica foi o principal aspecto na patogênese daagudorenalartériaoclusãoe que nossa tentativa de revascularização tinha que focar nisso.

A estenose grave foi tratada com stent direto com stent expansível por balão 5 × 21 mm (Paramount Mini GPS Stent, Medtronic, Minneapolis, Minnesota, EUA).

Colocamos um introdutor 6F 45 cm (CORDIS, bainha introdutor Brite-Tip), com um cateter guia 6F RDC (CORDIS, Vista-Brite Guiding Catheter). Usamos um fio guia Terumo, Radifocus® M Standard tipo 0035 ″ para entregar o cateter guia e um fio guia 0014 ″ workhorse (Abbot, Hi-Torque Command ES) para superar a estenose e entregar o stent. A hemostasia no local da punção arterial femoral foi obtida com um dispositivo de fechamento (Terumo, Angio-Seal 6F).

A angiografia realizada após o procedimento mostrou correto posicionamento do stent com fluxo normal do meio de contraste pela artéria renal e alguns pequenos defeitos de enchimento em um dos ramos intraparenquimatosos, provavelmente por êmbolo distal (Fig. 3). A terapia antiplaquetária com clopidogrel foi consequentemente adicionada à anticoagulação oral.

Resultado e acompanhamento

No primeiro dia após o procedimento, o paciente recuperou um débito urinário adequado, a creatinina sérica começou a diminuir e a diálise intermitente pôde ser suspensa.

Nos dias seguintes, a pressão arterial normalizou, permitindo interromper a terapia anti-hipertensiva. O paciente recebeu alta hospitalar 10 dias após o procedimento, com creatinina de 194 μmol/L (TFGe 26 ml/min/1,73 m2).

Uma consulta de acompanhamento ambulatorial foi planejada um mês após a alta. No controle clínico encontrava-se assintomático, com pressão arterial normal sem qualquer tratamento anti-hipertensivo e creatinina sérica de 170 μmol/L (TFGe 30 ml/min/1,73 m2).

Um acompanhamento subsequente quase seis meses após o procedimento mostrou creatinina de 149 μmol/L (eGFR 36 ml/min/1,73 m2) e o paciente ainda não necessitou de nenhum tratamento anti-hipertensivo.

Discussão

Embora o papel do stent da artéria renal na doença renovascular aterosclerótica tenha sido reavaliado ao longo do tempo, 9–11 reservando o procedimento para pacientes cuidadosamente escolhidos,revascularizaçãoprocedimentos no cenário agudo ainda precisam ser considerados quando o propósito derimsalvamento é levado em consideração.

Em situações agudas, o momento de sucessorevascularizaçãonão está claro, mas há vários casos em que uma intervenção tardia levou a uma recuperação completa. 4-8 Pode-se supor que norim, como no cérebro ou no coração, existe uma área de "penumbra isquêmica", cuja extensão e duração depende de diversos fatores.

Neste caso, acreditamos que a doença aterosclerótica crônica preexistente, com provável estenose grave da artéria renal subjacente, tenha levado a uma circulação colateral que conseguiu manter a viabilidade do órgão até o tratamento.

Alguns estudos demonstraram que em pacientes com isquemia súbita de umrim(por exemplo, oclusão embólica ou traumática) a perda da função renal é irreversível, com rápida progressão da isquemia antes que qualquer tratamento possa ser realizado. Por outro lado, em pacientes com oclusão trombótica de um vaso estenosado (no quadro de doença renovascular aterosclerótica), a função renal tem maior probabilidade de ser restabelecida, independentemente da demora no diagnóstico e tratamento.13

A oclusão trombótica ocorre mais comumente nas configurações de estenose da artéria renal pré-existente, como provavelmente aconteceu em nosso paciente. Esses pacientes apresentam circulação colateral por vasos pélvicos, periuretéricos e capsulares, que se desenvolvem durante a progressão da estenose.14 Portanto, quando ocorre a oclusão, esses colaterais mantêm um fluxo sanguíneo renal que pode melhorar a tolerância ao dano isquêmico, preservando a viabilidade renal. Outra observação interessante é o fato de querevascularizaçãodepoisagudorenalartéria oclusãodentrorimpacientes transplantados tem menor taxa de sucesso, apesar do tempo isquêmico relativamente curto, reforçando a importância da vascularização colateral ou capsular.5

Conclusão

Em conclusão, a radiologia intervencionista emagudorenalartériaoclusãodeve ser discutido com o objetivo derimresgate, mesmo no cenário de isquemia prolongada. Em circunstâncias selecionadas, como a presença de estenose pré-existente, arimpode tolerar um tempo de isquemia prolongado erevascularizaçãopode restabelecer a função renal. Sugerimos discutir cada caso em uma reunião multidisciplinar, equilibrando os riscos e benefícios de umrevascularizaçãotentativa, sabendo que há relatos de sucesso após até 31 dias de anúria.

Referências

A fonte é de Ilaria Giordani et al em Annals of Vascular Surgery - Brief Reports and Innovations 1 (2021) 100021