Como evitar efetivamente o legado da doença renal na infância?
Mar 12, 2022
Dia Mundial do Rim 2016. Evitando o legado da doença renal - foco na infância
ABSTRATO
Dia Mundial do Rim 2016 centra-se nadoenca renalna infância e os antecedentes da vida adultadoenca renalque pode começar na primeira infância. Crônicadoenca renal(DRC) na infância difere do adulto, pois o maior grupo diagnóstico entre as crianças inclui anomalias congênitas e doenças hereditárias, com glomérulos edoenca renalno cenário de diabetes sendo relativamente incomum. Além disso, muitas crianças com lesão renal aguda acabarão por desenvolver sequelas que podem levar à hipertensão e à DRC no final da infância ou na vida adulta. Crianças nascidas cedo ou recém-nascidos pequenos para a data têm um risco relativamente maior de desenvolver DRC mais tarde na vida. Pessoas com parto de alto risco einfânciahistória deve ser observada de perto para ajudar a detectar os primeiros sinais dedoenca renala tempo de fornecer prevenção ou tratamento eficaz. A terapia bem-sucedida é viável para DRC avançada na infância; há evidências de que as crianças se saem melhor do que os adultos, se receberem terapia de substituição renal, incluindo diálise e transplante, enquanto apenas uma minoria de crianças pode necessitar dessa intervenção final. crianças comdoenca renal, onde quer que vivam, podem ser tratados de forma eficaz, independentemente de suas circunstâncias geográficas ou econômicas. Nossa esperança é que o Dia Mundial do Rim informe o público em geral, formuladores de políticas e cuidadores sobre as necessidades e possibilidades que envolvemdoenca renaldentroinfância.
Contato:joanna.jia@wecistanche.com
Cistanche pode aliviar o legado da doença renal de crianças
Introdução e Visão geral
O 11ºO Dia Mundial do Rim será comemorado em 10 de março de 2016 em todo o mundo. Este evento anual, patrocinado conjuntamente pela Sociedade Internacional de Nefrologia (ISN) e pela Federação Internacional de Fundações do Rim (IFKF), tornou-se um esforço de grande sucesso para informar o público em geral e os formuladores de políticas sobre a importância e as ramificações dadoenca renal. Em 2016, o Dia Mundial do Rim será dedicado adoenca renalna infância e os antecedentes da doença renal do adulto, que pode começar na primeira infância.
Crianças que sofrem lesão renal aguda (LRA) de uma ampla variedade de condições podem ter sequelas de longo prazo que podem levar a doenças crônicas.doenca renal(CKD) muitos anos depois.1-4Além disso, a DRC eminfância, em grande parte congênita, e complicações de muitas doenças não renais que podem afetar os rins secundariamente, não apenas levam a uma morbidade e mortalidade substanciais durante a infância, mas também resultam em problemas médicos além doinfância. De fato, as mortes infantis por uma longa lista de doenças transmissíveis estão inextricavelmente ligadas ao envolvimento renal. Por exemplo, crianças que sucumbem à cólera e outras infecções diarreicas muitas vezes morrem, não pela infecção, mas por causa da LRA induzida por depleção de volume e choque. Além disso, um corpo substancial de dados indica que hipertensão, proteinúria e DRC na idade adulta têm antecedentes na infância desde o útero e a vida perinatal (ver Tabela 1 para definições deinfância). O Dia Mundial do Rim 2016 visa aumentar a conscientização geral de que muitas doenças renais em adultos são realmente iniciadas na infância. Compreender os diagnósticos e eventos de alto risco que ocorrem na infância tem o potencial de identificar e intervir preventivamente naquelas pessoas com maior risco de DRC durante suas vidas.
Dados epidemiológicos mundiais sobre o espectro de DRC e LRA em crianças são atualmente limitados, embora aumentando em escopo. A prevalência de DRC eminfânciaé raro e tem sido relatado de forma variada em 15-74,7 por milhão de crianças.3Tal variação é provável porque os dados sobre CKDare são influenciados por fatores regionais e culturais, bem como pela metodologia utilizada para gerá-los. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recentemente adicionou doenças renais e urológicas às informações de mortalidade rastreadas em todo o mundo e deve ser uma fonte valiosa de tais dados ao longo do tempo - mas a OMS não publica as informações por faixa etária. 5 Bancos de dados como o North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies (NAPRTCS)6 o US Renal Data System (USRDS)7 e o registro EDTA8incluem dados sobre DRT pediátrica e alguns sobre DRC. Projetos como Ital Kid9 e ChronicDoenca renalem Crianças (CKiD)10estudos, o Global Burden of Disease Study 2013, bem como os registros que agora existem em muitos países fornecem informações importantes, e é necessário mais.
A LRA pode levar à DRC, de acordo com estudos selecionados da população adulta.12 A incidência de LRA entre crianças internadas em uma unidade de terapia intensiva varia amplamente - de 8% a 89%.1O resultado depende dos recursos disponíveis. Aguardam-se os resultados de projetos como o estudo AWARE, um estudo de cinco nações sobre LRA em crianças.13Estudos de centro único, bem como meta-análises, indicam que tanto a LRA quanto a DRC em crianças são responsáveis por uma minoria de DRC em todo o mundo.2,3No entanto, é cada vez mais evidente quedoenca renalna idade adulta muitas vezes surge de uminfâncialegado.
O espectro das doenças renais pediátricas
As condições que explicam a DRC eminfância, com predomínio de doenças congênitas e hereditárias, diferem substancialmente daquelas em adultos. Até o momento, mutações em mais de 150 genes foram encontradas para alterar o desenvolvimento renal ou funções glomerulares ou tubulares específicas.14 A maioria desses distúrbios genéticos ocorre duranteinfância, e pode levar à DRC progressiva. As anomalias congênitas do rim e do trato urinário (CAKUT) representam a maior categoria de DRC em crianças (ver Tabela 2) e incluem hipoplasia/displasia renal e uropatia obstrutiva. Subgrupos importantes entre as displasias renais são os císticosdoenças renais, que se originam de defeitos genéticos dos cílios primários das células epiteliais dos túbulos. Muitas glomerulopatias pediátricas são causadas por defeitos genéticos ou adquiridos dos podócitos, o único tipo de célula que reveste os capilares glomerulares. Causas menos comuns, mas importantes, deinfânciaA DRC são distúrbios metabólicos hereditários, como hiperoxalúria e cistinose, e síndrome hemolítico-urêmica atípica, microangiopatia trombótica relacionada a anormalidades genéticas do complemento, coagulação ou vias metabólicas.
Em várias classificações, não está claro como categorizar crianças que sofreram LRA e aparentemente se recuperaram, ou como e se incluir aquelas crianças que tiveram problemas perinatais, provavelmente resultando em um número relativamente baixo de néfrons.
Entre as crianças cominfânciaNo início da doença renal terminal (ESRD), as glomerulopatias são um pouco mais e as anomalias congênitas menos comuns (Tabela 2), devido à perda de néfrons tipicamente mais rápida na doença glomerular. No entanto, evidências recentes sugerem que muitos pacientes com formas mais leves de CAKUT podem progredir para DRT durante a idade adulta, com pico na quarta década de vida.15
Existem diferenças nacionais e regionais nos tipos e cursos de LRA e DRC duranteinfânciae além. Morte dedoenca renalé maior nos países em desenvolvimento, e as disparidades nacionais e regionais no atendimento e nos resultados devem ser abordadas. Além disso, o acesso aos cuidados é variável, dependendo da região, do país e de sua infraestrutura. Ao focar emdoenca renaldentroinfância, soluções custo-efetivas podem ser alcançadas, pois tratar a doença precocemente e preventivamente pode prevenir DRC mais avançada e tardia. As expectativas dependem da disponibilidade de cuidados e gestão. O tratamento de crianças, mesmo na infância, com LRA e DRC que necessitem de terapia renal substitutiva pode ser eficaz para mitigar a carga da doença renal na idade adulta. Fazer isso requer recursos que se concentrem nas maneiras mais rápidas e econômicas de fornecer TRS agudo eminfância.
Doença Renal Congênita e Origens do Desenvolvimento da Saúde e da Doença, Dotação Renal e Implicações
Em regiões onde as ultrassonografias fetais pré-natais são rotineiras, muitas crianças com anormalidades urológicas são identificadas no pré-natal, o que permite uma intervenção precoce. No entanto, em grande parte do mundo, as crianças com anormalidades estruturais não são identificadas até muito mais tarde, quando os sintomas se desenvolvem. Embora a triagem generalizada para proteinúria, hematúria e infecções do trato urinário seja realizada em alguns países e regiões, há falta de consenso quanto à sua eficácia. No entanto, há um consenso geral de que crianças com exames de ultrassonografia pré-natal que indicam possíveis anomalias geniturinárias, crianças com história familiar dedoenca renal, e crianças com sinais como déficit de crescimento ou história de infecção do trato urinário, disfunção miccional ou urina de aparência anormal devem ser examinadas. A triagem inicial incluiria um exame físico focado e uma vareta de urina, exame de urina formal e um painel de química básica, seguido por uma avaliação mais focada, se indicado.
Dependendo do diagnóstico, a terapia definitiva pode ser indicada. No entanto, a evidência de que a terapia irá retardar a progressão da DRC eminfânciapermanece limitado. Inibidores da enzima conversora de angiotensina, bloqueadores de receptores de angiotensina, antioxidantes e, possivelmente, mudanças na dieta podem ser indicados, dependendo do diagnóstico. No entanto, mudanças na dieta precisam permitir crescimento e desenvolvimento adequados. O estudo ESCAPE forneceu evidências de que o controle rigoroso da pressão arterial retarda a progressão da DRC em crianças, independentemente do tipo de doença subjacente.doenca renal.16
Algumas crianças muito pequenas podem necessitar de terapia de substituição renal na primeira infância. Dados recentes reunidos de registros em todo o mundo indicam boa sobrevida, mesmo quando a diálise é necessária desde a idade neonatal. , e o desenvolvimento.
Acumulam-se provas de queinfânciaA DRC de início leva à morbidade cardiovascular acelerada e à redução da expectativa de vida. Espera-se que grandes estudos prospectivos em andamento, como o Estudo de Comorbidade Cardiovascular em Crianças com DRC (4C), informem sobre as causas e consequências da doença cardiovascular precoce em crianças com DRC.18
Além daquelas crianças comdoenca renal, sabe-se agora que os eventos perinatais podem afetar a saúde futura na ausência de evidênciasdoenca renalno início da vida.19 Os bebês prematuros parecem estar particularmente em risco dedoenca renalmuito tempo após o nascimento, com base tanto em estudos observacionais de coorte quanto em relatos de casos. Cada vez mais prematuros sobrevivem, incluindo muitos nascidos bem antes da nefrogênese estar completa.20Os dados limitados disponíveis indicam que, no processo de cuidados na UTI neonatal, esses bebês recebem muitas nefrotoxinas e que aqueles que morrem antes da alta do berçário têm glomérulos menores e maiores.21 Além disso, os sobreviventes apresentam evidências de comprometimento renal que podem ser sutis.22Ainda mais preocupante, dados epidemiológicos abundantes indicam que pessoas nascidas a termo, mas com peso relativamente baixo ao nascer, podem ter alto risco de hipertensão, albuminúria e DRC na vida adulta.23 Quando se buscam medições diretas, tais pessoas, quando adultas, podem ter menos néfrons, portanto, uma baixa dotação cardiorrenal.
Ao focar nas crianças para o Dia Mundial do Rim, notamos que é fundamental acompanhar a função renal e a pressão arterial ao longo da vida naquelas pessoas nascidas cedo ou pequenas para datas. Ao fazer isso, e evitando medicamentos nefrotóxicos ao longo da vida, pode ser possível evitar a DRC em muitas pessoas.
Recursos e Terapêutica para Crianças - Diferenças da Terapêutica em Adultos
Existem disparidades na disponibilidade de recursos para tratar a LRA em crianças e jovens; consequentemente, muitas crianças e adultos jovens em países em desenvolvimento sucumbem se ocorrer LRA. Para resolver o problema, a ISN iniciou o Projeto Saving Young Lives, que visa prevenir a LRA com tratamento imediato da infecção e/ou administração de fluidoterapia e eletrólitos apropriados e tratar a LRA quando ocorrer. Este projeto em andamento na África Subsaariana e no Sudeste Asiático, no qual quatro fundações renais participam igualmente (IPNA, ISN, ISPD e SKCF),* concentra-se no estabelecimento e manutenção de centros para o atendimento de LRA, incluindo o fornecimento de diálise peritoneal aguda . Ele está vinculado ao projeto 0 by 25 da ISN, que pede aos membros que garantam até 2025 que ninguém morra de lesão renal aguda e evitável.
Tendo em vista a preponderância de doenças congênitas e hereditárias, os recursos terapêuticos para crianças com DRC têm sido historicamente limitados a algumas condições imunológicas. Muito recentemente, o progresso no desenvolvimento de medicamentos em conjunto com os avanços no conhecimento genético e capacidades de diagnóstico começou a superar o "niilismo terapêutico" de longa data em pediatria.doenca renal. A SHU atípica, há muito considerada ameaçadora, com alta probabilidade de progressão para DRT e recorrência pós-transplante, tornou-se uma condição tratável - com o advento de um anticorpo monoclonal que bloqueia especificamente a ativação de C5.2424 Outro exemplo é o uso de antagonistas do receptor de vasopressina para retardar o crescimento do cisto e preservar a função renal em pacientes policísticos.doenca renal.25Primeira eficácia comprovada em adultos com doença policística autossômica dominantedoenca renal, a terapia com vaptans é promissora também para a forma recessiva da doença, que se apresenta e frequentemente progride para DRT duranteinfância.
No entanto, o benefício do paciente com os avanços da pesquisa farmacológica é prejudicado em escala global pelo enorme custo de alguns dos novos agentes terapêuticos. A busca por terapias inovadoras acessíveis para doenças raras será uma questão-chave na nefrologia pediátrica nos próximos anos.
A identificação de crianças que provavelmente se beneficiarão de novas abordagens terapêuticas será muito facilitada pelo desenvolvimento de registros clínicos que informam sobre o curso natural da doença, incluindo correlações genótipo-fenótipo. Além dos bancos de dados específicos de doenças, há também a necessidade de registros específicos de tratamento. Estes são particularmente relevantes em áreas onde os ensaios clínicos são difíceis de realizar devido ao pequeno número de pacientes e falta de interesse da indústria, bem como para terapias que precisam de desenvolvimento ou melhoria global. Por exemplo, existe atualmente um grande gradiente internacional na penetração e desempenho da diálise e transplante pediátricos. Considerando que as taxas de sobrevivência de pacientes e técnicas pediátricas são excelentes e até superiores às de adultos em muitos países industrializados, estima-se que quase metade da população mundialinfâncianão é oferecida terapia renal substitutiva crônica (TRS). Fornecer acesso ao TRR para todas as crianças será um tremendo desafio futuro. Para obter informações confiáveis sobre a demografia e os resultados da TRS pediátrica, a Associação Internacional de Nefrologia Pediátrica (IPNA) está prestes a lançar um registro global de base populacional. Se for bem-sucedido, o registro IPNA RRT pode se tornar um modelo para coleta de dados globais.
A transição do atendimento pediátrico para o adulto
A transição do cuidado ao adolescente comdoenca renalem um ambiente adulto é fundamental tanto para os pacientes quanto para seus cuidadores. A não adesão é uma marca muito frequente de transição de cuidados pediátricos para adultos para pacientes jovens com doenças crônicas.26-28 Portanto, etapas consideradas combinadas com procedimentos definidos sistematicamente apoiados por caminhos validados e diretrizes confiáveis devem estar em vigor para garantir resultados bem-sucedidos.
No processo de mudança de cuidados pediátricos para adultos, a "transição", que deve ocorrer gradualmente, deve ser distinguida da "transferência", que geralmente é uma mudança abrupta e mecanicista no ambiente do provedor. A introdução do conceito de transição deve ser preventiva, começando meses a anos antes do período visado, à medida que as crianças entram na adolescência e na idade adulta. O objetivo final é promover um relacionamento forte e um plano individualizado no novo ambiente que permita que o paciente se sinta confortável o suficiente para relatar a não adesão e outros lapsos no cuidado.
Um plano de transição deve reconhecer que a maturidade emocional das crianças comdoenca renalpodem diferir amplamente. A avaliação do cuidador e da estrutura familiar, bem como os fatores culturais, sociais e financeiros no momento da transição, são fundamentais, incluindo uma avaliação realista da sobrecarga do cuidador.4O momento apropriado e o formato da transição podem variar muito entre diferentes pacientes e em diferentes contextos; portanto, pode ser preferível um processo flexível sem data definida e mesmo sem formato delineado.
É importante ressaltar que a transição pode precisar ser retardada, pausada ou mesmo revertida temporariamente durante crises, como surtos ou progressão de doenças, ou se ocorrer instabilidade familiar ou social. Uma recente declaração conjunta de consenso da Sociedade Internacional de Nefrologia (ISN) e da Associação Internacional de Nefrologia Pediátrica (IPNA) propôs etapas consistentes com os pontos descritos, com o objetivo de melhorar a transição de cuidados emdoenca renalna prática clínica.29,30
Chamada para gerar mais informações e ações
Dadas as vulnerabilidades das crianças comdoenca renalincluindo o impacto no crescimento e desenvolvimento e na vida futura como adulto, e dada a proporção muito maior de crianças nos países em desenvolvimento que enfrentam restrições de recursos, educar todos os envolvidos é imperativo para realinhar comunicações e ações.31,32Esses esforços devem promover colaborações regionais e internacionais e troca de ideias entre fundações renais locais, sociedades profissionais, outras organizações sem fins lucrativos e estados e governos, de modo a ajudar a capacitar todas as partes interessadas para melhorar a saúde, o bem-estar e qualidade de vida de crianças comdoenças renaise garantir sua longevidade na vida adulta.
Até recentemente, no entanto, a declaração de consenso da OMS sobre doenças não transmissíveis (DNT) incluía doenças cardiovasculares, câncer, diabetes e doenças respiratórias crônicas, mas nãodoenca renal.33,34_ENREF_9. Felizmente, devido, em parte, a uma campanha global liderada pela ISN, a Declaração Política sobre DNTs da Cúpula das Nações Unidas em 2011 mencionoudoenca renalsob o item 19.35
Aumentar a educação e a conscientização sobre doenças renais em geral edoenca renaldentroinfância, em particular, é consistente com os objetivos da OMS de reduzir a mortalidade por DNT com um 10-ano de iniciativas em nível populacional com foco em mudanças no estilo de vida (incluindo redução do uso de tabaco, controle da ingestão de sal, controle de energia dietética e redução da ingestão de álcool) e intervenções eficazes (incluindo pressão arterial, colesterol e controle glicêmico). São necessários maiores esforços para realinhar e expandir essas colaborações multidisciplinares com um foco mais eficaz na detecção precoce e gerenciamento dedoenca renalem crianças. Considerando que as questões relacionadasdoenca renalpode ser ofuscada por outras DNTs com implicações aparentemente maiores para a saúde pública, como diabetes, câncer e doenças cardiovasculares, nossos esforços também devem aumentar a educação e a conscientização sobre condições sobrepostas como conexões cardiorrenais, a natureza global da DRC e DRT como principais DNTs, e o papel dedoenca renalcomo a doença multiplicadora e confundidora para outras DNTs. Os white papers, incluindo artigos de consenso e revisões de projetos por especialistas de classe mundial, podem servir para aprimorar esses objetivos.36
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