Interpretação das diretrizes da ADA edição 2022 para diagnóstico e tratamento da nefropatia diabética Pontos de atualização recomendados

A American Diabetes Association (ADA) Diabetes Medical Diagnosis and Treatment Standards, que é atualizada anualmente, é uma das diretrizes mais influentes para o diagnóstico e tratamento do diabetes. Em comparação com a versão 2021 das diretrizes, a versão 2022 das diretrizes tem um capítulo separado sobre "doença renal crônica (DRC) e gerenciamento de risco" para diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e fez atualizações importantes. Agora vamos explicar os pontos atualizados.

1. Escolha de medicamentos hipoglicemiantes

A nova diretriz recomenda a aplicação inicial de inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2i) ou peptídeo semelhante ao glucagon-1 agonista do receptor (GLP-1RA) para terapia hipoglicêmica em pacientes com DM2 e DRC, e de acordo com com ou sem metformina, conforme necessário. Pela primeira vez, o estado hipoglicêmico inicial de SGLT2i ou GLP-1RA em pacientes com DM2 com DRC é maior do que o da metformina, especialmente SGLT2i.

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Por muitos anos, a metformina tem sido o medicamento recomendado para o tratamento inicial do controle do açúcar no sangue do DM2. Nos últimos anos, com o enriquecimento contínuo de evidências baseadas em evidências, foi demonstrado que o tratamento com SGLT2i ou GLP-1AR pode reduzir a proteinúria, retardar a progressão da função renal e reduzir O papel dos eventos cardiovasculares tem um impacto significativo vantagem em comparação com os hipoglicemiantes tradicionais.

Portanto, para pacientes com DM2 e DRC [especialmente relação albumina/creatinina urinária (UACR) maior ou igual a 300 mg/g ou/e taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) menor ou igual a 60 ml/min/1,73m2] , a nova versão das diretrizes, independentemente da glicemia Se a situação estiver controlada, deve-se administrar o SGLT2i, que pode retardar a progressão da DRC e reduzir o risco de insuficiência cardíaca. O SGLT2i pode ser mais eficaz em pacientes com alto risco de progressão da DRC. Além disso, ensaios clínicos randomizados não encontraram risco aumentado de lesão renal aguda com o uso de SGLT2i.

Se o risco cardiovascular for o principal fator em pacientes com DM2 e DRC, recomenda-se o uso de GLP-1RA, que pode reduzir o risco de eventos cardiovasculares e hipoglicemia, e reduzir a proteinúria, que pode retardar a progressão da doença CKD. Alguns RAs GLP-1 requerem ajuste de dose quando a eGFR diminui (exceto liraglutida, dulaglutida e semaglutida).

2. Para relaxar a faixa eGFR de SGLT2i para pacientes com DM2 e DRC

For patients with T2DM combined with CKD or diabetic kidney disease (DKD), the new guideline recommends the use of SGLT2i when UACR≥300 mg/g and eGFR≥25 ml/min/1.73 m2, to delay the progression of CKD and reduce cardiovascular events; while the old guideline eGFR application The range is >30 ml/min/1,73m2.

Esta atualização é baseada em novos resultados do estudo DAPA-CKD de pesquisa clínica. O estudo CREDENCE anterior incluiu pacientes com DM2 com 30 TFG menor ou igual a 90 ml/min/1,73m2 e UACR maior ou igual a 300 mg/g, mostrando que o SGLT2i pode reduzir a proteinúria, retardar a progressão da DRC, e reduzir eventos cardiovasculares; enquanto DAPA-CKD Os sujeitos da pesquisa eram pacientes com DM2 com 25 TFG menor ou igual a 75 ml/min/1,73m2 e UACR maior ou igual a 300 mg/g, e o efeito de retardar a progressão de DRC e redução de eventos cardiovasculares também foram obtidos. Diante disso, a ADA relaxou ainda mais a faixa de eGFR no tratamento de SGLT2i de pacientes diabéticos com DRC ou DKD.

SGLT2i é uma classe de medicamentos hipoglicemiantes que aumentam a excreção de glicose pelos rins. À medida que a eGFR diminui, a eficácia hipoglicemiante desses medicamentos diminui. Para o tratamento hipoglicêmico, geralmente é recomendado nas instruções de medicamentos de vários SGLT2i que a população de aplicação do SGLT2i seja pacientes com DM2 com eGFR maior ou igual a 45 ml/min/1,73m2.

No entanto, no estudo de T2DM combinado com CKD ou DKD, descobriu-se que pacientes diabéticos com eGFR<45 ml/min/1.73m2 were treated with SGLT2i, which can reduce proteinuria, delay CKD progression, reduce cardiovascular events and eGFR≥45 ml/min/1.73 The m2 population is the same, indicating that its effects of reducing proteinuria and delaying the progress of renal function are independent of the hypoglycemic effect.

3. Finerenona, antagonista do receptor mineralocorticóide não esteróide recomendado para pacientes com DM2 e DRC

A finerenona é um novo tipo de antagonista dos receptores mineralocorticoides (ARM) não esteróides. O estudo FIDELIO-DKD mostrou que, em comparação com o placebo, a finerenona reduziu significativamente o nível de proteinúria em pacientes com DM2 e DRC, reduziu o desfecho composto renal (HR 0,82, IC 95 por cento: {{6} },73~0,93, P{{10}}.001) e endpoint composto cardiovascular. Endpoint (HR 0.86, 95 por cento CI: 0,75~0,99, P=0.03).

Portanto, para pacientes com DM2 com DRC, se houver risco aumentado de eventos cardiovasculares ou progressão da DRC ou SGLT2i não puder ser usado, a ADA recomenda o uso de finerenona para retardar a progressão da DRC e reduzir os eventos cardiovasculares.

4. Otimizar o controle da pressão arterial e reduzir a variabilidade da pressão arterial pode ajudar a reduzir o risco de DRC ou retardar a progressão da doença renal

A diretriz de 2022 enfatiza que alcançar o controle estável da pressão arterial e reduzir a variabilidade da pressão arterial pode reduzir o risco de DKD e retardar a progressão do diabetes complicado com DRC. Continuar a recomendar o uso de IECA ou BRA e, ao mesmo tempo, recomenda-se monitorar os níveis de potássio no sangue para reduzir o risco de hipercalemia. Deve-se notar que IECA e BRA devem ser usados ​​na dose máxima tolerada, e doses baixas não podem fornecer benefício clínico renal. A dose máxima tolerada de IECA e BRA pode efetivamente reduzir a mortalidade e retardar o progresso da DRC. A aplicação de IECA e BRA não deve ser excessivamente limitada pelo aumento da creatinina sérica. Quando o aumento da creatinina sérica estiver dentro de 30% e não houver hipercalemia associada, a terapia de bloqueio do SRA deve ser continuada.

A eGFR de pacientes diabéticos inscritos em estudos clínicos existentes de IECA ou BRA são todos maiores ou iguais a 30 ml/min/1,73m2; no entanto, estudos recentes mostraram que pacientes com eGFR menor ou igual a 30 ml/min/1,73m2 continuaram a usar IECA/BRA em comparação com aqueles que pararam de usar A taxa de mortalidade foi menor, sugerindo que pacientes com eGFR menor ou igual a 30 ml/min/1,73m2 poderiam se beneficiar do uso continuado de IECA e BRA.

5. Para retardar a progressão da DRC, recomenda-se que pacientes com DM2 com UACR maior ou igual a 300 mg/g reduzam UACR maior ou igual a 30 por cento

Por muito tempo, o desfecho clínico para avaliar se uma determinada estratégia de tratamento traz benefício renal é a insuficiência renal em estágio terminal, e a duplicação do nível de creatinina sérica e a redução da eGFR em mais de 40% são considerados desfechos substitutos eficazes para desfechos clínicos . Muitos estudos nos últimos anos mostraram que em pacientes com DRC com UACR maior ou igual a 300 mg/g, se a proteinúria for reduzida em mais de 30%, ela pode efetivamente retardar a progressão da DRC e reduzir a insuficiência renal terminal.

After discussion by a scientific working group jointly supported by the US Food and Drug Administration (FDA) and the European Medicines Agency (EMA), a decrease in urinary albumin >30 por cento da linha de base foi reconhecido como um substituto válido para benefício renal. Portanto, a nova versão das diretrizes da ADA recomenda retardar a progressão da DRC e reduzir a UACR maior ou igual a 30 por cento.

Em resumo, a versão 2022 das diretrizes da ADA coloca mais ênfase na praticabilidade e operabilidade clínica, e as medidas clínicas são determinadas de acordo com o estadiamento da DRC, o que é conveniente para a implementação clínica. Em particular, recomenda-se que SGLT2i, finerenona e bloqueio do SRA na dose máxima tolerada possam alcançar maiores benefícios clínicos na DRC.

para mais informações:ali.ma@wecistanche.com