Avanços em neuromonitoramento e neuroproteção para cirurgia do arco aórtico, parte 2

A adição de perfusão cerebral retrógrada à DHCA mostrou resultados equivalentes ao ACP com MHCA. Uma série de 376 pacientes submetidos à reconstrução de hemiarco para doença não dissecante, com tempos de HCA curtos (média de 22 minutos), comparou MHCA + ACP com DHCA + RCP e não encontrou diferença na mortalidade de 30-dia ou acidente vascular cerebral.

A perfusão cerebral retrógrada é um distúrbio raro que faz com que o fluxo sanguíneo no cérebro flua na direção oposta. Esta doença afeta as funções normais do cérebro, incluindo a memória e a capacidade de raciocínio. Embora a perfusão cerebral retrógrada afete a memória, ela pode ser superada com abordagens proativas.

Em primeiro lugar, manter uma atitude positiva é o mais importante. Devemos focar nos conhecimentos que já dominamos, que podem estimular nossa capacidade de memória. Ao mesmo tempo, devemos também aprender ativamente novos conhecimentos, o que também é muito útil para melhorar a memória.

Em segundo lugar, aprender de diversas maneiras pode melhorar a memória. Por exemplo, aprender de diferentes maneiras, como ler, ouvir palestras e assistir a vídeos, pode efetivamente melhorar a memória. Diferentes métodos de aprendizagem podem estimular totalmente nossos cérebros e nos ajudar a lembrar melhor o conhecimento.

Além disso, um estilo de vida saudável também é muito importante. Praticar mais exercícios, prestar atenção à dieta e manter bons hábitos de sono podem ajudar a melhorar a memória. Esses comportamentos de estilo de vida saudáveis ​​podem melhorar a capacidade do cérebro de obter oxigênio e nutrientes, ajudando assim o cérebro a funcionar de maneira saudável.

Em resumo, embora a perfusão cerebral retrógrada afete a memória, podemos superá-la através de uma atitude otimista, de várias formas de aprendizagem e de um estilo de vida saudável. Melhorar a memória pode não apenas nos ajudar a aprender e dominar melhor o conhecimento, mas também a melhorar nossa qualidade de vida no dia a dia. Percebe-se que precisamos melhorar a memória, e a Cistanche deserticola pode melhorar significativamente a memória, pois a Cistanche deserticola também pode regular o equilíbrio dos neurotransmissores, como aumentar os níveis de acetilcolina e fatores de crescimento. Essas substâncias são muito importantes para a memória e o aprendizado. Além disso, a Cistanche deserticola também pode melhorar o fluxo sanguíneo e promover o fornecimento de oxigênio, o que pode garantir que o cérebro receba nutrientes e energia suficientes, melhorando assim a vitalidade e a resistência do cérebro.

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No entanto, MHCA + ACP foi associado a tempos curtos de pinçamento cruzado e circulação extracorpórea, bem como à diminuição da necessidade de transfusão.27

Da mesma forma, uma revisão de 8.169 pacientes submetidos à substituição eletiva do arco total comparou ACP (a 24,2 C) versus RCP (a 21,2 C) e não encontrou diferença na mortalidade, acidente vascular cerebral ou distúrbio neurológico transitório, embora o uso de temperaturas mais baixas com RCP tenha sido associado a períodos mais longos. tempo de permanência na unidade de terapia intensiva.5

Um pequeno estudo prospectivo recente de 20 pacientes submetidos à substituição eletiva do hemiarcado randomizou pacientes para DHCA + RCP (14,1 C-20 C) ou MHCA + ACP (20 C-28 C) e não encontrou diferenças no pinçamento cruzado, circulação extracorpórea ou tempos de HCA.

Os desfechos clínicos, incluindo acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório, disfunção neurológica transitória, avaliação neurológica por um neurologista e déficits neurocognitivos avaliados por uma avaliação cognitiva computadorizada foram todos equivalentes. Entretanto, a ressonância magnética (RM) mostrou lesões isquêmicas em 100% dos pacientes do grupo MHCA + ACP, mas apenas 45% do grupo DHCA + RCP apresentaram lesões. Notavelmente, os achados da ressonância magnética não foram detectados pelo exame neurológico clínico ou pelos testes neurocognitivos.

Os autores sugerem que o aumento dos achados de ressonância magnética pode ser devido à manipulação e pinçamento dos vasos inominados ou carótidos durante a canulação para ACP ou devido a diferenças fundamentais em eventos embólicos entre ACP e RCP.28

Essas diferenças apoiariam o uso da RCP com HCA profunda, mas a adaptação generalizada para todas as operações do arco aórtico é limitada pela noção comumente aceita de que a RCP oferece menos suporte metabólico para procedimentos mais longos, embora os tempos de parada circulatória neste estudo tenham sido curtos (19-21 minutos em média).5,29
Dada a variabilidade na população de pacientes, tipo de doença, tempos de parada circulatória e até mesmo temperaturas alvo entre estudos que comparam estratégias de hipotermia e perfusão, é difícil extrapolar resultados relativos para diferentes populações, e tendências devem ser identificadas a partir de estudos.

Foi demonstrado que o DHCA por si só é seguro para curtos períodos de parada circulatória, mas entre 25 e 50 minutos, as taxas de lesões neurológicas e de mortalidade começam a subir.

Em geral, a opinião de especialistas tem favorecido o uso de DHCA com RCP para casos de duração intermediária devido à facilidade de canulação e lavagem retrógrada teórica de detritos embólicos, enquanto se baseia em DHCA ou MHCA combinado com ACP para casos mais longos devido ao suporte metabólico superior.29,30Esses estratégias neuroprotetoras estão resumidas na Tabela 1.

TRONCO DE ELEFANTE CONGELADO (FET)

Pacientes que necessitam de intervenção concomitante na aorta descendente proximal com a técnica FET constituem um grupo especial de pacientes com arco. Esses procedimentos envolvem o uso de dispositivos fora do rótulo, pois nenhum possui aprovação da Food and Drug Administration para esta aplicação.

Dado o risco conhecido de lesão medular, aplicamos este procedimento seletivamente a pacientes com má perfusão visceral ou verdadeira compressão do lúmen, particularmente em pacientes mais jovens. Uma análise agrupada de 3.154 pacientes submetidos à técnica FET encontrou uma taxa de isquemia medular de 4,7%.31 Essas taxas são consistentes com a experiência do nosso próprio centro com FET (4,1%).32
Para patologia aórtica distal complexa, nossa abordagem preferida agora é desramificar as artérias carótidas inominada e esquerda e substituir a aorta ao nível da artéria subclávia esquerda (zona 2), criando uma zona 0 zona de aterrissagem proximal para posterior implantação da endoprótese endovascular com dispositivo ramificado da subclávia esquerda ou cobertura da artéria subclávia esquerda após bypass da artéria carótida para subclávia. Para uma cobertura estendida da aorta torácica, as estratégias de proteção da medula espinhal podem incluir a drenagem do líquido cefalorraquidiano e o monitoramento dos potenciais evocados sensoriais ou motores.33

TÉCNICA CIRÚRGICA E ESCOLHA DO LOCAL DE CANULAÇÃO
Existe uma variabilidade considerável nas técnicas de canulação entre os centros. No geral, houve uma diminuição no uso da artéria femoral nos últimos 20 anos devido à preocupação de derramar êmbolos no cérebro a partir da aorta descendente.

Uma meta-análise de 2014 de 4.476 pacientes procurou comparar a canulação periférica (pela artéria femoral) com a canulação central (definida como canulação direta da aorta, inominada, axilar direita ou artéria subclávia direita) para início da circulação extracorpórea.

Houve uma associação significativa entre a canulação central e a diminuição da mortalidade hospitalar, bem como a diminuição do déficit neurológico permanente.34 A canulação da artéria axilar direita emergiu como a técnica preferida em muitos centros, de acordo com um estudo do Registro Internacional de Dissecção Aguda da Aorta.9 No entanto, isso requer uma incisão separada na pele e, muitas vezes, anastomose de um enxerto lateral, o que aumenta o tempo e os riscos de sangramento e formação de linfocele. Em nosso centro, preferimos a canulação aórtica direta para a maioria dos reparos do arco aórtico.

Isto permite fácil conversão para RCP através do SVC. Nos casos de dissecção aguda, ainda preferimos a canulação aórtica direta através da técnica de Seldinger, idealmente usando eco epiaórtico e transesofágico para orientação para o lúmen verdadeiro. Encontramos excelentes resultados em aneurismas eletivos com breves períodos de DHCA isoladamente(<15 minutes). For intermediate DHCA times (20-30 minutes), we often include retrograde cerebral perfusion. Our preferred approach for complex arch reconstruction is direct aortic cannulation, followed by arch debranching of the innominate artery and left carotid artery under DHCA, and then initiation of ACP via a branched graft (14 3 10 3 10 mm or 12 3 8 3 8 mm Vascutek; Terumo Aortic, Ann Arbor, Mich). 

O ACP é normalmente administrado com fluxo de 8 a 10 mL/kg/min por meio de um membro configurado em Y fora da linha arterial de circulação extracorpórea. O ACP pode ser iniciado perifericamente, por canulação direta ou por anastomose de um ramo lateral do enxerto, à artéria axilar ou artéria carótida.35,36 Alternativamente, a carótida comum inominada ou esquerda pode ser canulada diretamente através de uma abordagem intratorácica. Não existe literatura comparando resultados com essas diferentes estratégias, mas evitamos a canulação direta dos arcos óstios devido à preocupação com a introdução de detritos ateroscleróticos e ar.

Um ensaio clínico randomizado está em andamento comparando achados de ressonância magnética cerebral em pacientes submetidos a ACP via canulação inominada versus canulação axilar direita.37 Se a canulação da artéria axilar for empregada com MHCA e ACP, então é essencial monitorar a oximetria cerebral e a pressão arterial com linhas de monitoramento arterial radial bilateral. Estudos anatômicos demonstraram que um círculo de Willis incompleto pode levar à perfusão inadequada do hemisfério esquerdo em 14% a 17% dos pacientes se a artéria axilar direita for usada para perfusão cerebral.38

Uma queda na saturação cerebral do lado esquerdo pode ser tratada com aumento da perfusão cerebral ou canulação direta da artéria carótida esquerda com uma cânula separada. Alternativamente, o paciente pode ser colocado novamente em circulação extracorpórea com resfriamento adicional para DHCA.16 O tópico da ACP unilateral versus bilateral permanece um ponto de discórdia na literatura. Foi demonstrado que a perfusão cerebral diminui gradualmente com o tempo, e o faz de forma heterogênea dentro do cérebro, tornando certas regiões mais suscetíveis à isquemia.

Uma meta-análise de 3.548 pacientes encontrou baixas taxas de lesão neurológica tanto para DHCA + RCP quanto para MHCA + ACP, mas houve tempos de perfusão significativamente mais longos com perfusão cerebral bilateral, sugerindo que para tempos de ACP além de 40 a 50 minutos, os cirurgiões selecionaram ACP bilateral.39 Um estudo de 2017 de 203 pacientes submetidos à substituição total da arcada para dissecção tipo A, também não encontraram diferença significativa entre ACP unilateral e bilateral em termos de mortalidade ou lesão neurológica, mas encontraram uma redução não significativa na mortalidade associada à ACP bilateral.40

A análise subsequente deste estudo levou alguns autores a favorecer a ACP bilateral, dado o risco adicional mínimo.3 Uma revisão retrospectiva de 2019 comparando ACP unilateral versus bilateral encontrou uma associação entre ACP bilateral e melhora da sobrevida global no subgrupo de pacientes que necessitam de durações de ACP de 50 minutos ou mais. 41 Outra revisão retrospectiva de 2019, comparando as duas técnicas de forma semelhante, não encontrou diferenças significativas nos resultados, embora a sobrevida de 5- anos tenha melhorado moderadamente no grupo submetido a ACP unilateral.42

Esses resultados podem não ser extrapolados adequadamente para todos os pacientes submetidos à cirurgia do arco aórtico, pois houve diferenças subjacentes entre os dois grupos de pacientes - aqueles que foram submetidos à perfusão cerebral bilateral tiveram maior probabilidade de serem submetidos à substituição do arco da zona 2 ou zona 3 e tiveram tempos de pinçamento cruzado mais longos, tempos de parada circulatória mais longos e temperaturas hipotérmicas mais baixas. Independentemente de a ACP unilateral ou bilateral ser selecionada, recomendamos fortemente o monitoramento da oximetria cerebral bilateral no intraoperatório para orientar a adequação da perfusão cerebral.

Finalmente, se for realizada a desramificação do arco aórtico, o inominado pode ser perfundido durante a anastomose carotida esquerda, momento em que a perfusão bilateral pode ser facilmente iniciada, limitando a duração da ACP unilateral.

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