Como prevenir e retardar a progressão da doença renal crônica em pacientes diabéticos?

A doença renal crônica (DRC) é uma importante complicação do diabetes. A Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) da American Kidney Foundation define DRC como a presença de insuficiência renal ou diminuição da função renal por mais de ou igual a 3 meses.

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A DRC causada pelo diabetes é chamada de doença renal diabética (DKD), que é uma das três principais complicações microvasculares do diabetes. A DKD pode progredir para doença renal terminal (ESRD), requerendo terapia de substituição renal. DKD tornou-se gradualmente a principal causa de CKD e ESRD. Estudos têm demonstrado que a DRC aumenta significativamente o risco de eventos cardiovasculares, especialmente em pacientes diabéticos, e os eventos cardiovasculares geralmente ocorrem antes da DRT.

Até 30% dos pacientes com diabetes tipo 1 (DM1) desenvolvem albuminúria 15 anos após o diagnóstico e quase metade desenvolve DKD. Cerca de 40% dos pacientes com diabetes tipo 2 (DM2) apresentam proteinúria 10 anos após o diagnóstico.

Este artigo fornece as recomendações mais recentes para a avaliação e tratamento da DKD para ajudar os pacientes a prevenir ou retardar a progressão da DKD.

Classificação da nefropatia diabética

A DRC é definida como excreção de albumina urinária persistentemente elevada (albuminúria) e diminuição da taxa de filtração glomerular estimada (GFR), ou a presença de sinais de insuficiência renal progressiva. A eGFR do paciente é a base para o estágio de DRC (1, 2, 3a, 3b, 4 ou 5) e o grau de albuminúria combinada (A1, A2 ou A3) pode indicar o prognóstico.

Verde, baixo risco (se não houver outros marcadores de doença renal); amarelo, risco moderadamente aumentado; laranja, alto risco; vermelho, risco muito alto

Notavelmente, o grau de albuminúria pode ser independente da progressão da DKD. Os fatores subjacentes ao declínio progressivo da eGFR em pacientes com DKD normoalbuminúrica não são claros.

Protocolo de triagem de DKD recomendado

Em todos os casos de DM2, casos de DM1 com duração da doença maior ou igual a 5 anos e pacientes com diabetes e hipertensão, triagem para albuminúria todos os anos e monitoramento de níveis elevados de creatinina e diminuição da eGFR.

Para confirmar o diagnóstico de DKD, é necessário atender ao requisito de relação albumina/creatinina urinária elevada (UACR) em maior ou igual a 2 das 3 amostras de urina coletadas em 3 a 6 meses. Além da insuficiência renal, o exercício dentro de 24 horas antes da coleta da amostra, infecção, febre, insuficiência cardíaca congestiva, hiperglicemia, menstruação e hipertensão podem aumentar a UACR. A UACR é classificada da seguinte forma:

• Excreção de proteína urinária normal: UACR<30 mg albumin/1g creatinine;

• Aumento da excreção urinária de proteínas: UACR maior ou igual a 30 mg/g;

• Aumento moderado da proteína na urina: UACR 30-300 mg/g, indicando possível doença renal;

• Aumento grave da proteína urinária: > 300 mg/g, geralmente seguido por um declínio gradual da eGFR. Na ausência de intervenção, o tempo médio de progressão para ESRD foi de 6 a 7 anos (comparável em pacientes com DM1 e DM2).

Características clínicas da DKD

A DKD geralmente é um diagnóstico clínico observado em pacientes com diabetes de longa duração, albuminúria, retinopatia ou TFGe reduzida e nenhuma outra causa importante de insuficiência renal. Sinais de retinopatia e neuropatia estão frequentemente presentes no momento do diagnóstico de DKD em pacientes com DM1. Assim, a presença de retinopatia sugere que o diabetes é uma possível etiologia da DRC.

A presença de doença microvascular em pacientes com DM2/DKD é menos previsível. Em pacientes com DM2 sem retinopatia, a causa da DRC diferente da DKD foi considerada, sugerindo que a etiologia da DRC é uma doença subjacente diferente do diabetes. Caracterizado por albuminúria de aumento rápido ou diminuição da eGFR; sedimento urinário incluindo glóbulos vermelhos ou brancos; e síndrome nefrótica.

Com o aumento da prevalência de diabetes, pacientes com diminuição da eGFR são frequentemente diagnosticados com DKD mesmo sem albuminúria, enfatizando a importância do monitoramento rotineiro da eGFR em pacientes diabéticos. Ao calcular eGFR com base na creatinina sérica, a fórmula do Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaborative Group é preferida: quando eGFR<60mL/min/1.73m2, the prevalence of CKD-related complications increases, and complication screening is necessary.

Gerenciamento de DKDs

■ Ajuste da dieta

Dieta pobre em proteínas de alta qualidade: A ingestão excessiva de proteínas pode agravar a proteinúria, acelerar a deterioração da função renal e aumentar a mortalidade por DCV em pacientes com DKD. Portanto, para pacientes que não fazem diálise, a ingestão diária recomendada de proteína é 0,8 g/kg de peso corporal. Pacientes em diálise podem requerer maior ingestão de proteína para compensar a perda de massa muscular devido ao gasto de energia protéica relacionado à diálise.

Dieta com baixo teor de sódio: Foi demonstrado que a baixa ingestão de sódio em pacientes com DRC reduz a pressão arterial, retardando assim a progressão da doença renal e reduzindo o risco de DCV. A ingestão dietética recomendada de sódio para pacientes com DRC é 1500-3000 mg/d.

Low potassium diet: Hyperkalemia is a serious complication of CKD. For ESRD patients with serum potassium >5,5mmol/L, recomenda-se uma dieta pobre em potássio.

■ controle da pressão arterial

A prevenção e o tratamento da hipertensão são essenciais para retardar a progressão da DRC e reduzir o risco cardiovascular. A pressão arterial deve ser medida em cada visita clínica. Além das mudanças no estilo de vida, a terapia medicamentosa pode ser necessária para atingir a pressão arterial desejada.

A American Diabetes Association recomenda um valor-alvo de pressão arterial menor ou igual a 140/90mmHg para pacientes hipertensos com diabetes, mas também aponta que um valor-alvo de pressão arterial mais baixo pode ser mais adequado para pacientes com DKD.

O American College of Cardiology recomenda que o valor-alvo da pressão arterial de pacientes hipertensos com DRC seja menor ou igual a 130/80mmHg

※ Inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) e bloqueador do receptor da angiotensina II (BRA)

Tem um efeito protetor renal e é recomendado como medicamento de primeira linha para pacientes com diabetes, hipertensão e eGFR<60ml 1.73m2="" and="" uacr="">300 mg/g. Também pode ser usado quando o UACR for 30~299mg/g.

Estudos demonstraram que IECA/BRA pode retardar a progressão da doença renal em pacientes com DKD, e a eficácia preventiva de IECA e BRA é semelhante. A combinação de IECA mais BRA não traz benefício adicional e aumenta o risco de eventos adversos, como hipercalemia e lesão renal aguda.

Em pacientes diabéticos não hipertensos, não há evidências de que a terapia com IECA/ARA previna a DRC.

Além disso, as mulheres em idade fértil devem usar IECA/ARB com cautela, e medidas contraceptivas confiáveis ​​devem ser tomadas se estiverem tomando.

※ Diuréticos

Tiazidas e diuréticos de alça podem potencializar o efeito anti-hipertensivo de IECA/ARA. As diretrizes do KDOQI recomendam que diuréticos devem ser considerados em combinação com IECA/ARA em pacientes que necessitam de dois medicamentos para controle da pressão arterial. Se eGFR<30mL/min/1.73m2, loop diuretics are preferred.

※ Bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos (CCB)

Os BCCs não diidropiridínicos diltiazem e verapamil, devido aos seus efeitos redutores da proteinúria, são superiores aos BCCs diidropiridínicos, como anlodipino e nifedipina, na redução da progressão da doença renal. No entanto, o efeito antiproteinúrico dos BCCs não diidropiridínicos não é tão forte quanto o do IECA/BRA, e o uso combinado não potencializa o efeito do IECA/ARB.

Para pacientes que não toleram IECA/ARA, os BCCs não diidropiridínicos podem ser usados ​​como medicamentos alternativos.

※ Antagonista do receptor mineralocorticoide

A espironolactona e a eplerenona combinadas com IECA/ARA mostraram reduzir a albuminúria em estudos de curto prazo.

■ Controle de açúcar no sangue

O controle glicêmico rigoroso em pacientes diabéticos retarda o início da albuminúria e retarda a progressão e o declínio da eGFR. A meta de hemoglobina glicada (HbA1c) deve ser<7% to prevent or slow down the progression of DKD.

Risco de excreção de albumina > 30 mg/d em adultos com DM1 sem DRC no estudo FinnDiane (pontos laranja) e distribuição do controle glicêmico em pacientes com DM1 com microalbuminúria (histograma).

No entanto, com um controle glicêmico mais intensivo, os pacientes com DKD têm um risco aumentado de eventos hipoglicêmicos e aumento da mortalidade. Dados esses achados, alguns pacientes com DKD e comorbidades graves, ESRD ou expectativa de vida limitada podem exigir uma meta de HbA1c de 8%.

■ Ajuste de medicamentos hipoglicemiantes

Em pacientes com estágio 3-5 DKD, devido à diminuição significativa na depuração de creatinina, alguns medicamentos hipoglicemiantes podem precisar ser ajustados ou descontinuados.

※ Sulfoniluréias

Pacientes com DRD devem evitar o uso de sulfoniluréias de primeira geração. A glipizida e a gliclazida são preferidas entre as sulfoniluréias de segunda geração porque não aumentam o risco de hipoglicemia em pacientes com DKD, embora ainda seja necessário um monitoramento rigoroso da glicemia em pacientes que tomam esses medicamentos.

※ Metformina

Em 2016, as recomendações para o uso de metformina em pacientes com DK mudaram - o uso deve ser baseado nos níveis de eGFR. A metformina pode ser usada com segurança em pacientes com eGFR<60mL/min/1.73m2 and is closely monitored. However, if eGFR<45mL/min/1.73m2, metformin treatment should not be initiated.

※ Medicamentos hipoglicemiantes que têm efeito direto nos rins

Além de seus efeitos sobre os níveis de glicose no sangue, vários hipoglicemiantes orais têm efeitos protetores renais diretos.

• Os inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2i) reduzem a albuminúria e retardam o declínio da eGFR independente do controle glicêmico. Além disso, o SGLT2i também demonstrou ter benefícios cardiovasculares em pacientes com DKD.

• Demonstrou-se que os agonistas do receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1AR) retardam e reduzem a progressão da DKD. Além disso, semelhante ao SGLT2i, o GLP-1RA mostrou benefícios cardiovasculares em pacientes com DKD.

■ Dislipidemia e DKD

Devido ao aumento do risco de DCV em pacientes com DKD, a abordagem de outros fatores de risco modificáveis, como dislipidemia, é recomendada nesses pacientes. Pacientes com diabetes e estágio 1-4 DKD devem ser tratados com estatinas de alta intensidade ou combinados com ezetimiba.

Se um paciente estiver tomando uma estatina e pretende iniciar a diálise, a decisão de continuar a medicação deve ser discutida com o paciente com base no balanço de benefícios e riscos. As estatinas não são recomendadas para pacientes em diálise, a menos que haja indicações cardiovasculares específicas. A eficácia das estatinas foi significativamente reduzida em pacientes em diálise em comparação com aqueles que não receberam diálise.

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