Câncer retal localmente avançado em paciente com rim ectópico: relato de caso e revisão da literatura

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Abstrato

A coexistência derins ectópicoscom câncer retal localmente avançado é rara. Representa um desafio cirúrgico e oncológico para a equipe de tratamento. O planejamento cirúrgico pré-operatório cuidadoso e a decisão sobre o tratamento neoadjuvante são primordiais relato de um homem de 40 anos recém-diagnosticado com adenocarcinoma de reto com rim ectópico. Seu estadiamento pré-operatório foi T3N2MO com rim esquerdo mal rotacionado ectópico. Após discussão na reunião da equipe multidisciplinar, optou-se pela omissão do tratamento neoadjuvante e pela ressecção anterior baixa.

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O procedimento começou aberto, e os achados mostraram o rim situado no retroperitônio cerca de 3 cm acima do reflexo peritoneal e separável do tumor,Ressecção oncológicado cólon retossigmoide por via lateral para medial com separação e preservação do rim, anastomose término-terminal com grampeador seguida de ileostomia em alça protetora. A paciente teve um pós-operatório tranquilo e a patologia final foi T3N1Mx. Ele recebeu oito ciclos de XELOX adjuvante e estava livre de doenças em 1-anos de acompanhamento. Não há uma opção ideal no manejo desse cenário devido ao suprimento sanguíneo altamente variável do rim ectópico e à raridade dessa condição. A reunião da equipe multidisciplinar com mapeamento radiológico pré-operatório e aconselhamento ao paciente é fundamental para a tomada da melhor decisão.

INTRODUÇÃO

Umrim ectópicoé uma falha na migração do rim para sua posição normal durante o desenvolvimento fetal; em vez disso, permanece na pelve. A incidência desta condição é relatada como sendo um em 2100-3000 casos, tornando-se uma condição rara [1,2. Estima-se que a incidência de câncer retal seja de 44.180 nos Estados Unidos em 2019 [3]. A coexistência de rim ectópico com câncer de reto torna a condição mais complexa no planejamento cirúrgico e a necessidade de radioterapia em doenças localmente avançadas. Aqui neste relato de caso, apresentamos um caso de um rim ectópico com câncer retal localmente avançado (T3N1MO), juntamente com a discussão da importância do manejo perioperatório e do planejamento cirúrgico.

Figura 3. RM da pelve (visão sagital) mostrou massa retal superior com envolvimento da gordura mesorretal (ponta de seta) e rim pélvico ectópico (seta).

RELATO DE CASO

Um menino de 40-anos de idade, surdo e mudo, apresentou história de 4 meses de sangramento retal associado a alteração nos movimentos intestinais, sem dor abdominal, sem histórico de perda de peso e sem histórico familiar decâncer colorretal, sem história de uso de tabaco. Na avaliação clínica, ele parecia pálido com sinais vitais normais e seu exame mostrou um abdome mole, sem sensibilidade ou massas palpáveis ​​ao toque retal revelou sangue, mas nenhum tumor palpável. A investigação laboratorial básica mostrou um nível de Hg de 8,6 g/dL. e nível de CEA de 4,8 ng/ml. Em investigação adicional, uma colonoscopia revelou uma grande massa retal circunferencial fúngica friável a 9 cm da borda anal estendendo-se até o cólon sigmóide distal, não obstrutiva com um comprimento de 8 cm e o restante do cólon era normal. Uma biópsia da massa foi feita e mostrou adenocarcinoma invasivo moderadamente diferenciado. Em rotina adicional de estadiamento radiológico, TC de tórax, abdome e pelve confirmou a massa retal superior com rim esquerdo mal rotacionado ectópico localizado no abdome inferior e pelve superior, oposto aos corpos vertebrais L5-S1 (Figs 1 e 2). Não havia doença peritoneal ou metástase à distância. Além disso, a RM da pelve mostrou novamente uma massa retal superior com invasão de gordura mesorretal e múltiplos linfonodos (T3N2) e confirmou um rim esquerdo ectópico (Figs 3 e 4).

O caso foi discutido em reunião multidisciplinar e a decisão foi omitir a radioterapia neoadjuvante devido à localização do rim e ir para cirurgia inicial e depois adjuvantequimioterapia. Uma ressecção anterior baixa aberta foi realizada desde o início e os achados intraoperatórios mostraram o rim ectópico esquerdo cerca de 3 cm acima do reflexo peritoneal no espaço retroperitoneal e foi separado do tumor. O procedimento continuou com mobilização lateral para medial do cólon, separando o rim do tumor, seguida de ressecção oncológica do retossigmóide com ligadura da artéria e veias mesentéricas inferiores. A continuidade intestinal foi restaurada com anastomose término-terminal com grampeador e uma ileostomia em alça protetora foi criada ao final do procedimento. O paciente teve um bom pós-operatório e recebeu alta hospitalar no 5º dia pós-operatório. No seguimento posterior, a histopatologia da peça ressecada mostrou um tumor pT3N1Mx e quimioterapia adjuvante com oito ciclos de XELOX foi administrada conforme recomendado pelo oncologista responsável. Sua ileostomia em alça foi reverenciada com 12 semanas de pós-operatório sem complicações. No seguimento de 1 ano, o paciente estava bem e livre da doença com base na vigilância recomendada.

Figura 1. TC de abdome e pelve (corte sagital) mostrando a massa retal superior (cabeça de seta) com rim ectópico (seta).

DISCUSSÃO

Existem dois fatores principais de maior importância na avaliação de um paciente com câncer de reto e rim pélvico. Em primeiro lugar, a consideração anatômica do rim ectópico, onde tem um suprimento sanguíneo altamente variável, conforme descrito por Dretler et al. [4] Em 33 pacientes, 17 tinham uma única artéria surgindo na bifurcação da aorta ou logo distalmente, enquanto 12 pacientes tinham duplo suprimento sanguíneo, um da bifurcação e outro da artéria ilíaca comum, e apenas 3 tinham sangue triplo (bifurcação, ilíaca e hipogástrica) e 1 paciente apenas com 4 vasos sanguíneos com na maioria das vezes o vaso sanguíneo entra no rim anteriormente. No entanto, tem uma drenagem venosa menos variável. É relatado que drena principalmente para a veia ilíaca comum e/ou veia cava distal. Essa consideração tem grande valor no planejamento adequado das etapas cirúrgicas e na tomada de precauções necessárias para evitar complicações [2]. Isso pode ser alcançado por tomografia computadorizada ou imagem angiográfica para avaliar a anomalia vascular[5].

Com base na experiência do cirurgião e nas imagens radiológicas, é crucial ter em mente a abordagem da cirurgia, seja robótica, laparoscópica ou aberta, no que diz respeito à segurança, facilidade de acessibilidade e experiência do cirurgião [2, 6].

O segundo fator é a necessidade de radioterapia em doenças localmente avançadas, pois é evidente que a adição de radioterapia neoadjuvante para esses pacientes tem grande impacto no controle da recorrência local. Em um estudo, as taxas de recidiva local em 2 anos foram de 2,4% no grupo designado para radioterapia neoadjuvante com cirurgia e 8,2% no grupo designado para cirurgia isolada [7]. Por esse motivo, uma discussão em equipe multidisciplinar (MDT) e o envolvimento do paciente na tomada de decisão sobre as opções disponíveis são fundamentais.

Figura 4. RNM de pelve (visão coronal mostrou massa retal superior com envolvimento de gordura mesorretal em cabeça de fardo) e rim pélico ectópico (seta).

Devido à extrema raridade dessa condição, a literatura carece de diretrizes para o manejo mais adequado. Se um paciente tem a coexistência de câncer retal localmente avançado e rim pélvico, existem três opções descritas. Primeiro, proceder à nefrectomia se as investigações pré-operatórias mostraram um rim não funcionante para evitar complicações como nefrite aguda e crônica e hipertensão maligna e benigna [1,8]. Em segundo lugar, autotransplante o rim para um local mais alto, longe do campo irradiado pretendido; no entanto, esta técnica é cirurgicamente difícil devido ao ureter curto e anomalia vascular, e o efeito da radiação ainda é um risco [1,9]. A terceira opção é a omissão da radioterapia com explicação completa ao paciente sobre o risco de recorrência local e a necessidade de acompanhamento próximo.

CONCLUSÃO

A coexistência de câncer retal com rins ectópicos é um raro cenário desafiador. A imagem pré-operatória e o planejamento cirúrgico são cruciais para evitar complicações inadvertidas. Até agora, não há um consenso claro sobre a opção de manejo ideal. Por esta razão, o envolvimento de uma reunião de PQT e a compreensão do paciente sobre a complicação da opção cirúrgica é importante na tomada de decisão. A literatura necessita de mais casos relatados com seguimento de longo prazo para aumentar o conhecimento em nossa compreensão desta entidade mórbida.

DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSE

O autor declara não haver conflito de interesse neste artigo.

FINANCIAMENTO

Nenhum.

ÉTICO. APROVAÇÃO

Nenhuma aprovação ética é necessária de acordo com o IRB.