Anticorpos monoclonais como terapêutica neurológica, parte 2

4.2. Ações indiretas ou imunomediadas

Diferenças conservadas nas regiões constantes (Fc) dos anticorpos IgG distinguem-nos em quatro subclasses: IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 [158,159].

As diferenças conservadoras referem-se a diferenças no desempenho individual em memória, pensamento, emoção, etc. Essa diferença pode estar relacionada a uma variedade de fatores, como idade, sexo, cultura e formação educacional. Entre eles, as diferenças conservadoras são particularmente significativas na memória.

A relação entre diferenças conservadoras e memória é mutuamente influente. Pessoas com forte conservadorismo geralmente prestam mais atenção à história, tradições, regras, etc., o que pode ajudá-las a lembrar melhor porque a memória requer atenção aos detalhes e ao contexto. Ao mesmo tempo, o conservadorismo também está relacionado à manutenção de hábitos e à estabilização das emoções, o que também ajuda a melhorar a memória.

Por outro lado, o conservadorismo não leva necessariamente a um excelente desempenho de memória. Algumas pessoas altamente abertas têm raciocínio rápido e são curiosas e podem compreender e lembrar informações mais profundamente por meio de pensamento diversificado e análise multiângulo. Eles estão mais dispostos a tentar e falhar e aceitar desafios. Esta “abertura” pode trazer mais oportunidades de aprendizagem e experiência de memória, melhorando assim a capacidade de memória.

Em geral, independentemente da força do conservadorismo, é importante desenvolver os seus pontos fortes e aproveitar ao máximo as suas vantagens para melhorar a memória. Na vida diária, você pode estimular o cérebro e melhorar a memória e a capacidade de aprendizagem de várias maneiras, como ler muito, ouvir música e aprender novas habilidades. Ao mesmo tempo, manter uma atitude otimista também é um fator chave para melhorar a memória, porque as emoções estão intimamente relacionadas com a memória. Somente estando sempre otimistas poderemos alcançar um melhor desempenho em todos os aspectos. Percebe-se que precisamos melhorar a memória, e Cistanche pode melhorar significativamente a memória, pois Cistanche tem efeitos antioxidantes, antiinflamatórios e antienvelhecimento, que podem ajudar a reduzir a oxidação e as reações inflamatórias no cérebro, protegendo assim a saúde de o sistema nervoso. Além disso, Cistanche também pode promover o crescimento e a reparação das células nervosas, melhorando assim a conectividade e a função das redes neurais. Esses efeitos podem ajudar a melhorar a memória, a capacidade de aprendizagem e a velocidade de pensamento, e também podem prevenir a ocorrência de disfunções cognitivas e doenças neurodegenerativas.

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Essas regiões Fc estão envolvidas na ligação aos receptores Fe (FcyR), ao componente do fator complemento 1g (C1q) e ao receptor neonatal (FcRn) e, como resultado, determinam a capacidade de diferentes subclasses de IgG de mediar funções efetoras, como fagocitose, citotoxicidade mediada por células dependente de anticorpos, ativação do complemento e determinação de sua meia-vida e capacidade de transporte transplacentário e transporte através de superfícies mucosas [159] A maioria dos anticorpos não conjugados carrega um IgG1 Fc humano, um isotipo que ativa eficientemente o sistema imunológico com o escopo de aproveitando diferentes células e moléculas do sistema imunológico para matar células-alvo.

Assim, os mAbs IgGl podem ativar células natural killer (NK) através de CD16A, induzir citotoxicidade dependente de anticorpos (ADCC), ligar-se aos macrófagos CD16A, CD32A e CD64 para promover a fagocitose dependente de anticorpos (ADPh) e ativar o complemento levando ao complemento- citotoxicidade dependente (CDC) [158]. Mais especificamente, para desencadear ADCC, o domínio de ligação ao Fc de um anticorpo liga-se a um antígeno específico expresso na superfície de uma célula alvo.

O anticorpo é então capaz de recrutar células NK para lisar a célula alvo [150]. O CDC é acionado quando o fator C1 do complemento se liga a um complexo anticorpo-antígeno IgG1 ou IgG3, resultando na ativação da cascata do complemento culminando na formação do complexo de ataque à membrana C5b-9 (MAC), formando um poro de água no alvo. célula levando à sua lise [160].

A maioria dos mAbs comercializados, como alemtuzumab e rituximab, pertencem à subclasse IgG1 e demonstraram desencadear ADCC e CDC [73,161]. O modo de ação imunomediado dos mAbs é apresentado esquematicamente na Figura 2.

Por outro lado, as subclasses IgG2 e IgG4 exibem menor afinidade ao receptor Fc e são comumente preferidas para bloquear a função do antígeno. Mais especificamente, a subclasse IgG2 é comumente selecionada para neutralizar antígenos solúveis sem induzir mecanismos efetores do hospedeiro, como no caso do erenumabe e do fremanezumabe [154,155].

Da mesma forma, IgG4, como natalizuma e galcanezumab, representam uma subclasse importante de mAbs comumente selecionados quando o recrutamento dos mecanismos efetores do hospedeiro não é desejável [55,155,159,162].

Figura 2. Mecanismos de ação dos anticorpos monoclonais. Os MAbs podem atuar através de mecanismos diretos (a,b) ou indiretos(c).

Os mecanismos diretos incluem: (a) bloqueio das interações ligante-receptor através da ligação a (i) um ligante ou receptor solúvel ou (ii) a um ligante ou receptor ligado à célula, levando à inibição de eventos de sinalização a jusante, (b) agonismo através da ligação a um receptor, imitando seu ligante natural, levando à ativação de vias de sinalização.

Os mecanismos indiretos são imunomediados, pois envolvem a ativação de certos tipos de células e moléculas do sistema imunológico para matar células-alvo (c).

A maioria dos mAbs possui uma região Fc de IgG1 humana que pode ativar células efetoras, como células natural killer (NK), para induzir citotoxicidade de células imunes dependentes de anticorpos (ADCC), ou fagocitose dependente de anticorpos indutora de macrófagos (ADPH), através da interação com seus Receptores FC. Além disso, a região Fc dos mAbs pode ativar o complemento levando à citotoxicidade dependente do complemento (CDC).

4.3. mAbs conjugados

Os mAbs conjugados são combinados com um medicamento ou substância radioativa. Esses mAbs são atualmente usados ​​em oncologia para fornecer essas substâncias diretamente às células cancerígenas [163].

Eles são projetados especificamente para induzir um bloqueio na proliferação ou morte celular direta (geralmente apoptose) e podem fornecer concentrações mais altas de agentes citotóxicos diretamente nas células-alvo sem afetar as células normais, reduzindo assim o potencial de reações adversas [158].

Ibritumomabe tiuxetano é um exemplo de mAb radiomarcado contra CD20,(uma proteína de superfície de células B), que é conjugado com ítrio radioativo-90 e usado em radioimunoterapia e Ado-trastuzumabe emtansina (também chamado de TDM-1), é um anticorpo que tem como alvo a proteína HER2 conjugada com um medicamento quimioterápico chamado DM1 [164,165].

Embora os mAbs conjugados não tenham aplicação clínica nem experimental em neurologia, eles poderão ser usados ​​no futuro para destruir alvos ou trafegar medicamentos para tipos celulares específicos.

4.4. Anticorpos Monoclonais Biespecíficos

Os mAbs biespecíficos são especialmente concebidos para reconhecer e ligar-se a dois epítopos simultaneamente. A sua estrutura única confere um potencial ilimitado para novas funções.

A combinação dos dois locais de ligação distintos numa única molécula produz uma função do composto que é restrita tanto no espaço como no tempo, o que não pode ser alcançado pela administração de uma mistura de dois mAbs separados com a mesma especificidade.

Abs biespecíficos podem direcionar células efetoras para células-alvo, promover a internalização de receptores, fornecer ligantes a populações celulares específicas, bloquear simultaneamente duas vias ou promover transporte através de barreiras biológicas (166). Este último é particularmente relevante para a neurologia, onde a barreira sanguínea (BBB) ​​é um obstáculo ao acesso dos mAbs ao SNC. Uma especificidade de um Abs biespecífico pode ser usada para transportá-lo através da BHE (por exemplo, ligação ao receptor de transferrina) e a segunda especificidade pode se ligar a alvos proteicos para bloquear ou promover um processo ou destruir células tumorais cerebrais (167).

Dois Abs biespecíficos são atualmente comercializados e muitos outros estão em desenvolvimento. Como exemplo, o blinatumomab, que é indicado para leucemia linfoblástica aguda recidivante ou refratária com cromossomo Filadélfia negativo, liga-se simultaneamente à proteína CD3 das células T e à proteína CD19 das células B neoplásicas alvo.

Ao ligar-se a ambas as proteínas, aproxima as células T efetoras das células neoplásicas alvo, promovendo a sua lise imunomediada [168]. O emicizumab é outro Ab biespecífico aprovado na UE e nos EUA para a Hemofilia A, uma vez que se liga simultaneamente aos factores de coagulação IXa e X [169].

Muitos outros Abs biespecíficos estão em desenvolvimento clínico para diversos usos [168]. Abs nobiespecíficos estão atualmente em uso na terapêutica neurológica. No entanto, as evidências pré-clínicas são promissoras para seu uso em neurologia no futuro.

A entrega da construção de um Ab biespecífico com um domínio de ligação a LDLR de apoB para facilitar sua transferência através da BBB e promover a atividade da alfa-secretase sobre a atividade da beta-secretase, favorecendo assim a clivagem neuroprotetora da APP pela alfa-secretase usando um vetor adenoviral mostrou efeitos benéficos em um modelo de rato de AD [170].

Além disso, direcionar simultaneamente o fator angiogênico angiopoietina -2 (Ang -2) e a proteína translocadora (TSPO), ambos superexpressos em glioblastomas tratados com bevacizumabe, com um Ab biespecífico em ratos tratados com inbevacizumabe resultou em sobrevivência prolongada [171].

Além disso, outro Ab biespecífico direcionado a Ang-2 e fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) também foi encontrado para prolongar a sobrevivência em um modelo de camundongo com xenoenxertos de glioblastoma, sugerindo que Abs biespecíficos direcionados a epítopos apropriados podem ser benéficos em neurooncologia (172).

5. Doses, Vias de Administração e Farmacocinética

No que diz respeito à dosagem, alguns mAbs são administrados numa dose fixa, enquanto outros são administrados de acordo com o peso corporal do paciente. Os MAbs requerem administração parentérica para uma biodisponibilidade adequada.

Na maioria dos casos, os mAbs são administrados por via intravenosa (por exemplo, natalizumab) ou por via subcutânea (por exemplo, eremumab). Alguns podem ser administrados por qualquer via (por exemplo, rituximabe), embora também tenha sido relatada administração intramuscular (por exemplo, palivizumabe).

A administração intravenosa é escolhida para maior e mais rápida biodisponibilidade e menor risco de imunogenicidade, enquanto o uso subcutâneo é escolhido para evitar o acesso intravenoso e facilitar a autoadministração [147,173].

Os anticorpos administrados por via subcutânea são absorvidos pelos linfáticos e a sua concentração plasmática aumenta lentamente ao longo de vários dias. Os mAbs circulantes deixam a vasculatura por gradientes de pressão hidrostática e osmótica. A sua afinidade pelo epítopo da sua especificidade determina a sua retenção nos tecidos alvo [173]. As meias-vidas dos mAbs variam de horas a várias semanas [174].

A meia-vida do MAb é amplamente determinada pela ligação do fragmento constante (Fc) de Abs humanizados e humanos da classe de imunoglobulina G (IgG) ao receptor neonatal FcRn, expresso em muitos tipos de células adultas (147).

Mais especificamente, acredita-se que os anticorpos IgG sejam absorvidos pelas células catabólicas por endocitose em fase fluida. Embora, em pH neutro, o FcRn tenha baixa afinidade por IgG, o conteúdo do endossomo é então acidificado, aumentando assim a afinidade do FcRn por IgG. O complexo FcRn-IgG é então transportado novamente para a superfície celular, onde a IgG é liberada sob pH neutro (175).

Proteínas e anticorpos no endossomo que não estão ligados ao FcRn sofrem proteólise. Esta é uma via de salvamento, reciclando e protegendo as IgGs da degradação, aumentando assim a sua meia-vida sem afetar a sua função.

A meia-vida de IgG1, IgG2 e IgG4 está na faixa de 18 a 21 dias, enquanto a meia-vida de outras proteínas com peso molecular comparável é significativamente mais curta. A meia-vida de mAbs IgG3, que têm menor afinidade pelo FcRn é de aproximadamente 7 dias.

Mabs que são deficientes em Fc normalmente têm uma meia-vida plasmática ainda mais curta (por exemplo, 1,25 ± 0 0,63 h para blinatumomab in vivo), pois não possuem proteção contra degradação pelo receptor Fc neonatal (FcRn) e em alguns os casos também têm um peso molecular inferior ao da IgG, aumentando ainda mais a eliminação através dos rins [147,174].

É concebível que a internalização do mAb e a liberação regulada por FcRn possam afetar a eficácia de um mAb se a dose de administração não garantir que sua fração circulante livre seja suficiente para exercer sua ação. Consequentemente, o bloqueio do FcRn é explorado terapeuticamente para reduzir a atividade de autoanticorpos patogênicos (ver rozanolixizumabe, nipocalimabe, batoclimabe e efgartigimod na Seção 6.5).

Um método para aumentar a meia-vida do mAb é anexar covalentemente uma cadeia de polietilenoglicol (PEG) à molécula do mAb (peguilação), como no caso do certolizumab pegol usado para artrite reumatóide e doença de Crohn [176].

A duração da atividade biológica pode diferir substancialmente da sua meia-vida porque a primeira é determinada principalmente pela duração dos efeitos biológicos (por exemplo, o tempo necessário para a recuperação de uma população celular esgotada).

Consequentemente, a frequência da administração depende do mAb, das suas propriedades individuais e da estratégia terapêutica. Geralmente, os mAbs são administrados em intervalos fixos, embora em alguns casos a frequência da dosagem possa ser determinada pela duração do efeito, como no caso das células B. depleção com tratamento com rituximabe na esclerose múltipla (EM) e distúrbios do espectro da neuromielite óptica (NMOSD), onde a população CD do sangue periférico19+ pode ser usada como um marcador substituto do repovoamento de células B [177].

Uma desvantagem notável da utilização de mAbs para doenças neurológicas é a sua baixa acessibilidade ao compartimento do SNC. A proporção normal de concentração de IgG cérebro-sangue de mAbs infundidos por via intravenosa é de aproximadamente 0,1%.

A passagem através da BBB poderia ser facilitada pelo uso de Abs biespecíficos, onde uma especificidade reconhece um receptor na BBB, que promove a transcitose, e a outra especificidade reconhece um alvo terapêutico potencial, como A, tau ou alvos específicos do tumor (Figura 3) .

Os receptores mais bem estudados para atingir o tecido cerebral e promover a passagem através da BHE são o receptor de insulina (InsR), a proteína relacionada ao LDL tipo 1 (LRP1) e o receptor de transferrina (TfR) [178,179].

Foi demonstrado que o uso da função de transporte Abs biespecífico com BBB aumenta a proporção de concentração de IgG cérebro-sangue de mAbs infundidos IV para 2–3% (180). Outros métodos para melhorar a entrega de mAb ao compartimento do SNC também estão sendo explorados [181].

Curiosamente, um estudo duplo-cego recente investigou os efeitos da administração intratecal e intravenosa de rituximabe versus placebo em vários biomarcadores de depleção de células B, inflamação e neurodegeneração na EM progressiva (estudo RIVITALISE;NCT01212094).

O ensaio foi interrompido precocemente porque, na análise interina, as células B do líquido cefalorraquidiano (LCR) estavam apenas parcialmente e transitoriamente esgotadas e os níveis de cadeia leve de neurofilamento usados ​​como marcador de dano axonal permaneceram inalterados.

O estudo identificou níveis baixos de fatores do complemento líticos no LCR e escassez de células NK CD56dim citotóxicas como principais contribuintes para a diminuição da eficácia do rituximabe administrado por via intratecal (74).

6. Indicações em Neurologia

6.1. Esclerose múltipla

Os MAbs revolucionaram o tratamento das formas recidivantes e progressivas de esclerose múltipla (EM).

Os mAbs atualmente aprovados demonstraram sua eficácia em todos os ensaios clínicos randomizados (ECR) e são usados ​​principalmente nas formas altamente ativas da doença, onde seus benefícios superam os riscos associados. O infliximabe, um mAb IgG1 quimérico contra o fator de necrose tumoral alfa (TNF-a), foi testado em um ensaio de fase, mas o ensaio teve que ser encerrado prematuramente devido ao aumento da atividade de recidiva sob o tratamento com infliximabe 182.

O primeiro mAb aprovado pela FDA é o natalizumabe, um anticorpo humanizado direcionado contra a x4 1 integrina (CD49d), uma molécula expressa na superfície de linfócitos e monócitos e interagindo com o VLA endotelial cerebral-4 para mediar sua entrada no o parênquima do SNC.

O natalizumab tem sido um grande sucesso da investigação translacional, pois provou reduzir significativamente a taxa de recaída, a progressão da incapacidade e a evidência de atividade da doença por ressonância magnética [57,178].

Natalizumabe está sendo usado atualmente como agente de segunda linha no tratamento de doenças remitentes-recorrentes graves altamente ativas ou de evolução rápida (RRlS), com excelente relação risco-benefício geral em longo prazo [58].

Sobre os alvos de citocinas, o canacinumabe, um mAb IgG1 humano direcionado a Il-12e 23, foi examinado em um estudo de fase II em EMRR. Embora o canacinumab tenha reduzido significativamente a taxa de recidiva anual e uma série de lesões realçadas pelo gadolínio na ressonância magnética cerebral, a sua eficácia não foi considerada satisfatória para um desenvolvimento posterior, em comparação com outros agentes [183].

Ustekinumab é outro mAb IgG1 humano direcionado a Il-12 e 23 testado em um ensaio de fase II em pacientes com EM-RR. As injeções subcutâneas de ustecinumabe não mostraram efeito no número cumulativo de lesões realçadas por gadolínio e o estudo foi encerrado prematuramente.

As baixas concentrações de ustekinimab que atravessam a barreira hematoencefálica e a sua administração numa fase que pode ser considerada ultrapassada a etapa decisiva de mobilização de uma reação autoimune Th17 foram consideradas possíveis causas do seu fracasso [184].

Alemtuzumab é um anticorpo monoclonal humanizado que tem como alvo seletivo o CD52. Poucos minutos após a infusão, ele esgota as células T e B por meio de citólise mediada por células dependentes de anticorpos (ADCC) e citotoxicidade dependente de complemento (CDC), que é seguida por repovoamento lento de células precursoras hematopoiéticas ao longo de vários meses com um padrão temporal distinto (161).

O alemtuzumabe foi o primeiro anticorpo monoclonal que comprovou sua eficácia contra um comparador ativo (interferon{0}}a) em um ensaio de fase II [10] e dois ensaios de fase III [11,12] em relação aos resultados clínicos e de ressonância magnética.

É indicado para formas recidivantes de EM em pacientes que tiveram uma resposta inadequada a dois ou mais tratamentos modificadores da doença (DMTs), de acordo com o FDA [13] ou para EM remitente-recorrente altamente ativa, apesar do tratamento com pelo menos um DMT ou se o a doença está piorando rapidamente (EMA) [185]. O rituximabe é um mAb quimérico anti-antígeno CD 20 inicialmente licenciado para linfomas não Hodgkin de células B resistentes a outros regimes de quimioterapia [4].

CD20 é uma fosfoproteína associada a 297 amembranas presente em todas as células B, que incluem células pré-B, células B imaturas, células B maduras, células B de memória e uma pequena fração de células T, mas não em células-tronco, células pró-B e células plasmáticas [4].

O rituximab esgota as células B circulantes, mas não as células B na medula óssea ou nos gânglios linfáticos [4], promovendo a lise das células B através da citotoxicidade celular dependente de anticorpos (ADCC), citotoxicidade dependente do complemento (CDD) e fagocitose por macrófagos e neutrófilos [73].

Um estudo de fase II, duplo-cego, envolvendo 104 pacientes com EM-RR designados para rituximabe ou placebo mostrou que os pacientes que receberam rituximabe tiveram significativamente menos lesões totais e novas com realce de gadolínio na ressonância magnética, e a proporção de pacientes em o grupo rituximabe que exibiu pelo menos uma recaída foi significativamente reduzido na semana 24 (14,5% vs. 34,3% no grupo placebo, p=0 0,02) e na semana 48 (20,3% vs. 40,0%, p {{16 }}.04) [75].

No entanto, até o momento, não foi realizado um estudo randomizado e controlado de fase III com rituximabe em pacientes com EM. Além disso, o rituximabe foi a primeira terapia de depleção de CD20-a também ser examinada em estudos de fase II/III em pacientes com EM progressiva primária (EMPP) [76].

O rituximab não atingiu os objetivos primários definidos, mas este ensaio abriu caminho para a exploração do ocrelizumab nesta fase da doença, pois forneceu pistas valiosas relativamente à sua eficácia na doença progressiva [186].

No entanto, o rituximabe é amplamente prescrito off-label, principalmente na Suécia, onde até 53% dos pacientes com esclerose múltipla podem estar sob rituximabe [77]. Ocrelizumabe é um mAb humanizado aprovado pelo FDA em 2017 para o tratamento de pacientes com formas recidivantes ou progressivas primárias de esclerose múltipla.

Ele tem como alvo o antígeno CD20 nas células B e é o único anticorpo anti-CD20 intravenoso que se mostrou seguro e eficaz em dois ensaios clínicos randomizados controlados de fase III com gêmeos, nos quais foi comparado ao interferon beta{4}}a subcutâneo em uma dose de 44 µg três vezes por semana durante 96 semanas.

Uma diminuição estatisticamente significativa na taxa de recidiva anualizada de 46% no ensaio 1 e 47% no ensaio 2 foi observada no grupo tratado com ocrelizumabe em comparação com o grupo interferon beta-1a.

A porcentagem de pacientes com progressão de incapacidade confirmada em 12 e 24 semanas foi significativamente menor com ocrelizumabe e o número médio de lesões realçadas por gadolínio em exames de ressonância magnética ponderados em T1- foi 94% menor com ocrelizumabe no ensaio 1 e 95% menor no ensaio 2, comparado ao tratamento com interferonbeta-1a [68].

Ocrelizumab é o primeiro tratamento aprovado para EM progressiva primária, uma vez que demonstrou benefícios em diversas medidas de eficácia, incluindo uma percentagem significativamente mais baixa de doentes com progressão de incapacidade confirmada às 12 e 24 semanas e uma percentagem significativamente mais baixa de perda de volume cerebral num estudo de fase III, duplamente cego, com placebo. ensaio controlado [69]. Ofatumumabe foi aprovado pelo FDA para EM em 2020.

É outro mAb anti-CD20, DMT depletor de células B para EM. Provou sua eficácia e segurança através de dois estudos duplo-cegos de fase 3 (ASCLEPIOS I e II) nos quais foi comparado à teriflunomida [72].

Os pacientes que receberam ofatumumab exibiram uma taxa de recidiva anualizada significativamente menor em ambos os ensaios e a percentagem de pacientes com agravamento da incapacidade confirmado aos 3 e 6 meses também foi significativamente menor com o ofatumumab em comparação com a teriflunomida [72].

O ofatumumabe tem a importante vantagem de ser o primeiro DMT autoadministrado direcionado às células B na EM, administrado por meio de uma caneta autoinjetora, permitindo que os pacientes autoadministrem o tratamento em casa, evitando visitas ao centro de infusão, uma vantagem particularmente relevante durante a atual COVID{ {2}} pandemia [187].

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