Diante dos pacientes com Covid 19, os nefrologistas devem dominar esses pontos-chave do tratamento!

Em primeiro lugar, em princípio, o tratamento de casos leves de pneumonia coronariana nova é completamente diferente do tratamento de casos graves. Atualmente, o tratamento leve preconiza principalmente o autotratamento em casa, enquanto o núcleo do tratamento grave é o tratamento de suporte, ou seja, ajustar o suprimento de oxigênio de acordo com a condição respiratória do paciente, ajustar a reposição de fluidos de acordo com a condição volêmica do paciente, e simultaneamente realizar infecção antiviral, anticoagulação e outros tratamentos. As medidas de tratamento específicas são como segue.

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Tratamento convencional

1. Oxigenoterapia

O sistema respiratório é o principal órgão-alvo atacado pelo novo vírus da pneumonia coronariana. A hipoxemia é um elo fundamental no tratamento de novas infecções por pneumonia coronariana. Clinicamente, é necessário o uso de vários métodos de oxigenoterapia para pacientes com hipoxemia, baseados em monitoramento rigoroso e avaliação dinâmica. Melhorar rapidamente o estado hipóxico do paciente e fornecer uma base para outros tratamentos. Para pacientes hipoxêmicos com saturação de oxigênio<93% or Pa0/FiO2 between 200 and 300 mmHg, the following treatments can be selected.

(1) Inalação de oxigênio por cânula nasal: O fluxo de oxigênio geralmente não ultrapassa 5 L/min; a manutenção refere-se à saturação de oxigênio > 93 por cento.
(2) Ordinary face mask oxygen therapy: If nasal cannula oxygen inhalation cannot maintain finger oxygen saturation >93 por cento, a oxigenoterapia com máscara facial pode ser considerada e recomenda-se que a taxa de fluxo de oxigênio seja controlada em 5-10 L/min.
(3) Oxigenoterapia nasal de alto fluxo: quando o desconforto respiratório e/ou a hipoxemia do paciente não melhorarem após receber uma cânula nasal ou inalação de oxigênio por máscara, deve-se usar a oxigenoterapia nasal de alto fluxo. Pacientes com pneumonia grave/crítica por COVID-19 cujo grau de gravidade é inferior a 93% também podem usar diretamente a oxigenoterapia nasal de alto fluxo. Durante o período de tratamento, o impulso respiratório espontâneo do paciente deve ser monitorado de perto. Oxigenoterapia e ajustes relacionados ao tratamento.
(4) Ventilação mecânica: para pacientes com hipoxemia cujo Pa0/Fi02 é 150-200 mmHg, a ventilação mecânica não invasiva pode ser tentada para dar suporte ao tratamento. Se a hipóxia ainda não melhorar ou até piorar, Pa0/FiO<150 mmHg, invasive mechanical ventilation should be given in time. The setting principles of invasive mechanical ventilation modes and parameters should follow the lung-protective mechanical ventilation strategy. The setting principles of the dry number should follow the lung-protective mechanical ventilation strategy. For patients with moderate to severe acute respiratory distress syndrome, or when Fi02 continues to be higher than 50%, lung recruitment therapy can be tried, and according to the responsiveness of the patient's lung recruitment, it is decided whether to perform repeated lung recruitment maneuvers.

2. tratamento antiviral

Para pacientes com COVID-19 ácido nucleico positivo por menos de 5 dias e sem contra-indicações, como disfunção hepática e renal, nematevir/ritonavir pode ser usado para tratar anticorpos IgM e IgG específicos, especialmente anticorpos IgG podem ter um efeito neutralizante, É benéfico para limpar o vírus e promover a recuperação. Para pacientes com IgG menor que 10 mg/L, anticorpos neutralizantes e imunoglobulinas específicas podem ser usados ​​para tratamento. Para pacientes com fatores de alto risco, alta carga viral e rápida progressão da doença, o plasma convalescente pode ser usado no estágio inicial do curso da doença, e a dose de infusão é 200-500 mL (4-5 mL/ kg). Condições individuais e carga viral, etc., decidem se a reinfusão deve ser feita.

3. Terapia imunomoduladora

Com base nos resultados de grandes ensaios clínicos randomizados, como RECOVERY, uma pequena dose (5 mg de dexametasona ou uma dose equivalente de outros glicocorticóides) e um curto período de tratamento (dentro de 10 dias) terapia com glicocorticóides. A timofasina (timosina 1) é um imunomodulador clínico comumente usado. Para pacientes com baixa contagem absoluta de linfócitos, a timosina pode ser usada para tratamento. Para pacientes graves/críticos com COVID-19, imunoglobulina humana intravenosa 5-20 g/d pode ser administrada. No entanto, o uso de imunoglobulina humana pode levar a insuficiência renal e eventos trombóticos em pacientes, portanto, deve ser usado com cautela em pacientes com estado de hipercoagulabilidade, e a função dos órgãos dos pacientes deve ser monitorada de perto durante o uso.

4. Terapia anticoagulante

Estudos relacionados mostraram que a incidência de tromboembolismo venoso em pacientes com nova pneumonia coronariana durante a hospitalização pode chegar a 26%. Com base no mecanismo patogênico da COVID-19, a terapia medicamentosa anticoagulante deve ser administrada a pacientes com COVID-19 sem tendência a sangramento, e o monitoramento da função de coagulação e a triagem de trombose venosa profunda devem ser realizados rotineiramente para pacientes de alto risco . A heparina de baixo peso molecular é a primeira escolha para terapia anticoagulante. Os pacientes podem ser tratados com heparina não fracionada. Quando ocorre um evento tromboembólico em um paciente, o tratamento como a trombólise deve ser realizado de acordo com as diretrizes correspondentes.

Prevenção e tratamento de doenças renais e pacientes em hemodiálise

Para pacientes com COVID-19 com doença renal subjacente ou comprometimento da função renal, é necessário ter em mente o princípio de "duas avaliações, uma indicação e dois tratamentos" com base no manejo de rotina, ou seja, priorizar avaliar se a função renal é normal e se há sintomas de insuficiência renal, necessidade imediata de diálise, tratamento durante a diálise e manejo de complicações, conforme segue:

1. Avaliação da função renal: A função renal de pacientes com nova pneumonia coronariana deve ser avaliada após a admissão. Se o paciente atrasou a diálise, o nitrogênio ureico no sangue e a creatinina sérica aumentam significativamente, e o tratamento de diálise deve ser providenciado a tempo.
2. Avaliação das complicações da insuficiência renal: A avaliação das complicações da insuficiência renal inclui função cardíaca, eletrólitos (especialmente potássio no sangue), equilíbrio hídrico e ácido-básico, pressão arterial, função gastrointestinal, anemia, nutrição, etc.
3. Indicações para diálise de emergência: Em pacientes com hemodiálise de manutenção que não fazem diálise há muito tempo, a creatinina sérica aumenta significativamente e eles desenvolvem insuficiência cardíaca esquerda aguda, hipercalemia, acidose grave, combinada com sangramento gastrointestinal causado por uremia, complicações como encefalopatia urêmica requerem diálise de emergência imediata.
4. Tratamento de hemodiálise: Para pacientes com uremia que vêm ao hospital pela primeira vez, a terapia renal substitutiva contínua deve ser realizada imediatamente, e o hospital de diálise original deve ser questionado sobre as informações relevantes dos pacientes em diálise (especialmente sobre o vírus da hepatite B, vírus da hepatite C, HIV adquirido em humanos, sífilis, etc.). Depois que as informações sobre o vírus do paciente são esclarecidas, a hemodiálise regular ou a terapia renal substitutiva contínua podem ser selecionadas de acordo com a situação específica do paciente.
5. Tratamento de complicações crônicas de pacientes em diálise de manutenção: (1) Para complicações crônicas de pacientes em diálise de manutenção, como hipertensão, doença cardiovascular, anemia, desequilíbrio hidroeletrolítico ácido-base, infecção, etc. Guia para tratamento ativo. (2) Para pacientes que não fazem diálise há muito tempo, atenção especial deve ser dada. Recomenda-se o uso de inibidores da bomba de prótons e agentes protetores da mucosa gástrica para proteger o estômago e prevenir sangramento gastrointestinal. (3) Para pacientes com complicações de uremia (como hipercalemia, acidose metabólica, insuficiência cardíaca, descarga gastrointestinal, etc.), consulte as diretrizes de tratamento correspondentes.

Tratamento de nova infecção por pneumonia coronariana em pacientes com insuficiência renal

Para pacientes em hemodiálise de manutenção infectados com COVID-19, é mais importante manter a diálise regular, e os pacientes devem ser tratados pelo "Protocolo de diagnóstico e tratamento para pneumonia por novo coronavírus (Nona edição de avaliação)". Pacientes em hemodiálise de manutenção não foram vacinados contra a nova vacina da coroa e são um grupo de alto risco para nova pneumonia coronariana grave. No manejo clínico, além das estratégias de tratamento convencionais, como oxigenoterapia, oxigenoterapia nasal de alto fluxo, fator estimulador de granulócitos-macrófagos humanos recombinantes, timosina, gamaglobulina e outros tratamentos de suporte, é necessário observar atentamente as alterações no condição do paciente, incluindo o seguinte:

(1) Monitore de perto o novo limiar de circulação de ácido nucleico do coronavírus, índice de oxigenação, contagem de linfócitos, D-dímero, imagens de TC de tórax, etc.

(2) Para pacientes sem infiltração pulmonar encontrada na admissão, a imagem do tórax deve ser reexaminada após 3 a 5 dias.

(3) If the patient's chest imaging features support the manifestation of new coronary pneumonia at the time of admission, the patient should be treated in the prone position immediately (>16 h/d), e a TC de tórax deve ser reexaminada dentro de 72 horas para determinar se o derrame pulmonar progrediu. Se houver progresso, glicocorticóides de curto prazo, plasma convalescente e nova imunoglobulina humana específica da coroa podem ser administrados de acordo com a condição.

(4) Preste atenção ao tratamento nutricional dos pacientes, garanta o suprimento diário de energia dos pacientes, previna e trate ativamente as complicações e evite infecções bacterianas ou fúngicas secundárias. Se a condição do paciente piorar, ele deve ser imediatamente transferido para a UTI para tratamento adicional de suporte à função dos órgãos.

(5) Como os pacientes são propensos a hipercoagulação após a infecção com a nova coroa, recomenda-se que, com base na anticoagulação de hemodiálise de rotina, a anticoagulação de heparina de baixo peso molecular e baixa dose seja adicionada em dias sem diálise, e a tendência de sangramento deve ser cuidadosamente observado.

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