Imunogenicidade e segurança de uma terceira dose de CoronaVac e persistência imunológica de um esquema de duas doses em adultos saudáveis: resultados provisórios de dois ensaios clínicos de fase 2 de centro único, duplo-cegos, randomizados e controlados por placebo

Contato: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Resumo

Fundo

A vacinação em larga escala contra a COVID-19 está sendo implementada em muitos países com CoronaVac, uma vacina inativada. Nosso objetivo foi avaliar a persistência imunológica de um esquema de duas doses de CoronaVac e a imunogenicidade e segurança da terceira dose de CoronaVac, em adultos saudáveis ​​com 18 anos ou mais.

Métodos

No primeiro de dois ensaios clínicos de fase 2 em um único centro, duplo-cegos, randomizados e controlados por placebo, adultos com idades entre 18 e 59 anos em Jiangsu, China, foram inicialmente alocados (1:1) em duas coortes de esquemas de vacinação: um dia 0 e coorte de vacinação do dia 14 (coorte 1) e um dia 0 e coorte de vacinação do dia 28 (coorte 2); cada coorte foi aleatoriamente designada (2:2:1) para uma dose de 3 ug ou 6 ug de CoronaVac ou um grupo placebo. Após uma alteração do protocolo em 25 de dezembro de 2020, metade dos participantes de cada coorte foi alocada para receber uma dose adicional 28 dias (período de janela de 30 dias) após a segunda dose, e a outra metade foi alocada para receber uma terceira dose 6 meses (período de janela de 60 dias) após a segunda dose. No outro estudo de fase 2, em Hebei, China, participantes com 60 anos ou mais foram designados sequencialmente para receber três injeções de 1,5 ug, 3 ug ou 6 ug de vacina ou placebo, administradas com 28 dias de intervalo no primeiro duas doses e 6 meses (período de janela de 90 dias) para as doses dois e três. Os principais resultados do estudo foram títulos de média geométrica (GMTs), aumentos de média geométrica (OGMs) e soropositividade de anticorpos neutralizantes para SARS-CoV-2 (cepa de vírus SARS-CoV-2/human/CHN /CN1/2020, número de acesso GenBank MT407649.1), conforme analisado na população por protocolo (todos os participantes que completaram sua terceira dose designada). Nosso relatório está focado nos grupos de 3 ug, já que 3 ug é a formulação licenciada. Os ensaios estão registrados no ClinicalTrials.gov, NCT04352608 e NCT04383574.

Descobertas

540 (90 por cento ) de 600 participantes com idades entre 18 e 59 anos foram elegíveis para receber uma terceira dose, dos quais 269 (50 por cento) receberam a terceira dose primária 2 meses após a segunda dose (coortes 1a-14d-2m e 2a-28d-2m) e 271 (50 por cento ) receberam uma dose de reforço 8 meses após a segunda dose (coortes 1b-14d-8m e 2b-28d-8m). No grupo de 3 ug, os títulos de anticorpos neutralizantes induzidos pelas duas primeiras doses diminuíram após 6 meses para próximo ou abaixo do ponto de corte soropositivo (GMT de 8) para a coorte 1b-14d-8m (n{{ 29}}; GMT 3·9 [IC 95 por cento 3·1–5·0]) e para coorte 2b-28d-8m (n=49); 6·8 [5 ·2–8·8]). Quando uma dose de reforço foi administrada 8 meses após uma segunda dose, os GMTs avaliados 14 dias depois aumentaram para 137,9 (IC 95% 99,9–190,4) para a coorte 1b-14d-8m e 143·1 (110·8–184·7) 28 dias depois para a coorte 2b-28d-8m. Os GMTs aumentaram moderadamente após uma terceira dose primária, de 21,8 (IC 95% 17,3–27,6) no dia 28 após a segunda dose para 45,8 (35,7–58,9) no dia 28 após a terceira dose na coorte 1a-14d-2m (n=54), e de 38·1 (28·4–51·1) a 49·7 (39·9–61 ·9) na coorte 2a-28d-2m (n=53). Os GMTs caíram para perto do limite positivo em 6 meses após a terceira dose: GMT 9·2 (95 por cento CI 7·1–12·0) na coorte 1a-14d-2m e 10· 0 (7·3–13·7) na coorte 2a-28d-2m. Da mesma forma, em adultos com 60 anos ou mais que receberam doses de reforço (303 [87 por cento] de 350 participantes foram elegíveis para receber a terceira dose), os títulos de anticorpos neutralizantes caíram para perto ou abaixo do limiar soropositivo em 6 meses após os dois primeiros -série de doses. Uma terceira dose administrada 8 meses após a segunda dose aumentou significativamente as concentrações de anticorpos neutralizantes: os GMTs aumentaram de 42,9 (95 por cento CI 31,0–59,4) no dia 28 após a segunda dose para 158,5 (96,6– 259·2) no dia 28 após a terceira dose (n=29). Todas as reações adversas relatadas dentro de 28 dias após uma terceira dose foram de gravidade grau 1 ou 2 em todas as coortes de vacinação. Houve três eventos adversos graves (2 por cento ) relatados pelos 150 participantes da coorte 1a-14d-2m, quatro (3 por cento ) por 150 participantes da coorte 1b-14d{{ 159}}m, um (1 por cento ) por 150 participantes em cada uma das coortes 2a-28d-2m e 2b-28d-8m, e 24 (7 por cento ) por 349 participantes da coorte 3-28d-8m.

Interpretação

A terceira dose de CoronaVac em adultos administrada 8 meses após uma segunda dose efetivamente recordou respostas imunes específicas ao SARS-CoV-2, que havia diminuído substancialmente 6 meses após duas doses de CoronaVac, resultando em um aumento notável na concentração de anticorpos e indicando que um esquema de duas doses gera boa memória imunológica, e uma terceira dose primária é administrada 2 meses após a segunda dose induzir títulos de anticorpos ligeiramente mais altos do que as duas doses primárias.

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Financiamento

Programa Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento Chave, Programa de Ciência e Tecnologia de Pequim e Programa Chave da Fundação Nacional de Ciências Naturais da China.

Gang Zeng*, Qianhui Wu*, Hongxing Pan*, Minjie Li*, Juan Yang*, Lin Wang, Zhiwei Wu, Deyu Jiang, Xiaowei Deng, Kai Chu, Wen Zheng, Lei Wang, Wanying Lu, Bihua Han, Yuliang Zhao† , Fengcai Zhu†, Hongjie Yu†, Weidong Yin†

*Colaborou igualmente †Supervisores conjuntos Sinovac Biotech, Pequim, China (G Zeng Ph.D., Le Wang MSc, W Yin MBA); Escola de Saúde Pública, Universidade Fudan, Laboratório Chave de Segurança em Saúde Pública, Ministério da Educação, Xangai, China (Q Wu MPH, J Yang Ph.D., X Deng MSc, W Zheng BSc, W Lu BSc, Prof H Yu Ph.D. .D.); Centro Provincial de Jiangsu para Controle e Prevenção de Doenças, Nanjing, China (H Pan MSc, K Chu MSc, Prof F Zhu MD); Centro Provincial de Hebei para Controle e Prevenção de Doenças, Shijiazhuang, Hebei, China (M Li MSc, Z Wu MSc, B Han MSc, Prof Y Zhao MSc); Sinovac Life Sciences, Pequim, China (Li Wang MSc, D Jiang MSc); Instituto de Doenças Infecciosas e Biossegurança de Xangai, Universidade Fudan, Xangai, China (J Yang, Prof H Yu); Departamento de Doenças Infecciosas, Hospital Huashan, Universidade Fudan, Xangai, China (Prof H Yu) Correspondência para: Yuliang Zhao, Centro Hebei para Controle e Prevenção de Doenças, Shijiazhuang 050021, Fengcai Zhu, Centro Provincial de Jiangsu para Controle e Prevenção de Doenças, Nanjing 210000 , Hongjie Yu, School of Public Health, Fudan University, Key Laboratory of Public Health Safety, Ministry of Education, Shanghai 200032, China or Weidong Yin, Sinovac Biotech, Beijing 100085,

Introdução

Mais de 20 vacinas foram aprovadas para uso em resposta à pandemia de COVID-19,1 com mais de 6,33 bilhões de doses administradas globalmente em 3 de outubro de 2021.2 Após a vacinação primária com vacinas incluindo BNT162b23–5 (Pfizer–BioNTech's vacina de mRNA), mRNA-12734,6 (vacina de mRNA da Moderna) e ChAdOx1 nCoV-197,8 (vacina de vetor adenoviral não replicante da AstraZeneca), títulos de anticorpos neutralizantes e eficácia da vacina contra doenças sintomáticas foram observados diminuir ao longo do tempo, particularmente contra a variante delta (B.1.617.2) do SARS-CoV-2, que se tornou a cepa predominante em todo o mundo.9 Uma dose de reforço administrada 6 a 8 meses após a segunda dose de BNT162b2,10 mRNA-1273,11 e NVX-CoV237312 (vacina de subunidade de proteína de Novavax) aumentaram muito as concentrações de anticorpos neutralizantes e, portanto, aumentaram a capacidade de neutralização contra a variante delta.

A vacinação de reforço com BNT162b2 foi iniciada em Israel em resposta a um surto de casos de COVID-19 causados ​​pela variante delta;13 resultados provisórios mostram que a dose de reforço reduz significativamente as taxas de infecção confirmada e doença grave.14 CoronaVac (Sinovac Life Sciences, Pequim, China), uma vacina inativada contra a COVID-19, foi autorizada para uso condicional na China,15 e está incluída na lista de uso de emergência da OMS.16 Esta vacina foi administrada em 26 países, incluindo China, 1 e está aumentando a oferta global por meio da COVAX.17 Na China, 2,21 bilhões de doses de vacinas contra COVID{13}} foram administradas em 3 de outubro de 2021,18 a grande maioria das quais são vacinas inativadas. Evidências de estudos do mundo real do CoronaVac em esquemas de duas doses no Chile,19 Brasil,20 e China21,22 mostram que a vacina previne efetivamente a COVID confirmada em laboratório-19, com maior eficácia contra desfechos mais graves, inclusive em configurações com uma circulação de variantes de preocupação. No entanto, a persistência da imunidade induzida pela vacina CoronaVac é desconhecida e a imunogenicidade e segurança de uma dose de reforço não foram determinadas.

Para preencher essa lacuna de conhecimento, nosso objetivo foi avaliar a persistência imunológica após a imunização primária com CoronaVac e a imunogenicidade e segurança de uma terceira dose homóloga, em dois grupos populacionais: adultos de 18 a 59 anos e adultos de 60 anos ou mais.

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Métodos

Projeto de estudo e participantes

Nosso estudo baseia-se em dois ensaios clínicos de fase 2 de centro único, duplo-cegos, randomizados, controlados por placebo, de CoronaVac. Um estudo foi iniciado no condado de Suining, província de Jiangsu, China, pelo Centro Provincial de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) de Jiangsu em 3 de maio de 2020, entre adultos saudáveis ​​de 18 a 59 anos, e o outro foi iniciado em Renqiu, província de Hebei , China, pelo Hebei Provincial CDC, em 12 de junho de 2020, entre adultos saudáveis ​​com 60 anos ou mais. Os desenhos dos estudos de fase 2 foram publicados anteriormente.23,24 Resumidamente, os principais critérios de exclusão para inscrição no estudo incluíram infecções suspeitas ou confirmadas em laboratório por SARS-CoV-2 e alergia conhecida a qualquer componente da vacina. Uma lista completa dos critérios de exclusão está no protocolo (Apêndice 2 pp 74–76; apêndice 3 pp 38–39).

Para o estudo em adultos com idades entre 18 e 59 anos, os participantes elegíveis foram inicialmente recrutados e alocados aleatoriamente (1:1) para coortes de vacinação com esquemas de duas doses, com 14 dias de intervalo (coorte 1) ou 28 dias de intervalo (coorte 2). Dentro de cada coorte, os participantes foram alocados aleatoriamente (2:2:1) para um grupo de 3 ug, um grupo de 6 ug ou um grupo placebo. Para o estudo em adultos com 60 anos ou mais, os participantes elegíveis foram designados (2:2:2:1) sequencialmente para receber duas doses com 28 dias de intervalo de 1,5 ug, 3 ug ou 6 ug de vacina ou placebo (Coorte 3). Os códigos de randomização para cada coorte de calendário de vacinação foram gerados individualmente e atribuídos aleatoriamente usando a randomização em bloco desenvolvida com o SAS versão 9.4. Adultos com idades entre 18 e 59 anos foram designados com um tamanho de bloco de cinco e adultos com 60 anos ou mais foram designados com um tamanho de bloco de 14. Alocações de grupos aleatórios ocultos e códigos cegos foram mantidos em envelopes assinados e lacrados.

Investigadores, participantes e funcionários do laboratório foram mascarados para atribuição de grupo. O código de randomização foi atribuído a cada participante em sequência na ordem de inscrição pelos investigadores, que estiveram envolvidos no restante do estudo. Doses de 1,5 ug, 3 ug ou 6 ug de CoronaVac (célula Vero, cepa CN{11}}2 inativada de SARS-CoV-2 com 1,5, 3 ou 6 ug por {{13) }}·5 mL de adjuvante de hidróxido de alumínio) ou placebo (0,5 mL de adjuvante de hidróxido de alumínio) em seringas pré-cheias foram administrados por injeção intramuscular no músculo deltoide. Para avaliar a imunogenicidade da vacinação primária, amostras de sangue foram coletadas antes da vacinação e no dia 28 após a segunda dose. Os resultados provisórios desses dados foram publicados.23,24 Para o estudo em adultos de 18 a 59 anos, o protocolo foi alterado em 25 de dezembro de 2020 para avaliar a imunogenicidade de uma dose adicional (apêndice 2 p 3).

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De acordo com a ordem dos blocos, metade dos participantes foi sequencialmente alocada para receber uma dose adicional da vacina ou placebo 28 dias após a segunda dose (com um 30-período de janela de dias; doravante coorte 1a{{3) }}d-2m e coorte 2a-28d-2m, com 14d e 28d representando o intervalo em dias entre as duas primeiras doses, e 2m denotando o intervalo real mediano em meses entre a segunda e terceira doses), e a outra metade foi alocada para receber uma dose de reforço 6 meses após a segunda dose (com um período de janela de 60-dia; daqui em diante coorte 1b-14d-8 me coorte 2b-28d- 8m, com 8m denotando o intervalo médio real em meses entre a segunda e a terceira dose). Para o estudo em adultos com 60 anos ou mais, uma dose de reforço foi administrada 6 meses após a segunda dose (com um período de janela de 90-dia; coorte 3-28d-8m) por protocolo original (apêndice 3 p 41–42). Os principais critérios de exclusão para terceiras doses são mostrados no apêndice 4 (p 3).

O consentimento informado por escrito foi obtido dos participantes antes da inscrição e antes da administração da terceira dose de participantes inelegíveis para a vacina. O protocolo do ensaio clínico e os formulários de consentimento informado para o estudo em adultos de 18 a 59 anos foram aprovados pelo Comitê de Ética de Jiangsu (JSJK2020-A021-02), e aqueles para o estudo em adultos com 60 anos ou mais foram aprovado pelo Comitê de Ética do Hebei CDC (IRB2020–006). Etapas essenciais e tempo para cada visita especificada no protocolo são mostrados no apêndice 4 (p 4). Os participantes de cada coorte receberam terceiras doses homólogas, vacina ou placebo.

Os participantes deveriam ser retirados do estudo se tivessem um evento adverso inaceitável, conforme julgado pelos investigadores e definido pelas Diretrizes da Administração Nacional de Produtos Médicos para Padrões de Classificação de Eventos Adversos para Ensaios Clínicos de Vacinas Preventivas (2019), estado de saúde inaceitável como julgado pelos investigadores, ou manifestações clínicas anormais conforme julgado pelos investigadores, ou a pedido do participante ou por qualquer outro motivo julgado necessário pelo investigador. O estudo seria suspenso sob as seguintes condições, conforme julgado pelos investigadores: ocorrência de uma ou mais reações adversas locais ou sistêmicas de grau 4 relacionadas à vacinação ou mais de 15% dos participantes com reações adversas de grau 3 ou acima, incluindo reações locais, reações sistêmicas e alterações de sinais vitais.

Durante os períodos de teste, nenhuma vigilância ativa para infecção natural com SARS-CoV-2 foi feita por este estudo. A ocorrência de SARS-CoV-2 nos participantes do estudo deve ser relatada ao investigador. De acordo com a política de prevenção e controle de COVID-19 do governo da China de tolerância zero para transmissão local, todas as infecções são identificadas em tempo hábil e relatadas pelos departamentos de saúde locais para rastreamento de contatos, tratamento isolado e quarentena de contatos próximos e testes para RNA SARS-CoV-2.

Para os participantes que receberam a terceira dose 28 dias após a segunda dose (coorte 1a-14d-2m e coorte 2a-28d-2m), as amostras de sangue foram coletadas em dia 28 e mês 6 após a terceira dose para avaliar a imunogenicidade e a persistência imunológica da terceira dose. Para participantes que receberam a terceira dose 6 meses após a segunda dose (coorte 1b-14d-8m, coorte 2b-28d-8m e coorte {{16}) }d-8m), as amostras de sangue foram coletadas no mês 6 após a segunda dose para avaliar a persistência imunológica da segunda dose e no dia 28 após a terceira dose para avaliar a imunogenicidade da terceira dose (com a exceção da coorte 1b-14d-8m, em que as amostras foram coletadas no dia 14 após a terceira dose; figura 1; apêndice 4 p 4). As informações de segurança após a terceira dose foram obtidas pelos mesmos métodos das duas primeiras doses, conforme descrito anteriormente.23

Os participantes foram obrigados a registrar eventos adversos no local da injeção (por exemplo, dor, vermelhidão e inchaço) ou eventos adversos sistêmicos (por exemplo, reações alérgicas, tosse e febre) em cartões diários por 7 dias após a terceira dose. Para os dias 8-28, as reações adversas não solicitadas foram coletadas por notificação espontânea dos participantes em todas as coortes. Planejamos coletar eventos adversos graves até 6 meses após a terceira dose para os participantes das coortes 1 e 2 e até 1 ano após a terceira dose para os participantes da coorte 3. O dia de corte deste relatório foi 6 meses após a segunda dose para participantes na coorte 1b-14d-8m, coorte 2b-28d-8m e coorte 3-28d-8m, e 6 meses após a terceira dose para participantes da coorte 1a-14d-2m e coorte 2a-28d-2m. Os eventos adversos relatados foram classificados de acordo com as diretrizes da Administração Nacional de Produtos Médicos da China.23 Os eventos adversos graves foram codificados pelo Dicionário Médico para Atividades Regulatórias (MedDRA) System Organ Class.

A existência de associações causais entre eventos adversos e vacinação foi determinada pelos investigadores. Os métodos de avaliação imunológica e procedimentos relacionados estão descritos no apêndice 4 (p 5). Anticorpos neutralizantes contra SARS-CoV infeccioso-2 (cepa de vírus SARS-CoV-2/human/CHN/CN1/2020, número de acesso GenBank MT407649.1) foram quantificados usando um ensaio de efeito microcitopatogênico.23 Várias medidas foram tomadas para controlar a qualidade do ensaio de efeito microcitopatogênico, incluindo a retrotitulação do vírus para cada lote de testes para determinar se a quantidade de vírus estava dentro do intervalo de 32-320 dose infecciosa de cultura de tecidos (TCID50) por 50 μL.25 Dois tipos de controle positivo de anticorpos, um controle negativo de anticorpos, um controle de toxicidade sérica e um controle celular foram incluídos para cada teste. Amostras de sangue foram coletadas no início e 28 dias após a segunda dose ter sido testada anteriormente, e os títulos de anticorpos neutralizantes foram comparáveis ​​entre o grupo de 18 a 59 anos e aqueles com 60 anos ou mais.23,24 Amostras de sangue coletadas 6 meses após a segunda dose ou 14 dias, 28 dias ou 6 meses após a terceira dose foi testada em nossas análises.

No entanto, os títulos de anticorpos neutralizantes dos soros obtidos no dia 28 após a terceira dose de participantes na faixa etária mais avançada foram aproximadamente duas vezes maiores (352·8 [IC 95% 266·4–441·1] na coorte {{9} }d-8m) do que títulos de participantes na faixa etária mais jovem (143·1 [IC 95% 110·8–184·7] na coorte 2b-28d-8m) que foram imunizados com o mesmo esquema vacinal. Para verificar a estabilidade e confiabilidade dos resultados do teste de anticorpos neutralizantes, testamos novamente uma amostra aleatória conveniente de amostras de 100 adultos na faixa etária mais jovem e 100 adultos na faixa etária mais avançada. No grupo de adultos mais jovens, os títulos de anticorpos neutralizantes foram consistentes entre o primeiro teste e o reteste. Assim, os resultados do primeiro teste foram usados ​​em nossa análise para esta população. No grupo de idosos, os títulos de anticorpos neutralizantes foram significativamente menores nos retestes do que nos primeiros testes.

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Considerando os resultados aceitáveis ​​das amostras de soro em adultos jovens e idosos nos retestes, e a consistência de nossos procedimentos com o protocolo após avaliação, utilizamos os resultados do reteste dos 100 adultos na faixa etária mais avançada, que acreditamos ser mais confiável, em nossas análises. Devido ao congelamento e descongelamento repetidos e à quantidade insuficiente de soros, não foi possível testar novamente amostras de outros adultos na faixa etária mais avançada. Uma descrição detalhada dos procedimentos de reteste e resultados para os idosos é fornecida no apêndice 4 (pp 9–11).

Resultados

Os resultados imunológicos primários dos estudos de duas fases 2 foram relatados anteriormente;23,24 aqui, relatamos os resultados de resultados imunológicos secundários e exploratórios pré-especificados. Os resultados imunológicos secundários incluíram títulos de média geométrica (GMTs), aumentos de média geométrica (GMIs) e soropositividade de anticorpos neutralizantes para SARS-CoV infeccioso-2 28 dias após a terceira dose (para a coorte 1a-14d{{ 8}}m e coorte 2a-28d-2m). Os resultados imunológicos exploratórios incluíram GMTs e soropositividade em 6 meses após a segunda dose (para coorte 1b-14d-8m, coorte 2b-28d-8m e coorte {{ 19}}d-8m) e aos 14 dias (para coorte 1b-14d- 8m) ou 28 dias (para coorte 2b-28d-8 me coorte 3-28d-8m) após a terceira dose. O resultado adicional de GMTs e soropositividade em 6 meses após a terceira dose para a coorte 1a-14d-2m e coorte 2a-28d-2m foi uma análise post hoc. Para avaliar a imunogenicidade de uma terceira dose, incluímos os participantes que receberam suas terceiras doses atribuídas e tiveram resultados de anticorpos disponíveis no dia 28 após a terceira dose (dia 14 após a terceira dose para a coorte 1b-14d{{42) }}m); definido como o conjunto de análise por protocolo de terceiras doses. Para avaliar a persistência imunológica da série primária de duas doses, incluímos participantes que completaram 6-mês de acompanhamento após duas doses para coorte 1b-14d-8m, coorte 2b{{51 }}d-8m, e coorte 3-28d-8m; para avaliar a persistência imunológica da série primária de três doses, incluímos participantes que completaram 6-mês de acompanhamento após três doses para coorte 1a-14d-2m e coorte 2a{{62} }d-2m; definido como o conjunto de análise de persistência imune. Definimos soropositividade como um título de 8 ou superior para anticorpos neutralizantes para SARS-CoV infeccioso-2. Os endpoints primários de segurança incluíram quaisquer reações adversas dentro de 28 dias após a dose três em todas as coortes. Os desfechos secundários de segurança foram eventos adversos graves que ocorreram desde a primeira dose até 6 meses após a terceira dose em todas as coortes de vacinação. Uma lista completa de resultados é fornecida no apêndice 4 (pp 6–7). Dado que a dose de 3 ug é a formulação licenciada e devido a restrições de espaço, apresentamos principalmente resultados para o grupo de 3 ug no texto principal e fornecemos resultados detalhados para outros grupos de intervenção nas tabelas e no apêndice 4.

Análise estatística

O tamanho da amostra foi determinado seguindo os requisitos da Administração Nacional de Produtos Médicos, a autoridade reguladora de vacinas da China. Avaliamos os desfechos imunológicos na população por protocolo, que incluiu todos os participantes que completaram suas terceiras doses atribuídas e tiveram resultados de anticorpos disponíveis de acordo com o protocolo. Além disso, avaliamos a persistência imunológica da imunização primária no conjunto de análise de persistência imunológica, que incluiu participantes que completaram 6-mês de acompanhamento após duas doses para a coorte 1b-14d-8m , coorte 2b-28d-8m e coorte 3-28d-8m e que completaram 6-mês de acompanhamento após três doses para coorte 1a{{ 14}}d-2m e coorte 2a-28d-2m. Eventos adversos graves foram avaliados na população de segurança, que incluiu todos os participantes que receberam pelo menos uma dose da vacina do estudo desde o início do calendário vacinal. As avaliações de segurança para a terceira dose foram feitas em um conjunto de dados da população de segurança de todos os participantes que receberam a terceira dose.

Os dados demográficos dos participantes que receberam a terceira dose foram resumidos para coortes de vacinação, e o teste χ² de Pearson ou o teste exato de Fisher foi usado para analisar os resultados categóricos. Calculamos ICs de 95 por cento para todos os resultados categóricos usando o método de Clopper-Pearson. Calculamos GMTs e ICs de 95 por cento correspondentes com base na distribuição normal padrão de títulos de anticorpos transformados em log. Para a terceira dose administrada 28 dias após a segunda dose (coorte 1a-14d-2m e coorte 2a-28d-2m), os IMGs foram calculados usando títulos de anticorpos antes da vacinação e 28 dias após a terceira dose (tomando a pré-vacinação como linha de base). Para a dose de reforço administrada 6 meses após a segunda dose (coorte 1b-14d-8m, coorte 2b-28d-8m e coorte 3-28d) -8m), os GMIs foram calculados usando títulos de anticorpos antes (ou seja, 6 meses após a segunda dose) e 28 dias ou 14 dias após a terceira dose (reforço) (tomando o pré-reforço como linha de base).

Modelos ANOVA com transformação logarítmica (por GMT e GMI como acima) foram usados ​​para detectar diferenças entre os grupos. Modelos mistos lineares generalizados post-hoc (GLMM) foram feitos para comparar as concentrações de anticorpos induzidas pela terceira dose entre os participantes dos quatro grupos nas coortes 1 e 2, levando em consideração idade, sexo, grupo de dose, esquema vacinal, interações de dose e esquema , tempo de amostragem e um intercepto aleatório para cada participante.

As comparações foram feitas entre os grupos por testes t de grupo com transformação logarítmica e correção de Bonferroni feita como um teste de pós-doutorado se a variância fosse significativa. O teste de hipóteses foi bilateral e consideramos valores de p inferiores a 0·05 como significativos. Usamos o software R versão 3.6.0 para todas as análises. O ensaio clínico é supervisionado por um comitê independente de monitoramento de dados que consiste em um estatístico independente, um clínico e um epidemiologista. Informações detalhadas sobre os membros são fornecidas no apêndice 4 (p 8). Os ensaios estão registrados no ClinicalTrials.gov, NCT04352608 e NCT04383574.

Papel da fonte de financiamento

O financiador do estudo não teve nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados, análise de dados, interpretação de dados ou redação do relatório.

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Resultados

Em 3 de maio de 2020, 600 participantes com idades entre 18 e 59 anos foram inscritos no estudo de fase 2, dos quais 540 (90%) eram elegíveis e alocados para receber terceiras doses (apêndice 4 pp 13–14). Desses 540 participantes, 139 (26%) participantes foram alocados para a coorte 1a-14d-2m e 130 (24%) participantes foram alocados para a coorte 2a-28d{{21} }m; coorte 1a-14d-2m recebeu a terceira dose em uma mediana de 2 meses (IQR 56–56 dias) e coorte 2a-28d-2m recebeu a terceira dose em uma mediana de 2 meses (IQR 51-51 dias) após a segunda dose. 135 (97 por cento ) de 139 participantes da coorte 1a-14d-2m e 124 (95 por cento) de 130 participantes da coorte 2a-28d-2m completaram a amostragem de sangue para avaliar a persistência imunológica por 6 meses após a dose três. Separadamente, 147 (25 por cento ) dos 600 participantes atribuídos à coorte 1b-14d-8m e 138 (23 por cento ) atribuídos à coorte 2b-28d- 8m foram acompanhados por 6 meses após a segunda dose e 141 participantes na coorte 1b-14d-8m (26% dos 540 participantes elegíveis para uma terceira dose) e 130 participantes na coorte 2b{{67 }}d-8m (24 por cento dos 540 participantes elegíveis para uma terceira dose) receberam a terceira dose no mês 8 após a segunda dose para avaliação imunogênica (figura 1).

Em 12 de junho de 2020, 350 participantes com 60 anos ou mais foram inscritos no estudo de fase 2 e 303 (87%) foram alocados para receber terceiras doses no mês 8 após a segunda dose (apêndice 4 p 15). 98 (32 por cento ) dos 303 participantes foram incluídos na análise de imunogenicidade conforme descrito nos Métodos (dois participantes foram excluídos devido à violação do protocolo). As características demográficas desses 98 participantes foram semelhantes às de outros participantes da mesma faixa etária (Apêndice 4 pp 9–11). Todos os participantes da faixa etária mais avançada foram incluídos nas análises de segurança. Nenhuma infecção natural foi relatada em qualquer coorte.

Houve 141 pequenos desvios de protocolo na coorte 1b-14d-8m, incluindo 141 participantes que receberam terceiras doses de 9 a 11 dias fora da janela de tempo pré-especificada, o que não resultou na exclusão dos participantes do análise (apêndice 3 p 12). As idades médias dos participantes foram entre 40,4 anos (DP 10,3) e 45,7 anos (9,7) nas coortes 1 e 2 (adultos de 18 a 59 anos) e entre 66,3 anos (DP 4 ·4) e 67·1 anos (4·7) na coorte 3 (adultos com 60 anos ou mais; tabela 1). Na linha de base, nenhum dos participantes em qualquer coorte tinha anticorpos neutralizantes detectáveis ​​(figuras 2, 3). A terceira dose de CoronaVac foi administrada no mês 2 após a segunda dose aumentar moderadamente os níveis de anticorpos neutralizantes induzidos pelas duas primeiras doses. No grupo de 3 ug, o GMT na coorte 1a-14d-2m no dia 28 após a dose 2 foi de 21,8 (IC 95% 17·3–27·6) e no dia 28 após a dose 3 foi de 45,8 (35,7–58,9), e na coorte 2a-28d-2m GMT no dia 28 após a dose 2 foi de 38,1 (IC 95% 28,4 –51·1) e no dia 28 após a dose 3 foi de 49·7 (39·9–61·9; figura 2; tabela 2).

GMIs de anticorpos neutralizantes desde a linha de base até 28 dias após a terceira dose foram 22,9 (IC 95 por cento 17·8–29·4) para a coorte 1a-14d{{10}}m e 24·8 (19·9–31·0) para a coorte 2a-28d-2m (tabela 2). As taxas de soropositividade em todos os grupos de vacinação nas coortes 1a-14d-2m e 2a-28d-2m estavam acima de 95 por cento em 28 dias após três doses (tabela 2). Os resultados da análise de persistência imunológica da coorte 1a-14d-2m e coorte 2a-28d-2m mostram que, 6 meses após a terceira dose, o GMT foi aproximadamente 10 e a soropositividade permaneceu acima de 50 por cento (apêndice 4 pp 16–17). GMTs na coorte 1a-14d-2m no dia 28 (p=0·0053) e no mês 6 (p=0·039) após a terceira dose foi significativamente maior no grupo de 6 µg do que no grupo de 3 µg, enquanto não houve diferença significativa entre as duas doses em qualquer ponto de tempo na coorte 2a-28d-2m (apêndice 4 pp 16-17).

Independentemente do intervalo entre as duas primeiras doses, os títulos de anticorpos neutralizantes caíram abaixo do ponto de corte soropositivo em 6 meses após a segunda dose (GMT 3·9 [IC 95 por cento 3·1–5·0] na coorte 1b -14d-8m e 6·8 [5·2–8·8] na coorte 2b-28d-8m; figura 2). No conjunto de análise de persistência imunológica, no mês 6 após a segunda dose, dez (17%) dos 59 participantes da coorte 1b-14d-8m e 19 (35%) dos 54 participantes da coorte 2b -28d-8m eram soropositivos (apêndice 4 pp 18–19).

Em análises post-hoc, após a administração de uma dose de reforço 8 meses após a segunda dose, os GMTs aumentaram para 137,9 (IC 95% 99,9–190,4) na coorte 1b-14d{{11} }m 14 dias depois, e para 143·1 (110·8–184·7) na coorte 2b-28d-8m 28 dias depois (figura 2). As concentrações de anticorpos neutralizantes 14 dias após a dose 3 foram aproximadamente cinco vezes maiores do que as concentrações de anticorpos neutralizantes no dia 28 após a segunda dose na coorte 1b-14d-8m (de um GMT de 27·4 a 137 ·9 no grupo de 3 ug e de um GMT de 30·4 a 175·1 no grupo de 6 ug), e na coorte 2b-28d-8m, títulos de anticorpos neutralizantes 28 dias após o a terceira dose foi aproximadamente três vezes maior do que os títulos de anticorpos neutralizantes 28 dias após a segunda dose (de um GMT de 45,9 a 143,1 no grupo de 3 µg; tabela 2, figura 2). A soropositividade no dia 14 após a terceira dose na coorte 1b-14d-8m e no dia 28 após a terceira dose na coorte 2b-28d-8m foi de 100 por cento para ambas as doses (tabela 2). Os GMIs de antes e depois da dose de reforço foram 35·1 (IC 95 por cento 24·3–50·7) na coorte 1b-14d-8m e 21·2 (15·3–29· 2) na coorte 2b-28d-8m (tabela 2).

Nos modelos GLMM, os títulos de neutralização diminuíram com o aumento da idade (apêndice 4 p 21). As respostas imunes induzidas por doses de 6 ug foram melhores do que aquelas induzidas por doses de 3 ug, e uma terceira dose elevou significativamente os níveis de anticorpos em comparação com 28 dias após a dose 2. A vacinação foi o esquema usado na coorte 2b-28d{{8 }}m produziu a melhor imunogenicidade (apêndice 4 p 21). Na análise de persistência imunológica da coorte 3-28d-8m, no grupo de 3 ug, os títulos de anticorpos neutralizantes caíram para abaixo do ponto de corte soropositivo em 6 meses após a segunda dose (de 40,8 [95 por cento CI 33,8–49,3] no dia 28 após a dose 2 a 3,4 [2,9–4,1]), e 17 (18 por cento) de 98 participantes foram soropositivos (apêndice 4 p 20).

Uma dose de reforço administrada 8 meses após a segunda dose aumentou o GMT para 158,5 (IC 95 por cento 96,9–259,2) 28 dias após a dose de reforço (figura 3, tabela 2). O IMG antes e depois da dose de reforço foi de 39,7 (IC 95 por cento 23,6–66,6; tabela 2). GMTs no dia 28 após a terceira dose foram maiores no grupo de 6 ug (p<0·0001) and="" similar="" between="" the="" 3="" μg="" group="" and="" the="" 1·5="" μg="" group="" (p="0·18;" table="" 2).="" severities="" of="" solicited="" local="" and="" systemic="" adverse="" reactions="" reported="" within="" 28="" days="" after="" the="" third="" dose="" were="" grade="" 1–2="" in="" all="" vaccination="" cohorts="" in="" both="">

A reação mais comumente relatada foi dor no local da injeção (tabela 3; apêndice 4 pp 22–28). Tomando o grupo de 3 ug como exemplo, as incidências de reações adversas dentro de 28 dias após a terceira dose em regimes primários de três doses foram cinco (9 por cento) de 55 participantes na coorte 1a-14d-2 me três (6 por cento) de 54 participantes na coorte 2a-28d-2m; não superior à incidência de reações adversas dentro de 28 dias após cada dose anterior (tabela 3; apêndice 4 pp 22–23, 25–26). A incidência geral de qualquer reação adversa dentro de 28 dias após a dose de reforço (3 ug) foi de dez (18 por cento ) de 55 participantes na coorte 1b-14d-8m, oito (15 por cento) de 52 na coorte 2b-28d-8m, e cinco (6 por cento) de 90 na coorte 3-28d-8m (tabela 3; apêndice 4 p 24, 27–28 ).

Eventos adversos graves foram relatados em um (2 por cento ) de 60 participantes no grupo de 3 ug e dois (3 por cento ) de 60 participantes no grupo de 6 ug na coorte 1a-14d-2m, em dois (3 por cento ) de 60 participantes no grupo de 3 ug e dois (3 por cento ) de 60 no grupo de 6 ug na coorte 1b-14d-8m, e em nenhum participante no grupo de 30 ug grupo e um (2 por cento) de 60 no grupo de 6 ug em cada uma das coortes 2a-28d-2m e 2b-28d-8m (apêndice 4 pp 29 -30). Nenhum participante do grupo placebo relatou um evento adverso grave. Desde o início da imunização até 28 dias após a dose 3 na coorte 3-28d-8m, dez (10 por cento ) de 100 participantes no grupo de 1,5 ug, cinco (5 por cento ) de 101 em o grupo de 3 ug, sete (7 por cento ) de 99 no grupo de 6 ug e dois (4 por cento ) de 49 no grupo placebo tiveram eventos adversos graves não fatais (Apêndice 4 pp 30-31). Nenhum evento adverso grave em nenhum dos estudos foi considerado pelos investigadores como relacionado à vacinação, e nenhuma regra pré-especificada de interrupção do estudo foi cumprida.

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Discussão

Nosso estudo mostrou que a resposta inicial de anticorpos neutralizantes de duas doses de CoronaVac diminuiu para próximo ou abaixo do limite inferior de soropositividade após 6 meses. A terceira dose de CoronaVac (3 ug) administrada 8 meses após a segunda dose levou a um forte aumento na imunidade, com GMTs neutralizantes aumentando para aproximadamente 140 entre adultos de 18 a 59 anos e 159 entre adultos de 60 anos e mais velhos de 14 a 28 anos dias após a dose de reforço.

Esses aumentos correspondem a aumentos de aproximadamente três a cinco vezes nos títulos de anticorpos neutralizantes em comparação com os títulos 28 dias após uma segunda dose. A soropositividade 28 dias após a terceira dose aos 8 meses foi de 98-100 por cento, independentemente da faixa etária. Em contraste, uma terceira dose é administrada 2 meses após a segunda dose induzir títulos de anticorpos neutralizantes muito mais baixos. A reatogenicidade da terceira dose foi indistinguível da reatogenicidade das duas doses anteriores, independentemente da faixa etária. Diminuições ao longo do tempo de anticorpos neutralizantes induzidos por vacinas contra SARS-CoV ancestral{10}} foram observadas com outras vacinas COVID{11}}, mas em uma magnitude muito menor.

Por exemplo, após a vacinação com a vacina de mRNA-1273 da Moderna, os anticorpos neutralizantes diminuíram, mas permaneceram detectáveis ​​entre todos os participantes nos dias 90 e 180 após uma segunda dose.6,26 SARS-CoV-2 pico de memória específica de proteína As células B são detectáveis ​​na maioria dos pacientes com COVID-19 e em pessoas que não conheciam SARS-CoV-2 após receberem duas doses de vacinas contra COVID-19.27,28 Este estudo é o primeiro para mostrar que a resposta de anticorpos mediada pela terceira dose de CoronaVac administrada 2 meses após a segunda dose se recuperou apenas moderadamente e degradou para perto do limiar soropositivo após 6 meses.

Esta observação é provavelmente porque o intervalo entre as duas doses foi curto e as células B de memória eram imaturas. No entanto, a terceira dose de CoronaVac administrada 8 meses após a segunda dose parece aumentar efetivamente a potência, amplitude e duração provável das respostas anamnésticas contra SARS-CoV-2.29 Em comparação com a formulação de 3 ug de CoronaVac, que for aprovado para uso, a formulação de 1,5 ug produziu títulos de anticorpos neutralizantes semelhantes no dia 28 após a terceira dose para adultos com 60 anos ou mais. Se a formulação de 1,5 ug pode servir como dose de reforço precisa de mais estudos devido ao pequeno tamanho da amostra na análise desta dose (28 participantes).

Rebote significativo na concentração de anticorpos induzida por doses de reforço homólogas foi relatada para outras vacinas. Os títulos de neutralização contra o SARS-CoV ancestral-2 aumentaram aproximadamente quatro vezes após uma dose de reforço homóloga em comparação com os títulos após a série primária com BNT162b2,10 mRNA-1273,11 e NVX-CoV2373,12 com intervalos igualmente longos (6-8 meses) entre a dose de reforço e a vacinação primária.

Foi observado um aumento de nove vezes no anticorpo de ligação à proteína de pico após uma 6-dose de reforço homóloga de um mês de Ad26.COV2-S.30 Regimes de iniciação-reforço heterólogo parecem induzir níveis mais altos de resposta imune do que doses de reforço homólogas. A vacinação com vacinas de mRNA e vacinas com vetor de adenovírus31,32 ou vacinas inativadas e vacinas com vetor de adenovírus33 mostraram fortes respostas imunes de curto prazo e reatogenicidade tolerável.

Wanlapakorn e colegas34 descobriram que os receptores da vacina CoronaVac e AZD1222 tinham maior atividade de anticorpos neutralizantes contra o vírus original do tipo selvagem e a variante beta (B.1.351) de uma preocupação do que os receptores de duas doses de CoronaVac ou AZD1222, sugerindo que a imunização heteróloga pode ser considerada uma alternativa ao reforço homólogo para programas de imunização. A eficácia a longo prazo do reforço permanece não avaliada devido à novidade da dosagem do reforço da vacina COVID-19.

O SARS-CoV-2 continua a evoluir e produzir variantes, entre as quais a variante delta se tornou predominante.9 Embora não tenhamos realizado testes de neutralização in vitro contra variantes emergentes preocupantes, acredita-se que altos títulos de anticorpos neutralizantes contra a cepa ancestral ser importante para a proteção contra novas variantes circulantes de SARS-CoV-2 que potencialmente podem levar ao escape imunológico.35 Vários estudos relataram títulos de neutralização in vitro contra variantes de CoronaVac, mas os resultados variaram muito. Vacharathit e colegas, usando um ensaio de microneutralização de vírus vivo, identificaram reduções de 22-vezes e 32-em anticorpos neutralizantes contra as variantes beta e delta, respectivamente, em comparação com o SARS-CoV ancestral-2 .36 Wang e colegas relataram uma redução de três vezes nos títulos de anticorpos neutralizantes contra a variante beta, usando um ensaio de neutralização de pseudovírus.37 Outro estudo relatou 5·7-vezes, 4·3-vezes e 3 vezes ·7-redução de vezes dos títulos de anticorpos neutralizantes contra variantes beta, gama (P.1) e delta, respectivamente.29

É importante notar que é difícil comparar diretamente essas estimativas devido às diferenças no desenho do estudo e nos métodos laboratoriais.38 Determinar a capacidade de neutralização do CoronaVac para variantes emergentes e avaliar o nível de proteção em grupos de risco, como indivíduos imunossuprimidos ou idosos, são pesquisas importantes esforços. A diminuição da eficácia das vacinas de mRNA contra a infecção por SARS-CoV-2 com variantes circulantes foi observada em estudos do mundo real nos EUA, mas a eficácia contra a hospitalização foi mantida.39,40

Duas doses de CoronaVac mostraram boa eficácia em um ambiente com variantes alfa e gama co-circulantes no Chile: a vacina foi 66% eficaz contra a COVID-19 e quase 90% eficaz contra resultados graves.19 Um caso negativo para teste- estudo de controle feito no Brasil mostrou que a eficácia da vacina ajustada contra internação hospitalar foi superior a 55% em idosos durante um período de transmissão extensa da variante gama.20 Durante surtos locais causados ​​pela variante delta na China, dois estudos com amostras pequenas mostraram que as vacinas inativadas eram 70,2% eficazes contra doenças de gravidade moderada ou pior41 e poderiam reduzir o risco de progressão para doença grave em 88%.22 A proteção contra variantes e a persistência na proteção com CoronaVac precisam ser continuamente avaliadas no mundo real estudos. Os resultados provisórios de proteção dos programas de reforço em Israel mostraram que as doses de reforço reduziram efetivamente as infecções revolucionárias, incluindo descobertas da variante delta.14

Considerando a proteção sustentada da imunização primária com vacinas contra COVID-19 contra desfechos graves42 e equidade na distribuição de vacinas, a OMS atualmente prioriza a conclusão da imunização primária sobre estratégias de dose de reforço para proteger mais pessoas da COVID-19 devido à escassez global de fornecimento de vacinas COVID-19,43 embora os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA tenham emitido recomendações de reforço para populações específicas.44 Durante os ensaios, os participantes foram mascarados para a atribuição do grupo de estudo e os participantes dos grupos placebo puderam ser vacinados imediatamente após a conclusão do estudo de fase 2 para adultos com idades entre 18 e 59 anos e conclusão do acompanhamento por 28 dias após a dose de reforço para adultos com 60 anos ou mais. Como as intervenções não farmacêuticas estritas foram mantidas até o momento em toda a China continental, o risco de infecção foi muito baixo para os participantes do grupo placebo.

A manutenção dos grupos placebo até o final do estudo foi aprovada pelo Comitê de Ética de Jiangsu (JSJK2020-A021–02) e pelo Comitê de Ética do Hebei CDC (IRB2020–006). Nosso estudo tem várias limitações. Em primeiro lugar, o estabelecimento da memória imunológica específica para proteína de pico de SARS-CoV-2, além de induzir anticorpos duráveis, pode ser importante para uma vacina COVID-19 bem-sucedida. Por exemplo, a imunidade de células T induzida por vacinas inativadas pode contribuir para a proteção.45,46 No entanto, respostas de células T e testes de neutralização in vitro contra variantes emergentes não foram avaliados em nosso estudo e precisam ser mais explorados.

Em segundo lugar, relatamos os resultados das análises provisórias, e o acompanhamento de longo prazo está em andamento para identificar uma duração satisfatória da imunidade induzida pela dose de reforço e para avaliar a segurança a longo prazo. Terceiro, uma população com maior risco de imunossenescência (ou seja, adultos com 80 anos ou mais) não foi avaliada neste estudo. Estudos maiores e multicêntricos serão necessários para avaliar os resultados primários entre subpopulações para as quais nosso estudo teve proporções relativamente pequenas. Quarto, embora os anticorpos neutralizantes estejam relacionados à proteção, a proteção real contra a infecção com variantes atuais e emergentes precisará ser monitorada com estudos observacionais do mundo real. Mais pesquisas para identificar correlatos de proteção e determinar se diferentes vacinas têm diferentes correlatos são importantes. Em conclusão, nosso estudo descobriu que um esquema de duas doses de CoronaVac gerou boa memória imunológica.

Embora os títulos de anticorpos neutralizantes tenham diminuído para próximo ou abaixo do limite inferior de soropositividade 6 meses após a segunda dose, uma terceira dose administrada 8 meses após a segunda dose foi altamente eficaz em recuperar uma resposta imune específica de SARS-CoV-2-, levando a um rebote significativo nos níveis de anticorpos. Nosso estudo indica que uma dose de reforço homóloga pode fornecer imunidade mais duradoura e níveis mais altos de proteção do que um esquema de duas doses, mas estudos adicionais são necessários para monitorar a capacidade de neutralização e eficácia contra variantes.

Contribuintes

GZ, QW, HP, ML, JY, YZ, FZ, HY e WY desenharam o estudo e contribuíram para a coleta de dados, análise dos dados, interpretação dos dados e redação do manuscrito. GZ, QW, HP e ML verificaram os dados. ZW, KC, LeW e BH coletaram dados e revisaram o manuscrito. DJ e LiW fizeram os ensaios laboratoriais e revisaram o manuscrito. XD, WZ e WL analisaram os dados e revisaram o manuscrito. Todos os autores tiveram acesso total a todos os dados (incluindo relatórios estatísticos e tabelas) do estudo e assumem a responsabilidade pela integridade dos dados e pela precisão da análise dos dados. Todos os autores tiveram a responsabilidade final pela decisão de submeter o manuscrito para publicação.

Declaração de interesses

HY recebeu financiamento de pesquisa da Sanofi Pasteur, GlaxoSmithKline, Yichang HEC Changjiang Pharmaceutical Company e Shanghai Roche Pharmaceutical Company; nenhum desses financiamentos de pesquisa está relacionado ao desenvolvimento de vacinas contra a COVID-19. GZ, LeW e WY são funcionários da Sinovac Biotech, e LiW e DJ são funcionários da Sinovac Life Sciences. Todos os outros autores declaram não haver interesses conflitantes.

Agradecimentos

O estudo foi apoiado por doações do Programa Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento (2020YFC0849600), Programa de Ciência e Tecnologia de Pequim (Z201100005420023) e Programa Chave da Fundação Nacional de Ciências Naturais da China (82130093). Agradecemos ao Dr. Lance Rodewald do Centro Chinês de Controle e Prevenção de Doenças por seus comentários e edição em inglês