Significado, Definição, Classificação e Fatores de Risco da Doença Renal Crônica na África do Sul
Mar 15, 2022
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AM Meyers, MB BCh, FCP (SA), Cert Nephrology (SA), FRCP (Lond) Donald Gordon Medical Centre, Klerksdorp Hospital e National Kidney Foundation of South Africa, Joanesburgo, África do Sul Autor correspondente: AM Meyers ({{0 }})
Disfunção renal oudoença renal crônica(DRC) é encontrada em 10 por cento da população global e é classificada em cinco estágios de acordo com a taxa de filtração glomerular estimada (eGFR). Não importa onde o paciente viva, a estimativa da TFG é obrigatória para a tomada de decisão e obtida pela simples medida de um nível de creatinina sérica. O objetivo de diagnosticar a DRC (doença renal crônica)reside na sua prevenção futura, detecção precoce e tratamento adequado, que irá prevenir ou retardar a deterioração funcional.
A hipertensão primária (HP) ocorre em 25 por cento da população negra da África do Sul (SA) e é a causa putativa do estágio 5 da DRC.doença renal crônica)em 40 - 60 por cento desses pacientes. Além disso, neste grupo, o estágio 5 da DRC ocorre em uma idade relativamente jovem (35 - 45 anos) em comparação com outros grupos populacionais nos quais o estágio 5 da DRC(doença renal crônica) resulting from PH usually occurs between 60 and 70 years of age. In the cohort study, PH has been found in 12 - 16% of black school learners (mean age 17 years) compared with 1.8 - 2% of other ethnic groups (mixed race, Asian, white). End-stage renal failure (ESRF) is the fifth most common cause of death in SA, excluding post-traumatic cases. In addition, undiagnosed or poorly controlled PH is a potent risk factor for other cardiovascular diseases (CVD), e.g. congestive cardiac failure, myocardial infarction, stroke. Significant protein is also associated with CVD and protein >1 g/d é um fator de risco significativo para ESRF.
S Afr Med J 2015;105(3):233-236. DOI:10.7196/SAMJ.9412
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A doença renal crônica (DRC) é importante
• CKD(doença renal crônica)é um importante grupo de doenças que ameaça a saúde.
• A doença renal em estágio terminal (ESKD) levou a um número crescente de pacientes em diálise e transplantados em todo o mundo, representando um enorme fardo para a economia da saúde, especialmente nos países em desenvolvimento.
• ESKD resultante de nefropatia hipertensiva e/ou diabética está aumentando globalmente, especialmente em idosos. No entanto, a hipertensão com disfunção renal é um problema ainda maior na África do Sul (AS), ocorrendo em pacientes negros relativamente jovens que muitas vezes também apresentam danos graves em órgãos-alvo (coração e rim).
• O desenvolvimento de DRC(doença renal crônica)está associada à aterosclerose causada por doenças relacionadas ao estilo de vida, como obesidade, hipertensão e diabetes. Mesmo na ausência de doenças do estilo de vida, a DRC é um fator de risco para doenças cardiovasculares (DCV). • A DRC é um importante grupo de doenças com maior probabilidade de causar DCV, hospitalização ou morte, ameaçando assim a saúde dos sul-africanos. • Em um artigo de Mayosi et al.,[1] a insuficiência renal terminal (ESRF) demonstrou ser a quinta maior causa de morte não traumática na AS.
Only estimated or deduced statistics exist for SA. However, with our burden of hypertensive ESKD, HIV nephropathy, and other poverty-related disorders, it is highly likely that the sub-Saharan burden of CKD is far higher than that in developed countries. In Japan, with a population of >104 000 000, a prevalência de DRC(doença renal crônica)foi de 13,3 milhões (ou seja, 12,9 por cento da população) (Tabela 1).[2]
Tabela 1. Prevalência de DRC em adultos em um país desenvolvido (Japão). O número de pacientes com DRC estágio 1 ou 2 foi estimado de acordo com a presença de proteinúria patológica. Pacientes em diálise (N=275 000) foram excluídos
Fig. 1. Quanto pior a função renal, maior o risco de morte por todas as causas, doença cardiovascular e hospitalização. (TFG=taxa de filtração glomerular.)
Um declínio na função renal é um importante fator de risco para DCV. Quanto pior a função renal, maior o risco de DCV. Além da DCV, uma investigação epidemiológica em grande escala revelou que os riscos relativos para mortalidade total ou hospitalização aumentam independentemente da causa em proporção ao grau de redução da função renal (Fig. 1).[3]
A Fig. 2 mostra o risco relativo de morte por eventos cardiovasculares de acordo com a presença ou ausência de proteinúria e nível de função renal. O risco relativo foi considerado 1.0 para a coorte no exame geral de saúde. Este grupo foi composto por 30 704 homens e 60 668 mulheres com idade 40 - 79 anos com TFGe maior ou igual a 60 mL/min/1,73 m² e sem proteinúria. O risco relativo ajustado à idade de mortalidade por DCV é mostrado para homens e mulheres.
Definição e classificação da DRC
• CKD(doença renal crônica)é diagnosticada por proteinúria, albuminúria, hematúria (nem todos os casos são renais) ou diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG).
• Os estágios da DRC são classificados de acordo com a TFG. A maioria dos laboratórios fornece uma TFG calculada, que é derivada do valor da creatinina sérica. O valor mais comumente dado é a TFG estimada (eGFR). • A DRC deve ser tratada adequadamente, dependendo de seu estágio (Fig. 3).
A Kidney Disease Improving Global Outcomes divide o estágio 3 em 3(a) e 3(b) para facilitar a intervenção terapêutica em pacientes 3(b) nos quais a disfunção renal é facilmente agravada. Além disso, a albuminúria é categorizada como normal (<30 µmol/d),="" or="" positive="" (30="" -="" 299="" µmol/d),="" and="" proteinuria="" as="" normal=""><150 µmol/d),="" mild="" (150="" -="" 490="" µmol/d)="" and="" severe="" (≥300="" µmol/d),="" i.e.="" categories="" a1,="" a2,="" and="">
Critérios diagnósticos de DRC
CKD(doença renal crônica)é definido e descrito na Tabela 2 e na Fig. 3. Inclui todas as condições mórbidas associadas à função renal reduzida indicada pela TFG ou achados persistentes que sugerem lesão renal.
Casos de dano renal:
• anormalidades urinárias, como proteinúria, incluindo microalbuminúria
• anormalidades de exames de imagem, como rim único ou rim policístico • anormalidades da bioquímica do sangue, como aquelas que indicam disfunção renal, incluindo disfunção glomerular e tubular anormal
• anormalidades dos achados histológicos. A eGFR como medida dos níveis de creatinina no sangue fornece informações vitais sobre o manejo da DRC. No entanto, a eGFR não deve ser aceita como a única medida da função renal (Tabela 3).
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DRC: Grupos de alto risco
• O fator de risco mais importante na população negra da SA para DRC(doença renal crônica)é o desenvolvimento de hipertensão essencial. Na AS, a hipertensão se desenvolve muito mais cedo do que em áreas desenvolvidas do mundo, é mais grave, geralmente não diagnosticada precocemente e muitas vezes mal tratada. Tudo isso é agravado pela baixa adesão do paciente.
• Existem também os fatores de risco usuais para o desenvolvimento de DRC: envelhecimento, história familiar de DRC(doença renal crônica)(incluindo hipertensão essencial e diabetes mellitus tipo 2 (DM)), uso habitual de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), história de achados urinários anormais e/ou função renal anormal, morfologia anormal do rim, dislipidemia, hiperuricemia, obesidade, síndrome metabólica, distúrbios autoimunes, infecções renais, síndrome nefrótica e cálculos renais.
Fig. 2. (A): Homens. (B): Mulheres. O risco relativo de morte cardiovascular associado à proteinúria e DRC. (População geral: homens 30 764, mulheres 60 668, idade 40 - 79 anos; referência: TFG maior ou igual a 60, proteinúria ( - ).) Dados, com modificação, de Irie et al.[4] (UP=proteinúria; TFG=taxa de filtração glomerular.)
Tabela 2. Definição de DRC
A. Danos renais óbvios são mostrados por exame de urina, química do sangue, imagens ou patologia do rim. A presença de albuminúria ou proteinúria é especialmente importante. Nota: Cistos renais em idosos não representam DRC, a menos que sejam resultado de doença renal policística autossômica dominante
B. TFG como fator de risco para ESRF: menor ou igual a 60 mL/min/1,73 m² para idades 40 - 49 anos e menor ou igual a 40 para idades Maior ou igual a 70 anos evidência persistente de A e/ou B para Maior ou igual a 3 meses
• No contexto da AS, a epidemia de HIV é outro fator relevante no desenvolvimento da DRC (10 por cento desses pacientes podem desenvolver DRC avançada).
• Fatores relacionados à gravidez também são importantes. Os fetos cujas mães abusam de álcool e/ou cigarros durante a gravidez ou que estão desnutridos ou imunocomprometidos estão em risco. Os bebês nascidos dessas mães têm uma alta incidência de baixo peso ao nascer (menor ou igual a 2 kg) e uma alta ocorrência de DRC grave subsequente.doença renal crônica).
• Como salvaguarda contra o desenvolvimento de DRC(doença renal crônica), as seguintes estratégias básicas devem ser implementadas:
• Todos os indivíduos com história familiar positiva (ou seja, pais ou irmãos) de hipertensão ou qualquer outra doença renal familiar devem ter sua pressão arterial (PA) verificada anualmente desde tenra idade (por exemplo, 20 anos em diante) e tratada adequadamente. A verificação da PA deve ser sempre acompanhada de teste de tira reagente de urina, e as anormalidades devem ser avaliadas por um médico.
• O mesmo se aplica aos pacientes com DM, mas a verificação deve começar em uma idade mais avançada (por exemplo, 35 anos).
• Os principais fatores de risco para os dois distúrbios acima mencionados são as aberrações alimentares no estilo de vida e, em particular, a ingestão excessiva de sódio na dieta. A obesidade, que muitas vezes é vista na SA como uma atração social, deve ser condenada e prevenida.
• A epidemia de HIV deve ser controlada por todos os meios possíveis.
• Um dos fatores causais mais importantes da deterioração da função renal em pessoas saudáveis é o envelhecimento. A partir da idade de 50 - 55 anos, a TFG diminui em aproximadamente 1,2 - 1,5 mL/min/ano. Isso exige administração cuidadosa de medicamentos com o avançar da idade, especialmente medicamentos que são amplamente excretados pelos rins.
• Se os pacientes com proteinúria fumarem, forem obesos ou desenvolverem hipertensão ou tolerância diminuída à glicose, DRC(doença renal crônica)avança mais rapidamente. Os homens correm um risco particular; eles devem ser colocados em regimes de tratamento mais rigorosos e ser obrigados a modificar seu estilo de vida.
• A obesidade (especialmente a obesidade mórbida) é um fator de risco para proteinúria, que pode resultar em ESKD – mesmo na ausência de diabetes ou hipertensão (especialmente em homens).
• A dislipidemia é um fator de risco para DCV. Embora com base em evidências escassas, foi sugerido que a dislipidemia pode promover ESKD. Por outro lado, um aumento na proteinúria está associado a um aumento da incidência e gravidade da dislipidemia, provavelmente resultando em mais proteinúria e DRC progressiva.doença renal crônica).
• Pacientes hiperuricêmicos frequentemente sofrem de distúrbios renais e vice-versa, e
estágios 4 - 5 CKD(doença renal crônica)pacientes tendem a ter hiperuricemia. Há evidências acumuladas, no entanto, de que a hiperuricemia é um fator de risco independente para aterosclerose e DRC progressiva.
• Para resumir, todos os indivíduos com história familiar positiva de distúrbios renais são potencialmente de alto risco e devem ser considerados como tal.
Fig. 3. Classificação dos estágios da DRC(doença renal crônica)(geralmente referido como CKD # onde # é classificado de acordo com a eGFR). (TFG=taxa de filtração glomerular; ESKD=doença renal em estágio final.)
Tabela 3. Interpretação da creatinina sérica
• A creatinina – não a ureia – é de importância fundamental na avaliação da TFG
• Se o teste de eGFR revelar estágio 2 de DRC (doença renal crônica), repita o teste duas vezes por ano. Se for estágio 3 ou 4, repita o teste três ou quatro vezes por ano
• Outros fatores além da TFG podem influenciar os níveis de creatinina sérica:
• idade (diminuição progressiva da TFG é fisiológica) • massa muscular (menor nas mulheres, aumentada nos homens)
• dieta, por exemplo, vegetariana
• alguns medicamentos, por exemplo, cimetidina, resultam em uma creatinina falsamente alta
• Exemplos de grandes armadilhas: • um homem musculoso com creatinina sérica de 120 µmol/L pode ter uma TFG normal
• por outro lado, uma mulher idosa magra com creatinina sérica de 90 µmol/L pode ter TFGe reduzida, por exemplo<40 ml/min/1.73="">
• Ponto de prática importante:
• Uma creatinina sérica maior ou igual a 150 µmol/L em mulheres ou 160 µmol/L em homens indica disfunção renal subjacente grave. Esses pacientes devem ser encaminhados a um nefrologista
Dezesseis prós e contras no manejo básico de pacientes com DRC
1. CKD(doença renal crônica)é definido como:
• um distúrbio renal (por exemplo, proteinúria) com ou sem comprometimento da TFG e/ou
• decreased GFR, i.e. ≤60 mL/min/1.73 m² lasting for >3 meses.
2. eGFR é calculado usando a chamada fórmula de modificação da dieta na doença renal (MDRD): eGFR mL/min/1,73 m²=32 788 ↓× creatinina sérica-1,154 × idade{{7} }.203 (× 1,210 se preto e × 0,742 se feminino)
3. A DRC é um fator de risco crítico para o desenvolvimento de DCV e ESKD.
4. Um CKD(doença renal crônica)O paciente deve ser tratado por uma equipe multidisciplinar de médicos da atenção primária e nefrologistas.
5. É desejável que os pacientes com o seguinte sejam encaminhados para nefrologistas:
• proteinúria 0,5 g/g de creatinina ou superior; ou na vareta Maior ou igual a 2 mais
• eGFR de<50 ml/min/1.73="">
• proteinúria mais hematúria maior ou igual a 1 mais .
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6. O objetivo do tratamento em casos de proteinúria é atingir níveis de<0.5 g/g="" creatinine,="" i.e.=""><500 µg/24="">
7. DRC(doença renal crônica)o manejo deve ser iniciado com modificação do estilo de vida, ou seja, cessação do tabagismo, restrição de sal e melhora da obesidade.
8. O objetivo do controle da PA é<130 0="" mmhg="" and="" should="" be="" achieved="" gradually.="" automatic="" home="" bp="" devices="" should="" be="" used="" whenever="" possible,="" and="" bp="" charts="" maintained="" and="" checked="" by="">
9. Os anti-hipertensivos de primeira escolha são os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) ou os bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA). A combinação com outros anti-hipertensivos deve ser conforme necessário, mas o ACE I ou A-II RB deve sempre ser combinado com um diurético tiazídico em pacientes negros. Os diuréticos tiazídicos (exceto a furosemida) são inativos se a TFG for<30 ml/min/1.73="">
10. Quando IECA ou BRA são usados, o médico deve estar ciente do possível risco de um leve aumento no nível de creatinina e a possível ocorrência de hipercalemia com estágio 3(b), 4 ou 5 DRC (doença renal crônica)pacientes.
11. Na nefrologia diabética, o nível alvo de HbA1C deve ser de aproximadamente 6,5% para controlar o nível de glicose no sangue.
12. O colesterol da lipoproteína de baixa densidade deve ser controlado em menos ou igual a 2,5 mmol/L.
13. O clínico geral deve consultar um nefrologista quando houver suspeita de anemia renal.
14. Os médicos devem consultar um nefrologista sempre que forem considerados agentes estimulantes da eritropoiese.
15. O médico deve reduzir a dose ou estender o intervalo de administração, dependendo da função renal, ao administrar medicamentos realmente excretados.
16. AINEs, meios de contraste e diuréticos são fatores de risco de alto grau para um declínio (geralmente permanente) na função renal em pacientes com DRC avançada (doença renal crônica). O mesmo ocorre ocasionalmente com o uso de ECA I e A-II RB nos estágios 4 e 5 da DRC, especialmente em populações idosas, hipertensas ou diabéticas.
Referências
1. Mayosi BM, Flisher AJ, Lalloo UG, Sitas F, Tollman SM, Bradshaw D. O fardo das doenças não transmissíveis na África do Sul. Lancet 2009;374(9693):934-947. [http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(09)61087-4]
2. Sociedade Japonesa de Nefrologia. Diretrizes Japonesas. Clin Exp Nephrol 2009;13(3):192-248. [http://dx.doi.org/10.1007/s10157-009-0188-0] http://link.springer.com/article/10.1007/s10157-009-0131-4/ fulltext.html (acessado em 30 de janeiro de 2015) . 3. Vá AS, Chertow GM, Ventilador D, McCulloch CE, Hsu CY.Doença renal crônicae os riscos de morte, eventos cardiovasculares e hospitalização. N Engl J Med 2004;351:1296-1305.
4. Irie F, Iso H, Sairenchi T, et al. As relações de proteinúria, creatinina sérica, taxa de filtração glomerular com mortalidade por doença cardiovascular na população geral japonesa. Kidney Int 2006;69(7):1264- 1271.
