Imunidade humoral e celular para variantes SARS-CoV-2 Ancestral e Omicron BA.5 após vacinação em pacientes com mielofibrose

Caro editor,

A mielofibrose (MF) é uma neoplasia mieloproliferativa clonal associada a manifestações inflamatórias, incluindo fibrose e sintomas constitucionais. O tratamento padrão para MF sintomática é o ruxolitinibe, um inibidor de JAK1/2 (JAKi) que antagoniza a sinalização do receptor de citocinas. Os sinais de citocinas dependentes de JAK são essenciais para uma resposta inflamatória eficaz e o tratamento com ruxolitinibe é acompanhado por um risco aumentado de infecção, incluindo reativação do vírus varicela-zoster e tuberculose [1]. Indivíduos com MF avançada têm um risco aumentado de COVID grave-19 e resposta prejudicada à vacinação [2–6].

Em resposta à pandemia de COVID-19, a Austrália implementou medidas rígidas de isolamento. A transmissão comunitária insignificante de SARS-CoV-2 até novembro de 2021 no sul da Austrália forneceu a oportunidade de avaliar as respostas à vacina com interferência mínima da infecção natural.

Pacientes adultos com MF primária ou secundária recebendo um JAKi foram recrutados para um estudo observacional longitudinal da resposta à vacina. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética relevante e os dados clínicos foram extraídos dos registros de saúde. Pacientes com MF foram priorizados para vacinação precoce, e a maioria dos participantes recebeu duas doses iniciais do vetor viral AZD1222 (Universidade de Oxford/AstraZeneca), seguidas de uma terceira dose de uma vacina de plataforma de mRNA, BNT162b2 (Pfizer/BioNTech) ou mRNA-1273 (Moderna/NAIAD) [7–9].

A mielofibrose é uma doença da medula óssea caracterizada pela proliferação de tecido fibroso e deposição de fibrina na medula óssea, levando a uma série de sintomas como anemia e diminuição da função imunológica. O sistema imunológico desempenha um papel importante na ocorrência e desenvolvimento da mielofibrose.

Por um lado, a inflamação crônica é uma das causas importantes de mielofibrose. A ativação excessiva do sistema imunológico levará à persistência da resposta inflamatória, promoverá a proliferação de células mielóides e a ocorrência de fibrose. Portanto, o equilíbrio e a estabilidade do sistema imunológico são de grande importância para prevenir a ocorrência de mielofibrose.

Por outro lado, a medula óssea é um dos principais órgãos do sistema imunológico, e a produção e diferenciação de células imunes são concluídas na medula óssea. A mielofibrose leva ao comprometimento da função da medula óssea, que afeta a produção e diferenciação de células imunes, afetando assim a função normal do sistema imunológico. A aplicação de drogas imunossupressoras pode melhorar a função imunológica de pacientes com mielofibrose em alguns casos, mas é necessário equilibrar o efeito terapêutico e os efeitos colaterais das drogas.

Portanto, a mielofibrose está intimamente relacionada à imunidade. Ao controlar a resposta inflamatória, manter o equilíbrio do sistema imunológico e melhorar a função da medula óssea, o início e a progressão dos sintomas relacionados à mielofibrose podem ser prevenidos e tratados. Portanto, devemos melhorar nossa imunidade. Cistanche tem um bom efeito na melhoria da imunidade. Os polissacarídeos em Cistanche podem regular a resposta imune do sistema imunológico humano, melhorar a capacidade de estresse das células imunes e aumentar o efeito bactericida das células imunes.

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Os participantes forneceram amostras em pontos de tempo antes e depois das doses da vacina (Fig. 1A). As respostas imunes celular e humoral ao esquema vacinal original de duas doses foram comparadas com as de 10 controles saudáveis ​​(HC) de idade e sexo comparáveis ​​(Tabela Suplementar 1). Após a recomendação de uma terceira dose de vacina, a coorte MF foi expandida para incluir indivíduos recebendo terapias alternativas que não JAKi, e amostras adicionais foram solicitadas nos 14 dias anteriores (T3) e 28 dias após (T4), a terceira dose. A imunidade sorológica foi avaliada por SARS-CoV-2 Spikespecific IgG ELISA e neutralização de vírus vivo das variantes Ancestral e Omicron BA.5, e imunidade de células T por IFN -ELISpot.

Quarenta pacientes contribuíram com amostras com acompanhamento médio de 356 dias após a primeira vacina. As características dos pacientes são mostradas na Tabela Suplementar 2. Os pacientes em um JAKi apresentavam características de doença avançada em comparação com aqueles em terapias alternativas, com pontuações clínicas mais altas (pelo Dynamic International Prognostic Scoring System-Plus; DIPSS plus), hemoglobina mais baixa e contagens de plaquetas e LDH mais elevado. Vinte e quatro pacientes estavam em um JAKi: ruxolitinib (n=21, dose média de 10 mg bd); momelotinibe 200 mg/d (n=2); ou fedratinibe 400 mg/d (n=1). Dezesseis pacientes estavam em hidroxiureia (n=8) ou nenhuma terapia citorredutora (n=8). Três pacientes estavam em remissão após transplante alogênico de células-tronco (3, 4 e 8 anos antes), um dos quais estava em uso de ruxolitinibe e ciclosporina para doença crônica do enxerto contra o hospedeiro (incluído na coorte JAKi). Quatro pacientes iniciaram um JAKi após o início da vacinação, um após a primeira dose e três após a segunda dose, e foram incluídos na coorte sem JAKi.

Os pacientes com MF que receberam um JAKi demonstraram respostas imunes humorais e celulares gravemente prejudicadas ao esquema de vacinação inicial de duas doses em relação a indivíduos saudáveis. A soroconversão (relação EUROIMMUN maior ou igual a 1,1) ocorreu após a primeira dose da vacina (T1) em 1/16 pacientes (6,3 por cento) em JAKi, subindo para 4/17 (23,5 por cento) após a segunda dose (Fig. 1B; Tabela Complementar 3). Em comparação, todos os HC soroconverteram após duas doses de AZD1222 (razão mediana de 4,56 vs 0,40 em pacientes com MF em JAKi, p < 0.0{{36 }}01) (Fig. 1B). A frequência de células T secretoras de IFN reativas ao Spike também foi significativamente reduzida em comparação com HC após duas doses (mediana de 18,75 [IQR 0–103,2] vs 458 [IQR 134,5–702] SFU por 106 células; p <0,0001) , assim como a alteração da linha de base, uma medida mais precisa da magnitude da resposta à vacina (mediana 0 vs 248,0, respectivamente; p < 0,0001) (Fig. 1C, D).

Dada a imunogenicidade gravemente prejudicada de um esquema de vacinação de duas doses em pacientes com MF recebendo um JAKi, avaliamos a resposta desse grupo a uma terceira dose (plataforma de mRNA) em relação a uma coorte de pacientes com MF recebendo terapias alternativas. O intervalo médio da primeira dose para T3 e T4 foi semelhante entre JAKi e não JAKi (190 vs 187 dias, p=0,30, e 225 vs 229 dias, p {{11} },81, respectivamente). Antes de uma terceira dose, menos pacientes em terapia com JAKi soroconverteram do que pacientes com MF em terapias alternativas (24 por cento vs 67 por cento; p=00,031) (Fig. 1A–F suplementar). Uma terceira dose aumentou significativamente os títulos medianos de IgG anti-Spike em ambos os grupos (Fig. 1E), mas os títulos permaneceram mais baixos naqueles que receberam um JAKi (3,96 vs 8,61; p < 0,0001) (Fig. 1F). As respostas das células T não melhoraram com uma terceira dose em nenhum dos grupos (Fig. 1G).

Uma limitação significativa da pesquisa de vacinas-19 da COVID tem sido a interpretação da proteção do mundo real a partir de dados de imunogenicidade. No início da pandemia, Khoury e colegas [10] descreveram a estreita correlação entre a neutralização sorológica do vírus SARSCoV-2 vivo e a proteção do mundo real contra infecções. Neste conjunto de dados, 50% de proteção contra infecção foi alcançada em um título de neutralização (IC50) equivalente a 20,2% do título médio de uma coorte de indivíduos convalescentes saudáveis ​​(infectados com a cepa Wuhan). Para estimar o nível de proteção oferecido aos pacientes no presente estudo, medimos a neutralização sorológica de 20 doadores convalescentes saudáveis ​​da primeira onda de SARS-CoV-2 na Austrália e definimos um título de ponto final maior ou igual a 20 como um limiar de neutralização eficaz para a imunidade protectora (ver 'Métodos').

Após uma terceira dose de vacina, a neutralização efetiva do Ancestral SARS-CoV-2 (A.2.2) aumentou de 0/18 para 12/20 (60 por cento) para pacientes em JAKi ( p < 0,0001) (Fig. 1H). Em comparação, as taxas para pacientes em terapias alternativas aumentaram de 6/15 (40%) para 15/16 (94%; p=00,0021) (Fig. 1H). Consistente com o escape de anticorpo pela variante Omicron BA.5, a neutralização de BA.5 foi reduzida para todos os grupos em relação a A.2.2 (Fig. 1H–K; Fig. Complementar. 2). Antes de uma terceira dose, nenhum paciente com MF em nenhum dos tratamentos demonstrou neutralização efetiva de BA.5 (Fig. 1J). Após uma terceira dose, 69 por cento dos pacientes em terapias alternativas demonstraram neutralização eficaz, em comparação com 15 por cento em JAKi. Os pacientes que receberam pelo menos uma dose de vacina antes de iniciar a terapia com JAKi tendem a ter respostas sorológicas melhoradas (Fig. 3 complementar).

O surgimento de variantes de SARS-CoV-2 que escapam da imunidade humoral induzida por vacina destacou a importância das células T [11–14]. Em pacientes com malignidades hematológicas, altas contagens de células T CD8+ estão associadas a melhores resultados de COVID-19 apesar dos níveis reduzidos de anticorpos neutralizantes de vírus [15]. As respostas das células T não melhoraram significativamente após uma terceira vacinação em pacientes com MF. Contagens de ELISpot correlacionadas com título anti-S IgG (r=0.37, p=0.047) e com neutralização de A.2.2 (r=0.41, p {{19} }0,029), sugerindo que pacientes com uma resposta sorológica mais robusta podem ter uma resposta de células T menos prejudicada.

Em um modelo de regressão linear multivariado, apenas terapia JAKi ({{0}} −2,735, 95 por cento CI −4,233 a −1,237; p=0.0013) e contagem total de linfócitos (=00,9709, 95 por cento CI 0,1609–1,781; p=00,022) foram encontrados para prever a resposta sorológica T3. Apenas o sexo masculino foi preditivo de pior resposta sorológica em T4. O tratamento com JAKi previu uma neutralização pior contra A.2.2 em T3 e cepa Omicron BA.5 em T4 (Tabelas complementares 4–10). Por regressão logística e análise bivariada, apenas JAKi foi associado a não respondedores, com um risco relativo de 2,9 (95% CI 1,17–5,20, p=0,031), 1,67 (1,67–1,92, p=0 0,0045), 6,40 (1,25–37,0, p=00,026) e 2,72 (1,44–6,10, p=00,0017) para neutralização T3 anti-Spike IgG, T3 e T4 Ancestral e Neutralização de T4 Omicron BA.5, respectivamente (tabelas complementares 11–19).

Dez pacientes (7 homens, 3 mulheres) foram documentados como tendo infecção por SARS-CoV-2 durante o período de acompanhamento, ocorrendo após a terceira dose de vacina (n=4) ou a quarta dose (n=6). Dos 10 pacientes, 5 estavam em ruxolitinibe (representando 21 por cento da coorte JAKi) e 5 estavam em terapias alternativas (representando 31 por cento da coorte não-JAKi). Um paciente em uso de ruxolitinibe foi hospitalizado com doença COVID-19 moderadamente grave. O restante não recebeu tratamento ou terapia antiviral oral ambulatorial, e nenhum paciente morreu de COVID-19.

Os pacientes que tiveram infecção clínica apresentaram menor mediana de anticorpos anti-S T3 e T4 e neutralização dos vírus Ancestral e Omicron BA.5 em comparação com o restante de nossa coorte de estudo, e apenas dois atingiram o limiar para neutralização efetiva de Omicron BA.5 após o terceira dose. No entanto, o estudo não foi desenvolvido para avaliar a associação entre imunidade humoral e resultados clínicos, e essas observações não foram estatisticamente significativas (Fig. 4 suplementar, Tabela 20 suplementar).

This study describes severe impairment of humoral and cellular vaccine responses in MF and identifies JAKi use as a modifiable predictor of inadequate protection against SARS-CoV-2 strains. Following a third vaccine dose, 85% of patients on a JAKi (and >30 por cento em terapias alternativas) não demonstrou imunidade eficaz contra Omicron BA.5 e as respostas das células T, que fornecem imunidade de proteção cruzada na ausência de neutralização eficaz, permaneceram prejudicadas [15]. Pacientes e médicos devem estar cientes de que a vacinação padrão é menos eficaz na MF, de modo que medidas simples de higiene para reduzir o risco de exposição ao SARS-CoV-2 possam ser empregadas. Sempre que possível, a vacinação deve ser feita antes do início da terapia com JAKi. Sugerimos que os pacientes em um JAKi sejam incluídos entre os grupos de risco considerados para acesso a medidas profiláticas atualmente em desenvolvimento para proteção contra cepas virais atuais e futuras.

De forma encorajadora, foram observados aumentos consistentes no título de anticorpos para a coorte JAKi com vacinação repetida, sugerindo que uma dosagem de reforço adicional pode ajudar a superar essa resposta prejudicada. Esses resultados devem ajudar no refinamento contínuo das diretrizes de vacinação e gerenciamento de COVID-19 e motivar a investigação sobre a imunogenicidade de outras vacinas importantes em pacientes recebendo ruxolitinibe.

RECONHECIMENTOS

Os autores agradecem a todos os pacientes que doaram amostras e à SA Pathology e à equipe do South Australian Cancer Research Biobank pela coleta e processamento das amostras. Este trabalho foi apoiado por uma bolsa do Health Services Charitable Gifts Board (Adelaide, Austrália). O seguinte reagente foi um presente generoso da BEI Resources, NIAID, NIH (Manassas, VA): Peptide Array, SARSRelated Coronavirus 2 Spike (S) Glycoprotein, NR-52402. A Figura 1A foi gerada usando BioRender.com.

CONTRIBUIÇÕES DO AUTOR

AAl coletou dados, realizou análises estatísticas e escreveu o artigo. DMR concebeu o projeto, recrutou participantes do MF e escreveu o artigo. GBP realizou testes ELISpot e escreveu o artigo. PAP, AC e TB realizaram o ensaio EUROMMUN. CSC e PTC realizaram testes ELISpot. AAk, AAg, VM e ST realizaram a neutralização do vírus vivo. MT, PH e SA auxiliaram na coleta de dados.

INTERESSES COMPETITIVOS

Nenhum financiamento externo foi recebido para este estudo. DMR declara financiamento de pesquisa e honorários da Novartis e Bristol-Myers Squibb e consultoria para Keros. SA relata suporte de viagem anterior da Amgen, Roche e Novartis. Os demais autores declaram não haver COI.

Acesso livre

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