Impacto da terapia de substituição renal na mortalidade e nos resultados renais em pacientes gravemente enfermos com lesão renal aguda: um estudo de coorte de base populacional na Coreia entre 2008 e 2015V Ⅱ

3. Resultados

Foram analisados ​​124.182 pacientes de UTI com diagnóstico de LRA: 56,5%, 12,2% e 31,3% nos grupos controle, diálise e TRSC, respectivamente (Tabela1). A proporção média de pacientes com LRA que receberam CRRT foi de 31,1% durante o período do estudo, que aumentou continuamente de 24,1% em 2008 para 36,7% em 2014. Durante o mesmo período, a taxa de mortalidade hospitalar de pacientes que receberam CRRT aumentou em 1. % (58,9–59,7%) (Figura2). 

Tabela 1.Características do paciente.

Os valores são números e proporções, exceto idade, índice de Charlson (média e desvio padrão) e custo total (mediana e intervalo interquartil). TRSC, terapia renal substitutiva contínua; ECMO, oxigenação por membrana extracorpórea. A diálise foi definida como hemodiálise intermitente e diálise peritoneal. * USD 1=KRW 1.158 (taxa de câmbio em 1º de dezembro de 2015)

A média de idade dos pacientes (DP) foi de 67,1 ± 15,2 anos e 59,2% dos pacientes eram homens. Os grupos de diálise e CRRT incluíram pacientes mais jovens (controle vs. diálise e CRRT: 69,4% vs. 64,5% e 64,0%, p < 0.0{{2{{ 24}}}}1), tinham maior probabilidade de incluir homens (57,4% vs. 60,1% e 62,0%, p < 0,001), tinham uma proporção maior de pré- doenças renais existentes (11,0% vs. 39,3% e 19,2%, p < 0,001) e apresentaram internações mais frequentes em hospitais terciários (28,8% vs. 40,6% e 57,5%, p < 0,001) do que o grupo controle. Entre os três grupos, VM (80,3%), ECMO (5,1%) e drogas vasopressoras (49,5%) foram mais utilizadas no grupo TRSC.

CLIQUE AQUI PARA OBTER CISTANCHE PARA TRATAMENTOS DE DRC

A taxa de mortalidade hospitalar foi significativamente maior no grupo CRRT do que nos grupos controle e diálise (controle vs. diálise vs. CRRT; 30,8% vs. 24,4% vs. 59.{{7} }%;p < 0.001) (Tabela 2). Mesmo após ajuste para vários fatores de confusão, o grupo CRRT teve uma mortalidade hospitalar significativamente maior do que os grupos controle e diálise (totalmente ajustado ou comparado com o grupo controle 2.{{50}}4 (IC 95% , 1,98–2,11, p <0,001)). Quando a associação entre TRS e mortalidade hospitalar foi avaliada dependendo da doença renal pré-existente, o grupo CRRT apresentou um risco significativamente maior de mortalidade hospitalar em ambos os subgrupos (totalmente ajustado ou comparado com o grupo controle; 2,10 (95 IC %, 2,03–2,17) no subgrupo sem doença renal pré-existente vs. 1,70 (IC 95%, 1,56–1,84) no subgrupo com doença renal pré-existente). No grupo de diálise, a mortalidade hospitalar do subgrupo sem doença renal pré-existente foi comparável à do grupo controle (totalmente ajustada ou comparada com o grupo controle 0,98 (IC 95%, 0,93–1,03)). No entanto, o subgrupo de diálise com doença renal pré-existente apresentou menor mortalidade hospitalar (OR totalmente ajustada em comparação com o grupo controle 0,67 (IC 95%, 0,61–0,74)).

O tempo médio de internação hospitalar entre os sobreviventes (n=77.185) foi de 17 dias (IQR, 9–31), 25 dias (IQR, 14–43) e 29 dias (IQR, 16–53) no controle grupos , diálise e CRRT, respectivamente (Tabela 3). O grupo de diálise teve maior probabilidade de passar mais tempo no hospital e na UTI do que o grupo de controle. O tempo de permanência na UTI no grupo CRRT foi 43% mais longo do que no grupo controle. A associação entre TRS e LOS foi consistente independentemente de doenças renais pré-existentes.

Em todos os pacientes que receberam alta, o acompanhamento médio dos pacientes com LRA foi de 365 dias (IQR 128-365 dias). Durante os 47.141,1 pessoas-ano do período de acompanhamento, 3.433 (4,45%) pacientes progrediram para DRT (taxa de incidência de 72,8/1000 pessoas-ano). A taxa de incidência de DRCT foi maior nos grupos de diálise e CRRT do que no grupo controle (grupos controle vs. diálise vs. CRRT; 16,2 vs. 463,8 vs. 126,5 por 1.000 pessoas-ano). Nas análises de sobrevida de Kaplan-Meier, a incidência cumulativa de DRCT foi significativamente maior no grupo de diálise do que nos grupos controle e CRRT (teste log-rank, p < 0,001) (Figura 3).

Figura 2. Tendências anuais de lesão renal aguda e mortalidade hospitalar de acordo com a modalidade de terapia renal substitutiva: (a) Barras e linhas representam os números absolutos e a proporção de pacientes críticos com LRA entre todos os pacientes da unidade de terapia intensiva, respectivamente. A proporção de pacientes que receberam CRRT aumentou de forma constante de 24,1% em 2008 para 36,7% em 2014.; (b) Barras e linhas representam o número absoluto de mortes e a mortalidade de pacientes gravemente enfermos com LRA, a taxa de mortalidade de pacientes que receberam CRRT aumentou 1% durante 7 anos (58,9% em 2008 e 59,7% em 2014)

Em comparação com o grupo de controle, os HRs ajustados por idade e sexo para DRT foram 25,48 (IC 95%, 21,30–30,48) e 7,74 (IC 95%, 6,59–9,10) nos grupos de diálise e CRRT, respectivamente. Essa associação permaneceu significativa após ajuste adicional para múltiplos fatores de confusão (FC totalmente ajustada em comparação com o grupo controle: 17,67 (IC 95%, 15,06–20,72) no grupo de diálise e 7,28 (IC 95%, 6,29–8,41) no grupo CRRT) (Tabela 4). Em pacientes com doença renal pré-existente, o risco de DRCT nos grupos de diálise e CRRT foi maior do que no grupo controle (FC totalmente ajustada em comparação com o grupo controle; grupos de diálise vs. CRRT, 15,15 (IC 95%, 12,88). –17,83) vs. 5,83 (IC 95%, 4,89–6,96); p < 0,001). Em pacientes sem doença renal pré-existente, o risco de DRCT foi ainda maior nos grupos de diálise e CRRT do que no grupo controle (FC totalmente ajustada; grupos de diálise vs. CRRT, 20,06 (IC 95%, 16,06–25,05) vs. 8.86 (IC 95%, 7,30–10,76); p < 0,001).

Tabela 2. Risco de mortalidade hospitalar segundo modalidades de TRS e doença renal pré-existente.

Os valores são números e proporções, exceto idade, índice de Charlson (média e desvio padrão) e custo total (mediana e intervalo interquartil). TRSC, terapia renal substitutiva contínua; ECMO, oxigenação por membrana extracorpórea. A diálise foi definida como hemodiálise intermitente e diálise peritoneal. * USD 1= KRW 1.158 (taxa de câmbio em 1º de dezembro de 2015).

Figura 3. Incidência acumulada de doença renal terminal (DRCT) de acordo com a modalidade de terapia renal substitutiva: Todos os pacientes (a); pacientes com doença renal pré-existente (b); e pacientes sem doença renal pré-existente (c); o risco de DRCT foi maior no grupo de diálise com doença renal pré-existente.

Tabela 3. Tempo de permanência hospitalar e na UTI segundo modalidades de TRS e doença renal pré-existente.

UTI, unidade de terapia intensiva; TRS, terapia renal substitutiva; TRSC, terapia renal substitutiva contínua; IIQ, intervalo interquartil; IC, intervalo de confiança. a Ajustado para diferenças no tipo de hospital, histórico de comorbidade (infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, doença vascular periférica, doença cerebrovascular, doença reumatológica, doença hepática, diabetes, doença renal (ajustado apenas no grupo geral), câncer, AIDS/HIV ), ventilador mecânico, drogas vasopressoras e oxigenação por membrana extracorpórea. b As proporções e o IC de 95% foram estimados a partir de regressão linear com uma variável transformada em log como resultado.

Tabela 4. Risco de doença renal terminal (DRCT) segundo modalidades de TRS e doença renal pré-existente.

TRS, terapia renal substitutiva; CRRT, terapia de substituição renal contínua. O modelo 1 foi ajustado para idade e sexo. O modelo 2 foi ainda ajustado para tipo de hospital, histórico de comorbidade (infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, doença vascular periférica, doença cerebrovascular, doença reumatológica, doença hepática, diabetes, doença renal (ajustado apenas no grupo geral), câncer, AIDS/HIV ), ventilador mecânico, drogas vasopressoras e oxigenação por membrana extracorpórea.

4. Discussão

Este estudo investigou os resultados gerais da LRA, dependendo do tipo de TRS e da doença renal pré-existente em pacientes adultos gravemente enfermos, usando uma coorte nacional de base populacional na Coreia durante um período de 7-anos. O grupo CRRT apresentou um risco significativamente maior de mortalidade hospitalar, enquanto o grupo de diálise apresentou menor mortalidade hospitalar do que o grupo controle. Especificamente, entre os pacientes sem doença renal pré-existente, a mortalidade hospitalar foi maior no grupo CRRT, e a incidência de DRCT também foi maior nos grupos de diálise e CRRT do que no grupo controle. Esses resultados sugerem que a LRA grave que se desenvolve como consequência da falência de múltiplos órgãos pode exercer um impacto criticamente adverso na sobrevida do paciente e nos resultados renais. Além disso, a menor mortalidade hospitalar no grupo de diálise pode indicar a importância da TRS adequada no tratamento da LRA em pacientes gravemente enfermos.

Estudos prospectivos randomizados anteriores comparando os efeitos da diálise e da CRRT não mostraram diferença na mortalidade entre as duas modalidades de tratamento [19–21]. Uma meta-análise de 30 ensaios clínicos randomizados e oito estudos de coorte prospectivos não encontrou diferença na mortalidade por todas as causas entre pacientes tratados com hemodiálise intermitente e aqueles tratados com CRRT [22]. Em uma meta-análise recente de 21 estudos, a modalidade de TRS não foi associada à mortalidade hospitalar e na UTI [23]. De acordo com um estudo retrospectivo de coorte pareado de base populacional comparando desfechos de acordo com CRRT e hemodiálise (pacientes pareados por propensão sem diferença na ventilação mecânica, número de dias entre a hospitalização e o início da TRS e características basais), não houve diferença na mortalidade entre os dois grupos [24]. Em contraste com esses relatos, nossos resultados mostraram que o grupo CRRT apresentou mortalidade significativamente maior do que os grupos controle e diálise. Na prática clínica, a CRRT tem sido preferencialmente utilizada em pacientes com LRA com sinais vitais instáveis ​​ou condições médicas gerais precárias; assim, espera-se que esses pacientes apresentem maior taxa de mortalidade. Além disso, em um estudo de coorte observacional de 8-ano realizado por De Corte et al., os não sobreviventes apresentaram piores perfis de gravidade da doença, e a CRRT como modalidade inicial de TRS foi associada à mortalidade em longo prazo [25]. Em nosso estudo, embora não tenha sido possível obter escores de gravidade diretamente de nosso banco de dados, ECMO, ventilação mecânica e vasopressor foram utilizados com mais frequência no grupo CRRT do que nos grupos diálise ou controle, sugerindo que os pacientes com escores de gravidade mais elevados foram incluído no grupo CRRT. Ao contrário de outros estudos anteriores, sem diferença na mortalidade entre o grupo de diálise e o grupo de CRRT, o grupo de CRRT em nosso estudo apresentou maior mortalidade. Acreditamos que nosso resultado foi mais representativo da prática do mundo real, refletindo a gravidade geral dos pacientes.

Poucos estudos investigaram o impacto da doença renal pré-existente e da modalidade de TRS nos desfechos de LRA entre pacientes gravemente enfermos. Em nosso estudo, o grupo em diálise com doença renal pré-existente apresentou menor mortalidade hospitalar do que o grupo controle. Um estudo de coorte prospectivo de LRA em pacientes gravemente enfermos relatou que pacientes com doença renal pré-existente apresentavam uma taxa de mortalidade mais baixa, mas eram mais propensos a serem dependentes de diálise na alta hospitalar [26]. Sabe-se que a DRC aumenta a suscetibilidade à LRA, e a LRA na DRC está associada a um pior resultado renal [27]. Pacientes com doença renal pré-existente podem levar um tempo relativamente mais curto para atingir as indicações de TRS durante o curso da LRA, ou a TRS precoce pode ser considerada com base em seu histórico médico de doença renal. Nossa hipótese é que a falência de múltiplos órgãos pode ser mais frequente em pacientes com LRA sem doença renal pré-existente, e a TRS pode ser realizada relativamente mais cedo em pacientes com doença renal pré-existente, resultando em redução da mortalidade hospitalar em nossa população de estudo. Além disso, a mortalidade no dia 60 foi significativamente maior em pacientes que receberam TRS tardiamente (61,8%) do que naqueles que receberam TRS precoce (48,5%) no estudo Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury (AKIKI) [28], o que apoia nossa hipótese. O estudo Iniciação precoce versus tardia da terapia de substituição renal em pacientes criticamente doentes com LRA (ELAIN) também demonstrou que o início precoce da TRS reduziu significativamente a mortalidade por todas as causas em 90-dias e 1-anos em comparação com o início tardio da TRR [29,30].

Além disso, alterações intrarrenais em nível molecular, celular e tecidual relacionadas a doenças renais pré-existentes parecem afetar não apenas a gravidade da LRA, mas também o grau do processo de reparo renal, incluindo a fibrose [6]. Estudos anteriores relataram que a LRA contribui para a deterioração da função renal em pacientes com DRC [31,32]. Em um estudo de coorte retrospectivo incluindo pacientes com mais de 67 anos, aqueles com LRA na DRC apresentaram um risco significativamente maior de DRC do que aqueles com LRA ou DRC isoladamente [26]. Além disso, em um estudo de coorte de 9.425 pacientes com LRA pós-operatória, pacientes com doença renal pré-existente apresentaram riscos mais elevados de mortalidade a longo prazo e dependência de diálise do que aqueles sem doença renal pré-existente [32]. Além disso, em vários estudos, o grupo CRRT apresentou melhor recuperação renal e menor taxa de dependência de diálise do que o grupo de diálise [24,33–36]. Da mesma forma, nossos resultados mostraram que a incidência cumulativa de DRCT foi maior no grupo de diálise do que no grupo de CRRT, especialmente no subgrupo com doença renal pré-existente. A taxa de incidência de DRCT foi significativamente maior em pacientes com doença renal pré-existente, independentemente da modalidade de TRS recebida. No entanto, o grupo de diálise apresentou menor mortalidade hospitalar do que o grupo controle. Esses resultados apoiam a importância clínica da TRS oportuna para melhorar a sobrevida de pacientes gravemente enfermos com LRA, embora a diálise de manutenção reduza a qualidade de vida e aumente a carga de custos médicos [37]. Nossos resultados também sugerem a necessidade de mais estudos com foco nos resultados globais da LRA em pacientes gravemente enfermos, estratificados pela presença de doença renal pré-existente.

Este estudo tem várias limitações. Primeiro, dados clínicos detalhados, como etiologia da LRA, creatinina sérica e volume urinário, não puderam ser analisados ​​devido às limitações inerentes ao banco de dados do registro nacional utilizado em nosso estudo. No entanto, o objetivo principal deste estudo foi comparar resultados difíceis, como mortalidade hospitalar e o risco de desenvolvimento de DRC, dependendo da aplicação de TRS ou modalidades de TRS. Embora uma definição contemporânea de LRA baseada em consenso não possa ser usada, acreditamos que nosso grande banco de dados foi suficiente para investigar o objetivo principal do nosso estudo. Em segundo lugar, os escores gerais de gravidade dos pacientes gravemente enfermos, como os escores de avaliação sequencial de falência de órgãos (SOFA) e de fisiologia aguda e avaliação de saúde crônica (APACHE), não foram medidos. No entanto, considerando que VM, ECMO e drogas vasopressoras foram utilizadas com mais frequência no grupo CRRT do que no grupo diálise, o grupo CRRT pareceu incluir pacientes com instabilidade hemodinâmica e piores condições médicas. Diferentemente de estudos anteriores que mostraram mortalidade semelhante nos grupos de CRRT e diálise, nosso estudo mostrou maior mortalidade no grupo de CRRT após ajuste para variáveis ​​de confusão. Acreditamos que nosso estudo revela diferença na mortalidade entre pacientes críticos com LRA de acordo com a modalidade de TRS no mundo real. Terceiro, a definição de “doença renal” baseou-se em códigos de diagnóstico. O departamento do NHIS audita regularmente os sinistros do sistema de seguro de saúde coreano, e o governo oferece cobertura de seguro especial avaliando os procedimentos e tratamentos de acordo com os códigos de doenças. Portanto, nosso banco de dados HIRA é considerado confiável e tem sido amplamente utilizado para fins de pesquisa [10].

Apesar dessas limitações, nosso estudo tem pontos fortes clinicamente importantes, incluindo o desenho do estudo e os métodos estatísticos baseados na análise de uma grande coorte populacional. Isto permite um relatório significativo da mortalidade e progressão para DRC, considerando tanto as modalidades de TRS disponíveis como a presença de doença renal pré-existente. Além disso, os tratamentos médicos associados a condições relevantes de pacientes críticos, como VM, ECMO e medicamentos vasopressores, foram analisados ​​de forma abrangente.

5. Conclusões

Entre os pacientes gravemente enfermos com LRA na Coreia, os pacientes com doença renal pré-existente no grupo de diálise tiveram mortalidade hospitalar relativamente menor e um risco maior de progressão para DRC do que aqueles com doença renal pré-existente nos grupos controle e CRRT . A mortalidade hospitalar foi maior no grupo de CRRT sem doença renal pré-existente, enquanto o risco de DRCT foi maior no subgrupo sem doença renal pré-existente. Nossos achados podem apoiar o impacto crítico da LRA grave que requer TRS tanto na mortalidade quanto nos resultados renais em longo prazo em pacientes gravemente enfermos, incluindo aqueles sem doença renal pré-existente. Mais estudos prospectivos considerando a doença renal pré-existente são necessários para elucidar o impacto clínico da modalidade de TRS nos resultados globais e renais em pacientes clinicamente doentes com LRA.

Referências

1.Uchino, S.; Kellum, JA; Bellomo, R.; Doig, GS; Morimatsu, H.; Morgera, S.; Schetz, M.; Tan, eu.; Bouman, C.; Macedo, E.; e outros. Insuficiência renal aguda em pacientes críticos: um estudo multinacional e multicêntrico.JAMA2005, 294, 813–818. [Referência Cruzada] [PubMed] 

2. Libório, AB; Leite, TT; Neves,FM; Teles, F.; Bezerra, CT Complicações de LRA em pacientes críticos: associação com taxas de mortalidade e TRS.Clin. Geléia. Soc. Nefrol.2015, 10, 21–28. [Referência Cruzada] [PubMed] 

3. Elseviers, MM; Lins, RL; Van der Niepen, P.; Hosté, E.; Malbrain, ML; Damas, P.; Devriendt, J.; os investigadores SHARF. A terapia renal substitutiva é um fator de risco independente para mortalidade em pacientes gravemente enfermos com lesão renal aguda.Crítico. Cuidado2010, 14, R221. [Referência Cruzada] 

4. Veja, ED; Davenport, A. O crescimento da lesão renal aguda: uma maré crescente ou apenas mais atenção aos detalhes?Rim Int.2015, 87, 46–61. [Referência Cruzada] [PubMed]

5. Chawla, LS; Bellomo, R.; Bihorac, A.; Goldstein, SL; Veja, ED; Bagshaw, SM; Bittleman, D.; Cruz, D.; Endre, Z.; Fitzgerald, RL; e outros. Doença renal aguda e recuperação renal: Relatório de consenso da Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16 Workgroup.Nat. Rev. Nefrol.2017, 13, 241–257. [Referência Cruzada] [PubMed] 

6. Ele, L.; Wei, Q.; Liu, J.; Yi, M.; Liu, Y.; Liu, H.; Sol, L.; Peng, Y.; Liu, F.; Venkatachalam, MA; e outros. LRA na DRC: lesão aumentada, reparo suprimido e mecanismos subjacentes.Rim Int.2017, 92, 1071–1083. [Referência Cruzada] [PubMed] 

7. An, JN; Hwang, JH; Kim, DK; Lee, H.; Ahn, SY; Kim, S.; Park, JT; Kang, SW; Ah, YK; Kim, YS; e outros. Doença renal crônica após lesão renal aguda que requer terapia de substituição renal contínua e seu impacto nos resultados de longo prazo: um estudo de coorte retrospectivo multicêntrico na Coreia.Crítico. Cuidado Med.2017, 45, 47–57. [Referência Cruzada] 

8. Stads, S.; Fortrie, G.; van Bommel, J.; Zietse, R.; Betjes, MG Função renal prejudicada na alta hospitalar e sobrevida renal e global em longo prazo em pacientes que receberam CRRT.Clin. Geléia. Soc. Nefrol.2013, 8, 1284–1291. [Referência Cruzada]

9. Parque, J.; Jeon, K.; Chung, CR; Yang, JH; Cho, YH; Cho, J.; Parque, CM; Parque, H.; Cho, J.; Guallar, E.; e outros. Uma análise nacional de internações em unidades de terapia intensiva, 2009–2014 — Estudo Coreano de Dados Nacionais da UTI (KIND).J. Crit. Cuidado2018, 44, 24–30. [Referência Cruzada] 

10. Kim, JA; Yoon, S.; Kim, LY; Kim, DS Rumo à atualização do potencial de valor dos dados de revisão e avaliação de seguro saúde da Coreia (HIRA) como um recurso para pesquisa em saúde: pontos fortes, limitações, aplicações e estratégias para uso ideal de dados HIRA.J. Coreano Med. Ciência.2017, 32, 718–728. [Referência Cruzada]

11. Lee, YS; Lee, YR; Chae, Y.; Parque, SY; Ah, eu; Jang, BH Tradução do uso de medicamentos coreanos para códigos CID usando o Serviço Nacional de Seguro de Saúde - Coorte de Amostra Nacional.Evídio. Complemento Baseado. Alternativa. Med.2016, 2016, 8160838. [Referência Cruzada] [PubMed] 

12. Bagshaw, SM; Wald, R. Estratégias para o momento ideal para iniciar a terapia de substituição renal em pacientes gravemente enfermos com lesão renal aguda.Rim Int.2017, 91, 1022–1032. [Referência Cruzada] [PubMed] 13. Kdigo, A. Grupo de Trabalho. Diretriz de prática clínica KDIGO para lesão renal aguda.Rim Int. Suplemento2012, 2, 1–138. 14.Charlson, ME; Pompeia, P.; Ales, KL; MacKenzie, CR Um novo método de classificação de comorbidade prognóstica em estudos longitudinais: Desenvolvimento e validação.J. Dis crônica.1987, 40, 373–383. [Referência Cruzada] 

Serviço de suporte:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Comprar:

Disponível em: https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop