Obesidade em Pacientes com Doença Renal Crônica

A obesidade tem um impacto direto ou indireto na doença renal, e alguns estudiosos acreditam que a obesidade é o centro do problema global da doença renal crônica (DRC). A obesidade pode levar a rins gordurosos, hipertensão intraglomerular, lesão podocitária, glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF), ativação do sistema nervoso simpático e do sistema aldosterona renal e produção e secreção de substâncias lipotóxicas renais. Ao mesmo tempo, a obesidade também é uma causa comum de diabetes tipo 2, hipertensão e doenças cardíacas, que podem acelerar a progressão da DRC e não favorecem o prognóstico da doença. Mais importante ainda, a obesidade reduz a acessibilidade ao transplante renal e o efeito terapêutico da diálise. Portanto, nefrologistas e especialistas em obesidade estão muito preocupados com a obesidade em pacientes com DRC e naqueles com risco de DRC.

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Em setembro de 2022, o CJASN divulgou uma revisão relacionada sobre obesidade na DRC. Esta revisão resumiu os métodos existentes de tratamento da obesidade com DRC e novos métodos de tratamento e apontou que os métodos de tratamento da obesidade fizeram grande progresso nos últimos 2 anos e os médicos precisam prestar atenção a eles. Esses avanços fornecem aos médicos uma intervenção não cirúrgica eficaz para perda de peso, o que é benéfico para o prognóstico final dos pacientes com DRC.

Tratamentos Atuais para Obesidade

Os tratamentos existentes para a obesidade incluem intervenções no estilo de vida, cirurgia bariátrica e medicamentos.

01 Intervenção no estilo de vida

As intervenções no estilo de vida são a pedra angular do tratamento da obesidade. Lamentavelmente, com base nos ensaios clínicos disponíveis e na experiência clínica, as intervenções no estilo de vida não melhoram o peso da maioria das pessoas. Por exemplo, o estudo AHEAD descobriu que, após 8 anos de intervenção intensiva no estilo de vida, 27% e 11% dos pacientes obesos com diabetes tipo 2 perderam 10% ou mais e 15%, respectivamente. No estudo DiRECT, descobriu-se que após 2 anos de intervenção intensiva no estilo de vida, apenas 11% dos pacientes obesos com diabetes tipo 2 alcançaram perda de peso (perda de peso maior ou igual a 15%). Portanto, as intervenções no estilo de vida são eficazes apenas para alguns grupos de pessoas. A fisiologia do último caso de obesidade pode explicar esse fenômeno. A essência da obesidade pode ser um metabolismo energético anormal. Nesse caso, o corpo "defende" sua própria perda de gordura por meio de fome auto-induzida e aumento da ingestão de alimentos.

02 Cirurgia metabólica

A cirurgia metabólica tem sido a intervenção mais eficaz e duradoura de todas as modalidades de tratamento da obesidade. Por causa disso, a maioria dos estudos usou a cirurgia metabólica como uma intervenção para avaliar os efeitos protetores renais da perda de peso. Muitos estudos clínicos randomizados demonstraram que a perda de peso pode melhorar os fatores de risco de DRC, como diabetes tipo 2, resistência à insulina, hipertensão e proteinúria. Vários estudos observacionais mostraram uma associação entre a cirurgia bariátrica e melhorias nos desfechos leves (como alterações na taxa de filtração glomerular estimada [eGFR]) e nos desfechos difíceis (como a necessidade de diálise ou transplante renal). Mais interessante, em um estudo observacional, descobriu-se que a cirurgia bariátrica para pacientes com DRC pode reduzir a mortalidade por todas as causas em pacientes com DRC.

No geral, a cirurgia metabólica é relativamente segura para pacientes com DRC, mas ainda existem alguns fatores que dificultam sua ampla aplicação. Esses fatores incluem o treinamento de nefrologistas, custo da cirurgia, seguro de saúde, aptidão médica do paciente e disponibilidade de cirurgiões. Por exemplo, se um nefrologista não recebeu treinamento relevante em cirurgia metabólica, ele não tem clareza sobre os benefícios e riscos da cirurgia metabólica, o que não é suficiente para dissipar as preocupações dos pacientes. O aumento da cobertura de seguro e o número de cirurgiões facilitarão o acesso à cirurgia metabólica.

03 Tratamento medicamentoso

A medicação é uma terceira intervenção para perda de peso. Embora as pílulas para perda de peso existam há décadas, apenas algumas fornecem uma perda de peso modesta e têm muitos efeitos colaterais em potencial. Para pacientes com DRC, há cada vez menos opções de medicamentos para perda de peso, pois cada vez mais medicamentos para perda de peso apresentam efeitos colaterais cardiovasculares ou renais. Nos últimos dois anos, no entanto, houve grandes avanços.

Um novo avanço no tratamento da obesidade

Em junho de 2021, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou a semaglutida para perda de peso na dose de 2,4 mg/semana. A semaglutida é um agonista do receptor semelhante ao peptídeo-1 do glucagon (GLP-1RA) de ação prolongada que reduz a ingestão de alimentos suprimindo o apetite e retardando o esvaziamento gástrico. Além do efeito de perda de peso, o GLP-1RA também tem um efeito terapêutico nos fatores de risco tradicionais de DRC e diabetes.

Em um estudo de 1.961 pacientes, a semaglutida mostrou eficácia significativa na perda de peso. No início do estudo, a média de idade dos pacientes era de 47 anos, o índice de massa corporal (IMC) médio era de 38kg/㎡ e a média de eGFR era de 96ml/min/1,73㎡. Os pacientes do grupo semaglutida perderam mais peso (12% do peso corporal inicial) do que os do grupo placebo. Mais importante, 75 por cento, 55 por cento e 35 por cento do grupo semaglutida perderam Maior ou igual a 10 por cento, Maior ou igual a 15 por cento e Maior ou igual a 20 por cento, respectivamente. Além disso, em comparação com o grupo placebo, os pacientes do grupo semaglutida apresentaram pressão arterial sistólica (diminuída em 5,9 mmHg), pressão arterial diastólica (diminuída em 2,4 mmHg), hemoglobina glicada (diminuída em 0,3%) e proteína C-reativa e a qualidade de vida melhoraram. No entanto, a taxa de eventos adversos graves foi maior no grupo semaglutida (10 por cento vs. 6 por cento), com as principais diferenças sendo o aumento de eventos adversos gastrointestinais e complicações hepatobiliares.

Outro medicamento a ser observado é o Tirzepatide, um polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP) duplo e GLP-1Ra. No estudo SURMOUNT-1, foram incluídos 2.539 pacientes adultos obesos não diabéticos, com idade média de 45 anos, IMC de 38kg/㎡ e TFG média de 98ml/min/1,73㎡. O estudo comparou a diferença na perda de peso entre o grupo Tirzepatide e o grupo placebo em diferentes doses. Na semana 72, em comparação com o grupo placebo, a dose mais baixa (5 mg) do grupo Tirzepatide perdeu 14% do peso corporal e a dose mais alta (15 mg) do grupo Tirzepatide perdeu 20% do peso corporal. Impressionantemente, 78 por cento, 63 por cento e 40 por cento dos pacientes no grupo de tripeptídeo de alta dose perderam Maior ou igual a 15 por cento, Maior ou igual a 20 por cento e Maior ou igual a 25 por cento de seu peso corporal basal , respectivamente.

Esses desenvolvimentos irão encorajar muito os nefrologistas. Em primeiro lugar, esses avanços fornecem meios eficazes e não cirúrgicos de perda de peso. Em segundo lugar, tanto a semaglutida quanto a tirzepatida podem ser usadas em pacientes com DRC avançada ou insuficiência renal. Em terceiro lugar, os efeitos colaterais dos medicamentos mencionados acima concentram-se principalmente no trato gastrointestinal e não há efeito colateral de pressão alta ou influência no nervo simpático. Portanto, ao contrário dos medicamentos anteriores para perda de peso, a semaglutida e a tirzepatida não apresentam contraindicações óbvias para pacientes com DRC.

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