Como escolher o tratamento certo para nefropatia membranosaⅡ

4. Tratamento de suporte da nefropatia membranosa

Independentemente do grau de proteinúria, da função renal e do grau de SN, todos os pacientes com MN devem receber o melhor manejo de suporte possível e ser tratados para prevenir possíveis complicações da doença. Este tratamento pode reduzir a morbidade e mortalidade independente da terapia imunossupressora.

Clique para Cistanche para doença renal

O tratamento do edema inclui o uso de diuréticos e restrição de sal na dieta. O tratamento de primeira linha é um diurético de alça duas vezes ao dia. Como a administração prolongada de furosemida pode levar a mecanismos adaptativos, há evidências de que a torsemida e a bumetanida são mais eficazes. Se houver resistência diurética, um diurético tiazídico, como clortalidona, hidroclorotiazida ou metolazona, pode ser adicionado para prevenir a reabsorção distal do néfron sódico. Ao usar esta combinação diurética, a reabsorção distal de sódio pode ser minimizada tomando o diurético tiazídico 2 a 5 horas antes do diurético de alça. Amilorida e acetazolamida podem ser usadas para tratar hipocalemia e alcalose metabólica, respectivamente. Como a absorção gastrointestinal desses diuréticos pode ser afetada pelo edema da parede intestinal, os diuréticos de alça intravenosos podem ser uma opção eficaz. A albumina intravenosa pode ajudar a melhorar a distribuição direcionada de néfrons de diuréticos e deve ser considerada se os níveis de albumina sérica forem inferiores a 2,0 g/dL. A ingestão diária de sódio não deve exceder 2 g ou 88 mEq, e a restrição hídrica não é necessária, a menos que ocorra hiponatremia ou sobrecarga hídrica.

Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA) são tratamentos de primeira linha para o controle da pressão arterial devido à sua capacidade de reduzir a proteinúria. Atingir a pressão arterial alvo (ou seja, pressão arterial sistólica<120 mmHg) can both prevent cardiovascular risk and slow the decline in GFR. On the other hand, if proteinuria is reduced to less than 0.5 grams per day or to less than 1.5 grams per day, loss of kidney function can be prevented. Furthermore, the reduction in proteinuria and the subsequent increase in serum protein and albumin levels may prevent infectious, metabolic, and thromboembolic risks. ACEi and ARBs can reduce proteinuria by 50%. These drugs should be administered at the maximum tolerated dose and should be discontinued only if the creatinine increases by more than 30%, the loss of renal function continues, or the induced hyperkalemia is no longer refractory to any available medical therapy. If this is the case, a direct renin inhibitor (DRI) or mineralocorticoid receptor antagonist (MRA) can be used instead of, but in addition to, ACEi or ARBs. Finally, non-dihydropyridine calcium channel blockers (CCBs) can also reduce proteinuria, although rarely.

A hiperlipidemia deve ser tratada se o paciente apresentar outros fatores de risco para doenças cardiovasculares, incluindo diabetes, tabagismo, hipertensão ou excesso de peso. O primeiro passo no tratamento da dislipidemia são mudanças na dieta e no estilo de vida. A droga estatina atorvastatina, comparada à rosuvastatina, também pode reduzir a proteinúria. Atualmente, não existem dados suficientes para o uso generalizado de terapias de segunda linha, como a ezetimiba ou os inibidores da PCSK9.

Dentre as diferentes formas de glomerulonefrite, o MN apresenta maior risco de eventos tromboembólicos, especialmente trombose venosa profunda e trombose venosa renal, e o risco é maior dependendo do grau de proteinúria e dos níveis de albumina abaixo de 2,5 g/L. Se ocorrer um evento tromboembólico, é necessária anticoagulação completa. Por outro lado, a anticoagulação profilática deve ser cuidadosamente avaliada para levar em conta os riscos de sangramento e tromboembolismo. O tratamento de primeira linha é heparina (ou seus derivados) ou varfarina; são necessários mais estudos sobre o papel potencial dos anticoagulantes orais diretos. A aspirina pode ser usada em pacientes com níveis de albumina inferiores a 2,5 g/L que apresentam alto risco de tromboembolismo venoso e que apresentam alto risco de sangramento (complicando o uso de varfarina), como em pacientes com risco de tromboembolismo arterial.

5. História de tratamento imunossupressor para nefropatia membranosa

Os medicamentos iniciais utilizados para tratar a MN foram apenas glicocorticóides, embora os ensaios com prednisona não tenham mostrado nenhum benefício ou apenas transitório. Além disso, um ensaio envolvendo ciclofosfamida não conseguiu demonstrar qualquer melhora na proteinúria ou na função renal, e estudos retrospectivos, incluindo mostarda nitrogenada, suspeitaram que ela pudesse estar relacionada ao câncer.

Em 1984, um ensaio multicêntrico italiano randomizado e controlado dividiu 67 pacientes com MN em tratamento sintomático ou alternância de mostarda nitrogenada e glicocorticóides por 6 meses. Metilprednisolona 1 g por via intravenosa durante 3 dias e 0,5 mg/kg de prednisolona por via oral durante 27 dias aos 1, 3 e 5 meses, e mostarda nitrogenada aos 2, 4 e 6 meses 0.2 mg/kg/dia. O grupo de tratamento apresentou função renal estável e melhora da proteinúria, e esses resultados foram confirmados 10 anos depois. Esta abordagem, também conhecida como “Protocollo-Ponticelli”, é mais eficaz do que apenas os glicocorticóides. Em 1998, foram publicados os resultados de um ensaio concebido para demonstrar que a ciclofosfamida não era inferior à mostarda nitrogenada na terapia de alternância; os pacientes tratados com o primeiro apresentaram melhores taxas de remissão completa e parcial, menores taxas de recaída e pareciam ser um medicamento bem tolerado. Desde então, a ciclofosfamida substituiu a mostarda nitrogenada por uma abordagem "Ponticelli modificada".

As primeiras indicações para o papel potencial da ciclosporina no tratamento da MN vieram de estudos observacionais nos quais os pacientes obtiveram respostas parciais ou completas. No entanto, esta opção de tratamento é dificultada por recidivas frequentes após redução ou descontinuação do medicamento e potencial nefrotoxicidade. Posteriormente, dois estudos randomizados mostraram melhorias na redução do declínio da função renal e da proteinúria no grupo de prednisona em comparação com placebo, e uma maior taxa de remissão no grupo de prednisona em comparação com placebo mais prednisona. bom. Semelhante à ciclosporina, o tacrolimus também apresenta boa eficácia, mas apresenta maior taxa de recorrência após a descontinuação. Os dados provêm de estudos retrospectivos, estudos de intervenção [e estudos randomizados]. Quando o tacrolimus foi combinado com corticosteróides, 24 meses de tratamento resultaram em melhores resultados em termos de taxas de remissão e recidiva em comparação com 12 meses de tratamento. Outro medicamento proposto é o micofenolato de mofetil (MMF), embora o MMF apresente um risco maior de recaída em comparação com a ciclofosfamida e, quando usado em combinação com corticosteróides, seja menos eficaz que a ciclofosfamida. As taxas de resposta parcial são ainda mais baixas. É digno de nota que não houve diferença na redução ou remissão da proteinúria entre o uso de MMF e os cuidados de suporte isolados.

6. KDIGO 2021 Tratamento da nefropatia membranosa

Como os pacientes com MN podem experimentar remissão espontânea, é fundamental determinar quais pacientes se beneficiarão mais da terapia imunossupressora e quais pacientes podem ser tratados apenas com cuidados de suporte. Portanto, as últimas diretrizes do KDIGO recomendam avaliar o risco de perda da função renal estratificando os pacientes em subgrupos de doença renal em estágio terminal de risco baixo, intermediário, alto e muito alto, levando em consideração critérios clínicos e laboratoriais.

Portanto, como pode ocorrer remissão espontânea, recomenda-se esperar 6 meses enquanto se utiliza a terapia máxima de redução da proteinúria. Por outro lado, se estiverem presentes níveis elevados de proteinúria, níveis elevados de autoanticorpos PLA2R ou proteinúria de baixo peso molecular, é necessária uma reavaliação precoce. Por outro lado, se a função renal diminuir rapidamente e a síndrome nefrótica não responder ao tratamento sintomático, a imunossupressão precoce deve ser iniciada o mais rápido possível. Pacientes com menos de 4 g/d tiveram uma taxa maior de remissão espontânea em comparação com pacientes com menos de 8 g/d e 12 g/d (45% vs. 34 vs. 25–40%, respectivamente) e foram associados a alta níveis de anti Em comparação com anticorpos PLA2R, pacientes com baixos níveis de anticorpos anti-PLA2R têm maior chance de remissão espontânea. Além disso, além dos valores numéricos, as trajetórias de tais parâmetros também devem ser avaliadas.

Portanto, a terapia imunossupressora deve ser administrada apenas em pacientes com risco de lesão renal progressiva. Se a proteinúria não estiver dentro da faixa nefrótica (ou seja, menos de 3,5 g/dia), se a albumina sérica for superior a 30 g/L e a TFGe for superior a 60 ml/min, não é necessário. Esses pacientes geralmente apresentam baixo risco de complicações tromboembólicas e apresentam poucos ou nenhum sintoma e, portanto, só podem ser tratados de forma conservadora. A terapia imunossupressora está associada a um risco aumentado nesses pacientes, sem qualquer benefício potencial. Por outro lado, se houver pelo menos um fator de risco para progressão da doença, recomenda-se terapia imunossupressora. A escolha de um regime de tratamento específico deve levar em consideração as características do paciente, a disponibilidade do medicamento, as preferências do paciente e do médico e os efeitos colaterais específicos de cada medicamento.

Dado que o KDIGO 2012 não suporta a aplicação do MMF, a utilização do MMF não está incluída. Muitos ensaios clínicos randomizados (ECR) e estudos de coorte provaram que o rituximabe (RTX) e o tacrolimus/ciclosporina podem melhorar a taxa de resposta completa e a taxa de resposta parcial, e seu perfil de segurança é melhor que o da ciclofosfamida. Contudo, o uso de inibidores de calcineurina (CNIs) é dificultado pela sua elevada taxa de recidiva e, portanto, só podem ser utilizados como monoterapia em casos de risco moderado de progressão. A ciclofosfamida (CYC), por outro lado, reduz em maior medida o risco de insuficiência renal, mas deve ser usada apenas em pacientes de alto risco devido à sua carga tóxica. A dose cumulativa deste último não deve exceder 36 g para evitar malignidade ou 10 g para preservar a fertilidade.

A definição de MN recorrente varia entre os autores. Alguns autores definem a recidiva como um aumento da proteinúria superior a 3,5 g/d, e o grupo de trabalho KDIGO 2021 define a recidiva como um aumento da proteinúria acompanhado por uma diminuição da albumina sérica. Se um paciente tiver recaída após o primeiro ciclo de rituximabe, um segundo ciclo do medicamento pode ser usado. Por outro lado, se ocorrer recaída após um curso de terapia com CNI + esteróides, o rituximabe pode ser usado sozinho ou em combinação com a terapia com CNI. Finalmente, se a terapia de primeira linha consistir em ciclofosfamida + glicocorticóides, o mesmo esquema pode ser repetido para um segundo curso, levando em consideração a dose máxima tolerada ou CNI + rituximabe ou rituximabe sozinho pode ser usado como terapia de segunda linha.

Por outro lado, não há consenso sobre a definição correta de doença resistente. Se os anticorpos anti-PLA2R forem detectados antes da terapia de primeira linha, a doença na qual os títulos de anticorpos permanecem elevados após um ciclo de tratamento pode ser definida como resistente. Em contrapartida, a avaliação da proteinúria não pode ser utilizada porque pode durar até 24 meses após o tratamento. Se o paciente for PLA2R negativo, a síndrome nefrótica persistente pode ser definida como resistente. Ao avaliar a doença resistente, o primeiro passo é verificar a adesão ao tratamento medindo células B, anticorpos anti-rituximabe, níveis de CNI e IgG ou o desenvolvimento de leucopenia em pacientes em uso de ciclofosfamida.

Se o tratamento de primeira linha incluir RTX e a TFGe for estável, o tratamento com CNI pode ser adicionado. Ciclofosfamida + glicocorticóides podem ser realizados se a TFGe diminuir ou CNI + RTX não conseguirem atingir um efeito terapêutico, ciclofosfamida + glicocorticóides podem ser realizados. Por outro lado, se a ICN for tentada pela primeira vez, o RTX poderá ser administrado se a função renal estiver estável; entretanto, se o RTX instável ou não obtiver resposta, um agente alquilante deve ser tentado. Se este último for usado como terapia de primeira linha, o RTX pode ser adicionado antes de tentar outro curso de agentes alquilantes. Se os pacientes não responderem ao RTX ou ao CYC, eles podem ser aconselhados a participar de um ensaio experimental com medicamentos (ver “Novos tratamentos para nefropatia membranosa” abaixo).

Como Cistanche trata doenças renais?

Cistancheé um medicamento fitoterápico tradicional chinês usado há séculos para tratar vários problemas de saúde, incluindorimdoença. É derivado dos caules secos da Cistanche deserticola, uma planta nativa dos desertos da China e da Mongólia. Os principais componentes ativos da cistanche sãofeniletanóideglicosídeos, equinacósido, eacteosídeo, que demonstraram ter efeitos benéficos na saúde renal.

A doença renal, também conhecida como doença renal, refere-se a uma condição na qual os rins não funcionam adequadamente. Isso pode resultar no acúmulo de resíduos e toxinas no corpo, levando a vários sintomas e complicações. Cistanche pode ajudar a tratar doenças renais através de vários mecanismos.

Em primeiro lugar, descobriu-se que a cistanche tem propriedades diuréticas, o que significa que pode aumentar a produção de urina e ajudar a eliminar resíduos do corpo. Isso pode ajudar a aliviar a carga sobre os rins e prevenir o acúmulo de toxinas. Ao promover a diurese, a cistanche também pode ajudar a reduzir a pressão arterial elevada, uma complicação comum da doença renal.

Além disso, foi demonstrado que a cistanche tem efeitos antioxidantes. O estresse oxidativo, causado por um desequilíbrio entre a produção de radicais livres e as defesas antioxidantes do organismo, desempenha um papel fundamental na progressão da doença renal. Ajudam a neutralizar os radicais livres e a reduzir o estresse oxidativo, protegendo assim os rins contra danos. Os glicosídeos feniletanóides encontrados na cistanche têm sido particularmente eficazes na eliminação de radicais livres e na inibição da peroxidação lipídica.

Além disso, descobriu-se que a cistanche tem efeitos antiinflamatórios. A inflamação é outro fator chave no desenvolvimento e progressão da doença renal. As propriedades anti-inflamatórias do Cistanche ajudam a reduzir a produção de citocinas pró-inflamatórias e inibem a ativação das vias obrigatórias da inflamação, aliviando assim a inflamação nos rins.

Além disso, foi demonstrado que a cistanche tem efeitos imunomoduladores. Na doença renal, o sistema imunológico pode estar desregulado, causando inflamação excessiva e danos aos tecidos. Cistanche ajuda a regular a resposta imunológica modulando a produção e atividade de células imunológicas, como células T e macrófagos. Esta regulação imunológica ajuda a reduzir a inflamação e a prevenir maiores danos aos rins.

Além disso, descobriu-se que a cistanche melhora a função renal, promovendo a regeneração dos tubos renais com células. As células epiteliais tubulares renais desempenham um papel crucial na filtração e reabsorção de produtos residuais e eletrólitos. Na doença renal, essas células podem ser danificadas, causando danos à função renal. A capacidade do Cistanche de promover a regeneração dessas células ajuda a restaurar a função renal adequada e a melhorar a saúde renal geral.

Além desses efeitos diretos sobre os rins, descobriu-se que a cistanche tem efeitos benéficos em outros órgãos e sistemas do corpo. Esta abordagem holística da saúde é particularmente importante na doença renal, uma vez que a doença afecta frequentemente vários órgãos e sistemas. Foi demonstrado que che tem efeitos protetores no fígado, coração e vasos sanguíneos, que são comumente afetados por doenças renais. Ao promover a saúde desses órgãos, a cistanche ajuda a melhorar a função renal geral e a prevenir complicações adicionais.

Concluindo, a cistanche é um medicamento fitoterápico tradicional chinês usado há séculos para tratar doenças renais. Seus componentes ativos possuem efeitos diuréticos, antioxidantes, antiinflamatórios, imunomoduladores e regenerativos, que ajudam a melhorar a função renal e a proteger os rins de maiores danos. , a cistanche tem efeitos benéficos em outros órgãos e sistemas, tornando-se uma abordagem holística para o tratamento de doenças renais.